S 28 KA 295/14

I. Der Beschluss des Beklagten vom 1.10.2013 (Bescheid vom 16.01.2014) wird hin-sichtlich der Ziffer 5. ("Die Ermächtigung wird befristet ausgesprochen bis zum 31.12.2015.") aufgehoben.

II. Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist die Befristung einer Ermächtigung zur Ausübung vertrags-ärztlicher Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an einem weiteren Ort außerhalb des Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung des Klägers streitig.

Der Kläger ist seit 1995 als Internist mit Schwerpunkt Endokrinologie zur vertragsärztlichen Versorgung in C-Stadt (Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Baden Württemberg) mit vollem Versorgungsauftrag zugelassen. Er betreibt dort zusammen mit seiner Ehefrau eine Gemeinschaftspraxis.

Mit Antrag vom 10.09.2012 beantragte der Kläger beim Zulassungsausschuss Ärzte Schwaben die Ermächtigung zur Aufnahme einer weiteren vertragsärztlichen Tätigkeit im Rahmen einer Filiale. Der Kläger beabsichtigte, Leistungen auf dem Gebiet der Endokri-nologie sowie Laborleistungen zu erbringen. Filialort sollte D-Stadt sein, das im Bezirk der Beigeladenen zu 1., der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns liegt.

Die Beigeladene zu 1. teilte mit Schreiben vom 08.02.2013 mit, dass die Verbesserung der Versorgung der Versicherten in D-Stadt gegeben sei, weil Leistungen in der Filiale erbracht würden, welche nicht bereits von den vor Ort zugelassenen Vertragsärzten er-bracht würden und der Filialbetrieb dazu beitrage, Wegezeiten und/oder Wartezeiten nachhaltig zu verkürzen. Der Zulassungsausschuss für Ärzte, Regierungsbezirk E-Stadt, teilte im Rahmen der Anhörung mit Schreiben vom 18.02.2013 mit, dass eine Beeinträch-tigung der ordnungsgemäßen Versorgung der Versicherten am Vertragsarztsitz bei einer weiteren vertragsärztlichen Tätigkeit in D-Stadt nicht ausgeschlossen sei und sich durch die weitere Tätigkeit die endokrinologische Versorgung am Vertragsarztsitz verschlechtern werde. Mit Schreiben vom 11.03.2013 empfahl die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg, den Antrag des Klägers abzulehnen, da der Kläger am Vertragsarztsitz in C-Stadt der einzige Facharzt für Innere Medizin, Schwerpunkt Endokrinologie sei und es durch die Eröffnung einer Zweigpraxis zu einer Verschlechterung der Versorgung käme, da vom Kläger nach Eröffnung einer Zweigpraxis in D-Stadt montags keine Sprech-stunden mehr am Vertragsarztsitz angeboten würden und eine Reduzierung der wöchentlichen Sprechzeiten die Folge wäre.

Der Zulassungsausschuss Ärzte Schwaben lehnte daraufhin mit Beschluss vom 20.03.2013 (Bescheid vom 20.06.2013) den klägerischen Antrag auf Ermächtigung ab.

Der Kläger legte mit Telefax vom 23.07.2013 Widerspruch ein.

Der Beklagte hob den Beschluss des Zulassungsausschusses Ärzte Schwaben vom 20.02.2013 mit Beschluss vom 01.10.2013 (Bescheid vom 16.01.2014) auf. Er ermächtig-te den Kläger gem. § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV zur Ausübung einer vertragsärztlichen Tätigkeit im Rahmen einer Filiale am Standort D-Stadt. Die von der Genehmigung umfassten Leistungen auf dem Gebiet der Endokrinologie wurden im Einzelnen näher ausgeführt. Die Ermächtigung wurde befristet ausgesprochen bis zum 31.12.2015. Zur Begründung führte der Beklagte aus, dass dem Kläger die Filialermächtigung zu erteilen gewesen sei. Er wies u.a. darauf hin, dass es für den Bereich Endokrinologie durchaus zu einer gewissen qualitativen und quantitativen Verbesserung der Versorgung der Patienten im Raum D-Stadt kommen könne. Bei einem Antrag auf Verlängerung der Filialermächtigung werde jedoch zu prüfen sein, ob es tatsächlich trotz der geringfügigen Zahl an Sprechstunden zu einer Verbesserung der Versorgung gekommen sei, d.h. Leistungen in nennenswertem Umfang abgerechnet würden oder ob es sich nur um eine "Scheinpraxis" handele, die aus privaten oder steuerrechtlichen Erwägungen bestehe.

Der Kläger hat am 14.02.2014 Klage zum Sozialgericht München erhoben, mit der er begehrt, dass der Bescheid des Beklagten hinsichtlich der Befristung der Ermächtigung auf-gehoben wird. Er ist insbesondere der Auffassung, dass die Tatbestandsvoraussetzungen des § 32 Abs. 1 SGB X nicht erfüllt sind.

Der Kläger beantragt, den Beschluss des Beklagten vom 01.10.2013 (Bescheid vom 16.01.2014) hin-sichtlich der Ziffer 5. ("Die Ermächtigung wird befristet ausgesprochen bis zum 31.12.2015.") aufzuheben.

Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Der Beklagte hat u.a. ausgeführt, dass sich erst in der Zukunft zeigen könne, ob seine Beurteilungen hinsichtlich der Frage der Beeinträchtigung der ordnungsgemäßen Versor-gung am Vertragsarztsitz zuträfen. Im Rahmen einer Befristung könne durch Rückfrage bei der Kassenärztlichen Vereinigung Baden Württemberg festgestellt werden, ob eine solche Einschränkung der Versorgung stattgefunden habe oder nicht. Im Rahmen einer Befristung sei zudem überprüfbar, ob das Angebot des Klägers tatsächlich zu einer Verbesserung des Leistungsangebotes geführt habe. Hinzu komme, dass der Beklagte erhebliche Zweifel daran gehabt habe, dass der Kläger tatsächlich jedes Wochenende in D-Stadt verbringen wolle und sich dadurch die Versorgung der Versicherten verbessern werde. Der Beklagte habe sich im Ergebnis zwar dazu durchgerungen, die Ermächtigung zu erteilen, habe sich aber aus pflichtgemäßem Ermessen im Hinblick auf die Versorgung der Versicherten an beiden Standorten zu einer Befristung gehalten gesehen. Die Alternative wäre die Bestätigung der Entscheidung des Zulassungsausschusses und damit die Versagung der Ermächtigung gewesen.

Die Beigeladenen haben keine Anträge gestellt.

Im Übrigen wird zur Ergänzung des Tatbestandes auf den Inhalt der Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsakten des Beklagten und des Zulassungsausschusses Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig und begründet. Der angefochtene Bescheid des Beklagten vom 16.01.2014 (Beschluss vom 01.10.2013) ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, soweit die erteilte Ermächtigung mit einer Befristung versehen ist. Der Bescheid war daher hinsichtlich der Ziffer 5. ("Die Ermächtigung wird befristet ausgesprochen bis zum 31.12.2015.") aufzuheben.

Die Zulässigkeitsvoraussetzungen der Klage liegen allesamt vor. Insbesondere ist die Anfechtungsklage, mit der der Kläger isoliert die Beseitigung der ihn belastenden Befristung begehrt, zulässig. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG dürfen Zulassungsentscheidungen nach Maßgabe gesetzlicher Regelungen mit Nebenbestimmungen versehen werden, die dann alleiniger Gegenstand von Anfechtungsklagen sein können (BSG, Urteil vom 13.10.2010, Az. B 6 KA 40/09 R, Rn. 13).

Die Klage ist auch begründet. Der Kläger hat einen Anspruch auf die Ermächtigung gem. § 24 Abs. 3 Satz 6 Ärzte-ZV ohne Befristung. Eine Rechtsgrundlage für die streitgegen-ständliche Befristung existiert nicht.

Gem. § 24 Abs. 3 Satz 1 Ärzte-ZV sind vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Ver-tragsarztsitzes an weiteren Orten zulässig, wenn und soweit 1. dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und 2. die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden. Sofern die weiteren Orte außerhalb des Bezirks seiner Kassenärztlichen Vereinigung liegen, hat der Vertragsarzt bei Vorliegen der Voraussetzungen nach Satz 1 Anspruch auf Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er die Tätigkeit aufnehmen will; der Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er seinen Vertragsarztsitz hat, sowie die beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen sind vor der Beschlussfassung anzuhören (§ 24 Abs. 3 Satz 6 Ärzte-ZV).

Die Ermächtigung gem. § 24 Abs. 3 Satz 6 Ärzte-ZV unterscheidet sich inhaltlich nicht von der Genehmigung, die in den Fällen, in denen die weiteren Orte im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung liegen, in der der Vertragsarzt Mitglied ist, gem. § 24 Abs. 3 Satz 5 Ärzte-ZV von dieser erteilt wird. Sie wird nur deshalb nicht als Genehmigung bezeichnet, da sie KV-Bezirksübergreifend ist. Mit den Ermächtigungsformen nach §§ 31 ff. Ärzte-ZV kann sie nicht gleich gesetzt werden (vgl. Schallen, Zulassungsverordnung, 8. Auflage, 2012, § 24 Rn. 103). Deshalb findet u.a. § 31 Abs. 7 Satz 1 Ärzte-ZV vorliegend keine Anwendung.

Da die Ermächtigung ein Verwaltungsakt ist, auf den gem. § 24 Abs. 3 Satz 6 Ärzte-ZV bei Vorliegen der Voraussetzungen nach Satz 1 ein Anspruch besteht, darf er gem. § 32 Abs. 1 SGB X mit einer Nebenbestimmung nur versehen werden, wenn sie durch Rechts-vorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraus-setzungen des Verwaltungsaktes erfüllt werden.

Eine Befristung ist nicht durch Rechtsvorschrift i.S.d. § 32 Abs. 1 1. Alt. SGB X zugelas-sen.

Insbesondere stellt § 24 Abs. 3 Satz 1 Ärzte-ZV nicht eine solche Rechtsgrundlage dar. Diese Vorschrift enthält hinsichtlich der Erteilung einer Genehmigung bzw. Ermächtigung die Formulierung "wenn und soweit", die keine zeitliche Komponente beinhaltet. Sie unterscheidet sich dadurch etwa von der Vorschrift des § 116 Satz 2 SGB V und des § 31a Abs. 1 Satz 2 Ärzte-ZV, die mit der Formulierung "solange" eine ausdrückliche zeitliche Begrenzung des Anspruchs auf Ermächtigung normieren (vgl. BSG, Urteil vom 27.02.1992, Az. 6 RKa 15/91 Rn. 27). § 24 Abs. 3 Satz 1 Ärzte-ZV ist auch keine konklu-dente Zulassung der Befristung zu entnehmen. Grundsätzlich sind an die Annahme einer konkludenten Zulassung von Nebenbestimmungen wegen des Grundsatzes vom Vorbe-halt des Gesetzes strenge Anforderungen zu stellen; es muss sich aus dem Gesetz erge-ben, dass die Verwaltung jederzeit die Möglichkeit haben soll, eine den jeweiligen Gege-benheiten entsprechende Regelung zu treffen und dass dem Begünstigten insoweit ein Vertrauensschutz nicht zustehen soll (vgl. Engelmann in: von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Auflage, 2014, § 32 SGB X Rn. 9a). Dies kann vorliegend § 24 Abs. 3 Satz 1 Ärzte-ZV nicht entnommen werden. Die Kammer geht im Übrigen davon aus, dass der Verordnungsgeber im Rahmen des Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechts (VÄndG), hätte er eine Rechtsgrundlage für eine Befristung schaffen wollen, in Kenntnis der o.g. Rechtsprechung des BSG die Formulierung "solange" gewählt hätte.

Ebenso wenig enthält die Vorschrift des § 24 Abs. 4 Ärzte-ZV eine Rechtsgrundlage für die vorliegend in Streit stehende Befristung. Danach können die Genehmigung und die Ermächtigung zur Aufnahme weiterer vertragsärztlicher Tätigkeiten nach Absatz 3 mit Nebenbestimmungen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Erfüllung der Versor-gungspflicht des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz und an den weiteren Orten unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte erforderlich ist (Satz 1). Das Nähere hier-zu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln (Satz 2). Zur Sicherung der Versorgungspräsenz am Vertragsarztsitz und den weiteren Orten sollen Mindest- und/oder Höchstzeiten an den weiteren Orten festgelegt werden (§ 17 Abs. 1a Satz 6 BMV-Ä).

Die Befristung, die lediglich den zeitlichen Geltungsbereich der Rechtswirkungen des Verwaltungsaktes näher bestimmt, ist als Nebenbestimmung zur Sicherung der Erfüllung der Versorgungspflichten des Vertragsarztes weder geeignet noch erforderlich. Um diesen Zweck zu erreichen, wären andere Nebenbestimmungen wie etwa die Auflage, mit der Mindest- und/oder Höchstzeiten an den weiteren Orten festgelegt werden (vgl. § 17 Abs. 1a Satz 6 BMV-Ä), einschlägig.

Die streitgegenständliche Befristung soll vorliegend auch nicht sicherstellen, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsaktes erfüllt werden (§ 32 Abs. 1 2. Alt. SGB X). Die 2. Alternative des § 32 Abs. 1 SGB X eröffnet der Verwaltung die Möglichkeit, ei-nen begünstigenden VA schon dann zu erlassen, wenn zwar wesentliche, aber noch nicht alle tatbestandlichen Voraussetzungen der Anspruchsnorm erfüllt oder nachgewiesen sind, also noch nicht einmal endgültig feststeht, ob der Anspruch dem Grunde nach besteht. Die Vorschrift darf grundsätzlich nur herangezogen werden, um die Erfüllung geringfügiger tatbestandlicher Voraussetzungen eines VA sicherzustellen (vgl. Engelmann, ebenda, Rn. 10). Der Beklagte ging - nach Überzeugung der Kammer beurteilungsfehlerfrei – davon aus, dass zum Zeitpunkt seines streitgegenständlichen Beschlusses die Tat-bestandsvoraussetzungen des § 24 Abs. 3 Satz 6 i.V.m. § 24 Abs. 3 Satz 1 Ärzte-ZV alle-samt vorlagen und deshalb dem Kläger die Filialermächtigung für D-Stadt zu erteilen war. Der Beklagte hat dies in seinem Schriftsatz vom 20.08.2014 nochmals bestätigt, in dem er darauf hingewiesen hat, dass er "derzeit", also zum Zeitpunkt seiner Beschlussfassung, eine Verbesserung der Versorgung der Versicherten deshalb gesehen habe, weil vor Ort kein Endokrinologe tätig sei und die Patientinnen und Patienten in benachbarte Planungsbereiche ausweichen müssten.

Schließlich kann der Tatbestand des § 32 Abs. 1 2. Alt. SGB X nicht dahingehend ausgelegt werden, dass ein Verwaltungsakt mit einer Nebenbestimmung auch versehen werden kann, um den künftigen Fortbestand seiner gesetzlichen Voraussetzungen sicherzustellen. Dies sollte bei Verwaltungsakten mit Dauerwirkung in Betracht kommen, wenn entweder von der Eigenart des Verwaltungsaktes her typischerweise damit zu rechnen sei, dass dessen Voraussetzungen nach einer gewissen Zeit wieder entfallen könnten, oder wenn im konkreten Einzelfall greifbare Anhaltspunkte befürchten ließen, die Voraussetzungen könnten möglicherweise wieder wegfallen (Engelmann, ebenda, § 32 Rn. 10; vgl. auch BSG, Urteil vom 28.09.2005, Az. B 6 KA 60/03 R, Rn. 25; vgl. zum Meinungsstand BSG, Urteil vom 02.04.2014, Az. B 6 KA 15/13 R, Rn. 18). Das BSG ist in seinem Urteil vom 02.04.2014 dieser Auffassung nicht gefolgt. Es hat darauf hingewiesen, dass sich diese Auslegung unter Vertrauensschutzgesichtspunkten als grundsätzlich problematisch darstellt. Sie würde auch die §§ 45, 48 SGB X ins Leere laufen lassen. Denn gem. § 48 Abs. 1 SGB X ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt (vgl. auch Bäune in: ders./Meschke/Rothfuß, Ärzte-ZV, 2008, § 24 Rn. 46 zur Anwendung des § 48 Abs. 1 SGB X bei Änderung der Versorgungssituation am Ort der Zweigpraxis). Die Möglichkeit einer generellen Befristung verstieße auch gegen § 32 Abs. 3 SGB X, wonach eine Nebenbestimmung dem Zweck des Verwaltungsaktes nicht zuwiderlaufen darf. Der Zweck eines Bescheides über die Erteilung einer Genehmigung, auf die ein An-spruch besteht, besteht in nichts anderem als in der Erteilung dieser Genehmigung; dies wäre in Frage gestellt, wenn die Genehmigung aufgrund eines generellen Widerrufsvorbehalts (weitgehend) frei wieder entzogen werden könnte (vgl. BSG, ebenda, Rn. 19) bzw. aufgrund einer Befristung zeitlich auslaufen würde. Der Auffassung, dass sich die Sicherstellungsfunktion des § 32 Abs. 1 2. Alt. SGB X auch auf den künftigen Fortbestand der gesetzlichen Voraussetzungen eines Dauer-VA erstreckt, ist nach alledem nicht zu folgen (vgl. im Einzelnen BSG, ebenda, Rn. 19 ff.).

Die Kostenentscheidung basiert auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.