L 1 P 27/11

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 17. Februar 2011 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens aus beiden Rechtszügen.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

IV. Der Streitwert wird für beide Rechtszüge auf 2.557,00 EUR festgesetzt.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob der Einbau einer behindertengerechten Dusche und die Verbreiterung der Badezimmertür als zwei getrennte "Maßnahmen" im Sinne von § 40 Abs. 4 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) anzusehen sind mit der Folge, dass die beklagte Pflegekasse nach billigem Ermessen hierfür über den bereits bewilligten Zuschuss in Höhe von 2.557,00 EUR hinaus einen weiteren Zuschuss von bis zu 2.557,00 EUR bewilligen kann.

Der 1932 geborene Versicherte litt vorrangig an einem fortgeschrittenen Demenzsyndrom mit erheblich eingeschränkter Handlungsfähigkeit. Er bezog seit 1. Februar 2008 Leistungen nach der Pflegestufe II. Grundlage hierfür war ein nach Hausbesuch am 17. April 2008 erstelltes Gutachten der Sachverständigen im Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) B , in welchem diese einen tagesdurchschnittlichen Hilfebedarf in der Grundpflege von 181 Minuten eingeschätzt hatte. Die Sachverständige hatte angegeben, der Versicherte werde grundsätzlich durch seine Ehefrau im gemeinsamen Haushalt gepflegt. Auf Grund des hohen Pflegeaufwandes und der zunehmenden Belastung der pflegenden Ehefrau erfolge seit 1. April 2008 eine zusätzliche Betreuung in einer Tagespflegeeinrichtung. Zu den pflegerelevanten Aspekten der Wohnsituation hatte die Sachverständige ausgeführt, das Bad sei für den Versicherten nur eingeschränkt erreichbar und die Badewanne wegen der räumlichen Enge nicht nutzbar.

Am Folgetag, dem 18. April 2008, ging bei der Beklagten und Berufungsklägerin (nachfolgend: Beklagte) ein Antrag auf Gewährung eines finanziellen Zuschusses für eine Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Versicherten in Gestalt des Einbaus einer behindertengerechten Dusche ein. Beigefügt war ein Kostenvoranschlag der Firma Bad + Heizung J vom 14. März 2008 über die Leistungen Dusch-Badewanne, Waschtischanlage, Badheizkörper, Rohrleitungen, Elektroinstallation, Putz- und Fliesenlegerarbeiten zu einem Gesamtpreis von 8.574,76 EUR. Am 29. April 2008 wurde der Versicherte auf Grund einer aktuellen Parkinson-Krise in reduziertem Allgemeinzustand (somnolent, Bewusstsein getrübt) stationär in die O -Kliniken B aufgenommen. Am 8. Mai 2008 führte die Pflegefachkraft der Beklagten Baum in Anwesenheit der Ehefrau, einer Tochter (nachfolgend: Klägerin) und des Sohnes des Versicherten einen Hausbesuch durch und stellte im hierüber angefertigten Protokoll fest, dass zur Ermöglichung bzw. wesentlichen Erleichterung der häuslichen Pflege ein Austausch der Badewanne und der Einbau einer behindertengerechten Dusche erforderlich seien. Mit Bescheid vom 30. Mai 2008 erklärte sich die Beklagte zur Beteiligung an den Kosten für den Einbau einer behindertengerechten Dusche als wohnumfeldverbessernder Maßnahme nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften bis zu einem Höchstbetrag von 2.557,00 EUR bereit (mit weiterem Bescheid vom 5. September 2008 erfolgte die Bewilligung eines Zuschusses in Höhe von 2.557,00 EUR).

Bereits am 26. Mai 2008 war der Versicherte - in weiterhin stark reduziertem Allgemeinzustand - aus dem Krankenhaus entlassen und zunächst wegen der anstehenden Umbaumaßnahmen in eine Einrichtung des betreuten Wohnens aufgenommen worden. Am 4. Juni 2008 verordnete Dr. W , Facharzt für Innere Medizin, einen Standardrollstuhl (Faltrollstuhl). Am 9. Juni 2008 teilte die Klägerin der Mitarbeiterin der Beklagten J fernmündlich mit, das mit dem Badumbau beauftragte Unternehmen habe auf die Notwendigkeit einer Verbreiterung der Badezimmertür in Folge der Rollstuhlnutzung hingewiesen. Ausweislich der von ihr angefertigten Gesprächsnotiz informierte die Mitarbeiterin J die Klägerin darüber, dass die Türverbreiterung mit in die beantragte Maßnahme aufgenommen werde, da mit der Umbaumaßnahme noch nicht begonnen worden sei. Noch im Juni 2008 begann die Fa. Bad + Heizung J mit dem Badumbau. Am 18. Juni 2008 verordnete Dr. W ferner ein Pflegebett und einen Toilettenstuhl. Am 19. Juni 2008 erfolgte die Verlegung des Versicherten (einschließlich Pflegebett) in das häusliche Umfeld. Vom 24. Juni 2008 bis 18. Juli 2008 befand sich der Versicherte erneut in stationärer Behandlung in den O -Kliniken. In dem nach Hausbesuch am 27. August 2008 erstellten Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit schätzte die Sachverständige im MDK B ein, der Versicherte sei seit der Entlassung aus dem Krankenhaus am 26. Mai 2008 vollständig bettlägerig. Der Hilfebedarf in der Grundpflege habe sich auf tagesdurchschnittlich 244 Minuten erhöht. Daraufhin bewilligte ihm die Beklagte ab dem 26. Mai 2008 Leistungen nach der Pflegestufe III. Am 8. Oktober 2008 verstarb der Versicherte.

Nachdem die Klägerin die Rechnungen der Fa. Bad + Heizung J vom 1. August 2008 über den Badausbau mit Duschanlage (Projektakte 080285; Leistung: 06-07/2008) in Höhe von 7.454,14 EUR und über die Änderung der Bad-Eingangstür (Projektakte 080917; Leistung: 06-07/2008) in Höhe von 2.886,29 EUR eingereicht hatte, teilte ihr die Beklagte mit Bescheid vom 21. Oktober 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. März 2009 mit, dass nach den gesetzlichen Vorgaben je Maßnahme nur ein Zuschuss in Höhe von maximal 2.557,00 EUR gewährt werden könne. Abzustellen sei dabei auf alle zu einem bestimmten Zeitpunkt auf Grund des objektiven Pflegebedarfs notwendigen und dem Grunde nach bezuschussungsfähigen Maßnahmen, die in ihrer Gesamtheit rechtlich eine Maßnahme darstellten. Bei dem Einbau der behindertengerechten Dusche und der Verbreiterung der Badtür handele es sich um in einem unmittelbaren sachlichen Zusammenhang stehende Maßnahmen. Auch wenn sich zwischen Antragstellung am 18. April 2008 und Entlassung aus dem Krankenhaus am 26. Mai 2008 der Pflegeaufwand des Versicherten erheblich erhöht habe, könne für die nachfolgend durchgeführten Umbaumaßnahmen über den mit Bescheiden vom 30. Mai 2008 und 5. September 2008 bewilligten Zuschuss in Höhe von 2.557,00 EUR hinaus kein weiterer Zuschuss gewährt werden.

Hiergegen hat die Klägerin am 7. April 2009 Klage zum Sozialgericht Dresden (SG) erhoben und zur Begründung ausgeführt, der Versicherte sei vor der Aufnahme in die O -Kliniken am 29. April 2008 noch mobil gewesen und habe eigenständig bzw. in Begleitung laufen können. Erst nach seiner Entlassung und der anschließenden Pflege in einer Einrichtung des betreuten Wohnens habe sich herauskristallisiert, dass er vermutlich nicht mehr auf die Beine kommen und dauerhaft auf einen Rollstuhl angewiesen sein werde. Die dadurch notwendig gewordene Türverbeiterung habe man bei der ursprünglichen Beantragung eines Zuschusses für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen folglich nicht angeben können. Es handele sich um zwei eigenständige und damit jeweils separat bezuschussungsfähige Maßnahmen. Auch die Mitarbeiterin der Beklagten J habe am Telefon zugesichert, dass das mit dem Türumbau in Ordnung gehe und kein gesonderter Antrag auf Bezuschussung gestellt werden müsse. Daran müsse sich die Beklagte festhalten lassen.

Mit Urteil vom 17. Februar 2011 hat das SG die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, über den Antrag auf Bezuschussung der Änderung der Badeingangstür zu Gunsten der Erben des Versicherten unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung komme es für die Beurteilung der Frage, ob eine oder mehrere Maßnahmen im Sinne von § 40 Abs. 4 SGB XI vorliegen, auf die objektive Pflegesituation zum Zeitpunkt der Beantragung des ersten Zuschusses an. Bei der Antragstellung am 18. April 2008 sei der Versicherte jedoch noch hinreichend mobil und nicht auf einen Rollstuhl angewiesen gewesen, so dass die auf Grund der nachträglich eingetretenen Rollstuhlpflichtigkeit notwendig gewordene Türverbreiterung als neue und damit eigenständig bezuschussungsfähige Maßnahme anzusehen sei. Die Beklagte sei daher im Wege des Bescheidungsurteils zu verpflichten gewesen, den Antrag erneut und ermessensfehlerfrei zu verbescheiden. Das Urteil ist der Beklagten am 2. März 2011 zugestellt worden.

Mit ihrer am 1. April 2011 eingelegten Berufung macht die Beklagte geltend, bei den im Juni/Juli 2008 im Bad des Versicherten durchgeführten Umbauarbeiten habe es sich um eine einheitliche Maßnahme im Sinne von § 40 Abs. 4 SGB XI gehandelt, die mit der bereits erfolgten Zuschussgewährung vollumfänglich abgegolten sei. Eine bis zur Durchführung der Maßnahme eintretende Veränderung des tatsächlichen Hilfebedarfs könne lediglich zu einer Überprüfung des ursprünglich festgesetzten Zuschusses führen. Da vorliegend bereits der Höchstbetrag von 2.557,00 EUR gewährt worden sei, könne auch eine Überprüfung zu keiner Erhöhung des ursprünglich festgesetzten Zuschusses führen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 17. Februar 2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend.

Der Senat hat von der Fa. Bad + Heizung J sowie von dem den Versicherten ab 20. Juni 2008 ambulant betreuenden Pflegedienst P ergänzende Unterlagen beigezogen. Die Pflegedienstleiterin hat angegeben, bei Übernahme der Pflege sei der Versicherte bereits somnolent und vollständig immobil gewesen. Die Pflege sei zunächst am Bettrand mit aufgerichtetem Oberkörper, später nur noch liegend durchgeführt worden. Ein Transfer mit dem Rollstuhl ins Bad zum Zweck der Körperpflege sei von ihr zu keiner Zeit durchgeführt worden. Der Inhaber des Installationsbetriebes hat angegeben, "die Baumaßnahme Badumbau" sei im Juni 2008 begonnen und im Juli 2008 beendet worden.

Gegenstand der Beratung waren die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Gerichtsakten beider Instanzen. Im Übrigen wird auf den gesamten Akteninhalt, insbesondere den Inhalt der Schriftsätze der Beteiligten, Bezug genommen und verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Auf die Berufung der Beklagten war das Urteil des SG vom 17. Februar 2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Zu Unrecht hat das SG die Beklagte verpflichtet, über den Antrag der Klägerin auf Gewährung eines - weiteren - Zuschusses für die Verbreiterung der Badezimmertür erneut zu entscheiden.

Als Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Anspruch kommt allein § 40 Abs. 4 SGB XI (in der bis zum 29. Oktober 2012 geltenden Fassung) in Betracht. Danach können die Pflegekassen subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird (Satz 1). Die Zuschüsse dürfen einen Betrag in Höhe von 2.557,00 EUR je Maßnahme nicht übersteigen (Satz 3). Das Gesetz definiert den Begriff der "Maßnahme" nicht. Die Regelung sagt auch nichts darüber aus, nach welchen Kriterien die nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit notwendig werdenden Schritte zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen voneinander abzugrenzen bzw. als Einheit zu werten sind. Aus dem Gesetzeswortlaut und den der Bestimmung zugrundeliegenden Vorstellungen des Gesetzgebers ergibt sich, dass nach Sinn und Zweck der Regelung alle in einem bestimmten Zeitpunkt (der z. B. der Zeitpunkt der Beantragung des Zuschusses sein kann) aufgrund des objektiven Pflegebedarfs notwendigen und vom Grundsatz her bezuschussungsfähigen Einzelschritte (Einzelmaßnahmen) zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen in ihrer Gesamtheit rechtlich "eine Maßnahme" (Gesamtmaßnahme) im Sinne des § 40 Abs. 4 Satz 3 SGB XI darstellen. Dies gilt auch dann, wenn die zu diesem Zeitpunkt notwendigen Einzelmaßnahmen nicht in einem Auftrag zusammengefasst oder zeitlich nacheinander durchgeführt werden. Die Gewährung eines zweiten Zuschusses kommt danach also erst in Betracht, wenn sich die Pflegesituation objektiv ändert (z. B. durch Hinzutreten einer weiteren Behinderung oder altersbedingte Ausweitung des Pflegebedarfs eines Behinderten) und dadurch im Laufe der Zeit Schritte zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes erforderlich werden, die bei der Durchführung der ersten Umbaumaßnahme (bzw. der Beantragung des ersten Zuschusses) noch nicht notwendig waren (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 3. November 1999 - B 3 P 6/99 R - juris Rn. 13). An dieser Rechtsprechung hat das BSG in nachfolgenden Entscheidungen ausdrücklich festgehalten (vgl. BSG, Urteil vom 19. April 2007 - B 3 P 8/06 R - juris Rn. 19; Urteil vom 17. Juli 2008 - B 3 P 12/07 R - juris Rn. 20). Soweit das BSG in den letztgenannten Entscheidungen ausgeführt hat, dass der Zeitpunkt der Durchführung der Umbauarbeiten maßgebend sei, wenn der Zuschuss nachträglich beantragt werde, bzw. der Zeitpunkt der Antragstellung, wenn die Umbauarbeiten erst danach durchgeführt würden, hat es sich damit nicht von den in der Ausgangsentscheidung aus dem Jahr 1999 aufgestellten Kriterien, nach denen der Zeitpunkt der Beantragung des Zuschusses nur beispielhaft genannt ist und einen der möglichen Zeitpunkte darstellt, distanziert. Vielmehr hat es jeweils bekräftigt, dass die Gewährung eines zweiten Zuschusses erst in Betracht kommt, wenn sich die Pflegesituation objektiv ändert und dadurch im Lauf der Zeit Schritte zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes erforderlich werden, die im Zuge der ersten Umbaumaßnahme noch nicht notwendig waren (BSG, a. a. O.). Daraus folgt, dass Maßnahmen, die objektiv in einem Auftrag zusammengefasst werden (können) bzw. die zeitlich innerhalb einer Umbaumaßnahme durchgeführt werden, stets "eine Maßnahme" im Rechtssinne darstellen und sich erst dann, wenn sie objektiv nicht in einem Auftrag zusammengefasst werden (können) bzw. zeitlich nacheinander durchgeführt werden, die Frage stellt, ob es sich insoweit um "weitere Maßnahmen" handelt, die einen erneuten Anspruch auf Zahlung eines Zuschusses begründen können.

Nach den vorstehenden Kriterien handelt es sich vorliegend bei dem Einbau einer behindertengerechten Dusche und der Türverbreiterung im Sinne von § 40 Abs. 4 Satz 3 SGB XI um "eine Maßnahme". Der Versicherte wurde am 26. Mai 2008 in stark reduziertem Allgemeinzustand aus dem Krankenhaus entlassen. Am 4. Juni 2008 verordnete der behandelnde Hausarzt einen Rollstuhl. Mit den Umbaumaßnahmen im Bad des Versicherten wurde ausweislich der Gesprächsnotiz der Mitarbeiterin der Beklagten J nicht vor dem 9. Juni 2008 begonnen. Damit bestand bereits zu Beginn der Umbaumaßnahmen objektiv eine Pflegesituation, die sowohl den Einbau einer behindertengerechten Dusche als auch eine Verbreiterung der Badezimmertür erforderte. Beide Maßnahmen konnten objektiv in einem Auftrag zusammengefasst werden und wurden zeitlich innerhalb einer Umbaumaßnahme durchgeführt. Dies bestätigen die von der Fa. Bad + Heizung J ausgestellten Rechnungen vom 1. August 2008, die für beide Maßnahmen einheitlich den Leistungszeitraum Juni bis Juli 2008 ausweisen. Folgerichtig hat der Firmeninhaber die durchgeführten Arbeiten einheitlich als "die Baumaßnahme Badumbau" bezeichnet. Für diese Gesamtmaßnahme hat die Beklagte mit Bescheiden vom 30. Mai 2008 und 5. September 2008 einen Zuschuss in Höhe des gesetzlichen Höchstbetrags bewilligt, so dass für eine weitere Zuschusszahlung kein Raum bleibt.

Soweit die Klägerin geltend macht, die Mitarbeiterin der Beklagten J habe im Rahmen des am 9. Juni 2008 geführten Telefonats die Gewährung eines weiteren Zuschusses zugesichert, trifft dies ausweislich der von der Mitarbeiterin angefertigten Gesprächsnotiz nicht zu. Sie hat danach vielmehr lediglich mitgeteilt, dass die Türverbreiterung in die bereits beantragte (und noch nicht begonnene) Maßnahme des Einbaus einer behindertengerechten Dusche mit aufgenommen werde.

Da der geltend gemachte Anspruch bereits aus materiell-rechtlichen Gründen zu verneinen ist, kann dahinstehen, ob ein solcher überhaupt vererbbar wäre und von der Klägerin als Rechtsnachfolgerin des Versicherten - mit Wirkung für die übrigen Miterben gemäß § 2039 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB; vgl. Greger in: Zöller [30. Aufl.], § 239 Zivilprozessordnung Rn. 9; vgl. BSG, Beschluss vom 25. Februar 2015 - B 3 P 15/14 B - juris Rn. 8) - geltend gemacht werden könnte. Da die Klägerin keine Sonderrechtsnachfolgerin (§ 56 Erstes Buch Sozialgesetzbuch - SGB I) des Versicherten ist, richtet sich die Vererbung nach § 58 SGB I (in Verbindung mit den Vorschriften des BGB). Nach § 58 SGB I werden nur fällige Ansprüche auf Geldleistungen vererbt. Die Fälligkeit von Ansprüchen auf Sozialleistungen geht nach § 41 SGB I mit ihrer Entstehung einher. Da es sich bei der Zuschussgewährung nach § 40 Abs. 4 SGB XI um eine Ermessensleistung handelt, entsteht der hierauf gerichtete Anspruch nach § 40 Abs. 2 SGB I frühestens in dem Zeitpunkt, in dem die (bewilligende) Entscheidung über die Leistung bekannt gegeben wird. Dies gilt auch dann, wenn nur eine einzige (d.h. bewilligende) Entscheidung rechtmäßig sein kann (Ermessensreduzierung auf null); auch hier entfällt die Notwendigkeit einer Bekanntgabe der Entscheidung nicht (vgl. BSG, Urteil vom 14. Dezember 1994 - 4 RA 42/94 - juris Rn. 18). Eine den geltend gemachten weiteren Zuschuss bewilligende Entscheidung der Beklagten liegt nicht vor, so dass eine Vererbung nach § 58 SGB I ausscheiden dürfte (offengelassen: Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 18. April 2012 - L 2 P 100/10 - juris Rn. 50, 54).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor. Die Festsetzung des Streitwertes folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 47 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 1, § 52 Abs. 1 und Abs. 3 Gerichtskostengesetz (GKG).

Klotzbücher Dr. Wietek Schanzenbach