L 1 KR 449/11 NZB

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Berufung im Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 20.06.2011 wird zurückgewiesen. Kosten haben die Beteiligten einander im Beschwerdeverfahren nicht zu erstatten.

Gründe:

I.

Die Klägerin begehrt die Erstattung von Kosten für die Durchführung einer Orthonyxiespangen-Behandlung durch eine Podologin i. H. v. 720.- EUR.

Die am 00.00.1939 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Sie leidet u. a. unter Diabetes mellitus Typ 2. Mit einer von der Klägerin bei der Beklagten am 05.06.2009 eingereichten ärztlichen Bescheinigung vom 06.05.2009 attestierte der Hausarzt Dr. T u.a. ein Einwachsen der Großzehennägel und empfahl eine "Behandlung mit Orthonyxiespangen seitens der Fußpflege". Die Klägerin scheue einen alternativ durchzuführenden chirurgischen Eingriff in Form einer Emmert-Plastik, weil sie an einer diabetischen Stoffwechsellage leide und Wundheilungsstörungen sowie längere Immobilität nicht ausgeschlossen seien.

Mit Bescheid vom 05.06.2009 lehnt die Beklagte die Durchführung der Behandlung ab. Grundsätzlich dürfe sie keine Kostenzusage für eine Orthonyxiespange erteilen, da sie im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrages die (ärztlich durchgeführte) Behandlung mit einer Emmert-Plastik zur Verfügung stelle.

Die Klägerin begann die Behandlung mit Orthonyxiespangen bei der Podologin E aufgrund einer Verordnung des Facharztes für Chirurgie E vom 26.08.2009 am 26.08.2009. Mit Bescheiden vom 02.10.2009 und 12.11.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.03.2010 lehnt die Beklagte die Kostenübernahme erneut ab. Sie führte (sinngemäß) aus, dass es sich bei der Behandlung mit Orthonyxiespangen im Rahmen einer ärztlichen Behandlung zwar um ein verordnungsfähiges Heilmittel handele, im Versorgungsgebiet Nordrhein jedoch keine Vertragsärzte zur Verfügung stünden, die diese Behandlung durchführten. Die Behandlung von eingewachsenen Zehennägel durch eine Podologin sei zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht zulässig.

Mit Urteil vom 20.06.2011 hat das Sozialgericht Duisburg die gegen diese Entscheidung erhobene Klage abgewiesen.

Gegen die Nichtzulassung der Berufung gegen die am 25.07.2011 zugestellten Entscheidung hat die Klägerin am 18.08.2011 Beschwerde erhoben. Sie meint, die Rechtssache habe grundsätzliche Bedeutung. Diese resultiere aus der Frage "wie sich ein Versicherter mit einem ihm dem Grunde nach zustehenden Heilmittel versorgen kann, wenn die Kasse dieses zwar grundsätzlich als Vertragsleistung gewährt, aber über keinen Vertragspartner verfügt, der diese Heilmittel gewähren kann."

II.

Die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Berufung (§ 145 SGG) ist statthaft, weil die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts über einen Streitwert von 720,- EUR der Zulassung bedarf (§ 144 Abs. 1 Nr. 1 SGG) und vom Sozialgericht nicht zugelassen worden ist. Die Beschwerde ist zulässig, insbesondere wurde sie form- und fristgerecht eingelegt.

Die Beschwerde ist jedoch nicht begründet. Es liegt kein gesetzlicher Zulassungsgrund i. S. d. § 144 Abs. 2 SGG vor. Insbesondere hat die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung i. S. d. § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG.

Eine Rechtssache hat grundsätzliche Bedeutung, wenn sie eine bisher nicht geklärte Rechtsfrage abstrakter Art aufwirft, deren Klärung im allgemeinen Interesse liegt, um die Rechtseinheit zu erhalten und die Weiterentwicklung des Rechts zu fördern, wobei ein Individualinteresse nicht genügt (Bayerisches LSG, Beschluss vom 03.03.2009 - L 11 AS 23/09 NZB; Leitherer, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl. § 144 Rn 28). Klärungsbedürftig ist eine Rechtsfrage, die sich nach der Gesetzeslage und dem Stand von Rechtsprechung und Literatur nicht ohne Weiteres beantworten lässt. Nicht klärungsbedürftig ist eine Rechtsfrage, wenn die Antwort auf sie so gut wie unbestritten ist (BSG, Beschluss vom 02.03.1976 - 12/11 BA 116/75; SozR 1500 § 160 Nr 17) oder praktisch von vornherein außer Zweifel steht (BSG, Beschluss vom 04.06.1975 - 11 BA 4/75; SozR 1500 § 160a Nr. 4).

Das Sozialgericht hat seine Entscheidung auf Ziffer III B/17 B.3 der Hilfsmittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) vom 01.12.2003/16.03.2004 gestützt. Hiernach ist die Behandlung von eingewachsenen Zehennägeln - die nach den Feststellungen des Sozialgerichts bei der Klägerin vorgelegen haben - eine ärztliche Leistung und nicht als Heilmittel im Rahmen einer podologischen Therapie zu erbringen. Die insoweit vom Sozialgericht angenommene Maßgeblichkeit der Heilmittel-Richtlinien für den Umfang der Versorgung mit Heilmitteln fußt auf der Gesetzeslage (§§ 32 Abs. 1 S. 2 i. V. m. 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6, Abs. 6 SGB V) und der hierzu ergangenen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (speziell zu den Heilmittel-Richtlinien BSG, Urteil vom 29.11.2006 - B 6 KA 7/06 R, SozR 4-2500 § 125 Nr. 3; Urteil vom 13.09.2011 - B 1 KR 23/10 R; zur Befugnis des GBA, seit dem 01.01.2004 aufgrund der Ermächtigung des § 32 Abs. 1 S. 2 SGB V nach Maßgabe des § 92, Heilmittel von der Versorgung auszuschließen, näher Nolte, in: Kasseler Kommentar, § 32 SGB V Rn. 27). Die vom GBA beschlossenen Richtlinien sind untergesetzliche Rechtsnormen (BSG, Urteil vom 20.03.1996 - 6 RKa 62/94, SozR 3-2500 § 92 Nr. 6; BSG, Urteil vom 16.09.1997 - 1 RK 32/95, SozR 3-2500 § 92 Nr. 7; BSG, Urteil vom 26.01.2006 - B 3 KR 4/05 R, SozR 4-2500 § 37 Nr. 7). Der GBA kann in den Richtlinien einen normativ verbindlichen Katalog verordnungsfähiger Heilmittel festlegen. Umstände des Einzelfalls allein können kein Absehen von den generellen Konkretisierungen in den Richtlinien rechtfertigen. Vielmehr ist hierfür eine generelle Fehlerhaftigkeit der Richtlinien, das heißt ein Verstoß einzelner Bestimmungen gegen höherrangiges Recht erforderlich (BSG, Urteil vom 26.01.2006- B 3 KR 4/05 R, SozR 4-2500 § 37 Nr. 7; BSG, Urteil vom 31.05.2006 - B 3 KR 4/05 R, SozR 4-2500 § 132a Nr. 3).

Die Nichtzulassungsbeschwerde wäre demgemäß nur begründet, wenn die Klägerin Umstände geltend machen würde, die - wenn sie tatsächlich vorlägen - möglicherweise geeignet wären, von den Regelungen der Heilmittel-Richtlinien abzusehen und den erhobenen Anspruch - Kostenerstattung für die podologische Therapie - zu begründen. Derartige grundsätzlich bedeutsame Umstände macht die Klägerin jedoch gerade nicht geltend. Die Tatsache, dass die Beklagte möglicherweise über keinen ärztlichen Vertragspartner verfügt, der die ärztlich verordnete und grundsätzlich als Heilmittel anerkannte Orthonyxiespangen-Behandlung bei eingewachsenen Zehennägeln im Versorgungsgebiet durchführt, ist nicht geeignet, den streitgegenständlichen Anspruch zu begründen. Zwar ist die Krankenkasse im Verhältnis zum Versicherten verpflichtet, eine notwendige Krankenbehandlung sicherzustellen, zu der gem. § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 3 SGB V auch die Versorgung mit Heilmitteln gehört (hierzu jüngst BSG, Urteil vom 13.09.2011 - B 1 KR 23/10). Eine evtl. Verletzung dieses Sicherstellungsauftrags führt aber nicht dazu, dass dem Versicherten ein Anspruch auf Durchführung einer nach den Heilmittel-Richtlinien Ärzten vorbehaltene Leistung durch nichtärztliche Leistungserbringer zusteht.

Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung von § 193 SGG.

Der Beschluss ist nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht anfechtbar (§ 177 SGG).