L 11 KR 2467/03

Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts S. vom 24. April 2003 abgeändert und der Bescheid vom 5. Juli 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. April 2002 insgesamt aufgehoben.

Im übrigen wird die Berufung des Klägers als unzulässig verworfen.

Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist die Versagung von Krankengeld streitig.

Der 1952 in Italien geborene und bei der Beklagten krankenversicherte Kläger war nach wiederholtem Krankengeldbezug zuletzt bis zum Beginn seiner erneuten Arbeitsunfähigkeit ab 02.01.2001 als Natursteinschleifer beschäftigt. Das Arbeitsverhältnis wurde zum 24.01.2001 gekündigt. Eine Untersuchung und Begutachtung des Klägers durch Dr. L. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) im Januar 2001 ergab eine chronisch rezidivierende Lumboischialgie rechts, einen arteriellen Hypertonus und eine chronisch obstruktive Bronchitis. Dr. L. führte aus, der Kläger sei aus medizinischer Sicht auf Zeit weiter arbeitsunfähig. Die Erwerbsfähigkeit müsse als erheblich gefährdet angesehen werden. Über den Rentenversicherungsträger seien im Eilverfahren stationäre Reha-Maßnahmen durchzuführen. Die Beklagte forderte den Kläger hierauf mit Schreiben vom 06.02.2001 auf, beim Rentenversicherungsträger einen Antrag auf Gewährung von Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation spätestens bis zum 17.04.2001 zu stellen. Hausärztlicherseits (Ärztin für Allgemeinmedizin W.) wurden in der Folgezeit weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ausgestellt. In der Zeit vom 20.03. bis 03.04.2001 hielt sich der Kläger in Italien auf, wobei die Ärztin W. bescheinigte, dass gegen diesen Aufenthalt nichts einzuwenden sei.

Mit Bescheid vom 04.05.2001 teilte die Beklagte dem Kläger unter Hinweis auf die Anspruchsdauer und Aufstellung des bereits bezogenen Krankengeldes mit, da er seit 02.01.2001 arbeitsunfähig sei und noch für 247 Tage Anspruch auf Krankengeld habe, könne er dieses noch bis zum 06.09.2001 erhalten.

Mit Bescheid vom 29.05.2001 bewilligte die LVA Baden-Württemberg dem Kläger als medizinische Leistung zur Rehabilitation eine stationäre Heilbehandlung in der Klinik am S., Bad N ... Aufnahmetermine am 13. und 18.06.2001 nahm der Kläger jedoch nicht wahr.

Mit Schreiben vom 21.06.2001 forderte die Beklagte den Kläger unter Hinweis auf seine Mitwirkungspflichten nach dem Sozialgesetzbuch auf, den zwischenzeitlich schriftlich mitgeteilten neuen Aufnahmetermin am 05.07.2001 wahrzunehmen. Ansonsten werde bis auf weiteres das Krankengeld versagt. Am 02.07.2001 ging bei der Beklagten ein von der Ärztin W. ausgestellter Auszahlschein für Krankengeld, demzufolge der Kläger bei der Vorstellung am 02.07.2001 weiter arbeitsunfähig gewesen sei, ein. Ausweislich einer Telefonnotiz vom 05.07.2001 teilte die Tochter des Klägers der Beklagten mit, der Kläger könne, nachdem er trotz Auszahlschein kein Geld erhalten habe, nicht in Kur fahren, da er nicht in der Lage sei, eine Fahrkarte zu kaufen. Am gleichen Tage sprach der Kläger bei der Beklagten wegen der Einstellung des Krankengeldes vor. Nach einer telefonischen Mitteilung der Klinik am S. sei der Aufnahmetermin wegen Schwindelanfall beim Kofferpacken abgesagt worden.

Mit Bescheid vom 05.07.2001 versagte die Beklagte unter Hinweis auf eine Verletzung der Mitwirkungspflichten im Hinblick auf das erneut nicht angetretene Heilverfahren jegliche weitere Krankengeldzahlung. Mit Ende der letzten Krankengeldzahlung am 15.06.2001 ende auch die Mitgliedschaft des Klägers bei der Beklagten.

Der Kläger legte einen Arztbericht des Pneumologen Dr. H. vom 06.07.2001 vor. Darin wurde als Diagnose eine akute Exazerbation der chronisch obstruktiven Bronchitis, ein hyperreaktives Bronchialsystem und eine arterielle Hypertonie genannt und anamnestisch festgehalten: "Gestern krank, Schwindel, Husten, konnte nicht zur Kur fahren." Hierzu führte Dr. R. vom MDK in einer sozialmedizinischen Beratung aus, nach dem lungenfachärztlichen Bericht sei es nachvollziehbar, dass der Kläger am 05.07.2001 aufgrund der akuten Erkrankung nicht reisefähig gewesen sei. Nach der vom Facharzt genannten zur Anwendung gelangten Therapie stehe es jedoch außer Frage, dass ab spätestens 16.07.2001 Reisefähigkeit gegeben sei. Über diesen Sachverhalt und einen erneut vereinbarten Aufnahmetermin am 18.07.2001 unterrichtete die Beklagte den Kläger am 12.07.2001 unter gleichzeitiger Aufforderung, nunmehr das Heilverfahren am 18.07.2001 zu beginnen.

In einem Attest vom 17.07.2001 bescheinigte die Fachärztin für Allgemeinmedizin Dr. E., der Kläger könne wegen Schwindelattacken bei Hypertonie die Kur am 18.07.2001 nicht antreten. Die Klinik am S. teilte der Beklagten mit Schreiben vom 19.07.2001 mit, der Kläger habe fünf Termine zur Heilbehandlung (13.06., 18.06., 05.07., 06.07., 18.07.) nicht angetreten. Als Gründe seien genannt worden: Kein Geld für die Fahrkarte, Briefkasten nicht entleert, Koffer zu schwer, Schwindel, Termin zu kurzfristig. Die Unterlagen würden an die LVA Württemberg zurückgeschickt.

Am 01.08.2001 erhob der Kläger Widerspruch gegen den Bescheid vom 05.07.2001 mit der Begründung, er habe am 15.07.2001 eine Schwindelattacke bei Hypertonie erlitten und sich im Krankenhaus behandeln lassen müssen. Von dort sei er an den Hausarzt verwiesen worden. Dr. E. habe am 17.07.2001 attestiert, dass er nicht reisefähig gewesen sei. Auf telefonische Rücksprache teilte Dr. E. am 31.08.2001 mit, am 17.07.2001 sei keine eingehende Untersuchung des Klägers, sondern nur eine Beratung mit Messung des Blutdrucks durchgeführt und ein Rezept ausgestellt worden. In einer Stellungnahme des MDK vertrat Dr. T.-Q. die Auffassung, der Nichtantritt der Reha-Maßnahme am 18.07.2001 sei nachvollziehbar. Voraussichtlich sei nach Stabilisierung des Zustandes Reisefähigkeit 2 Wochen später gegeben. Unter Berücksichtigung einer Auskunft von Dr. E., wonach der Blutdruck des Klägers bei Schwindelbeschwerden am 17.07.2001 mit 196/109 gemessen worden sei und der Blutdruck am 20.07.2001 nach Umstellung der Tabletteneinnahme 160/100 betragen habe, bestätigte Dr. T.-Q. nochmals eine Reisefähigkeit ab 31.07.2001. Dagegen hielt Dr. R., Ärztliche Leiterin der Beratungsstelle, an ihrer Stellungnahme vom Juli 2001 fest. Sie wies gleichzeitig darauf hin, es stehe ihr nicht zu, dem Attest von Dr. E. zu misstrauen. Im Nachhinein könne nicht beurteilt werden, ob der attestierte Schwindel einer Aufnahme des Klägers in der Klinik am S. entgegengestanden habe.

Aus dem vom 21.08. bis 09.09.2001 in der Klinik am S. durchgeführten Heilverfahren wurde der Kläger als arbeitsunfähig entlassen. Die Beendigung der Maßnahme erfolgte vorzeitig auf Veranlassung der Reha-Einrichtung wegen disziplinarischer Gründe.

Mit Widerspruchsbescheid vom 22.04.2002 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück.

Deswegen erhob der Kläger Klage zum Sozialgericht S. (SG) mit der Begründung, er sei arbeitsunfähig gewesen. Aufgrund seiner gesundheitlichen Verfassung sei ihm eine Anreise zur Durchführung der Reha-Maßnahme nicht möglich gewesen. Er habe unter Schwindelattacken bei Hypertonie gelitten und sei deswegen reiseunfähig gewesen. Die Versagung des Krankengeldes ab 15.06.2001 sei daher unzulässig.

Die Beklagte trat der Klage entgegen. Es sei offensichtlich gewesen, dass der Kläger aus diversen privaten Gründen die Kur nicht habe antreten wollen. Er habe gegenüber der Klinik geäußert, dass er die Kur erst im Herbst antreten wolle. Er habe auch von S. nach W. reisen können, denn er sei mehrfach in den Räumen der Beklagten gewesen. Schwindelgefühle bzw. Reiseunfähigkeit seien nicht zu erkennen gewesen. All diese Faktoren seien im Rahmen der Ermessensausübung berücksichtigt worden. Das Verhalten des Klägers sei eindeutig gewesen.

Mit Urteil vom 24.04.2003, der Prozessbevollmächtigten des Klägers zugestellt am 02.06.2003, änderte das SG den Bescheid vom 05.07.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.04.2002 ab und verurteilte die Beklagte zur Gewährung von Krankengeld für die Zeit vom 15.06.2001 bis 30.07.2001. Im übrigen wies es die Klage ab. In den Entscheidungsgründen führte es im Wesentlichen aus, der Kläger sei seiner Mitwirkungspflicht im Rahmen der von der Beklagten zu Recht verlangten Heilbehandlung nicht nachgekommen. Für die Zeit ab dem 31.07.2001 könne er sich insoweit nicht auf einen wichtigen Grund im Sinne des § 65 Abs. 1 Nr. 2 SGB I berufen, da für diese Zeit ärztlicherseits keinerlei Atteste über das Vorliegen von Reiseunfähigkeit bestünden. Ab dem 31.07.2001 wäre der Kläger gehalten gewesen, sich angesichts der Vorgeschichte um eine unverzügliche Reha-Aufnahme zu bemühen. Dies habe er offensichtlich nicht getan. Insgesamt sprächen die gesamten Umstände dafür, dass der Kläger keinerlei Interesse an der Durchführung der Reha-Maßnahme gehabt habe.

Dagegen richtet sich die am 25.06.2003 eingelegte Berufung des Klägers. Er trägt u.a. vor, ihm stehe auch ab dem 01.08.2001 und über den 09.09.2001 hinaus Krankengeld zu. Er habe das Attest von Dr. E. an die Kurklinik gesandt und um einen Aufnahmetermin zum 03.08.2001 gebeten. Wenn er die Beklagte aufgesucht habe, sei er von seiner Tochter begleitet worden. Zur Kur hätte er allein reisen und eine Strecke von etwa 290 bis 330 km zurücklegen müssen, was ihm aufgrund des Schwindels und des hohen Blutdrucks nicht möglich gewesen sei. Der Kläger hat u.a. sein Schreiben vom 17.07.2001 an die Kurklinik, wonach er die Kur ab 03.08.2001 antreten könne, vorgelegt.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts S. vom 24. April 2003 abzuändern, den Bescheid vom 5. Juli 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. April 2002 insgesamt aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm auch ab 10. September 2001 Krankengeld zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte trägt vor, es sei offensichtlich, dass der Kläger die Reha-Maßnahme nicht habe antreten wollen. Unter Berücksichtigung seiner Mitwirkungspflichten sei daher eine durchgehende Krankengeldzahlung bis 20.08.2003 nicht gerechtfertigt. Eine Krankengeldzahlung nach der Entlassung aus dem Heilverfahren am 09.09.2001 sei grundsätzlich ausgeschlossen, da der (fiktive) Leistungsanspruch bereits am 06.09.2001 geendet habe.

Der Senat hat Dr. E. als sachverständige Zeugin gehört und eine Auskunft der Klinik am S. eingeholt.

Dr. E. hat unter Beifügung des Entlassungsberichtes der Klinik am S. bekundet, der Kläger sei wegen akuter hypertoner Krisen objektiv nicht in der Lage gewesen, die vorgesehene Kurmaßnahme am 18.07.2001 anzutreten. Dies habe sie dem Kläger auch erklärt und geäußert, dass er eventuell ab 03.08.2001 wieder reisefähig sei. Ab 03.08.2001 sei der Kläger kur- bzw. reisefähig gewesen.

Die Klinik am S. hat mitgeteilt, am 18.07.2001 sei sie von einem Bekannten des Klägers telefonisch unterrichtet worden, dass der Kläger aus gesundheitlichen Gründen die Kur nicht antreten könne (Attest der Hausärztin Dr. E.). Die Patientenakte sei am 24.07.2003 an die LVA zurückgeschickt worden. Nach erneuter Zusendung der Patientenakte durch die LVA Baden-Württemberg sei der Kläger am 15.08.2001 für den 21.08.2001 einbestellt worden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts- und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die erst- und zweitinstanzlichen Gerichtsakten sowie die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Soweit der Kläger auch die Gewährung von Krankengeld ab 10.09.2001 begehrt, ist die Berufung unzulässig. Im übrigen ist die Berufung zulässig und begründet.

Gegenstand des Rechtsstreits ist eine Versagung des Krankengeldes nach § 66 Sozialgesetzbuch 1. Buch (SGB I), welche grundsätzlich nur mit der isolierten Anfechtungsklage angegriffen werden kann (vgl. Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 24.11.1987 -3 RK 11/87-).

Die gesetzlichen Vorschriften über die Pflicht zur Heilbehandlung (§ 63 SGB I) und die Folgen fehlender Mitwirkung (§ 66 Abs. 2 SGB I) sind im Urteil des SG zutreffend dargestellt. Hierauf nimmt der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug.

Die Grenzen der Mitwirkungspflicht ergeben sich aus § 65 SGB I. Danach bestehen die Mitwirkungspflichten nach §§ 60 bis 64 u.a. nicht, soweit ihre Erfüllung dem Betroffenen aus einem wichtigen Grund nicht zugemutet werden kann (§ 65 Abs. 1 Ziff. 2 SGB I). Ob eine Mitwirkung dem Antragsteller oder Leistungsberechtigten zuzumuten ist, ist unter Berücksichtigung aller Umstände und Besonderheiten des Einzelfalles zu entscheiden. Dies bedeutet, dass die Frage der Zumutbarkeit nicht generell, sondern nur individuell für den jeweiligen Betroffenen beurteilt werden kann, da es allein darauf ankommt, ob dem Betroffenen persönlich die Mitwirkung zumutbar ist. Ein Maßstab für die Beurteilung der Zumutbarkeit ist insofern festgelegt, als diese nur beachtlich ist, wenn ein wichtiger Grund gegen eine Mitwirkungshandlung spricht. Unter einem wichtigen Grund sind die die Willensbildung bestimmenden Umstände zu verstehen, die die Weigerung entschuldigen und sie als berechtigt erscheinen lassen (vgl. Hauck/Haines, Kommentar zum SGB I, K§65 Rdnrn. 7, 8). Die Tatbestandsmerkmale Zumutbarkeit und wichtiger Grund, die für die Grenzen der Mitwirkungspflichten von wesentlicher Bedeutung sind, eröffnen dem Leistungsträger kein Handlungsermessen, sondern lediglich einen Beurteilungsspielraum. Sie sind als unbestimmte Rechtsbegriffe vom Gericht voll nachprüfbar (vgl. Hauck/Haines, aaO, Rdnr. 19).

In Ansehung dieser Bestimmungen und Grundsätze liegen die Voraussetzungen für eine Versagung des Krankengeldes nicht nur bis 30.07.2001, sondern darüber hinaus bis zum Beginn des Heilverfahrens am 21.08.2001 nicht vor. Ungeachtet dessen, dass § 66 SGB I eine rückwirkende Versagung der Leistung nicht vorsieht und eine solche nicht schon mit dem Zeitpunkt der Verletzung der Mitwirkungspflicht, sondern erst zu einem späteren Zeitpunkt, nämlich der Wirksamkeit des Versagungsbescheides einsetzen kann (vgl. BSG, SozR 1200 § 66 SGB I Nr. 10), scheitert die Versagung vorliegend daran, dass der Kläger keine zumutbare Mitwirkungshandlung unterlassen hat.

Das SG ist zunächst zu Recht davon ausgegangen, dass angesichts des beim Kläger vorliegenden Gesundheitszustandes die Durchführung einer Reha- Maßnahme sinnvoll und angebracht erschien und an der Rechtmäßigkeit der Aufforderung zur Stellung eines Reha- Antrages keine Zweifel bestehen auch nicht geltend gemacht wurden. Ebenso zutreffend hat das SG das Vorliegen eines wichtigen Grundes im Hinblick auf den Nichtantritt der Reha- Maßnahmen zu den Aufnahmeterminen ab 13.06. und zuletzt 18.07.2001 bejaht.

Nicht zu folgen vermag der Senat jedoch der Auffassung des SG, soweit es einen wichtigen Grund des Klägers für die Zeit ab 31.07.2001 verneint und insoweit eine Verletzung der Mitwirkungspflicht des Klägers angenommen hat. Dabei kann dahingestellt bleiben, ob dem Kläger unter Berücksichtigung der Stellungnahmen des MdK eine Mitwirkung bereits ab dem 31.07.2001 oder -aufgrund der Bekundungen von Dr. E. im Berufungsverfahren- erst ab dem 03.08.2001 zumutbar war. Der Kläger hat nämlich nach dem aus wichtigem Grund abgesagten Aufnahmetermin am 18.07.2001 keine Mitwirkungspflicht verletzt, insbesondere keine Mitwirkung verweigert. Vielmehr hat er der Klinik am S. mitgeteilt, dass er ab 03.08.2001 seinen Kuraufenthalt antreten könne. Dass der Kläger erst am 15.08.2001 erneut für den 21.08.2001 einbestellt wurde und das Heilverfahren erst am 21.08.2001 auch tatsächlich angetreten hat, ist nicht in der Sphäre des Klägers begründet, sondern beruht allein darauf, dass seine Patientenakte von der Kurklinik am 24.07.2001 an die LVA Baden-Württemberg zurückgesandt wurde und erst nach erneuter Zusendung der Akte durch die LVA Baden-Württemberg die Einbestellung des Klägers für den 21.08.2001 erfolgen konnte. Mangels Vorliegens der Voraussetzungen des § 66 Abs. 2 SGB I hat die Beklagte mithin zu Unrecht Krankengeld ab 16.06.2001 bis zum Antritt des Heilverfahrens (21.08.2001) versagt, weshalb die angefochtenen Bescheide insgesamt rechtswidrig sind.

Ob die materiellen Voraussetzungen des Krankengeldanspruchs für die hier noch streitige Zeit ab 31.07. bis 20.08.2001 vorliegen, ist im Rahmen der hier allein zu entscheidenden Frage, ob eine Mitwirkungspflicht verletzt worden ist, nicht zu prüfen.

Soweit der Kläger einen Anspruch auf Krankengeld für die Zeit nach Beendigung des Heilverfahrens (ab 10.09.2001) geltend macht, ist sein Begehren unzulässig, da nicht Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens, und im Übrigen auch unbegründet. Insoweit wurde er bereits darauf hingewiesen, dass nach dem bindenden Bescheid der Beklagten vom 04.05.2001 ab 10.09.2001 kein Anspruch auf Krankengeld mehr bestand.

Dem Berufungsbegehren des Klägers war hiernach im tenorierten Umfang stattzugeben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht gegeben.