S 6 P 166/13

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 24. April 2013 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 16. September 2013 verurteilt, der Klägerin für die Zeit ab 01. Januar 2013 monatlich einen Wohngruppenzuschlag in Höhe von 200,- Euro zu zahlen. Die Beklagte trägt die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob der Klägerin zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen gem. § 38a des Elften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB XI) zustehen.

Die im Januar 1927 geborene Klägerin erhält von der Beklagten Leistungen bei häuslicher Pflege nach der Pflegestufe I. Sie lebt in einem gemeinsamen Haushalt mit ihrem Ehemann, zwei Söhnen, einer Schwiegertochter und drei erwachsenen Enkeln. Ihr Ehemann und einer ihrer Söhne sind ebenfalls erheblich pflegebedürftig und beziehen Leistungen bei häuslicher Pflege. Sie werden – wie die Klägerin – im Wesentlichen von der Schwiegertochter der Klägerin und einer ambulanten Pflegeeinrichtung pflegerisch versorgt.

Am 15. Januar 2013 beantragten die Klägerin, ihr Ehemann sowie ihr pflegebedürftiger Sohn die Zahlung eines Wohngruppenzuschlags nach § 38a SGB XI. Durch Bescheid vom 19. März 2013 bewilligte die Pflegekasse der AOK Nordwest für den bei ihr versicherten Sohn der Klägerin – zunächst befristet bis zum 28. Februar 2014 – einen pauschalen Wohngruppenzuschlag in Höhe von monatlich 200,- Euro.

Die Beklagte hingegen lehnte den Antrag der Klägerin – wie den ihres Ehemannes – durch Bescheid vom 24. April 2013 ab. Die Vorschrift des § 38a SGB XI setze unter anderem voraus, dass es sich um ein gemeinschaftliches Wohnen von regelmäßig mindestens drei Pflegebedürftigen handele mit dem Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung. Dieser Zweck werde bei einem Zusammenleben innerhalb eines Familienverbundes nicht verfolgt. Die Beklagte stützte sich bei ihrer Auffassung auf das Gemeinsame Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes der Pflegekassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften vom 17. April 2013.

Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 16. September 2013 zurück.

Mit der am 21. Oktober 2013 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Entgegen der in dem Gemeinsamen Rundschreiben zum Ausdruck kommenden Einschätzung könne ein Zusammenleben innerhalb eines Familienverbundes durchaus den Zweck verfolgen, die gemeinschaftliche pflegerische Versorgung in einer gemeinsamen Wohnung aufrecht zu erhalten. Auch in einem Familienverbund seien durch das Zusammenleben von mehreren pflegebedürftigen Menschen zusätzliche organisatorische, verwaltende oder pflegerische Tätigkeiten erforderlich, die ebenso abgegolten werden müssten wie bei einer nicht familiären Wohngruppe.

Die Klägerin beantragt, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 24. April 2013 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 16. September 2013 zu verurteilen, der Klägerin für die Zeit ab 01. Januar 2013 monatlich einen Wohngruppenzuschlag in Höhe von 200,- Euro zu zahlen.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Sie verweist auf die im Gemeinsamen Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes vertretene Rechtsauffassung. Bei einem Zusammenleben innerhalb eines Familienverbundes sei die gesetzliche Tatbestandsvoraussetzung des "Zwecks der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung" in einer gemeinsamen Wohnung nicht erfüllt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten und die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig und begründet.

Die Klägerin ist durch den Bescheid vom 24. April 2013 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 16. September 2013 beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG), weil diese Verwaltungsakte rechtswidrig sind. Die Klägerin hat Anspruch auf Zahlung eines Wohngruppenzuschlags.

Mit dem Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) vom 23. Oktober 2012 ist mit Wirkung vom 30. Oktober 2012 die Vorschrift des § 38a SGB XI eingeführt worden, die die Gewährung von zusätzlichen Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen regelt.

Nach § 38a Abs. 1 SGB XI haben Pflegebedürftige Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 200,- Euro monatlich, wenn 1. sie in ambulant betreuten Wohngruppen in einer gemeinsamen Wohnung mit häuslicher pflegerischer Versorgung leben, 2. sie Leistungen nach § 36, § 37 oder § 38 beziehen, 3. in der ambulant betreuten Wohngruppe eine Pflegekraft tätig ist, die organisatorische, verwaltende oder pflegerische Tätigkeiten verrichtet, und 4. es sich um ein gemeinschaftliches Wohnen von regelmäßig mindestens drei Pflegebedürftigen handelt mit dem Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung, dem die jeweils maßgeblichen heimrechtlichen Vorschriften oder ihre Anforderungen an Leistungserbringer nicht entgegenstehen.

Diese Anspruchsvoraussetzungen sind im Falle der Klägerin erfüllt. Sie ist pflegebedürftig, lebt in einer ambulant betreuten Wohngruppe mit mindestens drei Pflegebedürftigen in einer gemeinsamen Wohnung und bezieht Leistungen bei häuslicher Pflege gem. §§ 36 ff SGB XI. Zudem ist mit der Schwiegertochter der Klägerin in dem Haushalt auch eine Pflegekraft tätig, die organisatorische, verwaltende oder pflegerische Tätigkeiten verrichtet. In den Gesetzes-Materialien (vgl. BT-Drucks. 17/10170 S. 16) ist ausdrücklich hervorgehoben worden, dass es sich bei der im Haushalt tätigen Präsenzkraft nicht um eine Pflegefachkraft handeln müsse.

Zwischen den Beteiligten ist allein streitig, ob auch das in der Nr. 4 des § 38a Abs. 1 SGB XI verankerte Tatbestandsmerkmal des gemeinschaftlichen Wohnens "mit dem Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung" erfüllt ist. Nach Auffassung der Beklagten schließt das Zusammenleben der Klägerin mit ihrem Ehemann und ihrem Sohn in einem Familienverbund die Annahme des "Zweck(s) der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung" aus. Die Beklagte beruft sich dabei auf das Gemeinsame Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes der Pflegekassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften vom 17. April 2013. Dort heißt es unter 2.2 zu § 38a SGB XI:

"Das Zusammenleben innerhalb eines Familienverbundes (z.B. Eltern mit Kindern, Pflegschaftsverhältnisse) verfolgt nicht den Zweck der gemeinschaftlichen pflegerischen Versorgung in einer gemeinsamen Wohnung. Insbesondere auch deshalb, weil nach Intention des Gesetzes die selbstorganisierte Versorgung innerhalb einer Wohngruppe gefördert werden soll. Von daher kommt in diesen Fällen eine Zahlung des Wohngruppenzuschlages nicht in Betracht."

Diese Auffassung teilt die Kammer nicht. Sie kann bei einer verfassungskonformen Auslegung des § 38a SGB XI keinen Bestand haben. Der Ausschluss von familiär verbundenen Pflegebedürftigen von der Zahlung eines Wohngruppenzuschlages ist mit Art. 6 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG) nicht vereinbar. Nach diesem Grundrecht stehen Ehe und Familie unter dem besonderen Schutz der staatlichen Ordnung. Zudem führt die Ansicht der Beklagten zu einem Begünstigungsausschluss, der gegen den Allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG verstößt.

Der Wortlaut der gesetzlichen Vorschrift schließt die Leistungsgewährung für Pflegebedürftige in einem Familienverbund nicht aus. Zwar ist einzuräumen, dass mit dem Begriff der Wohngruppe oder dem in der Gesetzesbegründung (vgl. etwa BT-Drucks. 17/9369, S. 40) synonym benutzen Begriff der Wohngemeinschaft im Allgemeinen das Zusammenleben mehrerer nicht verwandter Personen bezeichnet wird. Im Rahmen der gesetzlichen Regelung umfasst aber – bei verfassungskonformer Auslegung – der weite Begriff der Wohngruppe aber durchaus auch das gemeinsame Leben familiär verbundener Pflegebedürftiger in einem Haushalt. Ihr gemeinschaftliches Wohnen erfüllt zudem – trotz ihrer familiären persönlichen Bindungen – den vom Gesetz vorausgesetzten Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung, auch wenn dieser Zweck durch die familiäre Prägung ihrer Verbundenheit überlagert ist. Jedenfalls stellt der Unterschied zwischen einer familiären Wohngemeinschaft und einer Gemeinschaft nicht verwandter Personen keinen zwingenden Grund dar, der eine Ungleichbehandlung rechtfertigen könnte.

Bei ihrer Rechtsauffassung stützt sich die Kammer auch auf die Gesetzesbegründung. Danach (vgl. BT-Drucks. 17/9369, S. 20) soll die Förderung der Organisation von pflegerischer Versorgung in Wohngruppen den Vorrang der ambulanten vor der – kostenaufwendigen – stationären Versorgung stärken. An anderer Stelle (BT-Drucks. 17/9369, S. 40f) heißt es:

"Die Leistung wird pauschal (ebenso wie das Pflegegeld) zur eigen- verantwortlichen Verwendung für die Organisation sowie Sicherstellung der Pflege in der Wohngemeinschaft gewährt. Damit wird diese Versorgungsform vom Gesetzgeber gestärkt und es wird berücksichtigt, dass in Wohngemeinschaften für Pflegebedürftige besondere Aufwendungen entstehen. Der Zuschlag wird zwar als Pauschale, aber nur zweckgebunden gewährt: Voraussetzung für die Zahlung des Zuschlages ist, dass in der Wohngruppe mindestens eine Pflegekraft organisatorische, verwaltende oder pflegerische Tätigkeiten verrichtet (Präsenzkraft). Auf einen konkreten Nachweis entstandener Kosten wird bewusst verzichtet. Das Erbringen von Nachweisen über entstandene Kosten (und damit verbundene Buchführungen) wäre zu bürokratisch und würde insbesondere selbstorganisierten Wohngruppen nicht gerecht."

Die Darlegungen in den Materialien des Gesetzes machen deutlich, dass der Gesetzgeber mit der Vorschrift des § 38a SGB XI das Ziel verfolgt, durch eine unbürokratische, pauschale Übernahme von Kosten, die bei einer Versorgung mehrerer Pflegebedürftiger in einer Hausgemeinschaft entstehen, die häusliche Pflege zu stärken und Anreize zu geben, eine stationäre Versorgung zu vermeiden.

Dieser Gesetzeszweck wird auch bei einer familiär verbundenen Wohngruppe erreicht. Auch bei ihr entstehen durch die gemeinsame Versorgung von mehreren Pflegebedürftigen besondere Aufwendungen durch organisatorische oder pflegerische Tätigkeiten. Auch bei ihr stellt die Zahlung eines Wohngruppenzuschlages einen finanziellen Anreiz dar, diese Versorgungsform zu wählen oder – wie im Falle der Klägerin – diese Versorgungsform aufrecht zu erhalten.

Nach Auffassung der Kammer läge eine verfassungswidrige Diskriminierung der Familie vor, wenn allein wegen der familiären Verbundenheit der Pflegebedürftigen die Zahlung eines Wohngruppenzuschlages nach § 38a SGB XI ausgeschlossen sein sollte. Die dem Gesetzgeber zustehende Gestaltungsfreiheit ist nämlich durch die besondere Wertentscheidung des Grundgesetzes in Art. 6 Abs. 1 GG beschränkt. Aus diesem Grunde hat das Bundesverfassungsgericht z.B. in seinem Beschluss vom 26. November 1964 (Az.: 1 BvL 14/62, BVerfG E 18,257/269) in einer – nach Auffassung der Kammer vergleichbaren – Rechtsfrage entschieden, dass das Ehegatten-Arbeitsverhältnis sozialrechtlich anzuerkennen sei und nicht schlechter behandelt werden dürfe als ein sonstiges Arbeitsverhältnis.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.