L 5 KA 2775/05

Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 22. April 2005 wird zurückgewiesen.

Die Kläger tragen die Kosten des Berufungsverfahrens.

Gründe:

I.

Die Kläger wenden sich gegen eine wegen ungenehmigter Assistentenbeschäftigung verfügte Honorarkürzung für die Quartale 4/01 und 1/02 (27.982,10 EUR).

Der Kläger Ziff. 1 nimmt seit 1990 als Orthopäde mit Vertragsarztsitz in Ludwigsburg an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Vom 1.10.2000 bis 30.9.2001 führte er mit Frau Dr. H.-S. (Fachärztin für physikalische und rehabilitative Medizin) und der Klägerin Ziff. 2 (Praktische Ärztin) eine fachübergreifende Gemeinschaftspraxis. Seit 1.10.2001 führen die Kläger die Gemeinschaftspraxis allein.

Bei einem Telefongespräch mit der Kassenärztlichen Vereinigung Nordwürttemberg (Rechtsvorgängerin der Beklagten – im Folgenden nur: Beklagte) teilte der Kläger Ziff. 1 am 12.3.2002 mit, seit 1.7.2001 sei Frau Dr. R. als Weiterbildungsassistentin in der Praxis beschäftigt. Nachdem der Kläger Ziff. 1 auf das Erfordernis einer vorher zu beantragenden Genehmigung hingewiesen worden war, beantragte die Gemeinschaftspraxis mit Schreiben vom 5.5.2002 die Erteilung einer Genehmigung für die (ganztägige) Beschäftigung von Frau Dr. R. als Weiterbildungsassistentin im Fachgebiet Orthopädie für die Zeit vom 1.7.2001 bis 30.6.2002. Die entsprechende Genehmigung erteilte die Beklagte mit Bescheid vom 10.5.2002 für die Zeit vom 6.5. bis 30.6.2002; eine rückwirkende Genehmigung wurde abgelehnt.

Am 5.6.2002 beschloss der Vorstand der Beklagten, die Einleitung von Disziplinarverfahren wegen ungenehmigter Beschäftigung einer Assistentin zu beantragen sowie Honorarberichtigungen vorzunehmen. Im Disziplinarverfahren wurde gegen den Kläger Ziff 1 eine Geldbuße von 1.000 EUR verhängt (Beschluss des zuständigen Disziplinarausschusses vom 22.1.2003/Bescheid vom 18.2.2003); gegen die Klägerin Ziff. 2 wurde eine Verwarnung ausgesprochen. Die gegen die Disziplinarmaßnahme erhobene Klage der Klägerin Ziff. 2 wies das Sozialgericht Stuttgart mit Urteil vom 30.11.2004 (- S 5 KA 1411/03 -), die Klage des Klägers Ziff. 1 mit Urteil vom 22.4.2005 (- S 11 KA 1393/03 -) ab. Beide Kläger legten Berufung ein. Die Berufung des Klägers Ziff. 1 wies der Senat gemäß § 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) mit Beschluss vom 14.2.2006 (- L 5 KA 2720/05 -) zurück. Die Klägerin Ziff. 2 nahm ihre Klage im Berufungsverfahren (L 5 KA 9/05) zurück.

Mit Bescheid vom 24.7.2002 hob die Beklagte die Honorarfestsetzungsbescheide der Quartale 4/01 (vom 11.4.2002) und 1/02 (vom 11.7.2002) auf und setzte gegen die Kläger (die Gemeinschaftspraxis) einen Erstattungsbetrag in Höhe von 27.982,10 EUR fest. Zur Begründung führte sie aus, die Aufhebung der Honorarbescheide und die Neufestsetzung des Honorars für die Quartale 4/01 und 1/02 beruhten auf § 45 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 34 Ersatzkassenvertrag-Ärzte (EKV-Ä), wonach aufgrund nicht ordnungsgemäßer Honorarabrechnung ergangene Honorarbescheide aufgehoben werden dürften. Die Kläger hätten Dr. R. seinerzeit ungenehmigt als Assistentin beschäftigt und von ihr erbrachte Leistungen zu Unrecht abgerechnet. Die Rechtswidrigkeit dieses Verhaltens hätten sie zumindest grob fahrlässig verkannt. Daher entfalle die Garantiefunktion der Abrechnungs-Sammelerklärung, weshalb die Honorarbescheide rechtswidrig seien. Erfahrungsgemäß entfielen auf einen (genehmigten) Assistenten etwa 30 bis 40 Prozent der abrechnungsfähigen vertragsärztlichen Leistungen einer Praxis. Zu Gunsten der Erstattungsschuldner werde jedoch nur ein Anteil von 20% angenommen. Nach den aufgehobenen Honorarbescheiden habe die Gemeinschaftspraxis aus vertragsärztlicher Tätigkeit Umsätze von 138.510,47 (Quartal 4/01) bzw. 141.310,55 EUR (Quartal 1/02), insgesamt also 279.821,02 EUR erzielt. Auf jeden Arzt entfalle damit ein Durchschnittsumsatz von 139.910,51 EUR. Hieraus errechne sich der Erstattungsbetrag von 27.982,10 EUR (20% von 139.910,51 EUR).

Zur Begründung des dagegen eingelegten Widerspruchs wurde vorgetragen, der Kläger Ziff. 1 sei davon ausgegangen, dass eine Genehmigung für die Tätigkeit der Dr. R. beantragt und erteilt worden sei. Die Genehmigungsvoraussetzungen hätten auch vorgelegen. Deshalb sei den Klägern allenfalls ein formaler und deshalb nicht schwerwiegender Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten vorzuwerfen. Von grober Fahrlässigkeit oder gar Vorsatz könne keine Rede sein. Andernfalls wäre kaum bei der Beklagten angerufen wurden. Das Honorar sei rechtmäßig abgerechnet worden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 13.9.2004 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Ergänzend führte sie aus, die Leistungen der Dr. R. seien mangels Genehmigung der Assistententätigkeit nicht nur als nicht abrechnungsfähig, sondern auch als nicht erbracht zu werten. Alle Vertragsärzte müssten prüfen, ob die Abrechnungsvoraussetzungen im Einzelfall erfüllt seien. Dazu gehöre auch die Prüfung, ob eine notwendige Genehmigung für die Beschäftigung eines Assistenten vorliege.

Gegen den ihnen am 17.9.2004 zugestellten Widerspruchsbescheid erhoben die Kläger am 15.10.2004 Klage beim Sozialgericht Stuttgart. Eine Klagebegründung legten sie nicht vor.

Mit Urteil vom 22.4.2005 wies das Sozialgericht die Klagen ab. Zur Begründung führte es aus, die Kläger hätten während der streitigen Quartale teilweise Leistungen abgerechnet, die die ohne erforderliche Genehmigung tätige Assistentin Dr. R. erbracht habe. Damit hätten sie gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung nach den - keine bloßen Ordnungsvorschriften enthaltenden - Regelungen in § 32 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 2 Zulassungsverordnung-Ärzte (Ärzte ZV) verstoßen und könnten für diese Leistungen keine Vergütung beanspruchen (vgl. etwa BSG, Beschluss vom 8.9.2004, - B 6 KA 25/04 B -). Zugleich seien die Abrechnungs-Sammelerklärungen, die eine eigenständige Voraussetzung für die Entstehung des Vergütungsanspruchs darstellten (§§ 35 Abs. 2 Satz 3, 42 Abs. 3 BMV-Ä bzw. §§ 34 Abs. 1, 35 Abs. 3 EKV-Ä), unrichtig, was zur Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide führe. Die Kläger hätten auch zumindest grob fahrlässig gehandelt, da ihnen das Genehmigungserfordernis bekannt gewesen sei und sie dessen Wahrung vor Beschäftigung der Dr. R. nicht überprüft hätten. Die Beklagte habe das den Klägern für die streitigen Quartale zustehende Honorar rechtsfehlerfrei geschätzt; gegen die Schätzungsgrundlage hätten die Kläger nichts Substantiiertes vorgetragen und die Beklagte sei zu deren Gunsten sogar deutlich von der Durchschnittsleistung eines genehmigten Assistenten abgewichen (20% statt 30 bis 40 %).

Gegen das ihnen am 7.6.2005 zugestellte Urteil haben die Kläger am 7.7.2005 Berufung eingelegt. Sie tragen ergänzend vor, das Gebot persönlicher Leistungserbringung hätten sie nicht verletzt, weil sie sich so verhalten hätten, als wäre Dr. R. ordnungsgemäß beschäftigt gewesen. Deshalb seien auch die Abrechnungs-Sammelerklärungen richtig gewesen. Die Schätzung der Beklagten entbehre jeglicher tatsächlicher Grundlage. Die Annahme von Prozentsätzen müsse belegt werden. Notwendig seien statistische Erhebungen und der Vergleich mit anderen Praxen.

Die Kläger beantragen sinngemäß, das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 22.4.2005 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 24.7.2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13.9.2004 zu verurteilen, über ihre Honoraransprüche für die Quartale 4/01 und 1/02 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Der Senat hat die Beteiligten darauf hingewiesen, dass er, was vorliegend in Betracht komme, die Berufung gem. § 153 Abs. 4 SGG durch Beschluss zurückweisen kann, wenn er sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten hatten Gelegenheit, hierzu Stellung zu nehmen. Sie haben nichts mehr vorgetragen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des Sozialgerichts und des Senats Bezug genommen.

II.

Der Senat weist die Berufung der Kläger gemäß § 153 Abs. 4 SGG durch Beschluss zurück, weil er sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten wurden dazu gehört.

Die Berufung ist zulässig, aber nicht begründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig. Das Sozialgericht hat das richtig erkannt und im angefochtenen Urteil auch im einzelnen zutreffend dargelegt. Der Senat nimmt deshalb auf die Entscheidungsgründe des sozialgerichtlichen Urteils Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG). Ergänzend ist im Hinblick auf das Berufungsvorbringen der Beteiligten anzumerken:

Das Sozialgericht hat mit Recht angenommen, dass die in den streitigen Quartalen abgegebenen Abrechnungssammelerklärungen unrichtig waren, da unter Verletzung des Gebots persönlicher Leistungserbringung erbrachte Leistungen der ohne Genehmigung beschäftigten Dr. R. abgerechnet wurden. Die Kläger stellen die ungenehmigte Beschäftigung der Dr. R. nicht in Abrede; ergänzend verweist der Senat insoweit auf seinen Beschluss vom 14.2.2006 (- L 5 KA 2720/05 -), mit dem er die Berufung des Klägers Ziff. 1 gegen das hinsichtlich der verhängten Disziplinarmaßnahme ergangene Urteil des Sozialgerichts vom 22.4.2005 (- S 11 KA 1393/03 -) zurückgewiesen hat. Ob sich der Kläger Ziff. 1, wie er im vorliegenden Berufungsverfahren erneut geltend macht, seinerzeit so verhalten hat, als läge die - tatsächlich fehlende - Genehmigung vor, ist rechtlich unerheblich.

Der Senat stimmt dem Sozialgericht auch darin zu, dass den Klägern hinsichtlich der Abgabe der unrichtigen Abrechnungssammelerklärungen (jedenfalls) grobe Fahrlässigkeit vorzuwerfen ist. Sie kannten das Genehmigungserfordernis und wussten auch, dass nur Leistungen eines genehmigten Assistenten abgerechnet werden dürfen; auch darüber herrscht kein Streit. Von einem schlichten Versehen (vgl. BSG , Urt. v. 17.9.1997, - 6 RKa 86/95 -) kann keine Rede sein. Vielmehr stellt es einen groben Sorgfaltsverstoß dar, wenn der Vertragsarzt sich vor der Beschäftigung eines Assistenten bzw. der Abrechnung von diesem erbrachter Leistungen und Abgabe der Abrechnungssammelerklärung nicht darüber vergewissert, ob die notwendige Genehmigung erteilt ist; er darf sich zur Vermeidung des Vorwurfs grober Fahrlässigkeit nicht mit der Annahme begnügen, seine Angestellten würden schon alles erledigt haben (auch dazu Senatsbeschluss vom 14.2.2006, a. a. O.). Damit ist die Garantiewirkung der als Ganzes unrichtigen Abrechnungssammelerklärungen für die streitigen Quartale aber entfallen mit der Folge der Rechtswidrigkeit der ergangenen Honorarbescheide und der Neufestsetzung des Honorars durch die Beklagte (auch dazu BSG, Urt. v. 17.9.1997, a. a. O.).

Gegen den auch sie in voller Höhe treffenden Regress kann die Klägerin Ziff. 2 nicht mit Erfolg einwenden, sie habe sich auf die Einhaltung der für die Beschäftigung der Dr. R. geltenden Bestimmungen durch den Kläger Ziff. 1 verlassen. Dieser mag dafür im Innenverhältnis der Gemeinschaftspraxispartner zueinander in erster Linie verantwortlich gewesen sein, da er als Orthopäde über die einschlägige Weiterbildungsbefugnis verfügte. Seinen groben Sorgfaltsverstoß hinsichtlich der Unrichtigkeit der abgegebenen Abrechnungssammelerklärungen muss sich die Klägerin Ziff. 2 aber zurechnen lassen. Das folgt aus der gesetzliche Ausgestaltung der vertragsärztlichen Gemeinschaftspraxis i.S.d. § 33 Abs. 2 Satz 1 Ärzte-ZV. Diese ist - so BSG Urteil vom 20.10.2004 (- B 6 KA 41/03 R - m.w.N.) - durch die gemeinsame Ausübung der ärztlichen Tätigkeit durch mehrere Ärzte der gleichen oder ähnlicher Fachrichtung in gemeinsamen Räumen mit gemeinsamer Praxisausrichtung, gemeinsamer Karteiführung und Abrechnung sowie mit gemeinsamem Personal auf gemeinsame Rechnung geprägt. Sie ist berechtigt, ihre Leistungen unter einer einzigen Abrechnungsnummer gegenüber der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung abzurechnen und tritt dieser dementsprechend wie ein Einzelarzt als einheitliche Rechtspersönlichkeit gegenüber. Rechtlich gesehen ist eine Gemeinschaftspraxis eine Praxis (vgl. zum Ganzen auch Engelmann, in: von Wulffen/Krasney, Festschrift 50 Jahre Bundessozialgericht, 2004, 429, 435). Sie verfügt über eine gemeinschaftliche Patientendatei und rechnet die erbrachten Leistungen unter einem Namen ab. Die Behandlung eines Patienten in einem Quartal durch verschiedene Mitglieder der Gemeinschaftspraxis stellt sich als ein Behandlungsfall dar. Die Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Verordnungsweise wird nicht bezogen auf den einzelnen Arzt, sondern bezogen auf die Gemeinschaftspraxis als Einheit geprüft; etwaige Honorarkürzungen und/oder Regresse hat die Gemeinschaftspraxis zu tragen. Es ist aus Rechtsgründen ausgeschlossen, einer Gemeinschaftspraxis alle Vorteile dieser Form der Patientenbehandlung zu Gute kommen zu lassen, im Falle eines unwirtschaftlichen oder rechtswidrigen Behandlungs- bzw. Verordnungsverhaltens den Status der Gemeinschaftspraxis aber außer Betracht zu lassen. Die wirtschaftlichen Folgen von Falschabrechnungen bzw. rechtswidrigen Verordnungen treffen notwendig die Gemeinschaftspraxis (so BSG, a. a. O.). Das gilt auch hinsichtlich der rechtswidrigen, weil ungenehmigten Beschäftigung eines Assistenten in der Gemeinschaftspraxis und der daraus folgenden Unrichtigkeit von Abrechnungssammelerklärungen sowie des hierauf bezogenen Vorwurfs grob fahrlässigen Handelns. Solange ein Vertragsarzt seine Tätigkeit im Status einer Gemeinschaftspraxis ausübt, sind seine Behandlungen, Abrechnungen und Verordnungen nämlich solche der Gemeinschaftspraxis. Lösen diese Abrechnungen oder Verordnungen Rückzahlungs- und Regressansprüche der Institutionen der vertragsärztlichen Versorgung aus, hat dafür die Gemeinschaftspraxis und damit jedes ihrer Mitglieder in gesamtschuldnerischer Haftung einzustehen (BSG, a. a. O.).

Davon abgesehen wäre die Klägerin Ziff. 2 als Partnerin der Gemeinschaftspraxis auch ebenso wie der Kläger Ziff. 1 zur Überprüfung der Voraussetzungen für eine rechtmäßige Beschäftigung der Dr. R. in der Gemeinschaftspraxis verpflichtet gewesen und muss sich wegen der Verletzung dieser Pflicht und der Abgabe unrichtiger Abrechnungssammelerklärungen ebenso wie der Kläger Ziff. 1 grobe Fahrlässigkeit vorwerfen lassen. Dass sie anders als der Kläger Ziff. 1 im Disziplinarverfahren nur verwarnt wurde, ist rechtlich unbeachtlich. Im Rahmen des ihm zukommenden Ermessens hat sich der zuständige Disziplinarausschuss insoweit von der Erwägung leiten lassen, dass der Kläger Ziff. 1 als einziger Orthopäde der fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis über die Befugnis zur Weiterbildung auf diesem Fachgebiet verfügte, weshalb ihm ein schwerwiegenderer Vorwurf gemacht wurde als der Klägerin Ziff. 2. Das ist hinsichtlich der Bemessung einer Disziplinarsanktion vertretbar, ändert aber nichts daran, dass auch die Klägerin Ziff. 2 als Partnerin der Gemeinschaftspraxis das Vorliegen der Genehmigung für die Tätigkeit der Dr. R. als Assistentin in der Gemeinschaftspraxis hätte prüfen müssen und auch ihre wegen der Verletzung des Gebots persönlicher Leistungserbringung falsche Abrechnungssammelerklärung infolge grober Fahrlässigkeit - und nicht infolge eines schlichten Versehens - unrichtig ist. Auch insoweit teilt der Senat die Rechtsauffassung des Sozialgerichts.

Gegen die Grundlage der durch die Beklagte vorgenommenen Honorarschätzung haben die Kläger auch im Berufungsverfahren nichts Stichhaltiges eingewandt, insbesondere nicht anhand einer begründeten Darstellung des tatsächlichen Umfangs der Tätigkeit von Frau Dr. R. einen verglichen mit der Schätzung geringeren Einsatz in der Gemeinschaftspraxis plausibel dargelegt. Das Sozialgericht hat sich die Ausführungen im Bescheid der Beklagten vom 24.7.2002 mit Recht zu eigen gemacht und in den Entscheidungsgründen seines Urteils nachvollzogen. Die Beklagte hat auch keineswegs willkürlich gehandelt, vielmehr zu Gunsten der Kläger einen geringen Anteil (20 %) für das auf die Assistentenbeschäftigung nach ihren Erfahrungswerten (30 - 40 %) entfallende Leistungsvolumen angesetzt, wobei außerdem zu berücksichtigen ist, dass Dr. R. in der Praxis der Kläger ganztags tätig war. Statistische Erhebungen brauchte sie dafür nicht ergänzend heranzuziehen und darzulegen. Weitere Ermittlungen drängen sich dem Senat angesichts der nur abstrakt gehaltenen Ausführungen der Kläger insoweit nicht auf; das bloße Bestreiten der Richtigkeit der von der Beklagten ihrer Schätzung zugrunde gelegten Erfahrungswerte gibt dafür keinen Anlass. Beweisanträge sind im Übrigen auch nicht gestellt worden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 VwGO. Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).