L 12 KA 3/13

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 09.11.2012 (S 28 KA 902/09) wird zurückgewiesen.

II. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.



Tatbestand:


Die Beteiligten streiten darum, ob der Kläger berechtigt ist, auch ab dem Quartal 3/08 psychiatrische Leistungen nach dem Kapitel 21 EBM zu erbringen und abzurechnen.

Der Kläger ist seit 1993 als Neurologe in A-Stadt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die Beklagte erteilte dem Kläger auf Grundlage des Abschnitts 4a Nr. 7 Abs. 5 der "Ergänzenden Vereinbarung" vom 14.09.1995 am 16.12.1996, 06.03.1997, 18.06.1998, 09.12.1998, 16.12.1999 und 14.12.2000 jeweils befristete Ausnahmegenehmigungen zur Erbringung psychiatrischer Leistungen. Das BSG stellte mit Urteil vom 15.05.2002 (B 6 KA 22/01 R) fest, dass die Bescheide rechtswidrig gewesen seien, soweit die Beklagte die Genehmigung zur Erbringung von Leistungen nach Abschnitt G II EBM-Ä befristet hatte. Hinsichtlich des Hauptantrages des Klägers auf Feststellung, ohne spezielle Genehmigung die von ihm für erforderlich gehaltenen psychiatrischen Leistungen nach Abschnitt G II des EBM-Ä erbringen zu dürfen, war die Revision erfolglos.

Nach Einführung des EBM 2000+ zum 01.04.2005 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Erweiterung des abrechnungsfähigen Leistungsspektrums nach den Gebührenordnungspositionen 14220, 14221, 14222, 21220 und 21221. Mit Bescheid vom 23.05.2006 lehnte die Beklagte den Antrag ab, da der hierfür erforderliche Sicherstellungsbedarf nicht gegeben sei. Daraufhin beantragte der Kläger bei der Beklagten am 25.06.2006 vorsorglich die Fortführung der psychiatrischen Versorgung seiner Patienten nach Kap. 21 EBM 2000+.

Die Beklagte erteilte dem Kläger mit Bescheid vom 14.11.2006 die beantragte Genehmigung zur Abrechnung der Gebührenordnungspositionen 21215, 21216, 21217, 21220, 21221, 21230, 21231, 21232, 21233, 21310, 21311, 21320, 21321, 21330, 21340 EBM 2000+ ab dem 01.07.2006. Diese Leistungen dürften jedoch befristet bis zum 30.06.2008 wegen des nur diesbezüglich festgestellten Sicherstellungsbedarfs nur bei den Patienten durchgeführt werden, die der Kläger im Rahmen der bis 31.03.2005 gültigen Genehmigung zur Durchführung psychiatrischer Leistungen betreut habe. Die Beklage stützte die Genehmigung auf die Ziffer 3 der "Ergänzenden Vereinbarung zur Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)". Hinsichtlich der Befristung knüpfte sie an die Vorgaben des BSG zur Regelermächtigungszeit an. Im übrigen wies sie darauf hin, dass die rechtliche Grundlage für die ursprüngliche Genehmigung des Klägers, die "Ergänzende Vereinbarung zur Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes" vom 14.09.1995, Abschnitts 4a Nr. 7 Abs. 5, mit Einführung des EBM 2000+ und der damit einhergehenden neuen Ergänzenden Vereinbarung entfallen sei.
Mit Widerspruch vom 12.12.2006 wandte sich der Kläger gegen die zeitliche Befristung der Genehmigung sowie gegen die Beschränkung auf die bereits bisher bei ihm in Behandlung stehenden Patienten. Er verwies auf das Urteil des BSG vom 15.05.2002, wonach er einen Anspruch auf unbefristete Genehmigung habe. Es sei auch nicht erforderlich gewesen, den lediglich auf Beratung der Beklagten erfolgten erneuten Antrag auf Genehmigungserteilung zu stellen, da das Urteil des BSG vom 15.05.2002 weiterhin Bestand habe. Die Neuregelung im EBM 2000+ habe keine substantielle Änderung für die Fächer Neurologie und Psychiatrie getroffen. Die Behandlung neurologischer Patienten, bei denen zusätzlich psychiatrische Erkrankungen festgestellt würden, sei ein Schwerpunkt seiner Praxis. Da die Behandlung aufgrund seiner Weiterbildung in Psychiatrie einmal genehmigt worden sei, gehöre die Behandlung psychiatrischer Erkrankungen zu seinen beruflichen Aufgaben. Im Rahmen mehrerer persönlicher Schreiben an den Vorsitzenden der KVB brachte der Kläger seinen Unmut darüber zum Ausdruck, dass die KVB das Urteil des Bundessozialgerichts vom 15.05.2002, mit dem ihm eine unbefristete Genehmigung zur Erbringung psychiatrischer Leistungen zugestanden worden sei, vollständig ignoriere. Das Urteil des BSG sei nicht aufgehoben worden. Die Abrechnungsziffern im EBM 96 wie auch im EBM 2000+ seien inhaltlich identisch, so dass die ursprünglich erteilte unbefristete Genehmigung, die auf der ergänzenden Vereinbarung von 1995 beruht habe, weiter Bestand habe. Diese könne nicht einfach durch die KVB aufgehoben werden.
Mit Widerspruchsbescheid vom 09.10.2009 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Die Befristung der Genehmigung auf einen Zeitraum von zwei Jahren ab deren Erteilung sei angemessen. Den Tatbestandsmerkmalen "zur Gewährleistung einer bedarfsgerechten Versorgung" und "aus Sicherstellungsgründen" sei ein zeitliches Element immanent. Mit Inkrafttreten des EBM 2000+ sei der Kläger ausnahmsweise berechtigt gewesen, über einen Zeitraum von mehr als drei Jahren die sich bei ihm in Behandlung befindlichen Patienten weiterhin psychiatrisch zu betreuen. Der Zeitraum sei in Anlehnung an die Rechtsprechung zur Ermächtigung und unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die klägerische Facharztgruppe in der Präambel zu Kap. 21 EBM nicht aufgeführt sei, angemessen und ausreichend. Die mit dem EBM 96 erteilte Genehmigung habe keine Wirkung mehr. Diese sei inzident in der Genehmigung vom 14.11.2006 wegen Änderung der rechtlichen Verhältnisse aufgehoben worden. Da mit der Einführung des EBM 2000+ die Ergänzende Vereinbarung zum EBM 96 keine Geltung mehr habe, sei die Rechtsgrundlage für die Erteilung der Genehmigung geändert worden. Daher sei mit der neu erteilten Genehmigung die frühere Genehmigung aufgehoben worden.

Hiergegen wendet sich der Kläger mit seiner Klage zum Sozialgericht München. Er ist der Auffassung, dass seine frühere Genehmigung wegen des entgegenstehenden Urteils des Bundessozialgerichts aus dem Jahre 2002 nicht inzident aufgehoben werden könne. In Abs. 4 der Ergänzenden Vereinbarung zum EBM 2000+ sei festgelegt, dass die von der Beklagten erteilten Genehmigungen für Leistungen außerhalb der Fachgrenzen unbefristet zu erteilen seien. Auch würden die psychiatrische Qualifikation und die Inhalte einer psychiatrischen Weiterbildung nicht durch Abrechnungsmodifikationen geändert.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 09.11.2012 abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, dass der Kläger keinen Anspruch auf Erteilung einer unbefristeten Genehmigung zur Abrechnung der Gebührenordnungsziffern des Kapitels 21 EBM habe. Auch der hilfsweise gestellte Feststellungsantrag sei unbegründet, da die auf Grundlage der ergänzenden Vereinbarung vom 14.09.1995 erteilten Genehmigungen keine Rechtswirkungen mehr entfalten würden. Zutreffend sei die Beklagte davon ausgegangen, dass die ursprünglich dem Kläger auf Grundlage der ergänzenden Vereinbarung von 1995 erteilten unbefristeten Genehmigungen ihre Rechtswirkung verloren hätten. Dabei könne es dahin gestellt bleiben, ob diese Genehmigungen konkludent durch den streitgegenständlichen Bescheid vom 14.11.2006 gemäß § 48 Abs. 1 SGB X aufgehoben worden seien oder sie sich durch Einführung des EBM 2000+ und des damit einhergehenden Wegfalls der ergänzenden Vereinbarung von 1995 gemäß § 39 Abs. 2 SGB X erledigt hätten. Eine konkludente Aufhebung durch Änderungsbescheid sei grundsätzlich möglich. Mit Einführung des EBM 2000+ zum 01.04.2005 und dem damit einhergehenden Wegfall der ergänzenden Vereinbarung vom 14.09.1995 habe eine wesentliche Änderung in den rechtlichen Verhältnissen im Sinne von § 48 Abs. 1 S. 1 SGB X vorgelegen, da ab diesem Zeitpunkt die Rechtsgrundlage für die unbefristete Genehmigung des Klägers nicht mehr bestand. Die Beklagte habe daher die ursprünglichen Genehmigungen mit dem streitgegenständlichen Bescheid konkludent aufheben können. Es sei auch eine Erledigung der ursprünglichen Genehmigungen gemäß § 39 Abs. 2 SGB X infolge des Wegfalls der ergänzenden Vereinbarung von 1995 eingetreten. Die Genehmigungen seien ausdrücklich aufgrund der Regelung des Abschnitts 4a Nr. 7 Abs. 5 der ergänzenden Vereinbarung von 1995 erteilt worden, die das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 15.05.2002 in dem damals vom Kläger geführten Rechtsstreit ausdrücklich als Übergangs- und Härteregelung bezeichnet habe, die dazu diene, negative Auswirkungen auf die Berufsausübungsfreiheit von Vertragsärzten in Ausprägung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit abzumildern. Er habe deshalb nicht davon ausgehen können, dass diese Übergangs- und Härtefallregelung und seine darauf beruhenden Genehmigungen für sein gesamtes restliches Berufsleben gelten würden. Die ursprünglich erteilten Genehmigungen würden daher keine Rechtswirkung mehr entfalten. Der Kläger habe auch keinen Anspruch auf unbefristete Genehmigungserteilung zur Erbringung und Abrechnung von Leistungen des Kapitels 21 EBM auf Grund der zum 01.04.2005 eingetretenen Rechtslage, da die in diesem Kapitel aufgeführten Leistungen ausschließlich vom Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Nervenheilkunde sowie Facharzt für Neurologie und Psychiatrie berechnet werden könnten. Die begehrte Genehmigungserteilung könne auch nicht auf § 73 Abs. 1 Abs. 3 und 4 SGB V gestützt werden, da sich diese Vorschrift nur auf Kinderärzte und Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung beziehe. Ebenso wenig könne ein Anspruch auf Genehmigungserteilung aus der ergänzenden Vereinbarung zur Reform des EBM zum 01.04.2005 abgeleitet werden. Denn eine eigenständige Regelung enthalte Abs. 3 der ergänzenden Vereinbarung nach der neuesten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 28. Oktober 2009, B 6 KA 22/08 R, Urteil vom 17.03.2010, B 6 KA 3/09 R) lediglich hinsichtlich der Fachgruppe der Internisten, nicht aber hinsichtlich anderer Fachgruppen. Im übrigen bestünden auch keine rechtlichen Bedenken, wenn nach Ablauf einer faktisch mehr als 9 Jahre geltenden Übergangs- und Härtefallregelung und einer anschließenden Genehmigungserteilung (vom 01.07.2006 bis 30.06.2008) die Befugnis des Klägers zur Abrechnung der Gebührenordnungsziffern des Kapitels 21 EBM nicht mehr erteilt werde. Da der Kläger als Arzt für Neurologie an der fachärztlichen Versorgung teilnehme, sei er gehalten, sich auf die Leistungen dieses Fachgebiet zu beschränken. Im Übrigen existiere auch keine Berechtigung der Beklagten, aus dem ihr übertragenen Sicherstellungsauftrag die begehrte Abrechnungsgenehmigung zu erteilen, da der Gesetzgeber mit § 87 Abs. 2 Abs. 1 SGB V eine abschließende Kompetenzzuweisung an den Bewertungsausschuss getroffen haben (vergleiche BSG, Urteil vom 28.10.2009, B 6 KA 22/08 R).

In seiner hiergegen zum Bayerischen Landessozialgericht eingelegten Berufung wiederholt und vertieft der Kläger im Wesentlichen seine bisherige Argumentation. Aufgrund des Urteils des Bundessozialgerichts aus dem Jahr 2002 sei die KV nach § 48 Abs. 2 SGB X zu einer für ihn positiven Bescheidserteilung verpflichtet gewesen. Inhaltlich gäbe es zwischen dem EBM 96 und EBM 2000+ für Neurologen und Psychiater keine Änderungen, so dass eine Aufhebung der unbefristeten Genehmigung nicht auf § 48 Abs. 1 SGB X gestützt werden könne. Die Neuregelungen seit dem 01.04.2005 seien auf die ihm erteilte unbefristete Genehmigung nicht anwendbar. Ein Anspruch ergebe sich für ihn aber auch aus der ergänzenden Vereinbarung zum EBM 2000+ Nrn. 3 und 4, wonach entsprechende Genehmigungen unbefristet zu erteilen seien.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts München vom 09.11.2012 (S 28 KA 902/09) aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 14.11.2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 09.10.2009 zu verpflichten, dem Kläger die unbefristete Genehmigung zur Abrechnung der Gebührenordnungsziffern 21215, 21216, 21217, 21220, 21221, 21230, 21231, 21232, 21233, 21310, 21311, 21320, 21321, 21330 und 21340 EBM zu erteilen ohne Beschränkung des Patientenkreises, hilfsweise wird beantragt, feststellen zu lassen, dass der Kläger aufgrund der ergänzenden Vereinbarung vom 14.09.1995 unbefristet befugt ist (BSG, Urteil vom 15.05.2002), psychiatrische Leistungen nach dem Kapitel 21 EBM erbringen und abrechnen zu dürfen.

Die Vertreterin der Beklagten stellt den Antrag,
die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte hält das Urteil des SG für zutreffend.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts wird auf die beigezogenen Verwaltungsakten des Beklagten und die gerichtlichen Akten beider Instanzen verwiesen.



Entscheidungsgründe:


Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig, aber nicht begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 14.11.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.10.2009, mit dem die Beklagte die Erteilung einer unbefristeten Genehmigung zur Abrechnung der Gebührenordnungspositionen des Kapitels 21 EBM ablehnt, ist rechtmäßig.
Die vom Kläger beantragten Leistungen dürfen nach der Präambel Ziff. 21.1 EBM ausschließlich vom Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Nervenheilkunde und Facharzt für Neurologie und Psychiatrie berechnet werden. Als solcher ist der Kläger als (ausschließlicher) Facharzt für Neurologie nicht zugelassen. Wie das SG zu Recht feststellt, kann die begehrte Genehmigungserteilung auch nicht auf § 73 Abs. 1 Sätze 3 und 4 SGB V gestürzt werden oder aus der ergänzenden Vereinbarung zur Reform des EBM zum 01.04.2005 abgeleitet werden. Ziffer 3 und 4 der ergänzenden Vereinbarung enthalten - unabhängig davon, ob die Vertragspartner der Bundesmantelverträge überhaupt die Kompetenz besitzen, den Kassenärztlichen Vereinigungen die Berechtigung einzuräumen, aus Sicherstellungsgründen vom EBM abweichende Erweiterungen des abrechnungsfähigen Leistungsspektrum zu genehmigen - eigenständige Regelungen lediglich hinsichtlich der Fachgruppe der Internisten, nicht aber andere Ärzte - wie hier für einen Neurologen (BSG mit Urteil vom 28.10.2009, B 6 KA 22/08 R).
Der Kläger dringt auch mit seinem Hilfsantrag - Feststellung der Weitergeltung der Genehmigung aufgrund der ergänzenden Vereinbarung von 1995 - nicht durch. Denn die Beklagte ist zutreffend davon ausgegangen, dass die ursprünglich dem Kläger auf Grundlage der ergänzenden Vereinbarung vom 14.09.1995, Abschnitt 4a Nr. 7 Abs. 5 erteilte Genehmigung mit Inkrafttreten des EBM 2000+ ihre Rechtswirkung verloren hat. Bereits damals hatte der Kläger aufgrund seiner Zulassung als Facharzt für Neurologie keinen Anspruch auf Genehmigung der Abrechnung der Leistungen des Abschnitts G II EBM-Ä. Denn diese Leistungen waren grundsätzlich nur für Ärzte mit den Gebietsbezeichnungen Nervenarzt, Psychiater, Kinder- und Jugendpsychiater berechnungsfähig. Anderen Ärzten, also auch Fachärzten für Neurologie konnte aber nach Abschn. 4a Nr. 7 Abs. 5 der Ergänzenden Vereinbarung der Partner der Bundesmantelverträge zur Reform des
EBM-Ä vom 14.09.1995 die Genehmigung zur Abrechnung der Leistungen des Abschn. G II EBM-Ä im Einzelfall erteilt werden, wenn sie eine gleichwertige fachliche Befähigung nachgewiesen haben, die Versorgung der Patienten im Rahmen ihres Fachgebietes einen Schwerpunkt ihrer Praxistätigkeit darstellte und die Erbringung der Leistungen zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig war. Eine solche Ausnahmegenehmigung hatte die Beklagte dem Kläger erteilt, lediglich die entsprechenden Befristungen waren durch das Urteil des Bundessozialgerichts vom 15.05 2002 für unwirksam erklärt worden. Dieser Ausnahmegenehmigungsbescheid hat seine Wirksamkeit mit der Änderung der maßgeblichen Rechtsgrundlagen - Inkrafttreten des EBM 2000+ unter Wegfall der ergänzenden Vereinbarung von 1995 - jedoch verloren, weil er sich im Sinne des § 39 Abs. 2 SGB X auf andere Weise erledigt hat. Einer Aufhebung durch die Beklagte bedurfte es nicht. Eine solche Erledigung liegt vor, wenn durch eine Änderung des Sach- oder Rechtslage das Regelungsobjekt des Verwaltungsaktes entfällt. Für die Gegenstandslosigkeit des Verwaltungsakts bei nachträglicher Änderung des Sach- und Rechtslage ist maßgeblich, ob er auch für den Fall geänderter Umstände noch Geltung beansprucht oder nicht. Waren Bestand oder Rechtswirkungen des Verwaltungsaktes von vornherein für den Adressaten erkennbar an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, wird er gegenstandslos, wenn diese Situation nicht mehr besteht (vergleiche dazu BSG, Urteil vom 28.10.2009, B 6 KA 22/08 R). Diese Voraussetzungen sind vorliegend gegeben. Die dem Kläger zunächst befristet erteilten Ausnahmegenehmigungen (unbefristet durch Urteil des BSG vom 15.05.2002, B 6 KA 22/01 R) basierten auf der ergänzenden Vereinbarung zum damaligen EBM Abschn. 4a Nr. 7 Abs. 5 und waren als Übergangs- und Härtefallregelungen gedacht. Hieraus konnte der Kläger nicht schließen, dass die ihm erteilte Genehmigung auf dieser Basis für alle Zeiten unabhängig von der jeweiligen Rechtslage Geltung behalten würde. Dies musste für den Kläger erkennbar gewesen sein. Zwar trägt der Kläger zu Recht vor, an der grundsätzlichen Regelungssystematik zwischen Leistungen des 21. Kapitels des EBM 2000+ und des 16. Kapitels des EBM 96 habe sich bei Inkrafttreten des EBM 2000+ nicht viel verändert, jedoch haben sich die Vertragspartner der Bundesmantelverträge, als deren Anlage auch die Ergänzende Vereinbarung von 2005 getroffen wurde, gegen eine weitere Übergangs- und Härtefallregelung im Sinne der ergänzenden Vereinbarung zum EBM 96 Abschn. 4a Nr. 7 Abs. 5 entschieden. Dass Übergangsregeln nach Ablauf einer gewissen Zeitspanne enden, ist dieser Art von Regelungen immanent. Der Kläger hätte auch ausreichend Zeit gehabt, sich an die bereits seit dem EBM 1996 geänderte Abrechnungsmöglichkeit für psychiatrische Leistungen für ausschließliche Fachärzte für Neurologie anzupassen. Einer weiteren Übergangs- und Härteregelung im EBM 2005 hat es daher diesbezüglich nicht bedurft. Eine zusätzliche Aufhebung der (alten) Genehmigung nach § 48 SGB X ist unschädlich.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG iVm. § 154 Abs. 1 und 2 VwGO.

Gründe für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor, § 160 SGG.