L 11 KA 64/11

Die Berufung der Beigeladenen zu 7) gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 11.05.2011 wird zurückgewiesen. Der Beklagte und die Beigeladene zu 7) tragen die Gerichtskosten und die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin im zweiten Rechtszug zu je 1/2. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten, ob der Beklagte der Klägerin die Genehmigung zur Anstellung Psychologischer Psychotherapeuten versagen darf.

Die Klägerin ist Trägerin des Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) "advitam" mit Sitz in E. In diesem waren u.a. die Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Dr. S M und die psychotherapeutisch tätige Ärztin F N beschäftigt.

Im Juni 2009 beantragte die Klägerin beim Zulassungsausschuss für Ärzte - Bereich Psychotherapie - (Zulassungsausschuss) in E die Genehmigung der Anstellung des Psychologischen Psychotherapeuten Dipl.-Psych. B E in Nachfolge von Dr. M und der Psychologischen Psychotherapeutin Dipl.-Psych. C C in Nachfolge der Ärztin N.

Der Zulassungsausschuss lehnte die Anträge mit Beschlüssen vom 23.06.2009 (C) und 05.08.2009 (E) ab. Für die Nachbesetzung einer angestellten Ärztin gemäß § 95 Abs. 2 Satz 7 ff Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) i.V.m. § 32b Zulassungsverordnung Ärzte sei grundsätzlich eine fachliche Identität zwischen ausscheidendem und hierfür anzustellendem Leistungserbringer erforderlich. Eine Nachfolgeanstellung sei daher jeweils nur innerhalb der Gruppen der Ärzte und der psychologischen Psychotherapeuten zulässig.

Mit ihren Widersprüchen machte die Klägerin u.a. geltend, dass eine Nachbesetzung mit einem entsprechend qualifizierten Arzt trotz intensiven Bemühens nicht möglich gewesen sei. Die Nachbesetzung mit Psychologischen Psychotherapeuten sei im Übrigen, wie sich aus dem Beschluss des Landessozialgerichts (LSG) Baden-Württemberg vom 05.05.2009 - L 5 KA 599/09 ER-B - ergebe, zulässig.

Der Beklagte wies die Widersprüche mit Beschluss vom 16.09.2009 zurück. Die Fortführung einer ärztlichen Praxis durch einen Psychologischen Psychotherapeuten scheitere schon angesichts dessen fehlender Zulassung in einem ärztlichen Fachgebiet. Die Absicht des Gesetzgebers in § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V, einen bestimmten Anteil von ärztlichen Psychotherapeuten an der psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten zu gewährleisten, würde konterkariert, wenn nichtärztliche Psychotherapeuten Arztstellen in Anspruch nehmen könnten. Hierdurch würde ihnen der Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung ermöglicht, obwohl der Planungsbereich für sie gesperrt sei. Dies würde wiederum zu einer Verstärkung der Überversorgung führen. Die bedarfsplanungsrechtlichen Vorgaben würden vollends unterlaufen, wenn später zulassungswillige ärztliche Psychotherapeuten unter Berufung auf die Quotenregelung den Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung suchen würden.

Die Klägerin hat gegen den ihr am 08.10.2009 zugestellten Widerspruchsbescheid am 23.10.2009 Klage erhoben; zugleich hat sie den Erlass einer einstweiligen Anordnung beantragt. Sie hat im Wesentlichen vorgetragen, der Beklagte stelle sich gegen die inzwischen durch Entscheidungen des LSG Baden-Württemberg und des Hessischen LSG gefestigte sozialgerichtliche Rechtsprechung. Danach sei die Behörde nach § 95 Abs. 2 Satz 8 SGB V zur Erteilung der Genehmigung verpflichtet, wenn wie im vorliegenden Fall die Voraussetzungen des § 95 Abs. 2 Satz 5 SGB V erfüllt seien. Dipl.-Psych. C sei nunmehr - zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht (SG) Düsseldorf am 11.05.2011 - nicht mehr bei ihr tätig, so dass sich der Antrag hinsichtlich ihrer Anstellung erledigt habe. Es bestehe jedoch ein Interesse an der Feststellung der Rechtswidrigkeit des Beschlusses des Beklagten, da Dr. U V den Versorgungsanteil von Dipl.-Psych. C übernehmen solle.

Die Klägerin hat beantragt,

1. den Beklagten unter Aufhebung des Beschlusses vom 16.09.2009 zu verurteilen, auf ihren Antrag vom 30.06.2009 auf Anstellung des Psychologischen Psychotherapeuten Dipl.-Psych. B E anstelle der ausscheidenden, für die Klägerin psychotherapeutisch tätig gewesenen Dr. med. S M im Umfang von 32 Wochenstunden eine entsprechende Genehmigung zu erteilen,

2. festzustellen, dass der Beschluss des Beklagten hinsichtlich der Ablehnung der Genehmigung der Anstellung der Dipl.-Psych. C C rechtswidrig war.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 7) haben beantragt,

die Klage abzuweisen.

Das Sozialgericht SG und der Senat haben zunächst in dem auf einstweiligen Rechtsschutz gerichteten Verfahren den Anträgen der Klägerin weitgehend entsprochen. Der Beklagte ist vom SG Düsseldorf verpflichtet worden, der Klägerin vorläufig bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens die begehrten Genehmigungen zu erteilen (Beschluss vom 16.11.2009 - S 14 KA 183/09 ER -). Die von der Beigeladenen zu 7) hiergegen eingelegte Beschwerde hat der Senat mit Beschluss vom 21.06.2010 - L 11 B 26/09 KA ER - mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Nachbesetzung unter dem Vorbehalt steht, dass sie den überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutischen Ärzten vorbehaltenen Versorgungsanteil von mindestens 25% der allgemeinen Verhältniszahl nicht beeinträchtigt.

Sodann hat das SG die Beklagte am 11.05.2011 verurteilt, die Anstellung des Psychologischen Psychotherapeuten Dipl.-Psych. B E anstelle der ausscheidenden, für die Klägerin psychotherapeutisch tätig gewesenen Dr. med. S M im Umfang von 32 Wochenstunden zu genehmigen. Ferner hat das SG festgestellt, dass der Beschluss des Beklagten hinsichtlich der Ablehnung der Genehmigung der Anstellung von Dipl.-Psych. C C rechtswidrig war (Urteil vom 11.05.2011). Das SG hat wie bereits zuvor der Senat in seinem Beschluss vom 21.06.2010 dargelegt, dass der Klägerin nach § 103 Abs. 4a Satz 5 i.V.m. § 95 Abs. 2 SGB V ein Anspruch auf Genehmigung der Anstellung zustehe. In § 103 Abs. 4a Satz 5 SGB V werde sichergestellt, dass ein MVZ eine Arztstelle nachbesetzen könne, auch wenn Zulassungsbeschränkungen angeordnet seien. Beide Bewerber erfüllten die persönlichen Anforderungen an eine Anstellung (§ 95 Abs. 2 Satz 8 i.V.m. Satz 5 SGB V). Eine völlige Fachgebietsidentität zwischen ausscheidendem Vertragsarzt und präsumtivem Nachfolger müsse nicht bestehen. Es reiche, wenn das Tätigkeitsspektrum des neuen Angestellten dem des vorigen im Wesentlichen entspreche. Dies sei bei ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten der Fall. Auch stehe die Quotenreglung des § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V nicht entgegen, da die Quote durch die Nachbesetzung nicht unterlaufen werde. Dementsprechend sei auch die Fortsetzungsfeststellungsklage begründet; das erforderliche Interesse an der Feststellung der Rechtswidrigkeit der angefochtenen Entscheidung des Beklagten bestehe im Hinblick auf die beabsichtigte Nachfolge durch Dr. V.

Gegen das ihr am 29.06.2011 zugestellte Urteil wendet sich die Beigeladene zu 7) mit ihrer Berufung vom 12.07.2011, zu deren Begründung sie im Wesentlichen ihr Vorbringen im einstweiligen Rechtsschutzverfahren wiederholt: Eine Nachfolge von Psychologischen Psychotherapeuten auf die gesetzlich geschützten Sitze von ärztlichen Psychotherapeuten sei aus Versorgungsgesichtspunkten und aufgrund der Intention des Gesetzgebers, den ärztlichen Psychotherapeuten eine Mindestquote vorzuhalten, nicht hinnehmbar. Die gesetzliche Intention werde konterkariert, wenn über den Umweg der Praxisnachfolge oder Benachfolgung an Angestelltensitzen die gesetzliche geschützte Mindestquote unterlaufen werden könne. Es bestünde die Gefahr, dass die überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte nach und nach fast ganz innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung zurückgedrängt würden. Der Anteil der überwiegend oder aus-schließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte solle bei mindestens und nicht bei maximal 25% liegen. Eine Ungleichbehandlung trete ein. Solange die Quote über 25% liege, wäre eine Benachfolgung psychotherapeutisch tätiger Ärzte durch Psychologische Psychotherapeuten zulässig; sie müsse aber abgelehnt werden, wenn die Quote unter 25% falle, ohne dass eine Änderung der Rechtslage eingetreten sei. Die Benachfolgung eines psychotherapeutisch tätigen Arztes durch einen Psychologischen Psychotherapeuten wirke sich zudem in der Quote doppelt aus, da bei den ärztlichen Psychotherapeuten ein Leistungserbringer weniger und bei den psychotherapeutischen Leistungserbringern ein Leistungserbringer mehr zu zählen sei. In der Bedarfsplanung führe dies zu einer "Schaukelbewegung". Der Anteil der Psychologischen Psychotherapeuten werde immer weiter erhöht, deshalb müsse der Anteil der ärztlichen Psychotherapeuten weiter aufgefüllt werden.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 7) beantragen,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 11.05.2011 abzuändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung der Beigeladenen zu 7) zurückweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Verwaltungsvorgänge des Beklagten und der Akten S 14 KA 183/09 ER SG Düsseldorf = L 11 B 26/09 KA ER LSG Nordrhein-Westfalen sowie S 14 KA 246/10 SG Düsseldorf = L 11 KA 65/11 LSG Nordrhein-Westfalen (ebenfalls zur mündlichen Verhandlung am 12.12.2012 anstehender Fall der Dr. V)) Bezug genommen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung der Beigeladenen zu 7) ist nicht begründet.

Das SG hat der Klage zu Recht im tenorierten Umfang stattgegeben. Denn die Klägerin hat Anspruch auf Genehmigung der Anstellung des Psychologischen Psychotherapeuten Dipl.-Psych. B E anstelle der ausscheidenden, für die Klägerin psychotherapeutisch tätig gewesenen Dr. med. S M im Umfang von 32 Wochenstunden. Zudem hat das SG zu Recht festgestellt, dass der Beschluss des Beklagten hinsichtlich der Ablehnung der Genehmigung der Anstellung von Dipl.-Psych. C C rechtswidrig war.

Das SG hat in dem angefochtenen Urteil vom 11.05.2011 in aller Ausführlichkeit die Sach- und Rechtslage unter Einbeziehung sämtlicher, insbesondere von dem Beklagten und der Beigeladenen zu 7) vorgebrachten Aspekte und unter Berücksichtigung der einschlägigen Rechtsprechung ebenso ausführlich wie zutreffend gewürdigt. Dem Urteil, das dem Beschluss des Senats vom 21.06.2010 entspricht, ist die Beigeladenen zu 7) im Wesentlichen nur mit einer Wiederholung ihres Vorbringens im einstweiligen Rechtsschutzverfahren entgegengetreten. Vor diesem Hintergrund nimmt der Senat zur Vermeidung von weiteren Wiederholungen gemäß § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Bezug auf den Inhalt der Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie auf die dort getroffenen Feststellungen und sieht insoweit von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab.

Lediglich ergänzend führt der Senat aus:

Nach Auskunft der Beigeladenen zu 7) wird die Quote des § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V durch die beiden Nachbesetzungen nicht unterschritten; die Quote sinkt dadurch von 38,2% auf 37,5%.

Die Einwendungen der Beigeladenen zu 7) in ihrer Berufungsbegründung sind für die Entscheidung des Senats weiterhin unerheblich. Dem von der Beigeladenen zu 7) propagierten Schutz der ärztlichen Psychotherapeuten wird durch Beachtung der Quote des § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V Genüge getan. Mehr als Beachtung der Quote fordert das Gesetz nicht. Das übrige Vorbringen der Beigeladenen zu 7) beruht allein auf hypothetischen Erwägungen etwaiger Auswirkungen der Rechtslage und berührt diese mithin hin.

Soweit schließlich Stellpflug in seiner Anmerkung zu dem Beschluss des Senats vom 21.06.2010 (MDR 2011, 391 f) sich gegen die Anwendung der in § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V normierten Quotenregelung im Fall der Nachbesetzung einer Arztstelle im MVZ wendet, kommt es vorliegend schon deshalb darauf nicht weiter an, weil der Klage damit erst Recht Erfolg beschieden wäre.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG i.V.m. § 154 Verwaltungsgerichtsordnung.

Die Revisionszulassung beruht auf § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG. Der Senat misst der Rechtssache auch im Hinblick auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 19.01.2011 - B 6 KA 23/11 R - grundsätzliche Bedeutung zu, da die Frage der Fachgebietsidentität bzw. des im Wesentlichen gleichen Tätigkeitsspektrums bei einer Nachbesetzung dort nicht im Vordergrund der Entscheidung stand.