S 27 KA 59/01

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin hat dem Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

3. Die Sprungrevision zum Bundessozialgericht wird zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Zulassung als Psychologische Psychotherapeutin in A-Stadt unter der Bedingung, dass die Klägerin spätestens drei Monate nach der Unanfechtbarkeit der Entscheidung über die Zulassung ihre Tätigkeit in der Kinder-Jugend-Eltern Beratungsstelle AB-Stadt, des Jugendamtes der Stadt A-Stadt beende und diese Beendigung nachweist.

Die 1947 geborene Klägerin beendete ihr Psychologiestudium 1980 mit dem Diplom und wurde am 01.01.1999 als Psychotherapeutin approbiert. Seit 1983 ist sie beim Jugend- und Sozialamt der Stadt A-Stadt beschäftigt und in der Kinder-Jugend-Eitern Beratungsstelle AB Stadt tätig. Ihr Beschäftigungsverhältnis übt sie bis jetzt als Vollzeitangestellte aus. Seit Oktober 1995 betreibt sie eine eigene Praxis in A-Stadt, A-Straße.

Ihren am 24.11.1998 gestellten Antrag auf bedarfsunabhängige Zulassung wies der Zulassungsgausschuss wegen des sogenannten Zeitfensters zurück. Ferner war er der Auffassung, die Klägerin stünde wegen ihres Beschäftigungsverhältnisses für die Versorgung der Versicherten nicht in erforderlichem Maße zur Verfügung, da es an einer Mitteilung fehle, inwieweit sie bereit sei, ihr bestehendes Beschäftigungsverhältnis zu beenden bzw. auf 50 % zu reduzieren. Aus diesem Beschäftigungsverhältnis ergebe sich auch eine Interessen- und Pflichtenkollision. Eine solche sei in einem abstrakten Sinn zu bejahen. So liege es nahe, dass sich Patienten nach der Kontaktaufnahme mit der Klägerin in der Beratungsstelle angehalten sehen könnten, die sich anschließend ambulante Behandlung bei ihr fortzusetzen, weil sie bei erneuter Inanspruchnahme der Bratungsstelle wiederum mit der Behandlung der Klägerin rechnen müssten. Auch eine Kostenverlagerung könne nicht ausgeschlossen werden. Mit inzwischen bestandskräftiger Entscheidung lehnte er ferner eine Zulassung als Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeutin ab.

Hiergegen legte die Klägerin am 18.06.2000 Widerspruch ein.

Mit Widerspruchsbescheid vom 05.10.2000, ausgefertigt am 04.12. und zugestellt am 05.12.2000, sprach der Beklagte die Zulassung als Psychologische Psychotherapeutin zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung für den Praxissitz A-Stadt, A-Straße, aus, wobei er die Zulassung an die umstrittene Bedingung knüpfte. Zur Begründung führte er aus, abgesehen von der Bedingung lägen die übrigen Zulassungsvoraussetzungen vor. Die Entscheidung sei allerdings mit einer Bedingung zu versehen, da die Angestelltentätigkeit an der Kinder-Jugendlichen Elternberatungsstelle AB-Stadt mit der Tätigkeit als Vertragspsychotherapeutin am gleichen Praxissitz nicht vereinbar sei.

Hiergegen hat die Klägerin am 05.01.2001 die Klage erhoben. Zur Begründung trägt sie vor, in der Erziehungsberatungsstelle würden nur Kinder und Jugendliche beraten werden, die psychische Auffälligkeiten aufwiesen. ln ihrer Praxis sei sie aber als Erwachsenen-Psychotherapeutin zugelassen und tätig. Es handele sich bei der Klientel in der Beratungsstelle um eine ganz andere Personengruppe als diejenige, die sie in der niedergelassenen Praxis behandele. Eine Vermischung beider Tätigkeiten könne deshalb nicht eintreten. Ein Nachteil der Versicherten, u.a. wegen einer faktischen Beschränkung des Rechts auf freie Wahl der Therapeuten, sei deshalb nicht ersichtlich. Die Möglichkeit, dass zufällig sich in einem Gespräch mit den Eltern herausstelle, dass eines der Elternpaare psychotherapeutischer Behandlung bedürfe, wäre rein zufällig und eine bloße theoretische Möglichkeit. Eine Verlagerung von einem stationären in einen ambulanten Bereich könne nicht erfolgen, da es sich bei der Beratungsstelle um keine Therapie handele und diese nicht in Konkurrenz zu einer psychotherapeutischen Behandlungstätigkeit stehe. Die Stadt A-Stadt habe ihr auch in der Nebentätigkeitsgenehmigung die Auflage gemacht, kein Klientel aus dem Einzugsbereich der Beratungsstelle AB-Stadt zu behandeln bzw. zu betreuen. Die Bedingung sei auch unverhältnismäßig. Die Zulassung könne auch unter der auflösenden Bedingung erteilt werden, dass sie keine Patienten behandele, die sie zuvor in der Erziehungsberatungsstelle beraten habe.

Die Klägerin beantragt,
den Beschluss des Beklagten vom 05.10.2000 abzuändern und ihr eine Zulassung als psychologische Psychotherapeutin für den Vertragsarztsitz A-Stadt, A-Straße, lediglich mit der Bedingung zu erteilen, dass sie eine Reduzierung der Tätigkeit auf 19,25 Wochenstunden vornimmt.

Der Beklagte und die Beigeladenen zu 2) bis 6) beantragen übereinstimmend,
die Klage abzuweisen.

Sie haben sich schriftsätzlich zum Verfahren nicht geäußert, sich aber in der mündlichen Verhandlung auf die erst mit Schriftsatz des Prozessbevollmächtigten der Klägerin vom 06.09.2001 erfolgte Klagebegründung mündlich eingelassen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Die Kammer hat die Beiladung mit Beschluss vom 10. Januar 2001 ausgesprochen.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer hat in der Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Vertragsärzte und Krankenkassen verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit des Kassenarztrechts handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz SGG-). Sie konnte dies trotz Ausbleibens eines Vertreters der Beigeladenen zu 7) und 8) tun, weil diese ordnungsgemäß geladen und auf diese Möglichkeit hingewiesen worden sind.

Die zulässige Klage ist unbegründet. Die Bedingung im Widerspruchsbescheid vom 05.10.2000 ist rechtmäßig und war daher nicht aufzuheben. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf unbedingte Zulassung als Psychologische Psychotherapeutin in A-Stadt.

Die auflösende Bedingung dient der Sicherstellung der gesetzlichen Voraussetzungen der Zulassung.

Ein Verwaltungsakt, auf den ein Anspruch besteht, darf mit einer Nebenbestimmung nur versehen werden, wenn sie durch Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsaktes erfüllt werden (§ 32 Abs. 1 Sozialgesetzbuch, X. Buch, Verwaltungsverfahren - SGB X-).

Ferner ist der Erlass der beanstandeten Bedingung nach der Zulassungsordnung für Vertragsärzte vom 28.05.1957 in Fassung der letzten Änderung durch Gesetz vom 19.12.1998 (Ärzte-ZV) möglich.

Ein Psychotherapeut, bei dem Hinderungsgründe nach den Absätzen 1 oder 2 vorliegen, kann unter der Bedingung zugelassen werden, dass der seiner Eignung entgegenstehende Grund spätestens 3 Monate nach dem Zeitpunkt beseitigt wird, in dem die Entscheidung für die Zulassung unanfechtbar geworden ist (§ 20 Abs. 3 Ärzte-ZV). Für die Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit ist nicht geeignet ein Arzt, der eine ärztliche Tätigkeit ausübt, die ihrem Wesen nach mit der Tätigkeit des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz nicht zu vereinbaren ist (§ 20 Abs. 2 Ärzte-ZV). Diese Regelungen gelten für Psychotherapeuten entsprechend (§ 1 Abs. 3 Ärzte-ZV).

Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, von der abzuweichen die Kammer keine Veranlassung sieht, liegt mit § 20 Abs. 2 Ärzte-ZV eine Regelung im Sinne des Rechts auf freie Berufsausübung nach Art. 12 Abs. 1 Satz 2 Grundgesetz vor, die im Regelfall der gleichzeitigen Wahrnehmung einer Tätigkeit als Vertragsarzt in freier Praxis und einer Tätigkeit als angestellter Krankenhausarzt entgegensteht. Diese als formelles Gesetz beschlossene Vorschrift sei ihrerseits verfassungsgemäß geeignet, das Grundrecht der Berufsfreiheit einzuschränken. Sie wolle ihrem Sinn und Zweck nach ausschließen, dass bei der Zulassung eines Arztes als Vertragsarzt in dieser Eigenschaft durch eine anderweitige von ihm ausgeübte ärztliche Tätigkeit Interessen- und Pflichtenkollisionen entstünden. Die Regelung diene der Sicherstellung einer ordnungsgemäßen vertragsärztlichen Versorgung und damit gleichwertig dem Schutz der Versicherten, die solche Interessen- und Pflichtenkollisionen auf Seiten des Vertragsarztes nicht ausgesetzt werden sollten. Solche seien u.a. dann anzunehmen, wenn sich anderweitige ärztliche Tätigkeiten und vertragsärztlich Tätigkeit vermischen könnten und dies sich zum einen zum Nachteil der Versicherten u.a. wegen einer faktischen Beschränkung des Rechts auf freie Arztwahl (§ 76 Abs. 1 Satz 1 SGB V) und zum anderen zum Nachteil der Kostenträger auswirken könne, weil insoweit je nach persönlichen Interesse des Arztes Leistungen aus nicht sachgerechten Gründen von dem einen zum anderen Bereich verlagert werden könnten. Dies sei regelmäßig dann der Fall, in denen der die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung im Einzugsbereich des Krankenhaus begehrende Krankenhausarzt bei stationärem Aufenthalt von Patienten unmittelbar in deren Versorgung eingebunden sei. Es liege nahe, dass sich z.B. Versicherte nach Beendigung der stationären Behandlung verpflichtet sehen könnten, die sich anschließende ambulante Behandlung bei dem gleichzeitig zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Krankenhausarzt fortzusetzen, weil bei erneuter Inanspruchnahme stationärer Versorgung mit der Behandlung durch den Krankenhausarzt gerechnet werden könne. Auch die Möglichkeit, dass ein am Krankenhaus und gleichzeitig in der vertragsärztlichen Praxis tätiger Arzt aus nicht sachgerechten Gründen Behandlungsschritte bei Versicherten vom ambulanten in den stationären Bereich und umgekehrt verlagern könne, sei nicht von der Hand zu weisen (so Bundessozialgericht, Urteil vom 05.11.1997 - Az.: 6 RKa 52/97 -, BSGE 81, 143, 146 f. SozR 3-2500 § 95 SGB V Nr. 16).

Im Beschluss vom 25.11.1998 - Az.: B 6 KA 18/98 B hat das Bundessozialgericht an diese Entscheidung angeknüpft und weiter ausgeführt, eine Ausnahme, die für solche Ärzte, die ihrem typischen Fachgebietsinhalt nach im Regelfall nicht unmittelbar patientenbezogen tätig seien, treffe indessen nicht auf Psychiater und Psychotherapeuten zu. Gerade in den Bereichen der Psychotherapie und Psychoanalyse bestehe typischerweise ein besonders enger Bezug zwischen Arzt und Patient.

Dieser Rechtsprechung ist die Kammer bereits mit Urteil vom 17.11.1999 - S 27 KA 1040/99 - vom 20.09.2000 - S 27 KA 1269/00 - gefolgt, ebenso in weiteren Entscheidungen vom 21.02.2001 (Az.: S 27 KA 3434/00 und S 27 KA 4239/00).

Ausgehend von der geschilderten Rechtslage hat der Beklagte zu Recht mögliche Interessen- und Pflichtenkollisionen der Klägerin bei einer Zulassung zur Vertragsärztlichen Versorgung als Psychologische Psychotherapeutin angenommen.

Die von der Klägerin angestrebte Praxis liegt im Einzugsbereich der Beratungsstelle, an der sie beschäftigt ist. Die Klägerin kann sich hierbei nicht darauf berufen, dass die Beratungs- bzw. Patientenklientel in der Beratungsstelle und der von ihr angestrebten freien Praxis grundsätzlich verschieden sei. Zum einen kommt es nach der genannten Rechtsprechung entscheidend auf eine objektive Gefährdungslage an und nicht auf die subjektive Motivationslage. Zum anderen sind auch die Beratungssuchenden grundsätzlich einer psychotherapeutischen Behandlung in einer freien Praxis zugänglich. Hierbei kommt es nicht darauf an, dass die Klägerin, wie sie vorträgt, grundsätzlich nur Kinder und Jugendliche berät. Unstreitig ist insoweit zwischen den Beteiligten, dass auch die Beratung der Kinder- und Jugendlichen die Einbeziehung des familiären Umfeldes erforderlich macht und sich von daher die Notwendigkeit zeigen kann, dass ein Elternteil einer psychotherapeutischen Behandlung bedarf. Zum anderen berechtigt die Zulassung als Psychologische Psychotherapeutin auch die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, soweit die ggf. erforderliche Fachkunde hierfür nachgewiesen wird.

Nicht zu folgen war dem Einwand der Klägerin, bei einer grundsätzlich verschiedenen Klientel bestehe keine Vermischungsgefahr. Die insoweit fachkundig besetzte Kammer geht von einem Überlappungsbereich zwischen der Beratung und einer Therapie im sozialversicherungsrechtlichen Sinne aus. Maßgeblich hierfür ist nicht allein die gesetzliche Definition, die beide Bereiche abgrenzt oder aber die Selbstdefinition des Beratungsklientels, das sich in der Regel selbst nicht als krank definiert. In der Bescheinigung des Jugendamts der Stadt A-Stadt vom 02.11.1996, die in der Verwaltungsakte vorliegt, wird der Klägerin für den Zeitraum vom 01.01.1989 bis 31.12.1998 eine mindestens 4000 Stunden umfassende psychotherapeutische Berufstätigkeit attestiert. Darin eingeschlossen seien Psychotherapien mit einzelnen Elternteilen, Jugendlichen und jungen Erwachsenen, Paar- und Familientherapien sowie Erstgespräche, diagnostische Untersuchungen, Dokumentationen, Fallbesprechungen und Supervisionen. Als Psychologische Therapeutin habe die Klägerin auch mindestens 60 Fälle in tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie mit Müttern, Vätern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen bearbeitet und abgeschlossen. Der öffentliche Auftrag der Kinder-Jugend-Eltern Beratungsstelle der Stadt A-Stadt bestehe darin, Elternteilen, Paaren und Familien sowie Kindern und Jugendlichen professionelle beraterische und psychologisch-psychotherapeutische Hilfe anzubieten. Im Prozess der psychologischen Beratung würden bei der Anmeldung nicht benannte akute oder chronische Beeinträchtigungen oder Symptome deutlich, die aus fachlicher Perspektive Krankheitswert hätten und behandlungsbedürftig seien. Die Diagnosen und das Verständnis von psychischen Störungsbildern sei für den Prozess der psychologischen Beratung von entscheidender Bedeutung. Bereits hierbei wird hinreichend deutlich, dass im Beratungsalltag eine klare Abgrenzung zwischen Beratung und Psychotherapie im Sinne einer Krankenbehandlung nicht von vornherein möglich ist, was gerade die Gefahr einer Vermischung beider Tätigkeitsbereiche möglich macht. lnwieweit die Vermischung der Tätigkeiten tatsächlich konkret wird, oder deshalb nicht eintreten kann, weil die Klägerin erklärt hat, sie würde solche Patienten nicht behandeln, brauchte von der Kammer nicht geprüft zu werden, weil allein auf die Möglichkeit der Interessen- und Pflichtkollision abzustellen ist. Insofern kommt es auch nicht darauf an, ob die Nebentätigkeitsgenehmigung seitens des Arbeitgebers der Klägerin gleichfalls eine solche Behandlung ausschließt oder die Klägerin sich durch Selbstverpflichtung bereit erklärt, Patienten, die bereits die Beratungsstelle aufgesucht haben, nicht zu behandeln.

Entgegen dem Vortrag der Klägerin sind auch mildere Mittel nicht ersichtlich. Die von ihr vorgeschlagenen anderen Mittel würden alle voraussetzen, dass eine entsprechende Überwachung durch den Beklagten oder die Beigeladenen möglich wäre, was aber nicht im Verhältnis zum erforderlichen Verwaltungsaufwand stehen würde. Im übrigen hat gerade der Gesetzgeber die Möglichkeit einer Bedingung vorgesehen.

Soweit der Träger der Beratungsstelle die Stadt A-Stadt ist bzw. Kostenträger für die einzelnen Beratungsmaßnahmen nicht eine gesetzliche Krankenkasse, so kommt es hierauf nach Auffassung der Kammer nicht an. Entscheidend ist, dass die Beratungsstelle bzw. die einzelnen Beratungsmaßnahmen ebenfalls durch öffentliche Gelder finanziert werden und von daher die Konfliktlage einer Kostenverschiebung grundsätzlich besteht.

Bedenken aufgrund der Nebenbeschäftigung in zeitlicher Hinsicht sieht die Kammer nicht. Zwar ist für die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit ein Arzt und Psychotherapeut nicht geeignet, der für die Versorgung der Versicherten persönlich nicht in erforderlichem Maße zur Verfügung steht (§ 20 Abs. 1 Ärzte-ZV). Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts folgt hieraus lediglich, dass der Arzt bereit und in der Lage sein muss, die vertragsärztliche Tätigkeit - insbesondere durch Abhalten von Sprechstunden - im üblichen Umfang auszuüben (BSG, Urteil vom 17.11.1999 B 6 KA 15/99 R - BSGE 85, 145 = SozR 3-5525 § 20 Nr. 1). Auch ein Beschäftigungsverhältnis mit unter 20 Wochenstunden steht in zeitlicher Hinsicht einer Zulassung jedenfalls nicht entgegen (vgl. BSGE 81, 143, 149 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 16). Insofern hat die Klägerin sich bereit erklärt, was ggf. wiederum durch eine Bedingung sichergestellt werden könnte, ihr Beschäftigungsverhältnis entsprechend zu reduzieren.

Nach allem war die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Sprungrevision war wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache zuzulassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1, 161 SGG). Bei der Kammer und bei dem Beklagten sind weitere Verfahren mit einer ähnlichen Sachverhaltskonstellation anhängig. Auch entwickelt sich die Rechtsprechung der Instanzgerichte uneinheitlich. So kann entgegen der hier vertretenen Auffassung nach der Entscheidung des LSG Rheinland-Pfalz vom 10.05.2001 - Az.: L 5/KA 32/00 - eine bestehende Pflichtenkollision durch eine Selbstverpflichtung, bestimmte Patienten nicht zu behandeln, beseitigt werden. Nach dem Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 01.11.2000 - Az.: S 3 KA 61/00 - ist die Tätigkeit im jugendpsychiatrischen Dienst mit der Zulassung als Psychologischer Psychotherapeut vereinbar, da dort nur Kinder und Jugendliche behandelt werden würden.