S 1 U 134/09

1. Unter Aufhebung des Bescheids vom 02.12.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 26.06.2009 wird die Beklagte verurteilt, das Ereignis vom 26.02.2008 als Arbeitsunfall anzuerkennen.

2. Die Beklagte hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu tragen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten wegen der Anerkennung eines Ereignisses als Arbeitsunfall.

Die 1997 geborene Klägerin ist als Schülerin einer allgemeinbildenden Schule bei der Beklagten im Rahmen der gesetzlichen Unfallversicherung versichert. Im Rahmen eines Klassenausflugs stürzte sie beim Eislaufen in ZW. am 26.02.2008. Nach Angaben des begleitenden Klassenlehrers stürzte sie auf die rechte Seite und klagte über Schmerzen im rechten Bein und beim Laufen. Der Klassenlehrer brachte die Versicherte mit einem Taxi zur elterlichen Wohnung. Dort wurde wegen der starken Schmerzen entschieden, die Versicherte mit einem Krankenwagen zum Durchgangsarzt zu bringen. Der Durchgangsarzt Dr. G., B-Stadt, diagnostizierte am selben Tag eine mediale Schenkelhalsfraktur rechts und stellte ergänzend fest, dass die Versicherte seit ca. sechs Wochen über unklare Schmerzen im rechten Knie klage. Zur Frage im Durchgangsarztbericht, ob Hergang und Befund gegen die Annahme eines Arbeitsunfalls sprechen würden, äußerte der Durchgangsarzt die Ansicht, dies sei nicht der Fall. Die Klägerin wurde in die Städtischen Kliniken D-Stadt, H., überwiesen. Dort wurde nach eingehender Diagnostik eine Femurkopfepiphyseolysis rechts nicht traumatischer Natur diagnostiziert. Prof. K. äußerte in seinem Durchgangsarztbericht gleichzeitig die Ansicht, es liege "kein Berufsunfall" im Sinne des SGB VII vor. Die weitere Behandlung wurde im Städtischen Klinikum D-Stadt, H., durchgeführt. In einem ausführlichen fachärztlichen Bericht auch zur Zusammenhangsfrage vom 04.09.2008 äußert Dr. D. die Ansicht, die chronische Epiphysiolysis stehe im Zusammenhang mit dem versicherten Ereignis. Nach Lage der Dinge habe der jetzt bestehende Gesundheitsschaden als sogenanntes Grundleiden im Zeitpunkt des Unfalls als klinisch funktionell manifeste Krankheit bereits vorgelegen, habe aber durch das Unfallereignis eine Verschlimmerung erfahren. Die Annahme einer Gelegenheitsursache sei seines Erachtens nicht gerechtfertigt, dagegen spreche die zeitliche Abfolge von Sturz und Entstehung des Schmerzes. Nach kinderorthopädischer Erfahrung könne eine Gelegenheitsursache durchaus zu einer Epiphysiolysis akuta führen. Dabei komme es aber in der zeitlichen Abfolge zunächst erst zu Schmerz und dann infolgedessen zum Sturz. Der hier zur Diskussion stehende Unfallmechanismus und die Schmerzentstehung seien jedoch dezidiert umgekehrt gewesen. Hier sei es zunächst aus vollkommenem Wohlbefinden zum Sturz gekommen und dann zu heftigsten rechtsseitigen Hüftbeschwerden. Dass es sich um ein akutes Ereignis handele, sei ohne jeden Zweifel auch durch die intraoperativen Befunde erklärt. Mit Bescheid vom 02.12.2008 lehnte die Beklagte die Anerkennung des Ereignisses als Arbeitsunfall mit der Begründung ab, das Abrutschen des rechten Hüftkopfes sei als nicht traumatisch einzustufen, es liege eine sogenannte unversicherte Gelegenheitsursache vor. Eine Wachstumsfugenlösung beginne immer auf der Grundlage eines Missverhältnisses zwischen den auf das Hüftgelenk wirkenden Scherkräften und der lokalen Widerstandsfähigkeit des Fugenknorpels. Wissenschaftliche Fachstudien würden belegen, dass insbesondere bei Jugendlichen in der pubertären Wachstumsphase eine Lösung der Wachstumsfuge auf Basis hormoneller, stoffwechselbedingter Gewebsveränderung verursacht werde. Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin über ihre Prozessbevollmächtigten am 17.12.2008 Widerspruch ein. Nach Einholung einer beratungsärztlichen Stellungnahme bei Dr. XF. wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 26.06.2009 zurück.

Hiergegen wendet sich die Klägerin mit ihrer am 23.07.2009 beim Sozialgericht Gießen eingegangenen Klage. Sie ist der Ansicht, die bei ihr am 26.02.2008 eingetretene Hüftkopflösung rechts sei zumindest wesentlich teilursächlich auf den Sturz beim Schlittschuhlaufen zurückzuführen. Das Ereignis stelle deshalb einen Arbeitsunfall dar und sei anzuerkennen.

Die Klägerin beantragt,
unter Aufhebung des Bescheids vom 02.12.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 26.06.2009 die Beklagte zu verurteilen, das Ereignis vom 26.02.2008 als Arbeitsunfall anzuerkennen.

Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.

Zur Begründung verweist sie im Wesentlichen auf die im Verwaltungsverfahren getroffenen Feststellungen. Sie führt ergänzend aus, dass Hüftkopflösungen nach der geltenden medizinisch-wissenschaftlichen Lehrmeinung in den allermeisten Fällen bei Jugendlichen in der Pubertät auftreten würden und auf schicksalshafte Entwicklungsstörungen zurückzuführen seien. Traumatische Lösungen kämen äußerst selten vor. Auch im vorliegenden Fall der Klägerin handele es sich um keine traumatische Lösung sondern um einen Regelfall.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung von zwei Gutachten von Amts wegen bei Dr. C., ZH.-Universität C-Stadt (Gutachten vom 23.11.2009), und bei dem Facharzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Dr. E., E-Stadt (Gutachten vom 30.09.2011), sowie durch Einholung eines weiteren Zusammenhangsgutachtens auf Antrag der Klägerin nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) bei Dr. D., Klinikum D-Stadt, H. (Gutachten vom 03.02.2011). Dr. D. und Dr. E. kamen in ihren Gutachten zu dem Ergebnis, es bestehe ein Zusammenhang zwischen der Hüftkopflösung und dem versicherten Ereignis. Dr. C. kam in seinem Gutachten vom 23.11.2009 zu dem Ergebnis, es bestehe kein Zusammenhang, die Epiphysenlösung sei auf unfallunabhängige Wachstumsstörungen zurückzuführen. Aufgrund der divergierenden Ansichten hat das Gericht allen drei Sachverständigen Gelegenheit zur ergänzenden Stellungnahme gegeben, dies haben die genannten Sachverständigen jeweils wahrgenommen. Das Gericht hat weiterhin einen Aufsatz des Dr. M. zu den adoleszenzspezifischen Verletzungen im Sportunterricht (MED SACH 2011, 192 ff.) in das Verfahren eingeführt und den Beteiligten hierzu die Möglichkeit zur Stellungnahme eingeräumt.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen, insbesondere wegen des detaillierten Inhalts der im Gerichtsverfahren eingeholten medizinischen Sachverständigengutachten wird auf die Klage- und Unfallakte der Beklagten über die Klägerin Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung vom 09.11.2012 gewesen sind.

Entscheidungsgründe:

Die form- und insbesondere fristgerecht erhobene Klage ist zulässig.

Sachlich ist die Klage auch begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 02.12.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.06.2009 war aufzuheben, denn die Klägerin hat am 26.02.2008 einen bei der Beklagten versicherten Arbeitsunfall erlitten.

Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 2 Siebtes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Unfallversicherung - (SGB VII) ist ein Unfall ein zeitlich begrenztes, von außen auf den Körper einwirkendes Ereignis, das zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tod führt. Für das Vorliegen eines Arbeitsunfalls ist danach in der Regel erforderlich, dass die Verrichtung des Versicherten zur Zeit des Unfalls der versicherten Tätigkeit zuzurechnen ist, diese Verrichtung zu dem zeitlich begrenzten, auch von außen auf den Körper einwirkenden Ereignis - dem Unfallereignis - geführt hat und letzteres einen Gesundheits-(Erst-)Schaden verursacht hat (sogenannte haftungsbegründende Kausalität). Voraussetzung für die Feststellung eines Arbeitsunfalls in diesem Sinne ist, dass die versicherte Tätigkeit, die schädigenden Einwirkungen sowie die Erkrankung, wegen der Entschädigungsleistungen beansprucht werden, nachgewiesen sind (BSGE 61, 127, 128; 45, 285, 287). Dagegen genügt für die Anerkennung einer Gesundheitsstörung als Folge schädigender Einwirkungen die Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhangs (BSGE 61, 128; 58, 78). Der Vollbeweis ist dann geführt, wenn die beweisbedürftige Tatsache mit Gewissheit nachgewiesen ist. Gewissheit bedeutet, dass ein vernünftiger, die Lebensverhältnisse klar überschauender Mensch keine Zweifel hat (BSGE 32, 203, 207). Der bzw. die Richter dürfen und müssen sich in tatsächlich zweifelhaften Fällen mit einem für das praktische Leben brauchbaren Grad von Gewissheit begnügen, der den Zweifeln Schweigen gebietet, ohne sie völlig auszuschließen (BGHZ 53, 255). Eine Tatsache ist bewiesen, wenn sie in so hohem Grade wahrscheinlich ist, dass alle Umstände des Falles nach vernünftiger Abwägung des Gesamtergebnisses des Verfahrens und nach der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet sind, die volle richterliche Überzeugung vom Vorliegen der Tatsache zu begründen (BSGE 8, 61; 48, 285; 58, 83).

In Anwendung des § 8 Abs. 1 Satz 2 SGB VII) müssen somit ein Unfallereignis und ein kausal darauf zurückzuführender Gesundheitsschaden festzustellen sein. Ursachenzusammenhang zwischen Unfallereignis und Gesundheitsschaden bedeutet nach der im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung geltenden Theorie von der wesentlichen Bedingung, dass der Schaden nicht nur gelegentlich bei der Arbeit aufgetreten ist. In der Unfallversicherung muss ein doppelter ursächlicher Zusammenhang zwischen einerseits der versicherten Tätigkeit und dem äußeren Ereignis und andererseits zwischen dem äußeren Ereignis und dem Körperschaden wahrscheinlich gemacht werden. Der persönliche, örtliche und zeitliche Zusammenhang der Schädigung mit der versicherten Tätigkeit genügt allein nicht zur Annahme des Ursachenzusammenhangs. Vielmehr muss die Einwirkung anlässlich des Unfallereignisses die wesentlich mitwirkende Ursache gewesen sein (vgl. BSGE 1, 151; 13, 176). Danach bleiben diejenigen mitwirkenden Bedingungen als unerheblich außer Betracht, die mit dem Eintritt des Schadens nur in loser und entfernter Verbindung stehen, also nur gelegentlich des Arbeitsunfalls auftreten (so genannte "Gelegenheitsursache").

Die Bewertung dieses Zusammenhangs ist nach der sozialrechtlichen Kausalitätslehre der wesentlichen Bedingung vorzunehmen. Danach spielt somit nicht jede Bedingung im Rahmen einer naturwissenschaftlichen Kausalitätsbetrachtung eine Rolle (sogenannte Conditio sine qua non), sondern nur diejenige Bedingung, die wesentlich mitgewirkt hat. Es sind diejenigen Bedingungen rechtlich wesentlich, die unter Abwägung ihres verschiedenen Wertes zum Schaden in eine besonders enge Beziehung treten und so zu einem Entstehen wesentlich beigetragen haben. Dies schließt jedoch nicht aus, dass es auch Mitursachen für den Eintritt der Bedingung, hier der Gesundheitsstörungen, gibt. Hat ein beruflicher Faktor das Unfallereignis oder die Erkrankung wesentlich mitbedingt, ist er rechtlich als Mitursache anzusehen. Die Wertung erfordert dagegen nicht, dass der berufliche Faktor die alleinige oder überwiegende Bedingung ist. Haben mehrere Ursachen gemeinsam zum Unfallereignis beigetragen, sind sie nebeneinander stehende Mitursachen im Rechtssinne, wenn beide in ihrer Bedeutung und Tragweite für den Eintritt des Erfolgs wesentlich mitgewirkt haben. Kein Faktor hebt die Mitursächlichkeit des anderen auf (vgl. insoweit grundsätzlich BSG in BSGE 12, 245; Bereiter/Hahn/Mehrtens, Gesetzliche Unfallversicherung, § 8 SGB VII, Rdnr. 8.2. m.w.N.). Dabei erfolgt die Kausalitätsbetrachtung individualisierend unter Berücksichtigung der besonderen Umstände des Einzelfalls (BSG in SozR 2200 § 539 Nr. 72). Es ist zu prüfen, welche Auswirkungen der Versicherungsfall gerade bei dem betroffenen Versicherten infolge der Eigenart seiner Persönlichkeit gehabt hat (so schon: BSG in BSGE 11, 54; BSGE 28, 16). Dabei handelt es sich im Endeffekt auch nach der Rechtsprechung des BSG um eine wertende Entscheidung unter Abwägung von Ursachen und konkurrierenden Ursachen.

Für diese wertende Entscheidung über die Wesentlichkeit einer Ursache hat die Rechtsprechung folgende Grundsätze herausgearbeitet: Es kann mehrere rechtlich wesentliche Mitursachen geben. Sozialrechtlich allein relevant ist, ob das Unfallereignis wesentlich war. Ob es eine konkurrierende Ursache gibt, ist unerheblich. "Wesentlich" ist nicht gleichzusetzen mit "gleichwertig" oder "annähernd gleichwertig". Auch eine nicht annähernd gleichwertige, sondern rechnerisch verhältnismäßig niedriger zu bewertende Ursache kann für den Erfolg wesentlich sein, solange die andere Ursache keine überragende Bedeutung hat (BSG, SozR Nr. 69 zu § 542 RVO, Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 7. Auflage, Kapitel 1.3.6.1, S. 80 f. mit weiteren Nachweisen). Ist jedoch eine Ursache oder sind mehrere Ursachen gemeinsam gegenüber einer anderen von überragender Bedeutung, so ist oder sind nur die erstgenannten Ursachen "wesentlich" und damit Ursachen im Sinne des Sozialrechts (BSGE 12, 245). Für den Fall, dass die kausale Bedeutung einer äußeren Einwirkung mit derjenigen einer bereits vorhandenen krankhaften Anlage zu vergleichen und abzuwägen ist, ist darauf abzustellen, ob die Krankheitsanlage so stark oder so leicht ansprechbar war, dass die Auslösung akuter Erscheinungen aus ihr nicht besonderer, in ihrer Art unersetzlicher äußerer Einwirkungen bedurfte, sondern dass jedes andere alltäglich vorkommende Ereignis zu etwa derselben Zeit die Erscheinung ausgelöst hätte. Bei der Abwägung kann der Schwere des Unfallereignisses Bedeutung zukommen. Dass der Begriff der Gelegenheitsursache durch die Austauschbarkeit der versicherten Einwirkung gegen andere alltäglich vorkommende Ereignisse gekennzeichnet ist, berechtigt jedoch nicht zu dem Umkehrschluss, dass bei einem gravierenden, nicht alltäglichen Unfallgeschehen oder besonderen Problemen in der anschließenden Heilbehandlung, ein gegenüber einer Krankheitsanlage rechtlich wesentlicher Ursachenbeitrag ohne Weiteres zu unterstellen ist (BSG, Urteil vom 09.05.2006 - B 2 U 1/05 R).

Wenn auch die Theorie der wesentlichen Bedingung im Unterschied zu der an der generellen Geeignetheit einer Ursache orientierten Adäquanztheorie auf den Einzelfall abstellt, bedeutet dies nicht, das generelle oder allgemeine Erkenntnisse über den Ursachenzusammenhang bei der Theorie der wesentlichen Bedingung nicht zu berücksichtigen oder bei ihr entbehrlich wären (vgl. BSG, Urteil vom 09.05.2006 - a.a.O.). Die Kausalitätsbeurteilung hat auf der Basis des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes über die Möglichkeit von Ursachenzusammenhängen zwischen bestimmten Ereignissen und der Entstehung bestimmter Krankheiten zu erfolgen. Es schließt eine Prüfung ein, ob ein Ereignis nach wissenschaftlichen Maßstäben überhaupt geeignet ist, eine bestimmte körperliche oder seelische Störung hervorzurufen (BSG, Urteil vom 12.04.2005 - B 2 U 27/04 R - sog.: "Steinmetz-Fall"). Beweisrechtlich gelten auch hier die schon oben genannten Grundsätze. Versicherte Tätigkeit, Ereignis und Gesundheitserstschaden sind im Vollbeweis zu sichern. Der Zusammenhang zwischen Unfallereignis und gesundheitlichem Erstschaden muss mit Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden. Da dies anspruchsbegründende Tatsachen sind, hat der Kläger hierfür die Beweislast zu tragen. Hingegen ist für die konkurrierende Ursache und ihren Zusammenhang zum eingetretenen Gesundheitserstschaden als anspruchsvernichtende Tatsachen die Beklagte beweislastpflichtig. Da ein Zusammenhang nach den oben dargestellten Grundsätzen nur dann zu verneinen ist, wenn die konkurrierenden Ursachen von überragender Bedeutung sind, trägt die Beklagte auch hierfür die Beweislast.

In Anwendung dieser Grundsätze ist zur Überzeugung der Kammer in Auswertung aller drei im Gerichtsverfahren eingeholten Gutachten und der hierzu abgegebenen ergänzenden Stellungnahmen ein Arbeitsunfall anzuerkennen, da durch den Sturz der Klägerin mit Wahrscheinlichkeit die Epiphysenlösung rechts zumindest kausal teilursächlich hervorgerufen wurde. Die Kammer war sich bei Entscheidung des Rechtsstreits durchaus darüber bewusst, dass es sich bei den sogenannten Epiphysenlösungen um adoleszenzspezifische Gesundheitsstörungen handelt (vgl. insoweit Molkentin, MED SACH 2011, S. 192 ff.). Es bestätigt die gesamte der Kammer bekannte medizinisch-wissenschaftliche Literatur zu diesem Thema. Eine Anlage zur einer solchen adoleszenzspezifischen Gesundheitsstörung bestand bei der Klägerin. Dafür sprechen nicht nur die von ihr schon in der durchgangsärztlichen Behandlung angegeben Schmerzen im Knie. Auch die Gutachter Dr. C. und Dr. D. haben dies für die Kammer überzeugend ausgeführt. Dr. C. kommt deshalb bei Beurteilung der Zusammenhangsfrage auch zu dem Ergebnis, dass diese konkurrierende Ursache allein wesentlich für die bei der Klägerin eingetretene Epiphysenlösung ist. Dieser wertenden Entscheidung kann sich die Kammer jedoch nicht anschließen.

Neben dieser konkurrierenden Ursache ist als versicherte Ursache nämlich auch der Sturz beim Eislaufen nachgewiesen. Auch dieser ist nach medizinisch-wissenschaftlicher Lehrmeinung generell geeignet, eine Epiphysenlösung herbeizuführen. Dass dieser Sturz auch zu einem Gesundheitserstschaden geführt hat, wird schon durch den Bericht über die operative Behandlung des Dr. D. vom 04.09.2008 festgestellt. Er verweist darauf, dass er intraoperativ einen deutlichen blutigen Erguss (Erstschaden) diagnostiziert habe. Somit bestehen hier zwei konkurrierende Ursachen zur Epiphysenlösung, bei denen das Gericht für keine der beiden Ursachen die jeweils alleinige überragende Bedeutung für den Eintritt des Gesundheitserstschadens als nachgewiesen ansieht. Es bestehen nach den eingeholten Gutachten keinerlei Indizien dafür, dass die Epiphysenlösung mit Wahrscheinlichkeit allein durch den Sturz eingetreten wäre. Es gibt aber auch keinerlei Hinweise dafür, dass die adoleszenzspezifischen Umformungen schon so weit bei der Klägerin gediehen waren, dass diese in allernächster Zeit zur Epiphysenlösung ohne den Sturz geführt hätten. Insbesondere steht auch nicht fest, dass beim Eislaufen zuerst die Epiphysenlösung aufgetreten ist und durch diese nur der Sturz ausgelöst wurde. Auch für diesen atypischen Ablauf wäre die Beklagte beweispflichtig. Letztlich steht auch nach genauer Auswertung aller Zusammenhangsgutachten lediglich fest, dass es sowohl eine versicherte als auch eine unfallunabhängige Ursache gibt. Da für keine dieser beiden Ursachen die überragende Bedeutung nachgewiesen werden kann, ist die Epiphysenlösung als annähernd gleichwertig durch beide Ursachen ausgelöst anzusehen. In Anwendung der eindeutigen Rechtsprechung des BSG zu dieser Konstellation war das Ereignis deshalb als Arbeitsunfall anzuerkennen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.