S 1 KR 152/12

I. Unter Aufhebung des Bescheides vom 12.01.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.04.2012 wird die Beklagte verurteilt, dem Kläger Krankengeld über den 21.12.2011 hinaus bis 08.01.2012 zu gewähren.

II. Die Beklagte hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten des
Klägers zu tragen.



Tatbestand:


Streitig ist, ob der Krankengeldanspruch des Klägers in der Zeit vom 22.12.2011 bis 08.01.2012 wegen verspäteter Meldung gem. § 49 Abs.1 Ziff. 5 SGB V ruhte.

Der Kläger ist aufgrund seiner Beschäftigung als Werkschutzfachkraft bei der Flughafen München GmbH bei der Beklagten krankenversichert.
Vom 15.11.2011 bis 17.11.2011 befand er sich wegen eines Handgelenktrümmerbruchs in stationärer Behandlung.
Noch am Entlassungstag begab er sich zu seinem Hausarzt Dr. C., A-Stadt, der Arbeitsunfähigkeit bis 26.11.2011 bescheinigte. Die Arbeitsunfähigkeit wurde zunächst bis 10.12.2011, später bis 21.12.2011 verlängert.
Bis 18.12.2011 erhielt der Kläger Leistungsfortzahlung durch seinen Arbeitgeber.
Am 21.12.2011 stellte Dr. C. dem Kläger eine weitere AU-Folgebescheinigung bis 11.01.2012 aus. Diese AU-Bescheinigung wurde nicht an die Beklagte übersandt.

Nach dem Inhalt der Verwaltungsakte telefonierte der Sachbearbeiter der Beklagten am 29.12.2011 mit dem Kläger. In der Gesprächsnotiz ist vermerkt: "AU kommt bis 11.01.2012. Trümmerbruch Handgelenk. Derzeit Ergotherapie".
Am 11.01.2012 ging bei der Beklagten ein Krankengeldauszahlschein der Praxis Dr. C. vom 10.01.2012 ein, worin bestätigt, dass der Kläger "noch arbeitsunfähig" sei.
Bereits am 09.01.2012 war bei der Beklagten eine AU-Bescheinigung mit Ausstellungsdatum 17.11.2011 (!) eingegangen, in der Arbeitsunfähigkeit bis 11.01.2012 attestiert wird.

Die Beklagte zahlte dem Kläger Krankengeld vom 19. bis 21.12.2011 und erneut ab 09.01.2012. Für die Zeit vom 22.12.2011 bis 08.01.2012 ruhe der Anspruch auf Krankengeld nach § 49 Abs.1 Nr. 5 SGB V, da die weitere Arbeitsunfähigkeit nicht rechtzeitig, d.h. nicht innerhalb einer Woche gemeldet worden sei. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sei auch bei längerfristigem Krankengeldbezug die Arbeitsunfähigkeit vor jeder erneuten Inanspruchnahme von Krankengeld auch dann anzuzeigen, wenn sie seit Beginn ununterbrochen bestehe (Bescheid vom 12.01.2012, Widerspruchsbescheid vom 03.04.2012).

Gegen diese Entscheidung richtet sich die vorliegende Klage.

Zur Begründung trug der Kläger vor, er habe die am 21.12.2011 ausgestellte AU-Bescheinigung deswegen nicht an die Krankenkasse geschickt, weil er der Meinung gewesen sei, dass er Krankengeld nur aufgrund eines Krankengeldauszahlscheines erlangen könne. In dieser Meinung sei er auch auf Nachfrage von der Praxis Dr.C. bestätigt worden.

In der mündlichen Verhandlung stellte der Prozessbevollmächtigte des Klägers den Antrag,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 12.01.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.04.2012 zu verurteilen, dem Kläger Krankengeld über den 21.12.2011 hinaus bis 08.01.2012 zu gewähren.

Der Beklagtenvertreter stellte den Antrag,
die Klage abzuweisen.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird im Übrigen auf den wesentlichen Inhalt der beigezogenen Beklagtenakte, auf die im Klageverfahren zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze sowie auf die Niederschrift über die mündliche Verhandlung Bezug genommen.



Entscheidungsgründe:


Die fristgerecht zum sachlich und örtlich zuständigen Sozialgericht Landshut erhobene Klage ist zulässig.
Sie ist auch begründet. Der Kläger hat für die Zeit vom 22.12.2011 bis 08.01.2012 Anspruch auf Krankengeld. Die Ruhensvorschrift des § 49 Abs.1 Nr.5 SGB V steht diesem Anspruch nicht entgegen.
Unter Aufhebung des angefochtenen Bescheides vom 12.01.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.04.2012 war die Beklagte daher antragsgemäß zu verurteilen.

1. Gem. §§ 44, 46 SGB V hat ein Versicherter Anspruch auf Krankengeld, wenn er seine Beschäftigung krankheitsbedingt nicht mehr ausüben kann, dieses ärztlich festgestellt wurde und der Krankenkasse rechtzeitig gemeldet worden ist.
Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt.
Der Kläger war im streitigen Zeitraum als Arbeitnehmer mit Anspruch auf Krankengeld versichert. Es bestand durchgehend Arbeitsunfähigkeit vom 15.11.2011 bis 15.02.2012, die auch lückenlos ärztlich festgestellt und der Beklagten gemeldet wurde.
Die Beklagte beruft sich zu Unrecht auf ein Ruhen des Krankengeldanspruches nach § 49 Abs.1 Nr. 5 SGB V. Nach dieser Vorschrift ruht der Anspruch auf Krankengeld, solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der AU erfolgt.
Die Norm soll die Krankenkasse in die Lage versetzen, die Arbeitsunfähigkeit zeitnah durch den MDK überprüfen zu lassen, um Leistungsmissbrauch entgegenzutreten und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsunfähigkeit einleiten zu können. Nach der Rechtsprechung des BSG ist die Gewährung von Krankengeld deshalb bei verspäteter Meldung grundsätzlich auch dann ausgeschlossen, wenn die Leistungsvoraussetzungen im Übrigen zweifelsfrei gegeben sind und den Versicherten keinerlei Verschulden an der unterbliebenen oder dem nicht rechtzeitigen Zugang der Meldung trifft (vgl. Urteil des Bundessozialgerichts vom 10.05.2012 - B 1 KR 20/11 R m.w.N.).

2. Im vorliegenden Fall findet § 49 Abs.1 Nr. 5 SGB V keine Anwendung. Der Kläger hatte bis 18.12.2011 Anspruch auf Entgeltfortzahlung, ab 19.12.2011 dem Grunde nach Anspruch auf Krankengeld. Über diesen Krankengeldanspruch hat die Beklagte erstmals mit Bescheid vom 12.01.2012 entschieden. Im Zeitpunkt der Entscheidung lag ihr nicht nur die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 17.11.2011 (mit Enddatum 08.01.2012), sondern auch der Krankengeldauszahlschein vom 10.01.2012 vor, worin bestätigt wird, dass der Kläger "noch arbeitsunfähig" ist. Die Beklagte übersieht bei ihrer Entscheidung, dass dieser Feststellung rückwirkende Bedeutung zukommt. Dies ergibt sich aus den auf der Grundlage des § 92 Abs.1 Satz 2 Nr. 7 SGB V geschaffenen Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (AU-Richtlinien). Diese schreiben (für den Vertragsarzt verbindlich) vor, dass während der Zeit des Anspruches auf Entgeltfortzahlung die Arbeitsunfähigkeit durch die Ausstellung einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung nach Muster Nr. 1 und nach Ablauf der Entgeltfortzahlung das
Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit auf der "Bescheinigung für die Krankengeld-
zahlung" nach Muster Nr. 17 zu attestieren ist (vgl. §§ 5 und 6 AU-Richtlinien).
Die genannten Vordrucke haben jedoch rechtlich unterschiedliche Wirkungen: Während die AU-Bescheinigung eine Rückdatierung "nur ausnahmsweise und nur nach gewissenhafter Prüfung und in der Regel nur bis zu 2 Tagen" erlaubt (vgl. § 5 Abs.3 AU-Richtlinien), gilt für den Krankengeldauszahlschein: "Die Bescheinigung soll in der Regel nicht für einen mehr als 7 Tage zurückliegenden und nicht mehr als 2 Tage im Voraus liegenden Zeitraum erfolgen (vgl. § 6 Abs.2 Satz 1 AU-Richtlinien).

3. Hieraus ergibt sich: Während die AU-Bescheinigung grundsätzlich in die Zukunft gerichtet ist, beinhaltet der Krankengeldauszahlschein eine nachträgliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit für einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum. Zwar soll nach § 6 Abs.2 AU-Richtlinien der Krankengeldauszahlschein in der Regel Arbeitsunfähigkeit nur für einen nicht mehr als 7 Tage zurückliegenden Zeitraum bescheinigen. Hierbei handelt es sich jedoch um eine Sollvorschrift, von der in der Praxis häufig abgewichen wird. Bei längerdauernden Erkrankungen werden üblicherweise Krankengeldauszahlscheine nur alle 3 bis 4 Wochen eingereicht, ohne dass dies von den Krankenkassen beanstandet würde.

4. Am 18.12.2011 endete der Anspruch des Klägers auf Entgeltfortzahlung.
Ab diesem Zeitpunkt war für den Nachweis der Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich ein Krankengeldauszahlschein auszustellen. Die entsprechenden Vordrucke waren dem Kläger bereits am 08.12. von der Beklagten übersandt worden. Mit Krankengeldauszahlschein vom 10.01.2012 bestätigte Dr. C. aber, dass der Kläger "noch arbeitsunfähig" sei. Anknüpfungspunkt für diese Feststellung ist der 21.12.2011 (letzter Arztbesuch).
Dem Umstand, dass der Kläger die am 21.12.2011 (offenbar vorsorglich) ausgestellte AU-Bescheinigung nicht an die Krankenkasse übersandt hat, kommt daher rechtlich keine Bedeutung zu. Mit Vorlage des Krankengeldauszahlscheines vom 10.01.2012 hat der Kläger seine Obliegenheiten zur Erlangung von Krankengeld auch für die Zeit vom 22.12.2011 bis 08.01.2012 erfüllt.

5. Ausweislich eines Vermerks in den Akten hat der Kläger am 29.12.2011 in einem Telefonat dem Sachbearbeiter der Beklagten bereits mitgeteilt, dass er weiterhin bis 11.01.2012 krankgeschrieben sei, die entsprechende Bescheinigung werde nachgereicht. Damit hatte die Krankenkasse jedenfalls ab diesem Zeitpunkt Kenntnis von der weiteren Arbeitsunfähigkeit des Klägers. § 49 Abs.1 Nr. 5 SGB V verlangt nicht eine bestimmte Form für die AU-Meldung, es genügt die schriftliche aber auch die mündliche oder fernmündliche Mitteilung (vgl. Kasseler Kommentar, § 49 SGB V Anm. 31).
Auch nach ihrer eigenen Rechtsauffassung hätte die Beklagte somit zumindest ab 29.11.2011 Krankengeld gewähren müssen.
Zu dem gleichen Ergebnis gelangt man nach den Grundsätzen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruches: Unterstellt man, die Auffassung der Beklagten zum Ruhenszeitraum wäre richtig, hätte der Kläger bei diesem Telefonat auf die Ruhensvorschrift des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V und die sich daraus ergebende Notwendigkeit schnellstens einen AU-Nachweis vorzulegen, hingewiesen werden müssen.

Dem Klageantrag war somit stattzugeben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.