L 2 P 102/10

I. Die Berufung gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bayreuth vom 11. November 2010 wird zurückgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.



Tatbestand:


Streitig ist, ob für den Sohn T. der Klägerin Leistungen aus der privaten Pflegeversicherung nach Pflegestufe II zu gewähren sind.

Die Klägerin ist Versicherungsnehmerin bei der Beklagten. Der 2000 geborene Sohn T. ist seit 01.01.2009 bei der Beklagten nach dem Tarif PVB versichert.

T. wurde mit einer Ösophagusatresie geboren, die mehrere Operationen erforderte und weiterhin Schluckstörungen bedingt. Bei einer Operation zur Wiederherstellung des Schluckmechanismus des Magens gegenüber der Speiseröhre im Jahre 2006 kam es zu einer Nervenschädigung mit linksseitiger Stimmbandlähmung und nachfolgenden Sprachstörungen. Eine logopädische Behandlung werde nicht mehr durchgeführt. Gegenwärtig bestünden keine gravierenden Sprachprobleme mehr.

Daneben ist bei T. ein ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom) vom Mischtyp nachgewiesen. Nach den testpsychologischen Untersuchungen lägen bei dem Jungen ein durchschnittliches Begabungs- und Leistungsniveau sowie eine durchschnittliche Intelligenz vor.

Bis Ende 2008 war T. bei der IKK Direkt familienversichert und erhielt Leistungen der Pflegestufe II. Mit Schreiben vom 15.05.2009 bewilligte die Beklagte ab 01.01.2009 Leistungen nach Pflegestufe I. Sie stützte sich dabei auf ein Gutachten des Dr.W. vom 24.04.2009. Dieser stellte einen Grundpflegebedarf von
53 Minuten fest, wobei 21 Minuten auf die Körperpflege, 12 Minuten auf die Ernährung und 20 Minuten auf die Mobilität entfielen. Hiergegen erhob die Klägerin mit Schreiben vom 29.05.2009 Einspruch. In ihrem Zweitgutachten vom 06.07.2009 stellte Dr.C. R. wiederum Pflegestufe I fest. Mit Schreiben vom 11.08.2009 lehnte die Beklagte die Gewährung höherer Leistungen als nach Pflegestufe I daraufhin ab.

Hiergegen erhob die Klägerin Klage beim Sozialgericht Bayreuth. Sie berief sich hierbei auf den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) Bayreuth, der im Februar 2006 einen höheren Pflegebedarf festgestellt habe. Das Sozialgericht Bayreuth hat Befundberichte der behandelnden Ärzte eingeholt und mit Beweisanordnung vom 08.12.2009 Dr.H. zum gerichtlichen Sachverständigen ernannt. Dieser kam in seinem sozialmedizinischen Gutachten vom 17.01.2010 zum Ergebnis, dass die Grundpflege im Wesentlichen in Anleitung, Beaufsichtigung und Kontrolle hinsichtlich der Teilwäsche im Ober- und Unterkörperbereich sowie beim Baden bestehe. Das Gleiche gelte auch für die Zahnpflege und das Wasser lassen und den Stuhlgang sowie das Richten der Bekleidung. Daneben sei auch bezüglich der Ernährung Anleitung und Beaufsichtigung notwendig. Dies gelte auch für das An- und Auskleiden. Insgesamt entspreche der Zeitaufwand weitgehend den Zeiten in den Vorbegutachtungen durch Dr.W. und Dr.R ... Insgesamt ermittelte Dr.H. einen Zeitbedarf im Bereich der Grundpflege von 57,5 Minuten pro Tag. Hierbei entfielen auf die Körperpflege 23,5 Minuten, auf die Ernährung 9 Minuten und auf die Mobilität 25 Minuten.

Nach Anhörung wies das Sozialgericht mit Gerichtsbescheid vom 11.11.2010 die Klage ab. Es berief sich im Wesentlichen auf das Gutachten des Dr.H ...

Hiergegen hat die Klägerin am 20.12.2010 Berufung eingelegt. Eine Begründung hat sie nicht abgegeben.

Mit Beschluss vom 29.03.2011 wurde die Berufung dem Berichterstatter übertragen.

In der mündlichen Verhandlung vom 17.08.2011 war die Klägerin weder anwesend noch vertreten.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bayreuth vom 11.11.2010 aufzuheben und bei ihrem Sohn T. Pflegestufe II festzustellen.

Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.

Zur Ergänzung des Tatbestands wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.



Entscheidungsgründe:


Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig, jedoch nicht begründet. Das Sozialgericht Bayreuth hat zu Recht die Klage abgewiesen.

Der Senat konnte in der mündlichen Verhandlung vom 17.08.2011 entscheiden, obwohl die Klägerin weder anwesend noch vertreten war. Sie war mit Postzustellungsurkunde vom 21.07.2011 ordnungsgemäß geladen worden und in der Ladung auf die Folgen ihres Nichterscheinens hingewiesen worden. Deshalb war eine Entscheidung nach Aktenlage zulässig (§ 110 Abs.1 Satz 2, 126 Sozialgerichtsgesetz - SGG-).

Da die Berufung nicht begründet wurde, wird gemäß § 153 Abs.2 SGG auf die Begründung des angegriffenen Gerichtsbescheides verwiesen. Diese macht sich der Senat zueigen und verzichtet auf eine weitere Darstellung der Entscheidungsgründe.

Ergänzend wird darauf hingewiesen, dass das Gutachten des Gerichtssachverständigen Dr.H. auch vom Senat für überzeugend gehalten wird. Deshalb waren weitere Ermittlungen nicht angezeigt. Dr.H. hat sich in seinem Gutachten mit den Einwendungen der Klägerseite auseinandergesetzt. Alle eingeholten Gutachten sprechen für Pflegestufe I, wobei Dr.H. bereits darauf hingewiesen hat, dass es sich hierbei um eine wohlwollende Beurteilung handelt.

Die Kostenfolge ergibt sich aus § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs.2 Nrn.1 und 2 SGG liegen nicht vor.