L 12 KA 197/13 B ER

I. Die Beschwerde der Beigeladenen zu 2) gegen den Beschluss des Sozialgerichts München vom 4. Oktober 2013, S 55 KA 707/13 ER, wird zurückgewiesen.

II. Der Beigeladene zu 2) trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Die Kosten der Beigeladenen zu 1) sind nicht zu erstatten.

Gründe:

I.

Die Beschwerdeführerin wendet sich gegen den vom Sozialgericht angeordneten Sofortvollzug des Beschlusses des Beschwerdegegners vom 11.07.2013.

Der Antragsteller schloss am 19.05.2011 mit dem Träger der Beschwerdeführerin (Beigeladene zu 2), der DSZ B-Stadt GmbH, Professor Dr. E. E., einen Dienstvertrag, nach dessen Inhalt er mit Wirkung vom 01.07.2011 als Facharzt für Neurologie für die Beschwerdeführerin, das Medizinische Versorgungszentrum Deutsches Schmerzzentrum B-Stadt (MVZ DSZ) im Umfang von 32 Wochenstunden tätig werden sollte. Als weiterer angestellter Leistungserbringer im MVZ DSZ war bis zum 31.07.2012 Dr. I. tätig, der zugleich bis zu diesem Zeitpunkt die ärztliche Leitung innehatte. Am 14.06.2012 vereinbarten der Antragsteller und die DSZ in einer Zusatzvereinbarung zum Dienstvertrag, dass der Antragsteller ab dem 01.08.2012 die ärztliche Leitung des MVZ DSZ übernehmen und damit als Ansprechpartner in allen Belangen für die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns dienen sollte. Ab 01.10.2012 war Frau Dr. S. als weitere Leistungserbringerin im Umfang von 40 Stunden angestellt. Mit Beschluss vom 18.02.2013 genehmigte der Zulassungsausschuss die Erhöhung der Arbeitszeit des Antragstellers von 32 auf 40 Wochenstunden.

Im Laufe des Frühjahrs 2013 kam es zu diversen Meinungsverschiedenheiten, in deren Folge der Antragsteller mit Schreiben vom 20.05.2013 die außerordentliche Kündigung aus wichtigem Grund mit sofortiger Wirkung, hilfsweise die ordentliche Kündigung zum 30.06.2013 erklärte. Zudem beantragte er als ärztlicher Leiter des MVZ DSZ beim zuständigen Zulassungsausschuss die Umwandlung der von ihm gehaltenen vertragsärztlichen Angestelltenstelle in eine volle Vertragsarztzulassung, die ihm mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 21.05.2013 auch erteilt wurde. Hiergegen wandte sich die Beigeladene zu 2) mit der Begründung, dass dem Antragsteller keinerlei Vertretungsmacht über statusrechtliche Angelegenheiten des MVZ DSZ eingeräumt worden sei. Er hätte den Umwandlungsantrag gar nicht stellen dürfen. Zudem würde die Arbeitszeit des Antragstellers laut Dienstvertrag mit 32 Wochenstunden und damit nicht den Umfang eines vollen Versorgungsauftrages erreichen. Eine Erhöhung der Arbeitszeit und dahingehende Änderung des Dienstvertrages sei nie erfolgt.

Der Antragsgegner und Beschwerdegegners (Antragsgegner) wies den Widerspruch mit Beschluss vom 11.07.2013 (ausgefertigt am 25.09.2013) zurück. Nach Überzeugung des Antragsgegners sei durch die Beigeladene zu 2), vertreten durch ihren ärztlichen Leiter ein wirksamer Antrag zur Umwandlung einer genehmigten Arztstellen in eine Zulassung gestellt worden, § 95 Abs. 9b S. 1 SGB V, § 32b Abs. 5 S. 1 Ärzte-ZV. Der Begriff der ärztlichen Leitung sei nicht nur medizinisch, sondern auch organisatorisch geprägt. In diesem Zusammenhang sei insbesondere von Bedeutung, dass der ärztliche Leiter der Ansprechpartner der Kassenärztlichen Vereinigung in allen Belangen sei. Hiergegen wandte sich die Beigeladene zu 2) mit ihrer Klage zum Sozialgericht München, die dort unter dem Aktenzeichen S 43 KA 979/13 anhängig ist.

Der Antragsteller beantragte am 13.08.2013 beim Sozialgericht München die Anordnung des Sofortvollzugs des Beschlusses des Beschwerdegegners. Durch den Widerspruch beziehungsweise eine nachfolgende mögliche Klage der Beigeladenen zu 2) sei er daran gehindert, von seiner Vertragsarztzulassung Gebrauch zu machen, insbesondere seine Patienten weiterhin zu behandeln, die er bisher im MVZ DSZ behandelt habe. Ferner sei er bereits jetzt in erheblichen Liquiditätsschwierigkeiten, die aufgrund der Blockade seiner vertragsärztlichen Tätigkeit existenzbedrohend seien. Die Beigeladene zu 1) ist der Auffassung, dass der Antragsteller schon in der Vergangenheit gegenüber dem Zulassungsausschuss als Ärztlicher Leiter und Vertretungsberechtigter des MVZ DSZ aufgetreten sei. Er habe insbesondere die Korrespondenz für das MVZ DSZ geführt und Genehmigungen beantragt, was vom Geschäftsführer der Trägergesellschaft des MVZ DSZ nicht moniert worden sei. Der Antragsteller habe beispielsweise die Anstellung der weiteren Ärztin Frau Dr. S. beantragt. Diese wurde durch mittlerweile bestandskräftigen Bescheid genehmigt. Im April 2013 sei ebenfalls durch den Antragsteller die Umwandlung der Anstellung der o.g. Ärztin beantragt worden. Mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 06.06.2013 sei auch diese Umwandlung genehmigt worden. Dieser Bescheid sei von der Beigeladenen zu 2) bzw. dem Geschäftsführer der Trägergesellschaft des MVZ DSZ jedoch nicht angegriffen worden. Auch die Erhöhung der Arbeitszeit des Antragstellers sei von diesem selbst beantragt worden, dem MVZ DSZ zugestellt und inzwischen bestandskräftig geworden. Nachdem der Antragsteller mehrfach unbeanstandet vom MVZ DSZ als Vertretungsberechtigter aufgetreten sei, habe der Zulassungsausschuss davon ausgehen dürfen, dass der Antragsteller in seiner Funktion als ärztlicher Leiter berechtigt war, das MVZ DSZ auch in statusrechtlichen Angelegenheiten zu vertreten. Die Beigeladene zu 2) ist der Auffassung, der Antragsteller habe aus seiner Rechtsposition als ärztlicher Leiter des MVZ DSZ keine Vertretungsbefugnis in statusrechtlichen Angelegenheiten ableiten dürfen. Sinn und Zweck der Notwendigkeit für ein MVZ, einen Ärztlichen Leiter vorzuhalten, sei es, die vertragsärztliche Leistungserbringung vor nicht-ärztlicher Einflussnahme zu schützen, die Einhaltung vertragsärztlicher Verpflichtungen sicherzustellen und zu überwachen. Mehr Befugnisse nach "außen" hätte der Ärztliche Leiter nicht. Eine andere Sichtweise ergebe sich auch nicht aus der in der Zusatzvereinbarung zum Dienstvertrag enthaltenen rechtsgeschäftlichen Vollmacht, in der der Ärztliche Leiter als Ansprechpartner für die Kassenärztliche Vereinigung, aber gerade nicht für den Zulassungsausschuss bestellt sei. Auch sei eine Vertretungsmacht des Antragstellers nicht aus den Grundsätzen der Duldungsvollmacht ableitbar, da die Beigeladene zu 2) von der Erhöhung der Arbeitszeit des Antragstellers und des entsprechenden Bescheids des Zulassungsausschuss keine Kenntnis gehabt habe.

Das SG hat mit Beschluss vom 04.10.2013 die sofortige Vollziehung des Beschlusses des Beschwerdegegners nach § 86b Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGG angeordnet. Das Gericht gehe nach summarischer Prüfung des Anordnungsanspruchs davon aus, dass ein Antrag auf Umwandlung der Arztstellen in eine Zulassung gemäß §§ 95 Abs. 9b iVm 95 Abs. 2 S. 8 2. Halbsatz SGB V vorgelegen habe. Eine wirksame Vertretung der Beigeladenen zu 2) setze nach § 164 BGB das Vorliegen von gesetzlicher Vertretungsmacht oder Vollmacht voraus. Nach Auffassung des Gerichts spreche viel dafür, schon in der Zusatzvereinbarung zum Dienstvertrag vom 14.06.2012 eine rechtsgeschäftliche Bevollmächtigung des Antragstellers zu sehen. Zwar hieße es in dieser lediglich, der Antragsteller diene als "Ansprechpartner in allen Belangen für die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns". Es erscheine zumindest fraglich, ob hier der Zulassungsausschuss als zwar selbstständiges und nicht weisungsgebundenes Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung, dessen Geschäftsstelle aber bei der KVB angesiedelt sei, ausgenommen werden sollte. Letztendlich könne dies aber dahinstehen, da sich die Beigeladene zu 2) die Handlungen des Antragstellers zumindest im Wege der Duldungsvollmacht zurechnen lassen müsse, weil der Antragsteller bereits in der Vergangenheit auch in statusrechtlichen Fragen gegenüber dem Zulassungsausschuss für die Beigeladene zu 2) gehandelt habe. So habe der Antragsteller im August 2012 die Anstellung einer weiteren Ärztin für das MVZ DSZ beantragt und im April 2013 auch den Antrag für die Umwandlung der Anstellung dieser Ärztin unterschrieben. Zudem habe er die Erhöhung des Umfangs seiner eigenen Anstellung beantragt. Sämtliche Beschlüsse seien der Beigeladenen zu 2) zugestellt, von dieser jedoch nicht angegriffen worden. Die Zulassungsgremien hätten daher davon ausgehen dürfen, dass der Antragsteller in seiner Funktion als "ärztlicher Leiter" berechtigt gewesen sei, die Beigeladene zu 2) auch in statusrechtlichen Angelegenheiten zu vertreten. Dem Antragsgegner sei nicht erkennbar gewesen, dass der Antragsteller mit seinem Verhalten eventuell gegen "interne" Vertretungsregelungen verstoßen habe. Der Antrag auf Umwandlung der Anstellungsgenehmigung sei somit wirksam gestellt worden und genehmigungsfähig. Nach summarischer Prüfung halte das Gericht den Beschluss des Antragsgegners für wahrscheinlich rechtmäßig. Die gerichtliche Interessensabwägung gehe zu Gunsten des Antragstellers aus, so dass dessen Interessen an einer sofortigen Vollziehung überwiegend würden. Der Antragsteller habe als Anordnungsgrund auch erhebliche Liquiditätsschwierigkeiten glaubhaft gemacht und zudem nachvollziehbar beschrieben, dass er ohne Anordnung des Vollzugs Gefahr laufe, den von ihm aufgebauten Patientenstamm zu verlieren.

Mit seiner Beschwerde zum Bayerischen Landessozialgericht verfolgt die Beigeladene zu 2) ihr Begehren weiter und wiederholt und vertieft ihre bisher vorgebrachten Argumente. Entgegen der Auffassung des SG seien dem Antragsteller über die naturgemäß mit der Stellung des ärztlichen Leiters verbundenen Tätigkeitsfelder keinerlei Befugnisse, insbesondere keinerlei Vertretungsmacht über statusrechtlichen Angelegenheiten des Beigeladenen zu 2) eingeräumt worden. Die regelmäßige Arbeitszeit des Antragstellers habe nach seinem Dienstvertrag 32 Wochenstunden betragen, die Erhöhung auf 40 Stunden sei ohne Wissen und ohne Vollmacht der Beigeladenen zu 2) erfolgt. Eine tatsächliche Erhöhung der Arbeitszeit auf 40 Wochenstunden habe nicht stattgefunden, eine dahingehende Änderung des Dienstvertrages habe es nie gegeben. Mit der Beendigung der Tätigkeit des Antragstellers im MVZ der Beigeladenen zu 2) seien dessen Patienten mittlerweile in Behandlung bei einem weiteren MVZ der Beigeladenen zu 2), sie würden demnach entgegen dessen Aussage nicht vom Antragsteller weiterversorgt. Der streitgegenständliche Beschluss des Antragsgegners sei rechtswidrig und verletze den Beigeladenen zu 2) in seinen Rechten, was eine Hauptsacheentscheidung mit hoher Wahrscheinlichkeit bestätigen werde. Die Angestelltenzulassung des Antragstellers hätte mangels hierauf gerichteten Antrags der Beigeladenen zu 2) nie in eine Vollzulassung umgewandelt werden dürfen, da der Antragsteller keine entsprechende Vertretungsbefugnis in statusrechtlichen Angelegenheiten besessen habe. Mit dem ärztlichen Leitungsvorbehalt solle sichergestellt werden, dass in fachlich-medizinischer Hinsicht die Organisation der Betriebsabläufe des MVZ ärztlich gesteuert werde. Die Befugnis, etwa durch entsprechende Anträge bei den Zulassungsgremien nach außen hin statusrechtliche Angelegenheiten zu gestalten, liege nach allgemeinen gesellschaftsrechtlichen Grundsätzen beim Geschäftsführer des MVZ oder - je nach rechtlicher Konstellation - bei einer natürlichen Person als Inhaber oder beim Vertretungsberechtigten der Trägergesellschaft. Vertretungsberechtigter der Trägergesellschaft sei regelmäßig der Geschäftsführer der betreibenden GmbH. Weder aus den Normen des Vertragsarztrechts, deren Zusammenhang oder aus sonstigen Rechtsquellen lasse sich herleiten, dass der ärztliche Leiter zwangsläufig auch Geschäftsführer sei. Eine Identität zwischen der Person des ärztlichen Leiters und des Geschäftsführers wäre damit rein zufällig und ließe sich systematisch nicht begründen. Auch eine rechtsgeschäftliche Vertretungsmacht habe der Antragsteller zu keiner Zeit gehabt, da ihm eine entsprechende Vollmacht nie eingeräumt worden sei. Der Wortlaut der Zusatzvereinbarung beschränke sich vielmehr eindeutig nur auf die Kassenärztliche Vereinigung, zu der die Zulassungsausschüsse institutionell gerade nicht gehörten. Vielmehr sollte der Antragsteller außerhalb des Bereichs der originären ärztlichen Berufsausübung an die Weisungen des MVZ gebunden sein, wie sich aus § 2 Abs. 2 seines Dienstvertrages ergebe. Das Herauslösen eines Sitzes aus dem MVZ gehöre nicht zu den originären ärztlichen Tätigkeiten. Auch eine Duldungsvollmacht liege nicht vor. Die Beigeladene zu 2) habe bis zur verfahrensgegenständlichen Umwandlung des Angestelltensitzes keine Kenntnis von der selbstständigen Erhöhung der regelmäßigen Wochenarbeitszeit des Antragstellers gehabt, zumal eine tatsächliche Erhöhung nie stattgefunden habe. Die Erhöhung der Arbeitszeit habe vielmehr der rechtswidrigen Umwandlung der Angestellten- in eine Freiberuflerzulassung gedient. Aus diesem rechtswidrigen Verhalten des Antragstellers, das der MVZ-Geschäftsführung gar nicht bekannt gewesen sei, könne kein Dulden der MVZ-Geschäftsführung abgeleitet werden. Auch der Antrag auf Rückumwandlung der Angestelltenzulassung von Frau Dr. S. in einen freiberuflichen Vertragsarztsitz habe der Antragsteller gleichzeitig mit seinem Umwandlungsantrag gestellt. Auch hier könne kein Dulden unterstellt werden. Dass die Rückumwandlung des S.-Sitzes von der Beigeladenen zu 2) nicht angefochten worden sei, habe unternehmerische Gründe und sei für die Wertung des Verhaltens des Antragstellers ohne Belang. Doch selbst wenn von einem Dulden der Beigeladenen zu 2) ausgegangen werden könnte, sei hierdurch keine Duldungsvollmacht im Hinblick auf die stattgehabte Umwandlung des Angestellten- in einen Freiberuflerstelle gemäß § 95 Abs. 9b SGB V gegründet, da die vorgenommene Handlung sich auf ihre Art auf gleiche oder ähnliche Rechtsgeschäfte und Rechtsfolgen beziehen und dem fraglichen Geschäft eine ständige Übung desselben vorangegangen sein müsste, was hier nicht der Fall gewesen sei. Insbesondere handle es sich bei der Sitzumwandlung um eine Handlung mit irreversiblen und unternehmensgestaltenden Auswirkungen, an die besonders hohe Anforderungen zu stellen seien. Im übrigen wäre selbst bei Vorliegen einer Vollmacht diese durch den Widerspruch der Beigeladenen zu 2) gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses vom 21.05.2013 wirksam gemäß § 13 Abs. 1 S. 4 SGB X widerrufen worden. Auch ein Anordnungsgrund liege nicht vor, da die finanziell angespannte Lage des Antragstellers auf dessen eigene Handlung, nämlich die Veranlassung des Herauslösens des Arztsitzes aus dem MVZ zurückzuführen sei. Außerdem habe die vertragsärztliche Tätigkeit des Antragstellers im MVZ in den letzten Quartalen ohnehin nur reduziert stattgefunden, da der Antragsteller aufgrund eines schweren Sportunfalls im Sommer 2012 nur schrittweise in den Arbeitsprozess wieder eingegliedert worden sei und in die Absencen letztlich andauerten. Der Antragsteller habe sich nach seinem Ausscheiden aus dem MVZ über viele Wochen in keiner Weise darum gekümmert, wie seine Patienten weiter versorgt würden. Diese Patienten würden mittlerweile ohnehin größtenteils in einem weiteren MVZ der Beigeladenen zu 2) ausreichend neurologisch und schmerztherapeutisch versorgt. Es sei zwar richtig, dass zwischen der Beigeladenen zu 2) und dem Antragsteller über finanzielle Ansprüche gestritten worden sei, jedoch habe dies rechtlich keine Bedeutung, die das Herauslösen des Sitzes rechtfertigen könnte. Von Eilbedürftigkeit könne ohnehin nicht gesprochen werden, da sich der Antragsteller erst mit Datum vom 13.08.2013 gegen die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs vom 22.05.2013 gewehrt habe.

Der Prozessbevollmächtigte der Beigeladenen zu 2) beantragt, den Beschluss des SG München vom 08.10.2013, S 55 KA 707/13 ER aufzuheben und den Antrag vom 13.08.2013 auf sofortige Vollziehung des Beschlusses des 1. Berufungsausschusses Ärzte - Bayern - vom 11.05.2013 zurückzuweisen.

Der Antragsgegner und Beschwerdegegner beantragt, die Beschwerde zurückzuweisen.

Er hält den angefochtenen Beschluss des SG München für zutreffend.

Die Prozessbevollmächtigten des Antragstellers beantragen ebenfalls, die Beschwerde der Beigeladenen zu 2) zurückzuweisen.

Auch sie halten den angefochtenen Beschluss des SG München für zutreffend. Die rechtsgeschäftliche Bevollmächtigung des Antragstellers liege in der Zusatzvereinbarung zum Dienstvertrag vom 14.06.2012, in der der Antragsteller ausdrücklich als Ansprechpartner in allen Belangen für die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns bezeichnet werde und ihm damit eine entsprechende Rechtsstellung eingeräumt worden sei. Der Begriff der Kassenärztlichen Vereinigung sei in diesem Zusammenhang weit auszulegen, so dass auch der zwar selbstständige und nicht weisungsgebundene, aber bei der KVB räumlich und organisatorisch angesiedelte Zulassungsausschuss mit umfasst sei. Zumindest müsse sich die Beigeladene zu 2) die Handlungen des Antragstellers im Wege der Duldungsvollmacht zurechnen lassen. Hierfür reiche schon einmaliges Gewährenlassen aus. Der von der Beigeladenen zu 2) behauptete Widerruf der Vollmacht scheitere schon am § 170 BGB, da die Vollmacht gegenüber der Beigeladenen zu 1) nie widerrufen worden sei. Ferner könne der Antragsteller nachweisen, dass er in dem hier relevanten Zeitraum sogar weit über 40 Stunden, nämlich 50-60 Stunden pro Woche gearbeitet habe. Auch ein Anordnungsgrund liege - wie das SG zu Recht festgestellt habe - vor, da eine fehlende Anordnung der sofortigen Vollziehung zum Verlust des von dem Antragsteller aufgebauten Patientenstammes und deshalb zu erheblichen Liquiditätsschwierigkeiten führen würde.

Die Beigeladene zu 1) hält den Beschluss des SG München für inhaltlich richtig und entsprechend begründet, der ärztliche Leiter des MVZ trage die Gesamtverantwortung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung. Wegen der bereits mehrfach erfolgten Tätigkeiten des Antragstellers im erstinstanzlichen Verfahren als ärztlicher Leiter der Beigeladenen zu 2) habe der Zulassungsausschuss B-Stadt Stadt und Land davon ausgehen können, dass der Antragsteller als ärztlicher Leiter für das MVZ nach außen tätig werden und für das MVZ vertreten dürfe. In vertragsärztlicher Hinsicht sei es ohne Belang, ob dies dem zu Grunde liegenden privatrechtlichen Rechtsverhältnis entspräche. Die Tätigkeiten des Antragstellers seien durch den Verantwortlichen des MVZ geduldet und die in diesem Zusammenhang ergangenen Bescheide nicht angegriffen worden.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Gerichtsakten beider Instanzen und die beigezogenen Akten des Zulassungsausschusses und der Antragsgegnerin verwiesen.

II.

Die Beschwerde ist zulässig (§§ 172 Abs. 1, 173 SGG), aber unbegründet. Das SG hat zu Recht die sofortige Vollziehung des Beschlusses des 1. Berufungsausschusses für Ärzte vom 11.07.2013 angeordnet.

Gemäß § 86 b Abs. 1 Nr. 1 SGG kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage aufschiebende Wirkung haben, die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise anordnen. Die gerichtliche Eilentscheidung beruht auf einer Abwägung der widerstreitenden Interessen. Da der vorläufige Rechtsschutz den Hauptsacherechtsschutz sichern soll, sind für die Interessenabwägung zunächst die Erfolgsaussichten des in der Hauptsache eingelegten Rechtsbehelfs im Rahmen einer summarischen Prüfung zu beurteilen. Wird der Hauptsacherechtsbehelf aller Voraussicht nach erfolgreich sein, überwiegt regelmäßig das private Aufschubinteresse, andernfalls kommt dem privaten beziehungsweise öffentlichen Vollzugsinteresse regelmäßig der Vorrang zu.

Der Senat kommt nach summarischer Prüfung zu dem Ergebnis, dass das Hauptsacheverfahren voraussichtlich keinen Erfolg haben wird, denn der Beschluss des Beschwerdegegners begegnet nach summarischer Prüfung im Ergebnis keinen rechtlichen Bedenken. § 95 Abs. 2 Satz 8, Abs. 9b SGB V, § 32b Abs. 5 S. 1 Ärzte-ZV ermöglicht auf Antrag des anstellenden Arztes beziehungsweise des MVZ die Ausschreibung des Angestelltensitzes als Vertragsarzt zur Praxisnachfolge oder dessen Umwandlung in eine Zulassung mit der Option der Besetzung durch den angestellten Arzt. Nach dem Gesetzeswortlaut hat der Zulassungsausschuss die Angestelltenstelle in eine Zulassung umzuwandeln. Für die Umwandlung in eine Zulassung ist gemäß §§ 95 Ab. 9b in Verbindung mit § 95 Abs. 2 S. 8, 2. Halbsatz SGB V ein (wirksamer) Antrag erforderlich. Antragsberechtigt ist derjenige, dem die Anstellung genehmigt worden war oder sein Rechtsnachfolger. Ein Antrag ist nicht durch den nach § 35 Abs. 1 S. 1 GmbHG vertretungsberechtigten Geschäftsführer der in der Rechtsform einer GmbH organisierten Trägergesellschaft des MVZ erfolgt. Ebenso wenig liegt nach summarischer Prüfung eine wirksame rechtsgeschäftliche Vertretung des Antragstellers vor. Eine solche Bevollmächtigung des Antragstellers ergibt sich weder aus dem Dienstvertrag noch aus der Zusatzvereinbarung zum Dienstvertrag vom 14.06.2012. Zwar heißt es in der Zusatzvereinbarung, der Antragsteller diene als "Ansprechpartner in allen Belangen für die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns". Die Zulassungsausschüsse sind demgegenüber aber zwar organisatorisch bei den Kassenärztlichen Vereinigungen angesiedelt, jedoch als Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts rechtlich und organisatorisch verselbstständigt, also nicht den KVen als Rechtsträger zugeordnet. Daher kann der Zusatzvereinbarung zum Dienstvertrag, die den Antragsteller (nur) als Ansprechpartner gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns ausweist, gerade keine Vertretungsmacht auch gegenüber den rechtlich verselbstständigen Zulassungsausschüssen entnommen werden. Eine wirksame Bevollmächtigung in statusrechtlichen Angelegenheiten gegenüber den Zulassungsausschüssen kann der Antragsteller auch nicht allein aus seiner Stellung als ärztlicher Leiter des MVZ herleiten. Sinn und Zweck der Notwendigkeit für ein MVZ, einen ärztlichen Leiter vorzuhalten, ist es, die vertragsärztliche Leistungserbringung vor nicht-ärztlicher Einflussnahme zu schützen, die Einhaltung vertragsärztlicher Verpflichtungen sicherzustellen und zu überwachen. Damit soll erreicht werden, dass der ärztliche Bereich nicht fremdbestimmt wird. Die Vertragsgestaltung des MVZ hat sicherzustellen, dass die ärztliche Leitung in medizinischen Fragen von den Gesellschaftern und der Geschäftsführung des MVZ weisungsunabhängig ist. Den ärztlichen Leiter trifft zwar keine fachliche Verantwortung für jede einzelne Behandlungsmaßnahme, wohl aber die Verantwortung für die ärztliche Steuerung der Betriebsabläufe und eine Gesamtverantwortung gegenüber der KV (vgl. BSG v. 14.12.2011 - B 6 KA 33/10 R). Diese Verantwortung für ärztliche Belange beinhaltet aber ohne weitere konkrete Vereinbarung vorliegend keine Vertretungsmacht gegenüber den Zulassungsausschüssen, die Umwandlung einer Arztstelle in eine Zulassung zu beantragen. Denn die Umwandlung einer Arztstelle betrifft in erster Linie organisatorische und betriebswirtschaftliche, nicht aber ärztliche Belange.

Wie das SG zutreffend festgestellt hat, muss sich die Beigeladene zu 2) die Handlungen des Antragstellers jedoch im Wege der Duldungsvollmacht zurechnen lassen. Eine Duldungsvollmacht liegt vor, wenn der Vertretene es wissentlich geschehen lässt, dass ein anderer für ihn wie ein Vertreter auftritt und der Geschäftsgegner dieses Dulden nach Treu und Glauben dahin versteht und auch verstehen durfte, dass der als Vertreter Handelnde bevollmächtigt ist. Von der stillschweigend erteilten Vollmacht unterscheidet sich die Duldungsvollmacht dadurch, dass der Vertretene bei der Duldungsvollmacht keinen Willen zur Bevollmächtigung hat (Ellenberger in Palandt, Kommentar zum BGB, Rn. 8 zu § 172). Zur Verbindlichkeit für den Vertretenen wird verlangt, dass jemand ohne Vertretungsmacht - in der Regel wiederholt oder während einer gewissen Dauer - rechtsgeschäftlich im Namen eines anderen handelt, der Geschäftsherr in Kenntnis dieses Verhaltens nichts dagegen unternommen (es "geduldet") hat, obwohl ein Einschreiten möglich war und der Gegner diese Umstände gekannt und gutgläubig darauf vertraut hat, dass der Handelnde bevollmächtigt sei. Unter Zugrundelegung dieser Grundsätze muss sich die Beigeladene zu 2) die Handlung des Antragstellers - die Antragstellung gegenüber dem Zulassungsausschuss auf Umwandlung - zurechnen lassen. Der Antragsteller ist mehrfach gegenüber dem Zulassungsausschuss als Vertreter in statusrechtlichen Belangen aufgetreten. So wurde der Antrag auf Erweiterung des MVZ um die Leistungserbringerin Frau Dr. S. vom Antragsteller als Vertretungsberechtigter des MVZ unterzeichnet, der entsprechende Bescheid des Zulassungsausschusses ging ebenfalls an den Antragsteller als ärztlicher Leiter des MVZ. Der Geschäftsführer der Beigeladenen zu 2) musste Kenntnis von dieser Handlung gehabt haben, da der entsprechende Dienstvertrag nur zwischen Frau Dr. S. und der Beigeladenen zu 2) abgeschlossen werden konnte, zumal der Beigeladenen zu 2) positiv bekannt war, dass das MVZ um den Leistungserbringer Dr. I. verringert wurde und die Arztstelle zu deren Sicherung zügig nach besetzt werden musste. Der Zulassungsausschuss hat den Beschluss vom 23.07.2012, mit dem das Ausscheiden von Dr. I. sowie der Wechsel der ärztlichen Leitung auf den Antragsteller festgestellt wurden, ebenfalls an den Antragsteller als ärztlichen Leiter des MVZ versandt. Auch dieses wurde von der Beigeladenen zu 2) gegenüber dem Zulassungsausschuss nicht beanstandet. Es wäre der Beigeladenen zu 2) ohne weiteres möglich gewesen, gegenüber den Zulassungsausschüssen zu verdeutlichen, dass der Antragsteller mit seiner Tätigkeit gegen über den Zulassungsausschüssen seine vertraglich vereinbarte Vertretungsmacht überschritten hatte. Hieraus konnte der Zulassungsausschuss gutgläubig entnehmen, dass der Antragsteller neben seiner Funktion als ärztlicher Leiter auch in statusrechtlichen Angelegenheiten bevollmächtigt war. Maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung, ob eine Duldungsvollmacht vorlag, ist nicht der Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung, d.h. der Beschluss des Antragsgegners, sondern der Zeitpunkt, zu dem der Antrag auf Umwandlung der Arztsteller gestellt wurde.

Eine Anfechtbarkeit der Duldungsvollmacht scheidet aus. Im Außenverhältnis gegenüber dem Zulassungsausschuss sind die Wirkungen der Duldungsvollmacht grundsätzlich dieselben wie die einer rechtsgeschäftlichen Vollmacht. Die Duldungsvollmacht stellt jedoch nach herrschender Meinung keine rechtsgeschäftliche Handlung dar; insofern ist sie mit der anfechtbaren ohne Bewusstsein abgegebenen Willenserklärung nicht vergleichbar. Das bloße tatsächliche Setzen eines rechtsscheinsbegründenden Tatbestandes, dessen rechtsgeschäftliche Folgen auf schuldhafter Veranlassung beruhen sollen, kann keinem Mangel unterliegen und ist auch kein vergleichbarer Vorgang (vergleiche Staudinger, Kommentar zum BGB, Rn. 45 zu § 167).

Auch die weiteren Voraussetzungen für eine Umwandlung sind erfüllt. Bei der Arztstelle, die durch den Antragsteller besetzt war, handelt es sich um eine genehmigte Anstellung in einem MVZ, da der Beigeladenen zu 2) vom Zulassungsausschuss mit Beschluss vom 20.06.2011die Genehmigung zur Anstellung des Antragstellers im Umfang von 32 Stunden erteilt wurde, nachdem der Antragsteller gemäß § 103 Abs. 4a Satz 1 1. HS SGB V auf seine bisherige Zulassung verzichtet hatte, um im MVZ der Beigeladenen zu 2) tätig zu werden. Die Angestelltenstelle besteht auch noch und entspricht einem ganzen Versorgungsauftrag. Denn der Antragsteller hat durch bestandskräftigen Beschluss des Zulassungsausschusses vom 18.02.2013 die Genehmigung zur Erhöhung seiner wöchentlichen Arbeitszeit von 32 auf 40 Stunden erhalten. Dass der Dienstvertrag des Antragstellers nach Vortrag der Beigeladenen zu 2) nicht entsprechend angepasst wurde, ist ohne Belang. Da in der vertragsärztlichen Versorgung zu jedem Zeitpunkt feststehen muss, in welchem Umfang der Arzt an der Versorgung teilnimmt, ist maßgeblich allein der bestandskräftige Bescheid des Zulassungsausschusses, in dem festgestellt wurde, dass als Leistungserbringer des MVZ der Antragsteller sowie Frau Dr. S. als angestellte Ärzte mit jeweils 40 Wochenstunden tätig sind.

Nach summarischer Prüfung hält der Senat den Beschluss des Berufungsausschusses somit für wahrscheinlich rechtmäßig. Hinsichtlich Anordnungsgrundes wird auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts in seinem Beschluss vom 04.10.2013 verwiesen, denen sich der Senat anschließt.

Die Beschwerde war daher zurückzuweisen.

Dieser Beschluss ist gemäß § 177 SGG unanfechtbar.