L 4 P 5061/14

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 30. Oktober 2014 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten auch des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Der Kläger begehrt einen (weiteren) Zuschuss zu einer wohnumfeldverbessernden Maßnahme.

Der 1945 geborene Kläger ist versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten und einer ihrer Rechtsvorgängerinnen (im Folgenden einheitlich Beklagte). Er leidet an einem zunehmenden Abbau der geistigen Leistungsfähigkeit bei Demenz, an einer Stand- und Gangunsicherheit bei Zustand nach Radiustrümmerfraktur und diabetischer Polyneuropathie sowie an einem insulinpflichtigen Diabetes mellitus (Gutachten des Dr. A., Medizinischer Dienst der Krankenversicherung [MDK] vom 18. Juni 2012). Die Beklagte zahlt dem Kläger seit Juni 2010 Pflegegeld nach der Pflegestufe II. Ferner bewilligte sie auf Antrag vom 23. April 2012 nach Vorlage einer Rechnung über insgesamt EUR 3.071,99 mit Bescheid vom 7. August 2012 für eine Terrassentürverbreiterung zur Durchfahrt mit dem Elektrorollstuhl Kosten in Höhe von maximal EUR 2.557,00 und bezahlte im weiteren Verlauf diesen Betrag an den Kläger.

Am 25. April 2013 beantragte der Kläger einen weiteren Zuschuss als wohnumfeldverbessernde Maßnahme. Nach der Verbreiterung der Terrassentür müsse nun die Terrasse neu gefliest und der Höhenunterschied ausgeglichen werden, damit er mit dem Elektrorollstuhl auf die Terrasse fahren könne. Er fügte das Kundenkommissionsangebot des Toom Baumarkts über einen Endbetrag von EUR 4.025,00 bei. Dr. R., MDK, führte in der sozialmedizinischen Fallberatung vom 22. Mai 2013 aus, dass die medizinischen Voraussetzungen für die Leistung nicht erfüllt seien. Am Zustand des Klägers habe sich seit Gewährung der wohnumfeldverbessernden Maßnahme nichts geändert. Die jetzt beantragte Maßnahme gehöre inhaltlich zu der bereits begonnenen Umbaumaßnahme. Es sei auch nicht nachvollziehbar, warum erst jetzt auffalle, dass das Haus auf diesem Weg gar nicht zu verlassen sei. Mit Bescheid vom 4. Juni 2013 lehnte die Beklagte den weiteren Antrag ab. Sie berief sich auf die Fallberatung des Dr. R ...

Seinen dagegen erhobenen Widerspruch begründete der Kläger damit, dass es sich um zwei verschiedene Maßnahmen handele. Die eine sei als von innen gelegene Türverbreiterung erfolgt und um von außen die Terrasse selbstständig mit dem Rollstuhl benützen zu können, um rein- und rausfahren zu können. Durch die Türverbreiterung von innen, die handwerklich nicht anders zu lösen gewesen sei, sei ein Höhenunterschied von 5 cm entstanden, der mit dem Rollstuhl nicht zu bewältigen sei. Dadurch werde die zweite Maßnahme im Terrassenaußenbereich notwendig, um diese benutzen zu können. Hierbei handele es sich um eine weitere Maßnahme im Außenbereich. Er legte das ärztliche Attest der Fachärztin für Allgemeinmedizin Dr. T. vom 21. August 2013 vor, wonach diese Maßnahmen sehr sinnvoll seien, um ihn am sozialen Leben ein Stück weit teilhaben zu lassen, und die Sammelrechnungen des Toom Baumarktes vom 20. Juni und 12. Juli 2013 in Höhe von insgesamt EUR 7.593,75.

Dr. Kr., MDK, führte in seinem sozialmedizinischen Gutachten nach Aktenlage vom 15. Juli 2013 aus, dass alle Maßnahmen als eine Verbesserungsmaßnahme zu werten seien. Eine signifikante Änderung der Pflegesituation beim Kläger sei seit August 2012 nicht erkennbar. Dies werde auch im Widerspruchsschreiben nicht näher angeführt. Zudem sei festzuhalten, dass der Kläger nach Überwinden der Barriere im Terrassenbereich auch nicht wesentlich unabhängiger von der Pflegeperson sei. Bei erkennbaren kognitiven Einschränkungen benötige er vielmehr personelle Begleitung bei der Mobilität außer Haus.

Mit Widerspruchsbescheid vom 19. September 2013 wies der bei der Beklagten gebildete Widerspruchsausschuss den Widerspruch zurück. Die Änderung der Tür und Angleichung des Niveaus von Terrasse und Innenbereich seien als eine Maßnahme zu werten. Im August 2012 sei ein Zuschuss zur wohnumfeldverbessernden Maßnahme bereits gewährt worden. Seit August 2012 sei keine signifikante Änderung erkennbar. Zudem sei festzuhalten, dass der Kläger nach Überwinden der Barriere im Außenbereich nicht wesentlich unabhängiger von der Pflegeperson sei. Er benötige auf Grund der kognitiven Einschränkungen weiterhin personelle Begleitung bei der Mobilität außer Haus.

Der Kläger erhob am 21. Oktober 2013 Klage beim Sozialgericht Karlsruhe (SG) und wiederholte seine bereits mit dem Widerspruch vorgetragene Auffassung, bei dem begehrten Zuschuss für den Höhenausgleich und die Fliesen handele es sich um eine weitere wohnumfeldverbessernde Maßnahme. Mit der bezuschussten Türverbreiterung sei ihm das Herausfahren auf die Terrasse, jedoch nicht das Zurückfahren ins Haus bzw. ins Wohnzimmer möglich gewesen. Die neue Maßnahme ermögliche es ihm, wieder ins Haus zurück zu gelangen. Die neue Maßnahme sei von der Türverbreiterung abzugrenzen. Es seien erneute Schritte zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds erforderlich geworden, die im Zuge der ersten Umbaumaßnahme noch nicht notwendig gewesen seien und die erst auf Grund der objektiven Änderung der Pflegesituation erforderlich geworden seien. Die wohnumfeldverbessernde Maßnahme sei auch erforderlich, um für ihn eine möglichst selbständige Lebensführung wieder herzustellen. Der Kläger legte den Arztbrief des Privatdozenten Dr. W.-H., Universitätsklinikum H., vom 27. August 2012 vor.

Die Beklagte trat der Klage entgegen. Die bereits in Höhe von bis zu EUR 2.557,00 bezuschusste Umbaumaßnahme hätte dem Kläger die barrierefreie Nutzung der Terrasse ermöglichen sollen. Da die Bezuschussung immer maßnahmebezogen gezahlt werde und der Vorgang des Umbaus hier erst mit der Möglichkeit der eigenständigen Nutzung der Terrasse ohne fremde Hilfe durch Befahren der Terrassentür in beiden Richtungen für den Kläger für abgeschlossen erklärt werden könne, sei das neue Fliesen der Terrasse und die Versiegelung mit Kunstharz, um den Höhenunterschied zur Durchfahrt durch die nun neue Terrassentür zu ermöglichen, im Rahmen dessen als eine Maßnahme zu sehen. Bei der Planung einer solchen Maßnahme müsse auch die Beschaffenheit der direkten Umgebung berücksichtigt werden. Dies sei hier nicht erfüllt worden. Daher sei eine erneute Bezuschussung nicht möglich (Bezugnahme auf das Urteil des Bundessozialgerichts [BSG] vom 17. Juli 2008 - B 3 P 12/07 R -, in juris). Die Zusammenfassung mehrerer Einzelmaßnahmen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt zur Verbesserung des individuellen Umfelds eines Pflegebedürftigen notwendig seien, zu einer Gesamtmaßnahme im Rechtssinne gelte auch dann, wenn die Einzelmaßnahmen nicht in einem Auftrag gemeinsam vergeben oder zeitlich nacheinander durchgeführt würden. Ein zweiter Zuschuss komme erst dann in Betracht, wenn sich die Pflegesituation objektiv ändere und dadurch im Laufe der Zeit Schritte zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes erforderlich würden, die im Zuge der ersten Umbaumaßnahme noch nicht notwendig gewesen seien. Eine objektive Änderung der Pflegesituation, die die erneute Bezuschussung rechtfertigen würde, sei beim Kläger nicht eingetreten.

Mit Gerichtsbescheid vom 30. Oktober 2014 wies das SG die Klage ab. Die Voraussetzungen für einen weiteren Zuschuss seien nicht erfüllt. Der Kläger habe bereits zum Zeitpunkt vor bzw. der Türverbreiterung mit dem Rollstuhl die Veranda über die Terrassentür weder befahren noch diese verlassen können. Es sei insoweit keine zu einem anderen Ergebnis führende objektive Änderung der Pflegesituation erkennbar, so dass es sich vorliegend auch um keine weitere zu bezuschussende Maßnahme handele. Denn eine "Maßnahme" im Sinne des § 40 Abs. 4 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) umfasse sämtliche Umbauten und technischen Hilfen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen objektiv erforderlich seien. Die Zusammenfassung mehrerer Einzelmaßnahmen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt zur Verbesserung des individuellen Umfeldes eines Pflegebedürftigen notwendig seien, zu einer Gesamtmaßnahme im Rechtssinne gelte auch dann, wenn die Einzelmaßnahmen nicht in einem Auftrag gemeinsam vergeben oder zeitlich nacheinander durchgeführt würden. Die Gewährung eines zweiten Zuschusses komme danach also erst in Betracht, wenn sich die Pflegesituation objektiv ändere und dadurch im Lauf der Zeit Schritte zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes erforderlich würden, die im Zuge der ersten Umbaumaßnahme noch nicht notwendig gewesen seien. Im Übrigen sei nicht nachvollziehbar, warum der Höhenunterschied nicht bereits im Rahmen der Türverbreiterung Berücksichtigung gefunden habe. Überdies sei zu beachten, dass die Gewährung einer solchen Leistung dem Gebot der Wirtschaftlichkeit nach § 29 Abs. 1 SGB XI entsprechen müsse. Im Weiteren liege es im Risikobereich der Versicherten, eine Maßnahme im Sinne des § 40 Abs. 4 SGB XI durchzuführen, ohne den Leistungsträger rechtzeitig zu beteiligen und damit sicherzustellen, dass der erwartete Zuschuss auch geleistet werde.

Gegen den am 7. November 2014 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 8. Dezember 2014, einem Montag, Berufung eingelegt. Es sei nicht zutreffend, dass es sich bei der Türverbreiterung zum Verlassen des Wohnzimmers auf die Veranda um eine einheitliche wohnumfeldverbessernde Maßnahme mit der nunmehr beantragten Maßnahme, die es ihm ermögliche, von der Terrasse wieder in das Wohnzimmer zu gelangen, handele. Es stelle einen Unterschied dar, ob jemand eigenständig in der Lage sei, das Haus zu verlassen und eigenständig in der Lage sei, das Haus wieder aufzusuchen. Es handele sich hierbei beispielsweise auch im Bereich der Ermittlung des Hilfebedarfs in der Pflegeversicherung um Hilfeleistungen, die gesondert gewährten müssten.

Der Kläger beantragt sachgerecht gefasst,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 30. Oktober 2014 und den Bescheid der Beklagten vom 4. Juni 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19. September 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, einen Zuschuss in Höhe von EUR 2.557,00 als wohnumfeldverbessernde Maßnahme für den Ausgleich des Höhenunterschieds und das Fliesen der Terrasse zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie bleibt bei ihrer bisher vertretenen Rechtsauffassung.

Die Berichterstatterin hat die Ehefrau des Klägers als Zeugen gehört. Wegen der Einzelheiten wird auf die Niederschrift vom 25. Juni 2015 verwiesen.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Zu den weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Akten des Gerichts in beiden Rechtszügen sowie auf die beigezogene Akte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die nach §§ 143, 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers, über die der Senat im Einverständnis der Beteiligten durch Urteil ohne mündliche Verhandlung (§ 124 Abs. 2 SGG) entschieden hat, ist zulässig und insbesondere statthaft im Sinne des § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr.1 SGG, denn der Kläger begehrt einen weiteren Zuschuss in Höhe von bis zu EUR 2.557,00.

Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 4. Juni 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19. September 2013 ist rechtmäßig. Der Kläger hat keinen Anspruch auf einen weiteren Zuschuss für wohnumfeldverbesserende Maßnahmen in Höhe von bis zu EUR 2.557,00.

Die Pflegekassen können nach § 40 Abs. 4 SGB XI subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird (Satz 1). Die Zuschüsse durften einen Betrag in Höhe von EUR 2.557,00 je Maßnahme nicht übersteigen (Satz 2 in der vom 30. Oktober 2012 bis 31. Dezember 2014 geltenden Fassung, die vorliegend anzuwenden ist, weil die Baumaßnahmen, für die der Kläger den weiteren Zuschuss begehrt, im Jahre 2013 durchgeführt wurden). Eine Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes umfasst sämtliche Umbauten und technischen Hilfen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds des Pflegebedürftigen objektiv erforderlich sind. Maßgebend ist insoweit der Zeitpunkt der Durchführung der Umbauarbeiten, wenn der Zuschuss nachträglich beantragt wird, bzw. der Zeitpunkt der Antragstellung, wenn die Umbauarbeiten erst danach durchgeführt worden sind oder werden sollen. Die Zusammenfassung mehrerer Einzelmaßnahmen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt zur Verbesserung des individuellen Umfeldes eines Pflegebedürftigen notwendig sind, zu einer Gesamtmaßnahme im Rechtssinne gilt auch dann, wenn die Einzelmaßnahmen nicht in einem Auftrag gemeinsam vergeben oder zeitlich nacheinander durchgeführt werden. Ein zweiter Zuschuss kommt danach erst dann in Betracht, wenn sich die Pflegesituation objektiv ändert und dadurch im Laufe der Zeit Schritte zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes erforderlich werden, die im Zuge der ersten Umbaumaßnahme noch nicht notwendig waren (BSG, Urteil vom 17. Juli 2008 - B 3 P 12/07 R -, a.a.O. m.w.N.).

Ausgehend hiervon steht der erneuten Bewilligung eines Zuschusses von EUR 2.557,00 wegen des Ausgleichs des Höhenunterschieds der Terrasse zur Tür und des Fliesens der Terrasse entgegen, dass der Höhenausgleich und das Fliesen und die Verbreiterung der Terrassentür als eine einheitliche Maßnahme anzusehen sind, was sowohl die Beklagte als auch das SG zutreffend entschieden haben. Denn die Verbreiterung der Terrassentür konnte ihre Funktion erst erfüllen als auch der Höhenunterschied zur Terrasse ausgeglichen und die Terrasse neu gefliest war. Erst dann war es dem Kläger möglich, die Terrasse selbstständig zu benutzen. Entgegen des Vorbringens des Klägers gehört zur Nutzung der Terrasse die Möglichkeit, vom Haus auf die Terrasse zu gelangen und die Möglichkeit von der Terrasse wieder ins Haus zurückzukehren. Es ist insoweit nicht zu unterscheiden zwischen dem Verlassen des Hauses und dem Wiederaufsuchen des Hauses. Die wohnumfeldverbessernde Maßnahme dient der Nutzung der Terrasse und hierzu gehört neben dem Verlassen des Hauses zwingend auch wieder das Aufsuchen des Hauses als eine einheitliche Maßnahme. Allein durch die Möglichkeit auf die Terrasse hinauszufahren ohne die Möglichkeit wieder ins Haus zurückzugelangen, war dem Kläger die selbstständige Nutzung der Terrasse nicht möglich. Hiervon ist auch nicht deshalb abzuweichen, weil beim Hilfebedarf nach § 14 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI im Bereich der Mobilität zwischen dem Verlassen und dem Wiederaufsuchen der Wohnung unterschieden wird. Diese Grundsätze sind auf die wohnumfeldverbessernde Maßnahme, die hier in der Nutzung der Terrasse besteht, nicht übertragbar.

Es ist auch nicht nachvollziehbar, weshalb bei der Verbreiterung der Terrassentür nicht von vornherein die Umbauten so erfolgten, dass kein Höhenunterschied zwischen dem Wohnzimmer und der Terrasse bestand. Denn bereits bei der Verbreiterung der Terrassentür war bekannt, dass der Kläger mit dem elektrischen Rollstuhl durch die (erweiterte) Türe fahren wollte. Es war deshalb zwingend, bereits damals auf eine barrierefreie Gestaltung zu achten. Wenn dieser Mangel nachträglich behoben wird, ist dies die Fortsetzung oder der Abschluss der früheren Maßnahme.

Für eine Änderung des Pflegebedarfs des Klägers gibt es keine Anhaltspunkte. Die Mobilität des Klägers ist seit 2010 erheblich eingeschränkt. Dies war auch der Anlass, den Zuschuss für die Verbreiterung der Terrassentür zu beantragen. Auch aus dem Gutachten des Dr. R. und Dr. Kr. lässt sich keine wesentliche Änderung des Pflegebedarfs entnehmen, sondern es wird der bisherige Pflegebedarf im Wesentlichen bestätigt. Ebenso verhält es sich mit Blick auf das Attest von Dr. T. vom 21. August 2013.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.