L 4 P 2018/09

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 02. April 2009 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten auch des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Klägerin erhebt Anspruch auf höheres Pflegegeld nach Pflegestufe II statt I.

Die am 1939 geborene Klägerin leidet an einer Spinalkanalstenose im Bereich der Halswirbelsäule, chronischen Lumboischialgien, Kniegelenksarthrose, leichter Inkontinenz sowie Depressionen. Es bestehen Störungen von Motivation, Antrieb und Kurzzeitgedächtnis.

Auf den ersten Antrag vom 29. März 2000 erstattete Ärztin Dr. D. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) nach Hausbesuch das Gutachten vom 09. Juni 2000. Messbarer Hilfebedarf wurde nur für Teilwäsche Unterkörper, Aufstehen/Zu-Bett-Gehen sowie Ankleiden im Umfang von insgesamt zwölf Minuten gesehen. Nach einem dieses Ergebnis bestätigenden nochmaligen Hausbesuch lehnte die Beklagte (damals noch AOK Bezirksdirektion Nürtingen-Kirchheim/Teck), deren Mitglied die Klägerin damals war, durch Bescheid vom 21. Juni 2000 die Zahlung von Leistungen ab. Im hiergegen eingeleiteten Widerspruchsverfahren kamen Arzt Dr. M. und Pflegefachkraft Frau S. im Gutachten vom 07. März 2002 zu einem täglichen Hilfebedarf in der Grundpflege von 53 Minuten (Körperpflege 32, Ernährung neun und Mobilität zwölf Minuten). Durch Bescheid vom 12. März 2002 bewilligte die Beklagte Pflegegeld nach Pflegestufe I ab 01. Januar 2002 und bot mit Schreiben vom 27. März 2002 Leistungen bereits ab 01. September 2001 an, was die Klägerin jedoch ablehnte. Gleichwohl zahlte die Beklagte Pflegegeld nach Pflegestufe I ab 01. September 2001. Am 12. März 2003 beantragte die Klägerin die Erhöhung auf Pflegestufe II. Pflegefachkraft Frau S. schätzte im Gutachten vom 08. Mai 2003 den täglichen Hilfebedarf für die Grundpflege nunmehr auf 74 Minuten (Körperpflege 45, Ernährung zehn und Mobilität 19 Minuten). Durch Bescheid vom 13. Mai 2003 wurde die bisherige Bewilligung (Pflegegeld nach Pflegestufe I ab 01. Januar 2002) bestätigt. Die Klägerin erhob ohne sachliche Einwendungen im einzelnen vorzubringen - zum Sozialgericht Stuttgart (SG) am 02. Juli 2003 die Klage S 12 P 3520/03 und - als "Untätigkeitsklage" - am 10. Oktober 2003 die Klage S 12 P 5384/03. Diese beiden Klagen wurden, ohne dass weiterer Vortrag oder medizinische Ermittlungen erfolgt wären, am 29. September 2004 zurückgenommen.

Der Widerspruchsausschuss der Beklagte wies den Widerspruch der Klägerin "gegen den Bescheid vom 21. Juni 2000" mit Widerspruchsbescheid vom 12. Dezember 2003 zurück. Die Voraussetzungen für Pflegestufe II (tägliche Grundpflege von mindestens 120 Minuten) seien nach den erhobenen Gutachten - jedenfalls für die Zeit vor dem 01. September 2000 - nicht erfüllt.

Deswegen erhob die Klägerin zum SG die Klage S 12 P 135/04. Während dieses Verfahrens erstattete Arzt Dr. B. vom MDK das Gutachten vom 23. September 2004, der einen Zeitaufwand für die Verrichtungen der Grundpflege von insgesamt 77 Minuten annahm. Wegen schmerzhafter Bewegungseinschränkungen seien Unterstützung bei der Wäsche, Zahn- und Mundpflege sowie beim Stuhlgang erforderlich, sodass der Zeitbedarf für die Körperpflege 46 Minuten erreiche (Ganzkörperwäsche 21, Teilwäsche Hände/Gesicht sechs, Baden drei, Zahnpflege acht, Kämmen sechs und Stuhlgang zwei Minuten). Im Bereich der Ernährung erfordere die mundgerechte Zubereitung der Nahrung zehn Minuten. Schließlich würden im Bereich der Mobilität 21 Minuten benötigt (Aufstehen/Zu-Bett-Gehen vier, Ankleiden zehn, Entkleiden sechs und Stehen eine Minute). Nachdem sich die Beklagte nochmals im Vergleichswege bereit erklärt hatte, Leistungen nach Pflegestufe I bereits ab 01. September 2001 zu gewähren, jedoch eine weitere Vorverlegung des Leistungsbeginns ablehnte, nahm die Klägerin auf Vorschlag des Gerichts am 23. Januar 2006 die Klage zurück und beantragte gleichzeitig Leistungen nach Pflegestufe II.

Ärztin Dr. D. vom MDK erstattete das Gutachten vom 17. Oktober 2006. Die Frequenz der Pflege durch Angehörige oder Bekannte sei als sporadisch zu bezeichnen, da drei dieser Personen sich weit außerhalb des Wohnortes der Klägerin befänden und nur zu Besuch kämen. Allenfalls eine vierte Person tauche nachmittags auf. Im Vordergrund stehe nach wie vor die Spinalkanalstenose an der Halswirbelsäule. Es träten häufige Müdigkeit und Gleichgewichtsstörungen auf. Zu berücksichtigen sei auch die Kniegelenksarthrose. Der Zeitaufwand für die Grundpflege sei derzeit auf 66 Minuten zu schätzen. Hiervon entfielen auf die Körperpflege 37 Minuten (Ganzkörperwäsche 18, Teilwäsche Unterkörper fünf, Baden vier, Zahnpflege sechs, Kämmen zwei und Stuhlgang zwei Minuten). Die mundgerechte Zubereitung der Nahrung erfordere nach wie vor zehn Minuten. Hinzu kämen für die Mobilität 19 Minuten (Aufstehen/Zu-Bett-Gehen zwei, Ankleiden zehn, Entkleiden sechs und Stehen eine Minute). Durch Bescheid vom 18. Oktober 2006 lehnte die Beklagte Leistungen nach Pflegestufe II ab.

Mit dem hiergegen erhobenen Widerspruch begehrte die Klägerin Akteneinsicht, trug jedoch keine inhaltlichen Einwendungen vor. Der Widerspruchsausschuss der Beklagten erließ den zurückweisenden Widerspruchsbescheid vom 14. Dezember 2007. Das letzte Gutachten habe einen Pflegeaufwand lediglich nach Pflegestufe I bestätigt und weiteres sei nicht vorgetragen oder vorgelegt worden.

Hiergegen erhob die Klägerin am 16. Januar 2008 zum SG die hier zugrundeliegende Klage S 12 P 482/08. Sie erbat wiederum Akteneinsicht, die ihr gewährt wurde (Rückgabe der Akten seitens der Stadtverwaltung Wendlingen am 12. Juni 2008). Telefonisch machte sie am 23. März 2009 gegenüber dem SG geltend, das Gutachten des MDK sei unzutreffend. Im Februar/März 2007 habe sie eine größere Operation gehabt. Seit dem Jahr 2008 sei sie nicht mehr Mitglied der Beklagten, sondern der Ersatzkasse, die noch Pflegestufe I gewähre.

Die Beklagte trat der Klage entgegen und teilte mit, die Mitgliedschaft bei ihr habe am 31. Dezember 2007 geendet.

Durch Gerichtsbescheid vom 02. April 2009 wies das SG die Klage ab. Zur Begründung nahm es auf das Gutachten der Ärztin Dr. D. vom 17. Oktober 2006 Bezug. Substantiierte Einwendungen seien nicht mehr vorgetragen worden. Im Übrigen bestünden seit 01. Januar 2008 wegen fehlender Mitgliedschaft bei der Beklagten keine Ansprüche mehr gegen diese.

Am 02. April 2009 gingen beim SG von der Klägerin übersandte Arztbriefe und Befundberichte ein.

Gegen den Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 30. April 2009 beim Landessozialgericht Berufung eingelegt. Sie hat mehrmals schriftlich und telefonisch um Verlängerung der Äußerungsfrist gebeten und am 20. Juli 2010 mitgeteilt, dass sie inzwischen nach Berlin umgezogen sei. Eine Begründung der Berufung hat die Klägerin nicht eingereicht.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 02. April 2009 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 18. Oktober 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14. Dezember 2007 zu verurteilen, ihr vom 01. Januar 2006 bis 31. Dezember 2007 Pflegegeld nach Pflegestufe II zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält den angefochtenen Gerichtsbescheid und ihre Bescheide weiterhin für zutreffend und bestätigt, dass die Mitgliedschaft zum 31. Dezember 2007 geendet habe.

Zur weiteren Darstellung wird auf den Inhalt der Berufungsakten, der Klageakten zuzüglich der zitierten Vorakten und der Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung der Klägerin kann in der Sache keinen Erfolg haben. Der angefochtene Gerichtsbescheid des SG vom 02. April 2009 ist nicht zu beanstanden. Der Bescheid vom 18. Oktober 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14. Dezember 2007 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten ab dem Antrag auf Höherstufung vom Januar 2006 oder einem späteren Zeitpunkt bis zur Beendigung der Mitgliedschaft bei der Beklagten zum 31. Dezember 2007 keinen Anspruch auf Pflegegeld nach Pflegestufe II.

Der Senat legt das Begehren der Klägerin dahin aus, dass sie Pflegegeld nach der Pflegestufe II von der Beklagten nur für die Zeit ab dem Antrag auf Höherstufung vom Januar 2006 bis zur Beendigung der Mitgliedschaft bei der Beklagten zum 31. Dezember 2007 begehrt, nicht aber für die Zeit ab 01. Januar 2008.

Verfahrensrechtliche Anspruchsgrundlage für das Pflegegeld nach der Pflegestufe II (statt nach der Pflegestufe I) ist § 48 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X). Nach § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X ist, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsakts mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Nach Satz 2 Nr. 1 der genannten Vorschrift soll der Verwaltungsakt mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt. Wesentlich ist die Änderung, soweit der ursprüngliche Verwaltungsakt nach den nunmehr eingetretenen tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen so, wie er ergangen ist, nicht mehr erlassen werden dürfte (Bundessozialgericht (BSG) SozR 1300 § 48 Nr. 22). Zu vergleichen sind nach § 48 Abs. 1 SGB X stets die zum Zeitpunkt der Aufhebung bzw. des Aufhebungstermins bestehenden tatsächlichen Verhältnisse mit jenen, die zum Zeitpunkt der letzten Leistungsbewilligung, bei der die Anspruchsvoraussetzungen vollständig geprüft worden sind, vorhanden gewesen sind (BSG SozR 4-1300 § 48 Nr. 6). Als solcher Verwaltungsakt mit Dauerwirkung war hier der Bescheid der Beklagten vom 12. März 2002 (Widerspruchsbescheid vom 12. Dezember 2003) über die unveränderte Bewilligung von Pflegegeld nach der Pflegestufe I anzusehen. Eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die diesem Bescheid zugrunde gelegen haben, ist nicht eingetreten. Es lässt sich nicht feststellen, dass der Zeitaufwand für die Verrichtungen der Grundpflege ab Januar 2006 oder einem späteren Zeitpunkt bis 31. Dezember 2007 mindestens 120 Minuten betragen hat.

Pflegebedürftige können nach § 37 Abs. 1 Satz 1 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen. Pflegebedürftig sind nach § 14 Abs. 1 SGB XI Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens, die im Einzelnen in § 14 Abs. 4 SGB XI genannt sind, auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate in erheblichem oder höherem Maß (§ 15 SGB XI) der Hilfe bedürfen. Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind nach § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB XI Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt in der Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen (§ 15 Abs. 3 Nr. 2 SGB XI). Die Grundpflege umfasst die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen aus den Bereichen der Körperpflege (§ 14 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI), der Ernährung (§ 14 Abs. 4 Nr. 2 SGB XI) und der Mobilität (§ 14 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI). Zur Grundpflege zählt ein Hilfebedarf im Bereich der Körperpflege beim Waschen, Duschen, Baden, der Zahnpflege, dem Kämmen, Rasieren, der Darm- und Blasenentleerung, im Bereich der Ernährung beim mundgerechten Zubereiten der Nahrung und der Aufnahme der Nahrung sowie im Bereich der Mobilität beim selbstständigen Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, dem An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen und dem Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung. Das Ausmaß des Pflegebedarfs ist nach einem objektiven ("abstrakten") Maßstab zu beurteilen. Denn § 14 SGB XI stellt allein auf den "Bedarf" an Pflege und nicht auf die unterschiedliche Art der Deckung dieses Bedarfs bzw. die tatsächlich erbrachte Pflege ab (vgl. BSG SozR 3-3300 § 14 Nr. 19). Bei der Bestimmung des erforderlichen Zeitbedarfs für die Grundpflege sind als Orientierungswerte die Zeitkorridore der Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI (Begutachtungs-Richtlinien) zu berücksichtigen. Diese Zeitwerte sind zwar keine verbindlichen Vorgaben; es handelt sich jedoch um Zeitkorridore mit Leitfunktion (Abschnitt F Nr. 1 der Begutachtungs-Richtlinien; vgl. dazu BSG SozR 4-3300 § 23 Nr. 3 m.w.N.). Dabei beruhen die Zeitkorridore auf der vollständigen Übernahme der Verrichtungen durch eine Laienpflegekraft.

Der mithin für einen Anspruch auf Pflegegeld nach Pflegestufe II vorausgesetzte Hilfebedarf der Grundpflege von täglich 120 Minuten ist für die Klägerin zu keinem Zeitpunkt regelmäßig erreicht worden. Dem Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 12. Dezember 2003 als der letzten Verwaltungsentscheidung vor dem Antrag auf Höherstufung lag das Gutachten der Pflegefachkraft Frau S. vom 08. Mai 2003 zugrunde, das einen Hilfebedarf für die Verrichtungen der Grundpflege von insgesamt 74 Minuten nannte. Gegenüber diesem Ergebnis hat sich der Hilfebedarf in der Grundpflege gemäß dem Gutachten der Ärztin Dr. D. vom 17. Oktober 2006 nicht wesentlich geändert. Diese Ärztin ist zu dem sogar niedrigeren Zeitaufwand von 66 Minuten gelangt. Sie berücksichtigte, dass die Klägerin weiterhin an der Spinalkanalstenose im Bereich der Halswirbelsäule, chronischen Lumboischialgien sowie einer Kniegelenksarthrose litt. Auch sie beschrieb wie Pflegefachkraft Frau S. in ihrem Gutachten Bewegungseinschränkungen des Stütz- und Bewegungsapparats. Hinzu kam eine Inkontinenz (Tröpfcheninkontinenz) sowie ein Zustand regelmäßiger Depressionen mit Störungen von Motivation, Antrieb und Kurzzeitgedächtnis, sodass die pflegerischen Tätigkeiten anleitungs- und beaufsichtigungsbedürftig waren. Die Gutachterin schätzte den Aufwand für die Körperpflege auf 37 Minuten (Ganzkörperwäsche 18, Teilwäsche Unterkörper fünf, Baden vier, Zahnpflege sechs, Kämmen zwei und Stuhlgang zwei Minuten), während für die mundgerechte Zubereitung der Nahrung weiterhin zehn Minuten anzusetzen seien, schließlich im Bereich der Mobilität 19 Minuten (Aufstehen/Zu-Bett-Gehen zwei, Ankleiden zehn, Entkleiden sechs und Stehen eine Minute). Hiergegen hat die Klägerin im Widerspruchs-, Klage- und Berufungsverfahren schlüssige inhaltliche Einwendungen, denen nachzugehen erforderlich gewesen wäre, nicht erhoben. Sie hat lediglich noch beiläufig eine im Frühjahr 2007 anstehende Operation erwähnt, ohne dies auch im Berufungsverfahren - näher zu belegen. Eine solche Operation lässt sich auch den Unterlagen, die die Klägerin beim SG am 02. April 2009 eingereicht hat, nicht entnehmen.

Nachdem die Mitgliedschaft bei der Beklagten zum 31. Dezember 2007 geendet hat, musste sich der Senat zu neuen Anfragen oder Ermittlungen nicht gedrängt sehen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Zur Zulassung der Revision bestand kein Anlass.