L 27 P 13/10

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 27. Januar 2010 geändert und die Beklagte unter Änderung des Bescheides vom 4. Juni 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. September 2007 in der Fassung des Bescheides vom 8. August 2008 verurteilt, der Klägerin auch für den Zeitraum vom 3. Juli 2007 bis zum 30. April 2008 Pflegegeld nach der Pflegestufe II zu gewähren. Die Beklagte hat der Klägerin deren außergerichtliche Kosten für das erstinstanzliche Verfahrens zur Hälfte und für das zweitinstanzliche Verfahrens zu 3/4 zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Pflegegeld nach der Pflegestufe II aus der sozialen Pflegeversicherung für den Zeitraum von März 2007 bis April 2008.

Die 1955 geborene Klägerin, die u.a. an Wirbelsäulenbeschwerden und chronischen Schmerzen leidet, erhält seit Oktober 2004 von der Beklagten Leistungen nach der Pflegestufe I. Auf ihren Höherstufungsantrag vom 5. März 2007 holte die Beklagte das MDK-Gutachten vom 25. Mai 2007 ein, in dem die Pflegefachkraft S einen Zeitaufwand für die Grundpflege von 81 Minuten täglich und für die hauswirtschaftliche Versorgung von 90 Minuten täglich ermittelte. Dem Gutachten folgend lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 4. Juni 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. September 2007 ab.

Im anschließenden Klageverfahren hat das Sozialgericht Berlin das Gutachten der Ärztin W vom 10. Juni 2008 eingeholt, die nach Untersuchung der Klägerin in ihrer Wohnung einen Zeitaufwand für die Grundpflege von 127 Minuten täglich festgestellt hat. Daraufhin hat die Beklagte sich mit Schriftsatz vom 6. August 2008 bereit erklärt, der Klägerin Leistungen nach der Pflegestufe II für die Zeit ab 1. Mai 2008 zu gewähren. Die Klägerin hat dieses Teilanerkenntnis angenommen und im Übrigen ihr Begehren weiter verfolgt. Mit Bescheid vom 8. August 2008 hat die Beklagte das Anerkenntnis ausgeführt.

Nach Einholung von Befundberichten der die Klägerin schmerztherapeutisch behandelnden Fachärztin für Physikalische und Rehabilitative Medizin C V vom 20. Februar 2009 mit Ergänzung vom 7. Juli 2009 und des Nervenarztes Lust vom 14. März 2009 hat das Sozialgerichts Berlin die auf den Zeitraum von März 2007 bis April 2008 beschränkte Klage mit Urteil vom 30. Juni 2009 abgewiesen. Zur Begründung hat es insbesondere ausgeführt, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Leistungen der Pflegestufe II habe, da nicht nachgewiesen sei, dass ihr Hilfebedarf in der Grundpflege bereits in diesem Zeitraum mehr als 120 Minuten betragen habe.

Gegen diese Entscheidung hat die Klägerin Berufung eingelegt, mit der sie ihr Begehren zunächst weiter verfolgt hat. Sie ist der Ansicht, aus den erstinstanzlich eingeholten ärztlichen Befunden ergebe sich hinreichend ein die Pflegestufe II rechtfertigender Hilfebedarf. Gegebenenfalls hätte das Sozialgericht die Sachverständige bzw. ihre behandelnde Ärztin C. V. persönlich anhören müssen. Des Weiteren hat die Klägerin Atteste dieser Ärztin vom 11. April 2010 und vom 26. Juni 2011 mit Ergänzungen vom 27. Oktober 2011 und 5. Januar 2012 vorgelegt. Der Senat hat die gutachterliche Stellungnahme der Sachverständigen W vom 6. Mai 2011 eingeholt, die auch nach Würdigung der ihr vorgelegten ärztlichen Bescheinigungen bei ihrer Ansicht geblieben ist, dass nicht schon ab März 2007 Pflegebedürftigkeit der Stufe II bestanden habe.

In der mündlichen Verhandlung vor dem Senat hat die Klägerin die Berufung für den Zeitraum vom 1. März 2007 bis zum 2. Juli 2007 zurückgenommen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 27. Januar 2010 zu ändern und die Beklagte unter Änderung des Bescheides vom 4. Juni 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. September 2007 in der Fassung des Bescheides vom 8. August 2008 zu verurteilen, ihr auch für den Zeitraum vom 3. Juli 2007 bis zum 30. April 2008 Pflegegeld nach der Pflegestufe II zu gewähren.

Die Beklagte beantragt ihrem schriftsätzlichen Vorbringen zufolge,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend.

Dem Senat haben die Verwaltungsvorgänge der Beklagten vorgelegen. Diese waren Gegen-stand der mündlichen Verhandlung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Schriftsätze, das Protokoll und die Verwaltungsvorgänge der Beklagten.

Entscheidungsgründe:

Der Senat konnte trotz Ausbleibens der Beklagten im Termin verhandeln und entscheiden (§ 153 Abs. 1 in Verbindung mit § 110 Abs. 1 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz -SGG-).

Die zulässige Berufung der Klägerin ist – soweit sie diese aufrecht erhalten hat – begründet.

Hinsichtlich des Zeitraums vom 3. Juli 2007 bis zum 30. April 2008 hat das Sozialgericht die Klage zu Unrecht abgewiesen. Der Ablehnungsbescheid der Beklagten vom 4. Juni 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. September 2007 in der Fassung des Bescheides vom 8. August 2008 ist insoweit rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Denn sie hat im genannten Zeitraum einen Anspruch auf Pflegegeld nach der Pflegestufe II.

Der geltend gemachte Anspruch nach § 37 Abs. 1 Sätze 1 bis 3 Sozialgesetzbuch, Elftes Buch (SGB XI) setzt u. a. voraus, dass der Anspruchsteller pflegebedürftig ist und mindestens der Pflegestufe I zugeordnet werden kann. Pflegebedürftigkeit liegt hierbei nach § 14 Abs. 1 SGB XI vor, wenn der Betroffene wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedarf, die nach § 14 Abs. 3 SGB XI in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in der Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen besteht. Als gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im vorgenannten Sinne gelten nach § 14 Abs. 4 SGB XI im Bereich der Körperpflege, der neben den Bereichen der Ernährung und der Mobilität zur Grundpflege gehört das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren und die Darm- oder Blasenentleerung, im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung, im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung sowie im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

Für die Zuordnung zur Pflegestufe II ist nach § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2, Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB XI erforderlich, dass der Betroffene bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedarf und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss hierbei mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen.

Diese Voraussetzungen sind im Fall der Klägerin erfüllt. Nach den schlüssigen Darlegungen der gerichtlichen Sachverständigen W im Gutachten vom 10. Juni 2008 hat bei der Klägerin zum Begutachtungszeitpunkt ein Zeitaufwand für die Grundpflege von 127 Minuten täglich bestanden. Der Senat folgt der Gutachterin allerdings nicht hinsichtlich des Zeitpunktes, von dem an die Voraussetzungen der Pflegestufe II vorgelegen haben. Entgegen ihrer im Gutachten und in der vom Senat erbetenen Stellungnahme vom 6. Mai 2011 vertretenen Ansicht ist der Senat der Überzeugung, dass der die Pflegestufe II begründende Hilfebedarf der Klägerin schon vor der Begutachtung im Juni 2008, und zwar nicht bereits – wie ursprünglich begehrt wurde – ab Antragstellung im März 2007, sondern ab 3. Juli 2007 bestanden hat. Wie dem Schreiben der die Klägerin seit Dezember 2006 behandelnden Ärztin C. V. vom 7. Juli 2009 zu entnehmen ist, hat die Klägerin ihr gegenüber erstmalig im Juli 2007 über Schmerzen an der Halswirbelsäule geklagt und der Nervenarzt Dr. L am 3. Juli 2007 wegen zunehmender Schmerzen an der Halswirbelsäule und an den Armen ein MRT der Halswirbelsäule veranlasst. Damit sind von diesem Zeitpunkt an – erstmalig – die Beschwerden der Klägerin dokumentiert, die von der Sachverständigen in ihrem Gutachten als pflegebegründende Gesundheitsstörungen an erster Stelle genannt sind.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ergebnis in der Hauptsache.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) sind nicht erfüllt.