S 12 KA 1/12

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin hat die Gerichtskosten und die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Beklagten zu tragen. Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Zulassung der Klägerin als medizinisches Versorgungszentrum und hierbei um die Frage, ob es für die Gründung ausreicht, dass zwei Fachärzte für Orthopädie und eine weitere Fachärztin für physikalische und rehabilitative Medizin ausschließlich auf der Grundlage eines Kooperationsvertrages tätig werden.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis. Ihre beiden Mitglieder sind als Fachärzte für Orthopädie zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt, A-Straße zugelassen. Der Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen genehmigte mit Beschluss vom 28.04.2009 ihre gemeinsame vertragsärztliche Tätigkeit mit Wirkung zum 01.05.2009. Nach Ablehnung des hier noch strittigen Hauptbegehrens gab der Zulassungsausschuss dem Hilfsantrag statt und genehmigte nach Eintritt der Fachärztin für physikalische und rehabilitative Medizin in die Gemeinschaftspraxis das MVZ.

Am 09.09.2010 stellte die Klägerin den Antrag auf Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums in der Form einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts zum 01.01.2011. Standort des MVZ sollte A-Stadt, A-Straße sein. Mit dem Antrag reichten sie u. a. einen "Kooperationsvertrag gemäß § 95 SGB V MVZ-Vertragsarzt" ein, der zwischen der Klägerin und Frau C. geschlossen worden war. Danach hatte Frau C. einen Antrag auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung als Fachärztin für physikalische Therapie und Rehabilitation bei dem Zulassungsausschuss gestellt und sollte diese vertragsärztliche Zulassung zur Gründung des MVZ im Wege einer Kooperation zur Verfügung stellen. Die Einbringung der vertragsärztlichen Zulassung war ausdrücklich ausgeschlossen. Frau C. hatte die Zulassung ebenfalls für den Standort des MVZ im A Straße beantragt. Nach § 2 des Kooperationsvertrages bestand zwischen den Vertragspartnern einvernehmen, dass Frau C. nach Absprache ihrer Arbeitskraft dem MVZ für die Vertrags- und/oder privatärztliche Tätigkeit zur Verfügung stelle. Dies umfasse einen Umfang von 220 Arbeitstagen (Mo. - Fr.) pro Kalenderjahr, wobei die Vertragspartner eine Urlaubszeit von 6 Wochen pro Kalenderjahr ausgingen. Nach § 3 sollte Frau C. hierfür ein Honorar i. H. v. monatlich 4.000,00 Euro erhalten.

Mit Schriftsatz ihrer Prozessbevollmächtigten vom 06.10.2011 erklärte die Klägerin, eine Genehmigung des MVZ setze nicht zwingend voraus, dass Frau C. entweder ihre Zulassung in das MVZ einbringe oder vom MVZ angestellt werde. Dies ergebe sich weder aus dem Wortlaut des § 95 Abs. 1 und 2 SGB V, noch gäbe es entsprechende gerichtliche Entscheidungen. Entsprechend des Kooperationsvertrages sei ersichtlich, dass Frau C. ihre Zulassung in der Gestalt in das MVZ einbringe, dass ihre eigene Zulassung gewissermaßen durch die Zulassung des MVZ überlagert werde. Der Zulassungsausschuss habe bereits im Jahr 2007 ein MVZ mit einer identischen Konstellation zugelassen.

Der Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen lehnte den Antrag auf Zulassung des MVZ mit Beschluss vom 07.12.2010, ausgefertigt am 04.05.2011, ab. Zur Begründung führte er aus, ein Arzt, der im Rahmen seiner Zulassung als Leistungserbringer einer vertragsärztlichen Versorgung an einem an der Gesellschaftsform einer GbR betriebenen medizinischen Versorgungszentrum teilnehme, müsse auch Mitglied der Trägergesellschaft sein. Er müsse seine Zulassung in der Gestalt in das MVZ einbringen können, dass die eigene Zulassung gewissermaßen durch die Zulassung des MVZ überlagert werde und er somit nicht mehr seine vertragsärztliche Tätigkeit persönlich in freier Praxis ausübe. Im Kooperationsvertrag werde ausdrücklich festgehalten, dass die Ärztin ihre Zulassung in das MVZ einbringe. Den anders lautenden Ausführungen der Prozessbevollmächtigten der Antragstellerin könne er nicht folgen.

Hiergegen hat die Klägerin am 06.06.2011 Widerspruch eingelegt. Es sei weder gesetzlich noch anderweitig geregelt, dass bereits in der Gründergesellschaft eines MVZ die Fachübergreiflichkeit vorliegen müsse. Der Zulassungsausschuss habe hier die Ebene der Gründer- und die Ebene der Leistungserbringer miteinander vermischt und sei zu einem falschen Ergebnis gelangt. Bei den Gründern und den Gesellschaftern des MVZ müsse es sich ausschließlich um zugelassene Leistungserbringer handeln. Als Leistungserbringer könnten in dem MVZ Ärzte tätig werden, die in das Arztregister eingetragen seien. Dies sei bei allen drei Ärzten der Fall. Diese Ärzte könnten dem MVZ in Vollzeit- oder Teilzeit als Angestellte beschäftigt werden oder zugelassene Vertragsärzte sein. Dann seien die Leistungen, die sie für das MVZ erbrächten, dem MVZ zuzurechnen und nicht als eigene vertragsärztliche Leistungen abrechnungsfähig. Der Arzt könne sich voll in ein MVZ integrieren; die Zulassung des MVZ überlagere dann seine rechtlich fortbestehende vertragsärztliche Zulassung. So sehe es auch das SG Stuttgart, Urteil vom 20.01.2010 - S 5 KA 7468/ - und Wigge in: Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2. Auflage, 2006, Rdnr. 2 zu § 6). Im Kooperationsvertrag werde geregelt, dass Frau C. die vertragsärztliche Zulassung im Wege einer Kooperationsverfügungsstelle und ihre Arbeitskraft für die vertrags- und/oder privatärztliche Tätigkeit vollständig zur Verfügung stelle. Sie solle also ausschließlich für das MVZ tätig werden. Diese Leistungen sei dem MVZ zuzuordnen. Der Zulassungsausschuss habe für seine Auffassung keine Rechtsgrundlage genannt.

Die Beigeladene zu 1) teilte unter Datum vom 22.08.2011 mit, sie halte den Beschluss des Zulassungsausschusses für rechtmäßig. Ärzte, welche im Rahmen ihrer Zulassung als Leistungserbringer einer vertragsärztlichen Versorgung teilnähmen, müssten auch Mitglied der Trägergesellschaft sein. Das Urteil des SG Stuttgart sei nicht rechtskräftig.

Der Beklagte hat mit Beschluss vom 26.10.2011, ausgefertigt am 19.12.2011 und der Prozessbevollmächtigten der Klägerin am 20.12.2011 zugestellt, den Widerspruch als unbegründet zurückgewiesen. Zur Begründung führte der Beklagte aus, Voraussetzung für ein medizinisches Versorgungszentrum und dessen Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit sei mithin, dass von Anfang an das fachübergreifende Element gewährleistet sei. Dies sei Gründungsvoraussetzung für ein medizinisches Versorgungszentrum und dessen Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit. Die Klägerin wolle jedoch zunächst ein MVZ gründen, obwohl die Fachärzte derselben Fachgruppe angehörten, um anschließend auf einer "Betriebsebene" eine fachübergreifende Versorgung dadurch darzustellen, dass ein Kooperationsvertrag mit einer Ärztin einer anderen Fachrichtung begründet werde. Eine solche Konstruktion setze voraus, dass mindestens für eine juristische Sekunde ein zugelassenes MVZ bestehe, das über kein fachübergreifendes Element verfüge. Dies sei im Gesetz nicht vorgesehen. Auch erscheine die Differenzierung der "Gründungsebene" von der "Betriebsebene" nicht nachvollziehbar. Die Entscheidung des SG Stuttgart sei nicht übertragbar. Das Gericht habe keine Aussage zur Frage getroffen, welche Voraussetzungen auf der Gründungsebene gegeben sein müssten und ob hierzu auch das fachübergreifende Element von Beginn an gehöre.

Hiergegen hat die Klägerin am 02.01.2012 die Klage erhoben. Unter Wiederholung ihres Vorbringens im Verwaltungsverfahren trägt sie ergänzend vor, die Umwandlung der Gemeinschaftspraxis in ein medizinisches Versorgungszentrum habe zum 01.10.2010 erfolgen sollen. Ebenfalls zum 01.10.2010 habe Frau C. auf Grund des Kooperationsvertrages ihre Tätigkeit am Standort des MVZ ausüben sollen. Es liege Zeitgleichheit zwischen Gründung und Tätigkeit vor. Der Gesetzgeber siehe eine fachärztliche Tätigkeit in einem medizinischen Versorgungszentrum unter Beibehaltung der vertragsärztlichen Zulassung vor. Da das MVZ über eine eigene Zulassung verfüge, müsse diese die Zulassung der Vertragsärzte "überlagern", die mit deren "Einbringung" in das MVZ bzw. durch deren zur Verfügung stellen die bisherige vertragsärztliche Tätigkeit nicht mehr gemäß § 32 Abs. 1 Satz 1 Ärzte ZV persönlich in freier Praxis ausübten. Der Vertragsarzt könne sich in ein Versorgungszentrum voll integrieren und nicht nur "für ein" MVZ tätig werden. Ursprünglich habe das MVZ nur in der Form geführt werden können, dass in ihm nur angestellte Ärzte tätig sein dürfen. Auf die Initiative der Ärzteschaft sei der Gesetzentwurf in die Wörter "oder Vertragsärzte" ergänzt worden, ohne dass hinsichtlich Konstruktion und Statik des MVZ Änderungen vorgenommen worden wären. Dies habe der Gesetzgeber auch nicht gebraucht. Mit § 95 Abs. 5 SGB V, § 26 Ärzte-ZV halte er Normen bereit, die das Schicksal der "eingebrachten" und "überlagerten" vertragsärztlichen Zulassung regelten: sie ruhten. Auf Grund fehlender Rechtsgrundlage greife die Ablehnung der Genehmigung in ihr Grundrecht aus Art. 12 Abs. 1 GG ein. Bei dem Kooperationsvertrag handele es sich auch nicht um einen versteckten Anstellungsvertrag.

Die Klägerin beantragt,
unter Aufhebung des Beschlusses des Beklagten vom 26.10.2011 den Beklagten zu verurteilen, A., A-Straße, A-Stadt, als Medizinisches Versorgungszentrum zur vertragsärztlichen Versorgung zuzulassen.

Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.

Er trägt vor, das einzige im Gesetz genannte medizinische Charakteristikum eines medizinischen Versorgungszentrums sei sein "fachübergreifender" Charakter. Es handele sich um eine Legaldefinition. Der fachübergreifende Charakter müsse in jeder Phase des Bestehens eines MVZ vorhanden sein. Der Abschluss eines Kooperationsvertrages einer fachgleichen Gemeinschaftspraxis mit einer fachunterschiedlichen fremden Einzelpraxis führe nicht zur Bildung eines medizinischen Versorgungszentrums. Es bestünden noch Zweifel, ob der vorgelegte Kooperationsvertrag mit § 18 der Berufsordnung für Ärzte in Hessen vereinbar sei.

Die Beigeladenen haben sich schriftsätzlich zum Verfahren nicht geäußert und keinen Antrag gestellt.

Die Kammer hat mit Beschluss vom 04.01.2012 die Beiladung ausgesprochen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer hat in der Besetzung mit einem Vertreter der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten sowie einem Vertreter der Krankenkassen verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit des Vertragsarztrechts handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG)). Sie konnte dies trotz Ausbleibens eines Vertreters des Beigeladenen zu 8) tun, weil dieser ordnungsgemäß geladen wurde.

Die Klage ist zulässig, denn sie sind insbesondere form- und fristgerecht bei dem zuständigen Sozialgericht erhoben worden.

Die Klage ist aber unbegründet. Der angefochtene Beschluss des Beklagten vom 26.10.2011 ist rechtmäßig. Er war daher nicht aufzuheben. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Verpflichtung des Beklagten, das A., A-Straße, A-Stadt, als Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) zur vertragsärztlichen Versorgung zuzulassen.

Anspruchsgrundlage für die Zulassung eines MVZ ist § 95 SGB V.

Nach § 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V nehmen an der vertragsärztlichen Versorgung neben zugelassenen und ermächtigten Ärzten sowie ermächtigten Einrichtungen auch zugelassene MVZ teil. MVZ sind fachübergreifende, ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach Abs. 2 Satz 3 eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind (§ 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Eine Einrichtung nach Satz 2 ist dann fachübergreifend, wenn in ihr Ärzte mit verschiedenen Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen tätig sind; sie ist nicht fachübergreifend, wenn die Ärzte der hausärztlichen Arztgruppe nach § 101 Abs. 5 angehören und wenn die Ärzte oder Psychotherapeuten der psychotherapeutischen Arztgruppe nach § 101 Abs. 4 angehören (§ 95 Abs. 1 Satz 4 SGB V).

Danach sieht das Gesetz vor, dass angestellte Ärzte oder Vertragsärzte "in" einem MVZ tätig sind. Lediglich durch einen Kooperationsvertrag verbundene Ärzte bzw. Vertragsärzte werden nicht "in" einem MVZ tätig. So heißt es auch in dem von der Klägerin mit ihrer Kooperationspartnerin abgeschlossenen Kooperationsvertrag, diese stelle ihre vertragsärztliche Zulassung zur Gründung des MVZ "im Wege einer Kooperation zur Verfügung", bringe die vertragsärztliche Zulassung aber "nicht in das MVZ" ein.

Soweit das Gesetz neben angestellten Ärzten auch die Tätigkeit von (nicht angestellten) Vertragsärzten vorsieht, setzt dies voraus, dass der Vertragsarzt selbst als Vertragsarzt (mit einem oder mehreren angestellten Ärzten) oder dass Vertragsärzte in Gemeinschaftspraxis (u. U. auch mit einem oder mehreren angestellten Ärzten) als MVZ tätig werden. Das Gesetz sieht damit nach weitgehend allgemein gebilligter Anschauung für Vertragsärzte ein Wahlrecht vor, ob sie ihre Niederlassung als Praxis oder als MVZ ausüben, sieht also gleichsam die Möglichkeit einer Praxis zur "Umfirmierung" in ein MVZ vor. Darüber hinausgehende losere Kooperationsabsprachen reichen hierfür nicht aus und bedürften einer ausdrücklichen Gesetzesänderung. Eine weitere Rechtsform wie vorliegend im Rahmen einer Kooperationsvereinbarung ist gesetzlich nicht vorgesehen.

Mit ihrem Anliegen begehrt die Klägerin letztlich die Zulassung einer Praxisgemeinschaft als MVZ. Die gemeinsame Tätigkeit als MVZ setzt aber gerade voraus, dass nur noch ein Leistungserbringer vorhanden ist. Soweit eine solche gemeinsame Berufsausübung nicht erwünscht ist, verbleibt es bei zwei (oder mehreren) Leistungserbringern, die jeder für sich unter einer eigenen Abrechnungsnummer tätig werden.

Die klägerseits genannte Entscheidung des SG Stuttgart (Urt. v. 20.01.2010 - S 5 KA 7468/07 - ZMGR 2010, 173 = juris) geht von einer Tätigkeit im Rahmen der Gesellschafterstellung einer GmbH aus. Nur insofern geht das SG Stuttgart davon aus, dass die Zulassung als Vertragsarzt für die Dauer seiner Tätigkeit im MVZ durch die Zulassung des MVZ überlagert wird. Damit geht das SG Stuttgart auch davon aus, dass von der vertragsärztlichen Zulassung nur noch im Rahmen des MVZ bzw. als MVZ Gebrauch gemacht werden kann. Bei einer losen Kooperation mit einer weiteren Vertragsärztin bleibt deren Zulassung aber weiterhin bestehen und kann nicht im MVZ "aufgehen".

Vorliegend geht es aber um die Frage, ob innerhalb eines MVZ unterschiedliche Rechtsformen der Tätigkeit möglich sind, nämlich hier die Verbindung einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts, das heißt der Tätigkeit zweier Vertragsärzte in dieser Rechtsform, mit der losen Vereinbarung im Rahmen der Kooperationsvereinbarung, also einer weiteren selbstständigen Tätigkeit, die gerade nicht im Sinne einer Gemeinschaftspraxis oder aber im Rahmen eines Anstellungsverhältnisses besteht. Insofern lässt das Gesetz mit der Einführung von MVZ keine neuen Gestaltungsform zu bzw. stellt keine neue Rechtsformen zur Verfügung, sondern gibt nur ein quasi sozialrechtliches Dach über bestehende, rechtliche anerkannte Betätigungsformen ab.

Im Übrigen bestehen erhebliche Bedenken, ob überhaupt eine selbstständige Tätigkeit der Kooperationspartnerin vorliegt. Die Regelungen im Kooperationsvertrag nähern sich ganz wesentlich einem Anstellungsvertrag an. Nach dem Kooperationsvertrag erhält die Kooperationspartnerin eine monatlich feste Vergütung und übt ihre Tätigkeit ohne Kostenbeteiligung in den Räumen und mit dem Personal der Klägerin aus. Lediglich die sozialversicherungsrechtliche bzw. sonstige soziale Absicherung bleibt ihr überlassen. Damit ist nicht ersichtlich, welches wirtschaftliche Risiko die Kooperationspartnerin als Kennzeichen einer selbständigen Tätigkeit noch trägt.

Von daher kommt ein MVZ mit der Kooperationspartnerin auf der Grundlage des Kooperationsvertrags bereits grundsätzlich nicht in Betracht. Von daher fehlt es auch an der Gründungsvoraussetzung einer "fachübergreifenden" Tätigkeit.

Die Ablehnung der Genehmigung greift auch nicht in unzulässiger Weise in das Grundrecht aus Art. 12 Abs. 1 GG ein. Als Berufsausübungsregelung kann der Gesetzgeber vorschreiben, in welcher Form eine Teilnahme an der Versorgung der gesetzlich versicherten Patienten zu erfolgen hat. Eine Verletzung des § 95 SGB V liegt aber, wie bereits ausgeführt, nicht vor.

Nach allem war die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.