L 12 KA 71/12

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 09.03.2012 wird zurückgewiesen.

II. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.



Tatbestand:


Streitig ist, ob der Kläger einen Anspruch auf Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung für Leistungen der diagnostischen Radiologie hat. Der Kläger ist Facharzt für Orthopädie und zugleich Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin, zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen jedoch ausschließlich als Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin.

Den Antrag des Klägers vom 08.10.2008 auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der diagnostischen Radiologie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gemäß den Bestimmungen zur Vereinbarung für Strahlendiagnostik und -therapie (zuletzt noch beschränkt auf die Anwendungsklasse II, "Aufnahmen des Skeletts", Anwendungsklasse IV, "Durchleuchtungskontrolle und Kontrollaufnahmen im Verlauf von Operationen, bei Versorgung von Verletzungen der Gliedmaßen oder des Rumpfes" und Anwendungsklasse XIII, "digitale Lumineszenz-Radiographie") lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 21.01.2009 ab. Er sei ausschließlich als Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin zugelassen, auch wenn er zusätzlich die Facharztbezeichnung Orthopädie führe. Ein Arzt, der berufsrechtlich mehrere Gebietsbezeichnungen führen dürfe, aber nur für ein Gebiet zugelassen sei, sei auf das zugelassene Gebiet beschränkt. Maßgeblich für die Zuordnung sei das jeweilige Weiterbildungsrecht. Aus der Nr.31 der Weiterbildungsordnung 1993 ergebe sich, dass Teil der Weiterbildung für Physikalische und Rehabilitative Medizin allein die Bewertung bildgebender Verfahren, nicht deren selbständige Durchführung sei. Leistungen der diagnostischen Radiologie seien dem Fachgebiet Physikalische und Rehabilitative Medizin nicht zuzuordnen.

In seinem Widerspruch verwies der Kläger auf § 4 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie, wonach Voraussetzung für eine Genehmigung lediglich die Fachkunde nach der Verordnung und die fachliche Qualifikation sei. Auf die Fachgebietsgrenzen des Zulassungsgebietes sei bei einer Genehmigungserteilung nicht abzuzielen. Dies ergebe sich auch aus § 5 der Vereinbarung, wonach bei Ärzten, die nicht über eine Facharztbezeichnung verfügten, deren Weiterbildungsinhalte die Strahlendiagnostik und -therapie sei, allein auf "ausreichende Kenntnisse" abzustellen sei. Daraufhin erteilte die Beklagte dem Kläger eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung im beantragten Umfang, wies jedoch gleichzeitig darauf hin, dass der Kläger von dieser Genehmigung derzeit aufgrund seiner ausschließlichen Zulassung im Fachgebiet Physikalische und Rehabilitative Medizin keinen Gebrauch machen könne (Bescheid vom 24.03.2009). Auch hiergegen legte der Kläger Widerspruch ein, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 09.06.2010 zurückwies. Ein Arzt sei im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung auf das Gebiet beschränkt, für das er zugelassen sei. Der Widerspruchsausschuss schließe sich der Ansicht der Bayerischen Landesärztekammer an, die sich in mehreren Stellungnahmen mit der Fragestellung eingehend befasst habe und sei zu dem Ergebnis gekommen sei, Röntgenuntersuchungen seien für Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin nicht gebietskonform. Eine andere Entscheidung sei auch unter Berücksichtigung der Widerspruchsbegründung nicht möglich. Auch aufgrund Nr. 5 der Präambel zu Kapitel 27 des EBM 2008 gebe es derzeit keine Möglichkeit, von der Genehmigung Gebrauch zu machen, da gemäß Nr. 6 die berufsrechtliche Verpflichtung zur grundsätzlichen Beschränkung auf das Fachgebiet zu beachten sei.

Die hiergegen eingelegte Klage zum Sozialgericht München (SG) blieb erfolglos. Das SG wies die Klage mit Urteil vom 09.03.2012 zurück. Nach § 2 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie sei die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der diagnostischen Radiologie genehmigungspflichtig. Die Genehmigung sei zu erteilen, wenn der Arzt die Voraussetzungen der fachlichen Befähigung und der apparativen Ausstattung erfüllt. Die Anforderungen an die fachliche Befähigung seien in den §§ 4 ff. der Vereinbarung geregelt. Aus § 5 Abs.1 der Vereinbarung ergebe sich, dass die fachliche Qualifikation für die allgemeine Röntgendiagnostik nachgewiesen ist, wenn ein Arzt berechtigt ist, die Facharztbezeichnung "Facharzt für Radiologie" oder "Facharzt für diagnostische Radiologie" zu führen. Gemäß Abs. 2 gelte, soweit eine unter Absatz 1 genannte Facharztbezeichnung nicht erworben wurde, aber eine Weiterbildung in der fachgebietspezifischen Röntgendiagnostik nach der Weiterbildungsordnung den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten fordert, die fachliche Qualifikation durch die Vorlage ausreichender Zeugnisse als nachgewiesen. Der Kläger habe im Rahmen seiner Weiterbildung zum Facharzt für Orthopädie eine fachgebietspezifische Qualifikation für die allgemeine Diagnostik erworben, die sich allein auf die Diagnostik des Gebiets Orthopädie beschränke. Ziel und Inhalt der Weiterbildung für die Facharztanerkennung als Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin sei zum einen die Vermittlung, der Erwerb und der Nachweis eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in den physikalischen Grundlagen, physiologischen und pathophysiologischen Reaktionsmechanismen, therapeutischen Wirkungen und der praktischen Anwendung der Physiotherapiemethoden einschließlich der Funktionsdiagnostik des Gebietes. Zum anderen seien auch die Vermittlung und der Erwerb von Kenntnissen über die Diagnostik von Erkrankungen des Bewegungsapparates, des Herzkreislaufsystems, traumatalogischer, neurologischer und pädiatrischer Erkrankungen umfasst. Nach den Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung in Gebieten, Fachkunden, Fakultativen Weiterbildungen in Schwerpunkten und -bereichen sei für die Facharztanerkennung Physikalische und Rehabilitative Medizin unter anderem die selbständige Erhebung und Bewertung von 250 komplexen Funktionsanalysen des Bewegungssystems und die selbstständige Befundbewertung von 500 Röntgenbildern erforderlich. Daraus ergebe sich offensichtlich, dass nach der Weiterbildungsordnung eine Weiterbildung in der fachgebietspezifischen Röntgendiagnostik mit dem Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten gerade nicht vorgesehen sei. Daraus folge weiter, dass die fachliche Qualifikation für die Röntgendiagnostik für das Fachgebiet Physikalische und Rehabilitative Medizin nicht nach Abs. 2 als nachgewiesen gelte.
Auch die Voraussetzungen des § 5 Abs. 3 der Vereinbarung lägen nicht vor, da der Kläger in der mündlichen Verhandlung mitgeteilt habe, dass er eine ständige Tätigkeit in der Röntgendiagnostik nicht nachweisen könne. Da die Voraussetzungen für die fachliche Qualifikation für die Röntgendiagnostik des Fachgebiets Physikalische und Rehabilitative Medizin nicht gegeben sei, spiele es unter Berücksichtigung der Fachgebietgrenzen keine Rolle, dass der Kläger eine Teilradiologie-Kompetenz im Hinblick auf das Fachgebiet Orthopädie besäße. Ein Arzt, der berufsrechtlich mehrere Gebietsbezeichnungen führen dürfe, aber nur für ein Gebiet zugelassen sei, sei auf die Leistungen in dem zugelassenen Fachgebiet beschränkt. Im Übrigen habe die für die berufsrechtlichen Fragen zuständige bayerische Landesärztekammer in Stellungnahmen vom 18.06.2003 und 09.09.2009 mitgeteilt, sie halte Röntgenuntersuchungen für Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin nicht für gebietskonform. Radiologische Diagnostik des Fachgebiets Physikalische und Rehabilitative Medizin gehöre nicht zum Weiterbildungsinhalt für die Facharztanerkennung Physikalische und Rehabilitative Medizin. Radiologische Leistungen könnten daher auch nicht zu den Leistungen gehören, die in den Kernbereich des Fachgebiets fallen beziehungsweise für das Gebiet wesentlich oder prägend seien. Ein anderes Ergebnis ergebe sich auch nicht aus dem Hinweis des Klägerbevollmächtigten auf die Auskunft, dass in den Bundesländern Rheinland-Pfalz, Thüringen und Hessen gelte, dass diese Fachärzte Röntgenleistungen abrechnen könnten, wenn die erforderlichen Voraussetzungen nach den Präambeln der Kapitel 27 und 34 des EBM erfüllt seien. Denn zum einen lägen bereits die fachlichen Voraussetzungen - wie dargelegt - gerade nicht vor. Zum anderen sei für die berufsrechtliche Frage der Fachfremdheit vorliegend allein die Weiterbildungsordnung für Ärzte Bayern entscheidend. Ebenso wenig liege eine Zusicherung der Beklagten nach § 34 Abs. 1 SGB X vor.

Mit seiner Berufung verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. Er könne nicht nachvollziehen, weshalb ihm die fachlichen und apparativen Genehmigungsvoraussetzungen im Gebiet "Orthopädie" nach den §§ 4 Abs. 1, 5 und 11 Abs. 1 in Verbindung mit der Anlage I der Vereinbarung für Strahlendiagnostik und -therapie versagt würden. Die Beklagte habe vielmehr den Kläger selbst bestätigt, alle fachlichen und apparativen Genehmigungsvoraussetzungen im Gebiet Orthopädie zu erfüllen. Selbst wenn die Voraussetzungen nach § 5 Abs. 2 der Vereinbarung nicht erfüllt sein sollten, seien jedenfalls die Voraussetzungen des § 5 Abs. 3 gegeben. Der Kläger habe durch Vorlage entsprechender Zeugnisse gegenüber der Beklagten nachgewiesen, dass er in der diagnostischen Radiologie in den geforderten Aufgabenbereichen während der in den Zeugnissen genannten Zeiten unter der Leitung der zu Weiterbildung entsprechend Ermächtigten tätig gewesen sei und ausreichend Kenntnisse erworben habe. Insbesondere sei er während seiner Tätigkeit im Reha-Zentrum Herzogenaurach ständig im Bereich der Röntgendiagnostik aller Organbereiche des gesamten Skeletts tätig gewesen. Die Beschränkung auf die Fachgebiete verstoße gegen die Berufsausübungsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG. Das Bundesverfassungsgericht habe bereits entschieden, dass das Verbot der Betätigung außerhalb des Fachgebiets, das die Berufstätigkeit des Arztes empfindlich einschränke, den verfassungsrechtlichen Anforderungen nur gerecht werde, wenn es lediglich als allgemeine Richtlinie, die Ausnahmen vorsehe, gelte und keine zu enge Auslegung stattfände. Auch eine Qualitätsverschlechterung sei nicht zu befürchten. Außerdem mahnte der Kläger noch einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz an, da eine unterschiedliche Behandlung in einzelnen Bundesländern stattfinde.

Der Prozessbevollmächtigte des Klägers beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts München vom 09.03.2012 aufzuheben und den Bescheid der Beklagten vom 24.03.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 09.06.2010 insoweit aufzuheben, als eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der diagnostischen Radiologie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung als zugelassener Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin nicht erteilt worden ist und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der diagnostischen Radiologie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung als zugelassener Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin zu erteilen.

Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des SG für zutreffend. Unabhängig von der vom SG gewählten Begründung sei die Entscheidung im Ergebnis schon deshalb zutreffend, weil der Kläger von einer Röntgengenehmigung wegen seiner ausschließlichen Zulassung als Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin keinen Gebrauch machen könne. Auf die persönliche Qualifikation des Arztes komme es bei der Beurteilung der Fachfremdheit nicht an. Im Übrigen habe das BSG stets darauf verwiesen, dass der Tätigkeitsbereich eines Gebietsarztes durch die auf landesrechtlicher Grundlage beruhende Gebietsbezeichnung bestimmt und begrenzt werde. Die Gebietsdefinition Physikalische und Rehabilitative Medizin beinhalte nach der Weiterbildungsordnung für Ärzte Bayern keine Röntgendiagnostik. In der (nicht mehr gültigen) Weiterbildungsrichtlinie 1993 werde bei den Untersuchungs- und Behandlungsverfahren im Fachgebiet der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin nur die selbständige Befundung und Bewertung von 500 Röntgenbildern des Bewegungsapparates genannt. In den Richtlinien von 2004 in der Fassung von 2011 sei unter Nr. 25 nun selbst die Befundung von Röntgenbildern nicht mehr aufgeführt. Deshalb sei nicht nachvollziehbar, warum der Kläger beharrlich von der Möglichkeit im Rahmen der Richtlinie über den Weiterbildungsinhalt von 1993, Röntgenuntersuchungen durchführen zu können, spreche. Auch eine Genehmigung erfülle nicht die Möglichkeit einer systematischen Abrechnung dieser Leistungen. Ebenso liege kein Verstoß gegen verfassungsrechtliche Grundsätze vor. Dass das Fachgebiet "Physikalische und Rehabilitative Medizin" auch ohne Röntgendiagnostik eine ausreichende Lebensgrundlage eröffne, zeige sich auch darin, dass es in Bayern keinen einzigen entsprechenden Facharzt gäbe, der über eine Genehmigung verfüge, von der er auch Gebrauch machen könne. Auch der Verweis des Klägers auf Empfehlungen der KBV oder auf einen Abrechnungskatalog der Landesärztekammer Bayern sei nicht nachzuvollziehen. Soweit er damit den Abrechnungskatalog nach dem EBM meine, stände dieser gemäß den allgemeinen Bestimmungen 1.4 in Verbindung mit Präambel 27.1 Nr. 6 unter dem Vorbehalt der berufsrechtlichen Verpflichtung zur Beschränkung auf das jeweilige Gebiet. Auch das Bundesverfassungsgericht konzediere für den vertragsärztlichen Bereich, dass der Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der Versorgung zusätzliche Beschränkungen erlaube. Das Bundesverfassungsgericht habe damit eingeräumt, dass es unter verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten weiterhin nicht zu beanstanden sei, wenn ein Vertragsarzt nur Leistungen erbringen und abrechnen dürfe, die fachgebietskonform seien.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts wird auf die beigezogenen Verwaltungsakten sowie die gerichtlichen Akten beider Instanzen Bezug genommen.



Entscheidungsgründe:


Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das SG hat die Klage zutreffend abgewiesen.

Zwar hat die Beklagte dem Kläger mit Abhilfebescheid vom 24.03.2009 die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der diagnostischen Radiologie nach § 2 in Verbindung mit § 5 Abs. 2 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie zu Recht erteilt. Die Röntgengenehmigung wurde dem Kläger allein aufgrund seiner Eigenschaft als Facharzt für Orthopädie und aufgrund dieser fachlichen Qualifikation erteilt, denn eine Bindung an die Fachgebietsgrenzen ist bei der Erteilung der Genehmigung nicht vorzunehmen, wenn die Voraussetzungen nach § 5 der Vereinbarung im Übrigen vorliegen. Ob der Kläger von dieser Genehmigung Gebrauch machen darf, entscheidet sich jedoch anhand seiner konkreten Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung.
Die Erteilung der Genehmigung führt aber nicht dazu, dass der Kläger Leistungen abrechnen darf, die für ihn als (ausschließlich) zugelassener Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin fachfremd sind. Auch die erworbene fachliche Qualifikation sowie die Abrechnungsgenehmigung für die Röntgendiagnostik des Fachgebiets Orthopädie erweitert nicht die Fachgebietsgrenzen des Klägers. Fachgebietsgrenzen können weder durch besondere persönliche Qualifikationen noch durch Sondergenehmigungen der KÄV zur Erbringung und Abrechnung weiterer Leistungen noch durch berufsrechtliche Berechtigungen zur Führung von Zusatzbezeichnungen erweitert werden (vgl. BSG vom 18.10.1995 - 6 RKa 52/94). Welche ärztlichen Leistungen zu einem bestimmten Fachgebiet gehören oder aber außerhalb dieses Gebiets liegen und deshalb als fachfremd zu behandeln sind, beurteilt sich in erster Linie nach der jeweiligen Gebietsdefinition in der WBO (BSG, Urteil vom 22. März 2006, B 6 KA 75/04 R). Auf die persönliche Qualifikation des Arztes kommt es bei der Beurteilung der Fachfremdheit nicht an.
Wie das SG zutreffend festgestellt hat, konnte anhand dieser Vorgaben dem Kläger als zugelassener Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin nicht gestattet werden, von der ihm erteilten Genehmigung Gebrauch zu machen. Dass die Weiterbildungsordnung 2004 eine Röntgendiagnostik für den Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin nicht vorsieht, hat das SG umfassend herausgearbeitet. Insoweit wird auf die zutreffenden Ausführungen im Urteil verwiesen, denen sich der Senat anschließt und insoweit von einer eigenen Darstellung absieht, § 153 Abs. 2 SGG.

Keine andere Beurteilung ergibt sich aus Nr. 5 der Präambel zu Kapitel 27 EBM. Danach sind zwar grundsätzlich die Gebührenordnungspositionen des Kapitels 34 (Diagnostische und interventionelle Radiologie) bei Vorliegen der entsprechenden Qualifikationsvoraussetzungen abrechnungsfähig, allerdings verweist Nr. 6 der Präambel ausdrücklich auf die berufsrechtliche Verpflichtung zur grundsätzlichen Beschränkung auf das jeweilige Gebiet. Entgegen der Auffassung des Klägers führt dies nicht dazu, dass bei Vorliegen der Qualifikationsvoraussetzungen für die Genehmigung und Abrechnung von radiologischen Leistungen jenseits des Facharztes für Physikalische und Rehabilitative Medizin automatisch auch die Leistungen des Kapitels 34 abgerechnet werden können. Die Nr. 5 ist vielmehr im Zusammenhang mit Nr. 2 der Präambel zu sehen, wonach Fachärzte für Allgemeinmedizin, praktische Ärzte und Ärzte ohne Gebietsbezeichnung - wenn sie im wesentlichen Leistungen der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin erbringen - auf deren Antrag die Genehmigung zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung erhalten und Nr. 3 der Präambel, wonach ebenfalls Gebietsärzte mit der Zusatzbezeichnung Rehabilitationswesen und/oder Sozialmedizin eine Abrechnungsgenehmigung für Gebührenordnungspositionen des 27. Kapitels erhalten können. Soweit diese Ärzte innerhalb ihres Fachgebiets, für das sie zugelassen sind, eine Abrechnungsgenehmigung für Röntgenleistungen erhalten haben, sind diese dann berechtigt, neben den Leistungen des Kapitels 27 auch Röntgenleistungen entsprechend ihrer Abrechnungsgenehmigung zu erbringen. Diese Voraussetzungen treffen aber auf den Kläger nicht zu.

Die Bindung an die Fachgebietsgrenzen verstößt weder gegen Art. 3 noch gegen Art. 12 GG. Ein Verstoß gegen Art. 3 GG kann nicht daraus abgeleitet werden, wenn in anderen Bundesländern nach Auskunft des Klägerbevollmächtigten Fachärzte für physikalische und rehabilitative Medizin auch von ihrer Röntgengenehmigung Gebrauch machen können. Maßgeblich für das klägerische Begehren ist ausschließlich die Weiterbildungsordnung für Ärzte Bayern. Ein Verstoß gegen Art. 12 GG liegt schon deshalb nicht vor, weil Röntgenleistungen nicht zum Kernbereich des Facharztes für Physikalische und Rehabilitative Medizin gehören.

Das SG hat die Klage, die auf die Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung für den Kläger als Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin gerichtet war, daher zu Recht abgewiesen.

Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO und entspricht dem Ausgang des Verfahrens.

Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht erkennbar (§ 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG).