L 11 KR 4880/13 ER-B

Die Beschwerde des Antragstellers gegen den Beschluss des Sozialgerichts Mannheim vom 07.11.2013 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.

Gründe:

I.

Der Antragsteller begehrt die Feststellung der aufschiebenden Wirkung seines Widerspruchs gegen den Bescheid der Beklagten vom 19.07.2013, hilfsweise die Anordnung der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs oder Erlass einer einstweiligen Anordnung zur Gewährung von Krankengeld (Krg) über den 02.09.2013 hinaus.

Der 1976 geborene Antragsteller ist bei der Antragsgegnerin gesetzlich krankenversichert. Zuletzt war er als Bauarbeiter insbesondere im Bereich Abbruch versicherungspflichtig beschäftigt. Ab dem 05.03.2012 war der Antragsteller von seinem Hausarzt S. mit der Diagnose Stauungsekzem Beine arbeitsunfähig krankgeschrieben, er erhielt Lohnfortzahlung von seinem Arbeitgeber vom 05.03. bis 15.04.2012. Das Beschäftigungsverhältnis endete durch arbeitgeberseitige Kündigung zum 31.05.2012. In den nachfolgend ausgestellten Auszahlscheinen (bis Mai 2012 Herr S. und Herr D., ab Juni 2012 Dr. B.) war als Diagnose durchgehend angegeben "bekannt", "wie zuvor" oder "wie vorher". In einem MDK-Gutachten vom 18.06.2012 wurden folgende Diagnosen gestellt: Niereninsuffizienz Grad III bei mutmaßlich chronischer Nephritis, leichte sensible Polyneuropathie, Zn transitorisch ischämischer Attacke (mehrfach), ausgeprägte arterielle Hypertonie, persistierendes Foramen ovale ohne Vorhofseptumaneurysma, geringgradige Mitralklappeninsuffizienz, Hyperhomocysteinämie, Hyperlipoproteinämie, Antikoagulation mit Marcumar, atypische Depression, emotional instabile Persönlichkeit, Morbus Schamberg, Leberparenchymschaden unklarer Genese, chronisch venöse Insuffizienz mit Stauungsdermatose im Bereich beider Unterschenkel, Zn Femoralisgabelthrombektomie und Thrombektomie der Arteria profunda femoris mit Patchplastik rechts bei thromboembolischem Verschluss. Nachdem die Antragsgegnerin die Zahlung von Krg zunächst zum 01.06.2012 eingestellt hatte, kam es nachfolgend zu Rechtsstreitigkeiten vor dem Sozialgericht Mannheim (SG), in welchen die Antragsgegnerin zunächst Krg bis 08.06.2012 zahlte (S 7 KR 1759/12 ER) und sodann im Hauptsacheverfahren (S 7 KR 2429/12) mit Schreiben vom 12.12.2012 ausführte, " nochmals geprüft und sind zu dem Ergebnis gekommen, dass über den 08.06.2012 hinaus Krankengeldanspruch aufgrund Arbeitsunfähigkeit besteht. Die Bescheinigung des Notarztes Dr. D. interpretieren und bewerten wir nach erneuter Prüfung als Nachweis durchgehender Arbeitsunfähigkeit ... Darüberhinaus erfolgen weitere Krankengeldzahlungen selbstverständlich auf Nachweis der fortbestehenden Arbeitsunfähigkeit mittels Auszahlschein." Nachdem der damalige Prozessbevollmächtigte des Antragstellers die Abgabe einer eindeutigen Prozesserklärung anregte, führte die Antragsgegnerin mit weiterem Schreiben vom 08.01.2013 aus: "Eine interne Prüfung hat dazu geführt, dass wir den geltend gemachten Anspruch des Klägers anerkannt haben ... Wunschgemäß bestätigen wir deshalb erneut, dass der Krankengeldanspruch über den 08.06.2012 hinaus dem Grunde nach anerkannt wird." In der Folgezeit gewährte die Antragsgegnerin durchgehend Krankengeld für die Zeit vom 16.04.2012 bis 02.09.2013.

Mit Schreiben vom 01.07.2013 informierte die Antragsgegnerin den Antragsteller, dass sein Anspruch auf Krg voraussichtlich am 01.09.2013 ende. Nachdem der Antragsteller daraufhin ausgeführt hatte, dass er erst ab 16.04.2012 Krg bezogen habe und daher der Anspruch erst am 28.09.2013 auslaufe, beendete die Antragsgegnerin die Gewährung von Krg mit Bescheid vom 19.07.2013 zum 01.09.2013. Für die Arbeitsunfähigkeit ab 05.03.2012 sei die Höchstanspruchsdauer von 78 Wochen am 01.09.2013 erreicht. Hiergegen legte der Antragsteller am 24.07.2013 Widerspruch ein. Nach dem Prinzip der starren Blockfristen sei es unter günstigen Voraussetzungen ohne weiteres möglich, innerhalb von drei Jahren fast 156 Wochen Krg ununterbrochen zu beziehen. Nichts spreche dafür, dass gerade mit Beginn der Arbeitsunfähigkeit am 05.03.2012 eine neue Blockfrist begonnen habe. Er habe eine unbefristete Weiterbewilligung von Krg, Rücknahme- oder Aufhebungsvoraussetzungen nach §§ 45, 48 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) seien nicht festzustellen. Mit Änderungsbescheid vom 16.08.2013 setzte die Antragsgegnerin das Ende der Höchstanspruchsdauer auf den 02.09.2013.

Am 20.09.2013 hat sich der Antragsteller mit einem Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz an das SG gewandt. Ihm sei Krg mit Entscheidung vom 12.12.2012 und 08.01.2013 als unbefristeter Dauerverwaltungsakt bewilligt worden. Eine Aufhebungsentscheidung sei bislang nicht getroffen worden. Es werde daher die Feststellung der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs beantragt.

Mit Beschluss vom 07.11.2013 hat das SG den Antrag abgelehnt. Die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs vom 24.07.2013 könne analog § 86b Abs 1 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hier nicht festgestellt werden, da nach § 86a Abs 2 Nr 2 SGG die aufschiebende Wirkung für Widerspruch und Klage in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts und der Bundesagentur für Arbeit bei Verwaltungsakten, die eine laufende Leistung entziehen oder herabsetzen, entfalle. Hierunter falle auch die Entziehung von Krg als laufende Leistung. Dem Widerspruch vom 24.07.2013 komme daher keine aufschiebende Wirkung zu. Der Antrag sei daher auszulegen als Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs entsprechend § 86b Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGG. Maßgebend sei insoweit eine Evidenzkontrolle, führe diese nicht zu einem offensichtlichen Ergebnis, sei eine Folgenabwägung vorzunehmen. Hier könne eine offensichtliche Rechtswidrigkeit des Bescheids vom 19.07.2013 nicht festgestellt werden. Dem Antragsteller sei mit Schreiben vom 08.01.2013 Krg unbefristet auf Dauer bewilligt worden. Diese Bewilligung habe die Antragsgegnerin mit Bescheid vom 19.07.2013 aufgehoben. Die Voraussetzungen von § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X lägen vor, es sei nicht maßgeblich, dass die Ermächtigungsgrundlage im Bescheid nicht genannt werde. Der Ablauf der 78-Wochen-Frist stelle eine wesentliche Änderung dar. Der Antragsteller sei am 05.03.2012 arbeitsunfähig gewesen wegen einer Hauterkrankung. Zwar sei diese Erkrankung schon im September 2009 aufgetreten, zu diesem Zeitpunkt habe aber keine Versicherung mit Anspruch auf Krg bestanden. Zu Recht habe die Antragsgegnerin die 78-Wochen-Frist mit Beginn der Arbeitsunfähigkeit ab 05.03.2012 berechnet. Vom 05.03. bis 15.04.2012 habe der Antragsteller Entgeltfortzahlung vom Arbeitgeber erhalten. In dieser Zeit ruhe der Anspruch auf Krg nach § 49 Abs 1 Nr 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), diese Zeit sei jedoch auf den 78-Wochen-Zeitraum anzurechnen (§ 49 Abs 1 Nr 1 SGB V). Ausgehend davon ende die Höchstanspruchsdauer am 02.09.2013. Soweit der Antragsteller davon ausgehe, dass eine neue Blockfrist nicht am 05.03.2012 begonnen habe und daher eine Wahrscheinlichkeit bestehe, dass in der nächsten Blockfrist weiter Anspruch auf Krg bestehe, treffe dies nicht zu. In einer neuen Blockfrist könne Krg nur dann bezogen werden, wenn eine neue Arbeitsunfähigkeit aufgrund derselben Erkrankung auftrete, der Betroffene weiterhin mit Anspruch auf Krg versichert sei und in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig gewesen sei und erwerbstätig gewesen sei oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung gestanden habe. Der Antragsteller sei aber durchgehend seit dem 05.03.2012 wegen derselben Erkrankung arbeitsunfähig geschrieben.

Gegen den am 12.10.2013 zugestellten Beschluss richtet sich die am 07.11.2013 eingelegte Beschwerde des Antragstellers. Er macht geltend, dass die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs nicht nach § 86a Abs 2 Nr 2 SGG entfalle, da es sich bei Krg nicht um Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts handele. Bei der Entziehung von Krg als laufende Leistung entfalle nach § 86a Abs 2 Nr 3 SGG nur die aufschiebende Wirkung für die Anfechtungsklage. Das SG habe zutreffend erkannt, dass der Bescheid vom 08.01.2013 ein unbefristeter Verwaltungsakt mit Dauerwirkung sei. Soweit die Landessozialgerichte (LSG) Bayern (17.06.2011, L 4 KR 76/11 B ER) und Schleswig-Holstein (03.05.2013, L 5 KR 64/13 B ER) Verwaltungsakte mit Dauerwirkung ohne Auslegung schon allein über die Leistungsart (Krg) verneinten, sei dieser Rechtsprechung nicht zu folgen. Aus der Anerkennung dem Grunde nach über den 08.06.2012 hinaus sei keine Befristung zu erkennen. Eine Rücknahme- oder Aufhebungsentscheidung sei nicht erfolgt, es sei auch keine Anhörung hierzu erfolgt. Mit dem Bescheid vom 19.07.2013 werde lediglich geregelt, dass das Krg ende. Eine Aufhebung eines Leistungsbescheids sei damit nicht verbunden, der Bescheid könne auch nicht entsprechend umgedeutet werden. Zudem seien die Voraussetzungen des § 48 SGB X nicht gegeben, denn der planmäßige Verbrauch der Anspruchsdauer stelle keine wesentliche Änderung dar. Die Krg-Bewilligung hätte von vornherein auf die Zeit bis 02.09.2013 begrenzt werden müssen. Zudem sei zu berücksichtigen, dass dann, wenn die vorherige Blockfrist ende, bevor der Krg-Anspruch erschöpft sei, in der nächsten Blockfrist der Anspruch für 78 Wochen weiter bestehe.

Der Antragsteller beantragt,

den Beschluss des Sozialgerichts Mannheim vom 04.10.2013 aufzuheben und festzustellen, dass der Widerspruch gegen den Bescheid vom 19.07.2013 aufschiebende Wirkung hat und Krg über den 02.09.2013 hinaus zu gewähren ist, hilfsweise die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs anzuordnen oder die Antragsgegnerin durch Erlass einer einstweiligen Anordnung über den 02.09.2013 hinaus bis zum rechtskräftigen Abschluss des Verfahrens zur Gewährung von Krg zu verpflichten.

Die Antragsgegnerin beantragt,

die Beschwerde zurückzuweisen.

Einen Anspruch auf Krg über den 02.09.2013 hinaus könne der Antragsteller nicht realisieren. Zwischenzeitlich sei der Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 20.11.2013 zurückgewiesen worden.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz sowie die Verwaltungsakten der Antragsgegnerin Bezug genommen.

II.

Die form- und fristgerecht eingelegte Beschwerde ist statthaft und damit zulässig (§§ 172 Abs 1, 173 Satz 1 SGG), in der Sache jedoch nicht begründet. Das SG hat den Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz im Ergebnis zu Recht abgelehnt.

Entgegen der Auffassung des SG kommt hier eine gerichtliche Eilentscheidung nur als Regelungsanordnung nach § 86b Abs 2 Satz 2 SGG in Betracht. Während die aufschiebende Wirkung nach §§ 86a und 86b Abs 1 SGG vorläufigen Rechtsschutz bei Eingriffen in bestehende Rechtspositionen gewährt, greift die einstweilige Anordnung im Wesentlichen bei Vornahmesachen ein. Einstweiliger Rechtsschutz ist damit bei der Anfechtungsklage über die Anordnung oder Feststellung der aufschiebenden Wirkung nach § 86b Abs 1 SGG zu gewähren, einstweiliger Rechtsschutz bei (Anfechtungs- und) Verpflichtungs- und Leistungsklagen über die Regelungsanordnung nach § 86b Abs 2 SGG.

Nach § 86a Abs 1 Satz 1 SGG haben Widerspruch und Anfechtungsklage aufschiebende Wirkung. Diese entfällt gemäß § 86a Abs 2 Nr 3 SGG für die Anfechtungsklage in Angelegenheiten der Sozialversicherung bei Verwaltungsakten, die eine laufende Leistung herabsetzen oder entziehen. § 86a Abs 2 Nr 2 SGG betrifft Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts und ist entgegen der Auffassung des SG für die Entziehung von Krg nicht einschlägig. Gemäß § 86b Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGG kann das Gericht der Hauptsache in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen. Vollzieht die Antragsgegnerin einen Bescheid, obwohl Widerspruch oder Anfechtungsklage aufschiebende Wirkung haben, kann das Gericht - auch ohne ausdrückliche Rechtsgrundlage - auf Antrag durch Beschluss feststellen, dass die Klage oder der Widerspruch aufschiebende Wirkung hat (Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl, § 86 b RdNr 15 mwN).

Gemäß § 86b Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGG kann das Gericht der Hauptsache, soweit ein Fall des Absatzes 1 nicht vorliegt, auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustandes die Verwirklichung des Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte (sog Sicherungsanordnung). Einstweilige Anordnungen sind gemäß § 86b Abs 2 Satz 2 SGG auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung von wesentlichen Nachteilen nötig erscheint (sog Regelungsanordnung). Mit der Regelungsordnung kann eine Rechtsposition vorläufig begründet oder erweitert werden. Voraussetzung einer Regelungsanordnung ist das Vorliegen eines Anordnungsanspruchs, also des materiellen Anspruchs, und eines Anordnungsgrundes, der Eilbedürftigkeit. Die Voraussetzungen sind gemäß § 86b Abs 2 Satz 4 SGG in Verbindung mit § 920 Abs 2 Zivilprozessordnung glaubhaft zu machen.

Der einstweilige Rechtsschutz richtet sich vorliegend nach § 86b Abs 2 SGG und nicht nach § 86b Abs 1 SGG, denn in der Hauptsache handelt es sich um eine Anfechtungs- und Leistungsklage und nicht nur um eine isolierte Anfechtungsklage, womit sich der Rechtsschutz nach § 86b Abs 2 SGG richtet. Denn die Beklagte hat entgegen der Auffassung des Antragstellers und des SG mit den Schreiben vom 12.12.2012 und 08.01.2013 keine Bewilligung von Krg auf Dauer ausgesprochen, so dass der Bescheid vom 19.07.2013 nicht als Eingriff in eine bestehende Rechtsposition gewertet werden kann. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ist in der Auszahlung bzw Gewährung von Krg regelmäßig die Entscheidung der Krankenkasse zu sehen, dass den Versicherten ein Krg-Anspruch für die laufende Zeit der vom Vertragsarzt bestätigten Arbeitsunfähigkeit zusteht und somit ein entsprechender Verwaltungsakt über die zeitlich befristete Bewilligung von Krankengeld vorliegt. Mit der Krg-Bewilligung wird zugleich über das vorläufige Ende der Krg-Bezugszeit entschieden. Bringt der Versicherte keine weiteren Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen bei, endet der Anspruch auf Krg mit Ablauf des zuletzt bescheinigten Arbeitsunfähigkeitszeitraumes, eines Entziehungsbescheides nach § 48 SGB X bedarf es nicht. Nur in Ausnahmefällen bei Vorliegen besonderer Umstände ist auch die Gewährung von Krg in Form eines Dauerverwaltungsakts möglich (BSG 22.03.2005, B 1 KR 22/04 R, BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6). Ein derartiger Ausnahmefall liegt hier jedoch nicht vor. Die Schreiben vom 12.12.2012 und 08.01.2013 sind als Anerkenntnis im Verfahren S 7 KR 2429/12 ergangen und beinhalten lediglich, dass über den 08.06.2012 hinaus Anspruch auf Krg aufgrund Arbeitsunfähigkeit besteht bzw dem Grunde nach anerkannt wird, nicht aber, dass Krg ab diesem Zeitpunkt auf Dauer gewährt wird (vgl Senatsbeschluss vom 09.02.2010, L 11 KR 6029/09 ER-B, juris). Insbesondere im Schreiben vom 12.12.2012 wird darauf hingewiesen, dass weitere Krg-Zahlungen nur auf Nachweis der fortbestehenden Arbeitsunfähigkeit mittels Auszahlschein erfolgen. Damit bleibt für die Auslegung, Krg sei mit den Schreiben vom 12.12.2012 und 08.01.2013 auf Dauer bewilligt worden, kein Raum (vgl auch Bayerisches LSG 17.06.2011, L 4 KR 76/11 B ER; LSG Schleswig-Holstein 03.05.2013, L 5 KR 64/13 B ER, beide juris).

Die somit allein in Betracht kommende Regelungsanordnung nach § 86b Abs 2 Satz 2 SGG hat keinen Erfolg, da weder ein Anordnungsanspruch noch ein Anordnungsgrund glaubhaft gemacht worden sind. Ein Anspruch des Antragstellers auf Gewährung von Krg über den 02.09.2013 hinaus ist nicht ersichtlich, denn mit Ablauf dieses Tages ist die Anspruchshöchstdauer erschöpft. Zum Vorliegen von Eilbedürftigkeit aufgrund einer besonderen Notlage hat der Antragsteller substantiell schon überhaupt nichts vorgetragen.

Versicherte haben gemäß § 44 Abs 1 SGB V Anspruch auf Krg, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden. § 48 Abs 1 SGB bestimmt zur Dauer des Krg: "Versicherte erhalten Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit jedoch längstens für 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an. Tritt während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert." § 48 Abs 1 SGB V enthält drei unterschiedliche Regelungen: Anspruch auf Krg besteht zunächst im Grundsatz ohne abstrakte zeitliche Begrenzung, solange die Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sind. Nach der in § 48 Abs 1 Satz 1 Halbs 2 SGB V geregelten ersten Ausnahme führt es zur Rechtsfolge der Begrenzung der Leistungsdauer auf 78 Wochen, wenn "dieselbe Krankheit" die Arbeitsunfähigkeit bedingt. Jede neue Krankheit löst hier eine Kette von Dreijahreszeiträumen mit entsprechenden Höchstbezugszeiten von 78 Wochen aus (Methode der starren Rahmenfrist; str Rspr des BSG seit 17.04.1970, 3 RK 41/69, BSGE 31, 125 = SozR Nr 49 zu § 183 RVO). Die zweite Ausnahme ist in § 48 Abs 1 Satz 2 SGB V geregelt und ein der ersten gleichgestellter weiterer Fall der Leistungsbegrenzung, nämlich dass während der Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer ersten Erkrankung eine weitere Krankheit hinzutritt.

Vorliegend war der Antragsteller seit 05.03.2012 durchgehend wegen einer Stauungsdermatose und damit wegen derselben Krankheit arbeitsunfähig krankgeschrieben. Mit dem Bezug von Entgeltfortzahlung vom 05.03. bis 15.04.2012 und dem anschließenden Bezug von Krg bis 02.09.2013 hat der Antragsteller die 78-Wochen-Frist für seinen Krg-Anspruch ausgeschöpft. Die Dauer von 78 Wochen entspricht einer Gesamtdauer von 546 Tagen, da das Krg für Kalendertage gezahlt wird (§ 47 Abs 1 Satz 6 SGB V). Nach § 48 Abs 3 SGB V werden bei der Feststellung der Leistungsdauer des Krg Zeiten, in denen der Anspruch auf Krg ruht oder für die das Krg versagt wird, wie Zeiten des Bezugs von Krg berücksichtigt. Die Zeit der Entgeltfortzahlung ist daher in den Leistungszeitraum einbezogen, da das Krg insoweit geruht hat (§ 49 Abs 1 Nr 1 SGB V).

Entgegen der Auffassung des Antragstellers ist nicht denkbar, dass vorliegend wegen einer früher als 05.03.2012 begonnenen Blockfrist nun im Rahmen einer anschließenden Blockfrist noch ein weiterer Anspruch auf Krg besteht. Wäre von einem früheren Beginn der Blockfrist wegen Arbeitsunfähigkeit aufgrund der Stauungsdermatose auszugehen, hätte dies allein zur Folge gehabt, dass bei Vorbezug von Krg der Anspruch nicht erst am 02.09.2013, sondern zu einem früheren Zeitpunkt erschöpft gewesen wäre. Bei durchgehend bestehender Arbeitsunfähigkeit würde sich bei derselben Krankheit kein neuer Anspruch auf Krg ergeben, da der Antragsteller die Voraussetzungen des § 48 Abs 2 SGB V nicht erfüllt. Hierauf hat bereits das SG zutreffend hingewiesen. Nichts anderes gilt bei Versicherten, bei denen wegen des Nebeneinanders verschiedener gravierender akuter oder chronischer Leiden von Anfang an eine Multi- oder Polymorbidität bzw Polypathie besteht. Denn in Bezug auf die Anspruchsdauer des Krg behandelt das Gesetz den Versicherten, der von vornherein an mehreren Krankheiten leidet und der deshalb arbeitsunfähig ist, nicht anders als denjenigen, bei dem "nur" ein einziges Leiden die AU auslöst (BSG 08.11.2005, B 1 KR 27/04 R, SozR 4-2500 § 48 Nr 3).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG analog.

Dieser Beschluss ist nicht anfechtbar (§ 177 SGG).