L 4 KR 62/05

Das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 12. September 2005 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 283,27 EUR nebst 4% Zinsen seit 13. September 2002 zu zahlen.

Die Beklagte hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.

Der Streitwert wird auf 283,27 EUR festgesetzt.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Umstritten sind die Kosten für zwei nachstationär durchgeführte CT-Untersuchungen.

Die Klägerin betreibt das G.-Klinikum Z ... In diesem Krankenhaus wurde der 1962 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte Patient J. S. (nachfolgend: der Versicherte) vom 8. Juni bis 12. Juni 2002 stationär behandelt. Die Aufnahme erfolgte als Notfall wegen eines linksseitigen Thoraxschmerzes und eines bekannten Hämagioms (I21.4). Mit Endrechnung vom 26. Juni 2002 machte das Krankenhaus zunächst die Kosten für vier Behandlungstage (868,62 EUR) und zwei nachstationäre Behandlungstage in der Inneren Abteilung (jeweils 53,69 EUR), mithin insgesamt 976,00 EUR geltend. Mit geänderter Endrechnung vom 31. Juli 2002 erweiterte sie den Rechnungsbetrag um die Kosten für zwei am 14. und 17. Juni 2002 durchgeführte CT-Aufnahmen des Kopfes bzw. des Hals-/Thoraxbereiches (81,81 und 94,08 EUR) und bezifferte den Rechnungsbetrag nunmehr auf 1.151,89 EUR. Die Beklagte beglich diese Rechnung in Höhe von 868,62 EUR, womit der stationäre Aufenthalt des Versicherten abgegolten, die CT-Untersuchungen vom 14. und 17. Juni 2002 aber nicht bezahlt waren.

Mit Schreiben vom 9. September 2002, am 13. September 2002 bei der Beklagten (Regionaldirektion L.) eingegangen, erinnerte die Klägerin an die "überfällige" Rechnung und bat darum, diese in Höhe von 283,27 EUR zuzüglich Mahnzinsen von 0,81 EUR möglichst schnell zu begleichen. Die Beklagte bat das Krankenhaus am 18. September 2002 um Stellungnahme, weshalb die CT-Aufnahmen nicht während der stationären Behandlung durchgeführt worden seien. Mit dem als "2. Zahlungserinnerung!" bezeichneten Schreiben vom 17. Oktober 2002 forderte die Klägerin die Beklagte erneut zur Zahlung von 283,27 EUR zuzüglich Mahnzinsen auf. Am 15. Oktober 2003 teilte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) Sachsen-Anhalt der Beklagten mit, für den Versicherten sei die Epikrise vom 12. Juni 2002 eingegangen. Ferner führte der MDK wörtlich aus: "Bitte vermerken Sie auf Ihrem Auftrag, dass die Epikrise bei uns schon vorliegt, damit keine erneute Befundanforderung ausgelöst wird. Bei Bedarf können die Aufträge vorgelegt werden". Am selben Tag beauftragte die Beklagte den MDK mit der Begutachtung des Sachverhaltes. Mit gutachterlicher Stellungnahme vom 8. Januar 2004 teilte Frau Dr. M. vom MDK Sachsen-Anhalt zum medizinischen Sachverhalt mit, der Versicherte sei über den notärztlichen Dienst stationär aufgenommen worden, nachdem er über einen akut einsetzenden linksthorakalen Schmerz geklagt habe. Anamnestisch seien ein Myokardinfarkt sowie ein teilthrombosiertes linksthorakales großes Hämagiom bekannt. Nach Ausschluss einer akuten myokardialen Erkrankung sei der Versicherte entlassen worden. Aufgrund der aus der Vorgeschichte bekannten Erkrankungen seien nach dem stationären Aufenthalt ein Thorax-CT sowie ein Schädel-CT vereinbart worden. Deren Durchführung sei ambulant als auch poststationär möglich und nicht zwingend notwendig für die Verlängerung des stationären Aufenthaltes gewesen.

Mit der am 12. Mai 2004 beim Sozialgericht Magdeburg erhobenen Klage hat die Klägerin die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von 283,27 EUR nebst 4% Zinsen seit 16. August 2002 begehrt. Zur Begründung hat sie angegeben, der Rechnungsbetrag sei fällig geworden und der Beklagten stehe kein Zurückbehaltungsrecht zu. Substantiierte Einwände habe sie nicht erhoben. § 115a Abs. 1 Satz 2 SGB V, auf den sich die Beklagte beziehe, verfolge den Zweck, den durch eine vorausgegangene vollstationäre Krankenhausbehandlung erreichten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen. Der Zahlungsanspruch sei daher gerechtfertigt.

Demgegenüber hat die Beklagte vorgetragen, die CT-Aufnahmen hätten auch ambulant erbracht werden können, da die Krankengeschichte des Versicherten bekannt gewesen sei und es sich um eine Routinediagnostik als Verlaufskontrolle gehandelt habe. Die vorausgegangene vollstationäre Behandlung sei durch diese Maßnahmen auch nicht verkürzt worden. Könne eine Behandlung ambulant erbracht werden, erfülle sie den Sinn und Zweck einer eine vollstationäre Maßnahme ersetzende Behandlung nicht. Daher sei sie nicht als nachstationäre Leistung abrechenbar. Im Übrigen habe die Klägerin auf die Bitte, weiterführende Daten mitzuteilen, nicht reagiert und auch Erinnerungen vom 5. November 2002 und 10. Februar 2003 unbeantwortet gelassen.

Das Sozialgericht Magdeburg hat den Rechtsstreit mit Beschluss vom 24. August 2004 an das Sozialgericht Halle verwiesen. Die dort nunmehr zuständige Kammervorsitzende hat die Klägerin mit Schreiben vom 17. März und 9. Mai 2005 um Übersendung der Patientenunterlagen gebeten, was die Prozessbevollmächtigten der Klägerin am 30. Mai 2005 unter Hinweis auf frühere Stellungnahmen ausdrücklich abgelehnt haben. Mit Urteil vom 12. September 2005 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen und die Berufung zugelassen. In den Entscheidungsgründen hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Notwendigkeit der nachstationären Behandlung könne ohne Patientenakte nicht aufgeklärt werden. Ausreichende Gründe für die Weigerung der Klägerin, die angeforderten Unterlagen vorzulegen, seien nicht ersichtlich. Auch sei es der Klägerin nicht unzumutbar, die Patientenakte vorzulegen oder an den MDK zu übersenden. Aufgrund ihres Verhaltens müsse es der Klägerin zur Last gelegt werden, wenn die an sich gebotene Sachverhaltsaufklärung nur aufgrund des Fehlens der Patientenakte nicht habe erfolgen können. In dieser Situation habe die Klägerin die nachteiligen Folgen der Nichtaufklärbarkeit des Sachverhaltes zu tragen.

Das ihr am 29. September 2005 zugestellte Urteil greift die Klägerin mit der rechtzeitig am 4. Oktober 2005 beim Landessozialgericht Sachsen-Anhalt erhobenen Berufung an. Sie begehrt von der Beklagten weiterhin die Zahlung von 283,27 EUR nebst 4% Zinsen seit 16. August 2002. Die Beklagte habe bislang die durch nichts begründete pauschale Behauptung aufgestellt, die nachstationäre Behandlung hätte auch ambulant erfolgen können. Dies reiche nach der sozialgerichtlichen Rechtsprechung als Einwendung nicht aus. Das Sozialgericht habe auch im Tatbestand des Urteils das MDK-Gutachten vom 8. Januar 2004 unzutreffend wiedergegeben, indem es ausgeführt habe, dem Gutachten sei zu entnehmen, dass sowohl das Thorax-CT als auch das Schädel-CT ambulant hätten durchgeführt werden können. Tatsächlich sei die MDK-Gutachterin zu dem Ergebnis gelangt, dass die Durchführung ambulant als auch poststationär möglich gewesen und nicht zwingend für die Verlängerung des stationären Aufenthaltes notwendig gewesen sei. Es sei also die von der Klägerin erbrachte Leistung nach Auffassung der MDK-Gutachterin als poststationäre Maßnahme medizinisch vertretbar gewesen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 12. September 2005 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 283,27 EUR nebst 4 % Zinsen seit 13. September 2002 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung im Ergebnis für zutreffend und meint, die Verlängerung des stationären Krankenhausaufenthaltes durch die CT-Aufnahmen sei nicht zwingend notwendig gewesen.

Die Prozessbevollmächtigten der Klägerin haben die vom Berichterstatter mehrfach angeforderten Patientenunterlagen am 7. Mai 2009 übersandt. Mit Schreiben vom 4. September 2009 hat die Beklagte unter Hinweis auf die Auswertung des MDK an ihrer Rechtsauffassung festgehalten. Der MDK hat mit Gutachten vom 27. August 2009 (Frau Dipl.-Med. B.) festgestellt, nach Einsicht in die komplette Krankenakte sei die vorherige MDK-Ansicht, wonach die ergänzende CT-Diagnostik sowohl ambulant als auch stationär hätte erfolgen können, zu bestätigen. An ihr habe sich nichts geändert.

Die Gerichtsakte, die Verwaltungsakte der Beklagten und die Patientenunterlagen des Versicherten haben vorgelegen und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte ergänzend verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung ist nach §§ 143, 144 Abs. 1 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft, weil das Sozialgericht die Berufung zugelassen hat, sowie form- und fristgerecht erhoben worden. Sie ist auch begründet. Der Klägerin steht der geltend gemachte Vergütungsanspruch gegen die Beklagte zu.

Die Klägerin macht den Anspruch auf Zahlung der Vergütung für erbrachte nachstationäre Krankenhausleistungen gegen die Beklagte zutreffend mit der (echten) Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 SGG geltend. Die Klage eines Krankenhausträgers auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse ist ein sog. Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. BSG, Urteil vom 10. April 2008 – B 3 KR 19/05 R).

Die Klägerin hat den Zahlungsanspruch mit Endrechnung vom 31. Juli 2002 konkret beziffert und auch im Übrigen – wie zwischen den Beteiligten nicht umstritten ist – die gemäß § 301 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – Gesetzliche Krankenversicherung erforderlichen Angaben zum Behandlungsfall gemacht. Der Klägerin steht der Zahlungsanspruch auch zu.

Rechtsgrundlage des hier geltend gemachten Vergütungsanspruchs für die am 14. und 17. Juni 2002 im Krankenhaus der Klägerin für den Versicherten nachstationär erbrachten beiden CT-Leistungen ist § 115a Abs. 3 Satz 3 und 4 SGB V i.d.F. des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) i.V.m. § 3 Abs. 2 und Anlage 3 der "Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs. 3 SGB V" vom 30.12.1996 der Fassung der zum 1. Januar 2002 beschlossenen Änderung. Keine eigenständige Rechtsgrundlage für die Vergütung vor- und nachstationärer Leistungen enthält die zwischen den Beteiligten vereinbarte "Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2002". In deren § 5 wird hinsichtlich der Vergütung auf die gesondert abzuschließenden Vereinbarungen nach § 115a Abs 3 SGB V verwiesen.

Nach § 115a Abs. 1 Nr. 2 SGB V kann das Krankenhaus bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung). Die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen, bei Organübertragungen nach § 9 des Transplantationsgesetzes drei Monate nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten (§ 115a Abs. 2 Satz 2).

Die vor- und nachstationäre Behandlung eines Versicherten nach § 115a SGB V ist gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V Teil der Krankenhausbehandlung. Da bei der vor- und nachstationären Behandlung nur medizinische Leistungen des Krankenhauses erbracht werden, nicht aber Unterkunft und Verpflegung (§ 115a Abs. 1 Halbsatz 1 SGB V), handelt es sich der Sache nach zwar um eine Sonderform der ambulanten Versorgung der Versicherten, die aber nur bei vertragsärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung erbracht werden darf und im Vorfeld bzw. im Nachgang zu einer vollstationären Krankenhausbehandlung stattfinden muss (§ 115a Abs. 1 Halbs 2 SGB V). Insoweit geht bei es bei der vor- und nachstationären Behandlung um eine "Leistungserbringung eigener Art" als "Annex" zur vollstationären Versorgung im Krankenhaus und somit um "stationäre" Behandlung im weiteren Sinne (BSG, Urteil vom 10. 3. 2010, B 3 KR 15/08 R, zitiert nach juris, unter Hinweis auf BSG Urteil vom 19. 6. 1996 - 6 RKa 15/95 - SozR 3-2500 § 116 Nr 13; Köhler-Hohmann in juris PK-SGB V, 1.7.2008, § 115a RdNr 21; Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung (SGB V), Stand 1.7.2009, § 115a RdNr 2), die aber von der vollstationären, der teilstationären und der ambulanten (§ 115b SGB V) Krankenhausbehandlung zu trennen ist (Köhler-Hohmann, aaO, § 115a RdNr 21) und dementsprechend auch über eine eigenständige Vergütungsregelung verfügt (§ 115a Abs 3. SGB V).

Die Voraussetzungen des § 115a Abs. 1 Nr. 2 liegen hier vor, denn die CT-Aufnahmen dienten der Sicherung der vorausgegangenen vollstationären Krankenhausbehandlung. Der Versicherte war als Notfall mit dem Verdacht auf einen Myokardinfarkt in das Krankenhaus aufgenommen worden, weil er entsprechende Symptome (akut einsetzender linksthorakaler Schmerz) sowie eine einschlägige Krankenvorgeschichte (Myokardinfarkt, teilthrombosiertes linksthorakales großes Hämagiom) aufwies, die diesen Verdacht begründet haben. Im Verlaufe der viertägigen Behandlung konnte ein akuter Myokardinfarkt ausgeschlossen werden, aber im Hinblick auf die Vorerkrankung des Versicherten erscheint es plausibel und folgerichtig, dass mit Hilfe bildgebender Diagnostik die Gefahr eines Infarktes so sicher wie möglich ausgeschlossen werden sollte. Zutreffend hat daher der MDK mit gutachterlicher Stellungnahme vom 8. Januar 2004 festgestellt: "Aufgrund der aus der Vorgeschichte bekannten Erkrankungen wurden nach stationärem Aufenthalt ein Thorax-CT sowie ein Schädel-CT vereinbart". Die weiteren Untersuchungen wurden von den Ärzten des Krankenhauses für notwendig erachtet, um das Risiko eines in nächster Zeit auftretenden Infarktes auszuschließen, nachdem im Rahmen des stationären Krankenhausaufenthaltes ein akutes Infarktrisiko ausgeschlossen werden konnte. Der Sicherungszweck der nachstationären Krankenhausbehandlung für die vorangegangene stationäre Behandlung ist damit offensichtlich.

Entgegen der Ansicht der Beklagten kommt es bei der Anwendung von § 115a SGB V weder auf die Abgrenzung zwischen ambulantem und stationärem Sektor noch darauf an, ob die nachstationär erbrachte Leistung auch ambulant, d. h. von Ärzten der vertragsärztlichen Versorgung im niedergelassenen Bereich, hätte erbracht werden können. Entscheidend ist allein, wie ausgeführt, ob die nachstationäre Behandlung dazu diente, "im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern". Für den aus § 115a SGB V bei rechtmäßiger Behandlung folgenden Vergütungsanspruch ist es unerheblich, dass diese sowohl "ambulant als auch poststationär möglich" war, wie der MDK in seinem Gutachten vom 8. Januar 2004 aufgeführt hat. Diese Abgrenzung ist vom Gesetz nicht vorgesehen, so dass unter den Voraussetzungen des § 115a Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB V einerseits nachstationäre Behandlung erbracht werden darf, auch wenn die Behandlung ambulant möglich ist, andererseits nachstationäre Behandlung selbst dann ausgeschlossen ist, wenn keine alternativen ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen, sofern die Voraussetzungen des § 115a SGB V nicht gegeben sind.

Auf den Anspruch wirkt sich die mehrjährige Weigerung der Klägerin, die Patientenunterlagen vorzulegen, nicht aus. Wie der Senat schon mehrfach entschieden hat (vgl. statt vieler nur Urt. vom 16. November 2009, L 4 KN 40/04 KR), kann die verweigerte Übersendung der Patientenakte zum (Teil-)Verlust des Vergütungsanspruchs führen, wenn der Sachverhalt infolge dieser Weigerung nicht weiter aufgeklärt und insbesondere nicht festgestellt werden kann, ob in einem streitigen Zeitraum eine Krankenhausbehandlung durchgeführt worden ist und diese im Sinne von § 39 SGB V auch erforderlich war. An dieser Rechtsprechung hält der Senat auch weiterhin fest. Sie ist in diesem Fall aber nicht anwendbar, denn die Beiziehung der Patientenakte war zur Aufklärung des Sachverhaltes nicht erforderlich. Zum einen war die Erforderlichkeit der stationären Krankenhausbehandlung des Versicherten nicht umstritten und zum anderen haben dem MDK die von ihm zur Auswertung benötigten Unterlagen (Krankenhausrechnung, Epikrise) spätestens seit Oktober 2003 vorgelegen, wie er gegenüber der Beklagten mit Schreiben vom 15. Oktober 2003 angegeben hat. Anhand dieser Unterlagen konnte die entscheidungserhebliche Frage, ob die nachstationäre Behandlung zur Sicherung des vorausgegangenen stationären Krankenhausaufenthaltes diente, problemlos beantwortet werden. In der Epikrise vom 12. Juni 2002 wurden die umstrittenen Untersuchungen "im Rahmen der Grunderkrankung" zu den Terminen am 14. und 17. Juni 2002 vorgeschlagen. Mit seinem Gutachten vom 8. Januar 2004 hat der MDK in Auswertung dieser Unterlagen den medizinischen Sachverhalt zutreffend dargestellt und die – ebenfalls zutreffende, aber nicht entscheidungserhebliche – Schlussfolgerung gezogen, die nachstationäre Behandlung hätte auch ambulant erbracht werden können. Vor diesem Hintergrund hätte die Patientenakte im gerichtlichen Verfahren nicht mehr beigezogen werden müssen. Diese Einschätzung wird durch das im Berufungsverfahren nach Auswertung der Patientenakte vorgelegte MDK-Gutachten vom 27. August 2009 bestätigt, in dem ausgeführt wird: "Nach Einsicht in die komplette Krankenakte ist festzustellen, dass die vorherige MDK-Einschätzung vom 08.01.2004 weiterhin Bestand hat und sich nicht ändert". Im Übrigen sind in diesem Gutachten keine Feststellungen zum medizinischen Sachverhalt enthalten, die über das erste MDK-Gutachten hinausgehen.

Auch die unbeantwortet gebliebenen Anfragen der Beklagten an die Klägerin vom 18. September 2002 und 15. Oktober 2003 sind für den Vergütungsanspruch unerheblich, denn die Frage, "warum die CT´s am 14. & 17.06.2002 nicht während der stationären Behandlung durchgeführt werden konnten", ist für die Beurteilung des Anspruchs aus § 115a SGB V nicht zu klären. Denn entscheidend ist allein, ob, wie bereits ausgeführt (oben S. 7, letzter Absatz), die nachstationäre Behandlung die vorausgegangene stationäre Krankenhausbehandlung sichern sollte. Auf die Klärung dieser Frage zielten die Anfragen der Beklagten aber offensichtlich nicht ab. Darüber hinaus hat die Beklagte gegen die Dauer der stationären Behandlung keine Einwände erhoben, also nicht geltend gemacht, diese hätte kürzer gehalten werden oder weitere Untersuchungen in derselben Behandlungszeit umfassen können. Für derartige Überlegungen sind den MDK-Gutachten keine Anhaltspunkte zu entnehmen. Insgesamt spricht nichts für die Annahme, die erfahrungsgemäß zeitaufwändigen CT-Untersuchungen hätten noch während des stationären Krankenhausaufenthaltes durchgeführt werden können, ohne diesen zu verlängern.

Die Höhe des hiernach begründeten Anspruchs ergibt sich aus der vorgenannten Vereinbarung [Anlage 3, Leistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten ( ), CT-Geräte, Nrn. 5370, 5375 (81,81 EUR) und 5371 (94,08 EUR)] und steht der Klägerin in der geltend gemachten Höhe zu.

Der Zinsanspruch beruht auf § 9 der Pflegesatzvereinbarung, der lautet: "Der Rechnungsbetrag ist spätestens am 21. Kalendertag nach Eingang der Rechnung zu überweisen. Die Fälligkeit tritt am 28. Kalendertag unter Berücksichtigung eines Post-und Banklaufweges von 7 Tagen ab Rechnungsdatum ein. Nach Mahnung können bei Überschreitung des Fälligkeitstermins Verzugszinsen in Höhe von 4% p.a. erhoben werden. Die Rechnungen sind kontinuierlich und vollständig mit den Daten nach § 301 SGB V zu legen".

Nach dieser Regelung ist die Rechnung vom 31. Juli 2002 am 28. August 2002 fällig geworden; die erforderliche Mahnung liegt vor und ist bei der Beklagten am 13. September 2002 eingegangen. Seit diesem Tag steht der Klägerin der geltend gemachte Zinsanspruch zu.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.

Die Höhe des Streitwerts ergibt sich aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 3, 47 Abs 1 Gerichtskostengesetz.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen hier nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).