L 4 KR 36/01

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 10. Juli 2001 wird zurückgewiesen. Die Klage gegen den Bescheid vom 12. Juni 2002 wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander auch für das Verfahren vor dem Landessozialgericht nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Kostenübernahme für eine geschlechtsanpassende Operation in der "Klinik Sanssouci" in Potsdam.

Bei dem am 13. April 1942 geborenen Kläger ist eine geschlechtsanpassende Operation erforderlich, was zwischen den Beteiligten unstreitig ist: Die Beklagte sieht eine derartige Operation als von ihr zu erbringende Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung an. Sie teilte dem Kläger jedoch mit Schreiben vom 22. Februar 1999 mit, dass die "Klinik Sanssouci" in Potsdam keinen Versorgungsauftrag für das Land Brandenburg habe, weshalb die dort entstehenden Kosten für eine Operation - die von der Klinik unter dem 20. Oktober 1998 mit 72 000,00 DM beziffert worden waren - nicht übernommen werden könnten. Dies wiederholte die Beklagte mit Schreiben vom 26. April 1999 mit dem Hinweis darauf, dass gesetzliche Krankenkassen grundsätzlich keine Kosten für Privatkliniken übernehmen dürften.

Der Kläger hat am 20. September 1999 Untätigkeitsklage beim Sozialgericht Potsdam erhoben, die er als Leistungsklage fortgeführt hat, nachdem das Gericht darauf hingewiesen hatte, dass das Schreiben der Beklagten vom 22. Februar 1999 sei als Ablehnungsbescheid anzusehen sei und die Beklagte ihre Klageerwiderung als Widerspruchsentscheidung bezeichnet hatte.

Der Kläger hat erstinstanzlich vorgetragen, er sei im Oktober 1999 in dem von der Beklagten vorgeschlagenen St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt (Main) zum Vorgespräch gewesen, was ihn sehr schockiert habe. Er sei im September 1999 auf einer Tagung für Transsexuelle gewesen, auf der "alle, die in München-Dachau und Frankfurt (Main)" gewesen seien, "Nachoperationen und Schwierigkeiten" gehabt hätten; "Es waren auch einige in der ‚Sanssouci Klinik‘, wo alles gut ablief". Sein behandelnder Arzt (Dr. J. M.) habe ihn davor gewarnt, nach Frankfurt (Main) zu gehen, da er Patienten in Nachbehandlung habe, die "große Schwierigkeiten" hätten. Wenn dies alles in Betracht gezogen würde, sei der Qualitätsanspruch der Vertragshäuser sehr in Frage gestellt.

Die Beklagte hat eine - bei ihr am 29. Januar 2001 eingegangene - Stellungnahme der AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen vorgelegt, wonach eine "schlechte Qualität im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt (Main) ... als Vertragspartner vor Ort in keinster Weise" bestätigt werden könne. Vielmehr habe das St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt (Main) in Prof. S. eine Kapazität auf diesem Gebiet, der weit über die Grenzen Hessens hinaus bekannt sei und demzufolge auch überregionalen Zuspruch erfahre. In den vergangenen fünf Jahren habe es insgesamt einen Fall gegeben, in dem ein Versicherter Regressansprüche geltend gemacht habe, jedoch ohne Erfolg. Notwendige Nachoperationen aufgrund von Stenosen oder Fistelbildungen seien im abgelaufenen Jahr in einem Fall zu verzeichnen gewesen, die Fistel habe ambulant behandelt werden können.

Der Kläger hat mit Schriftsatz vom 08. April 2002 nochmals darauf hingewiesen, dass er die ihm in Frankfurt (Main) vorgeschlagene Operation aufgrund des Vorgesprächs - welches mehr mit "Comedy" zu tun gehabt habe - nicht für angezeigt halte, er halte die "Klinik Sanssouci" in Potsdam für besser geeignet.

Im Termin vom 10. Juli 2001 hat das Sozialgericht in einem anderen - ähnlich gelagerten - Fall (S 7 KR 6/99) den am St. Markus-Krankenhaus - Klinik für Plastische Chirurgie - in Frankfurt (Main) tätigen Arzt Dr. K. E. als Sachverständigen gehört und - im Einverständnis der Beteiligten - "die Aussage von Dr. E. zum hiesigen Verfahren genommen".

Die Niederschrift über die Anhörung des Dr. E. enthält dessen Aussage wie folgt:

"Auf Befragen erklärt der Sacherständige:

Ich arbeite seit 1980 als Arzt im Sankt Markus-Kranken-haus in Frankfurt am Main. Seit 1980 führe ich geschlechtsanpassende Operationen an dieser Klinik aus, es sind seitdem über 300. Davon wurden ca. 280 nach der Leistenlappenmethode durchgeführt und bis heute 46 nach der Unterarmlappenmethode. An unserer Klinik werden beide Operationsmethoden so ca. Hälfte/Hälfte durchgeführt. Meines Wissens sind wir die einzige Klinik in Deutschland, die die Leistenlappenoperation in nennenswertem Umfang durchführt. Die Unterarmlappenmethode beruht auf der Methode nach Chang und Wang. Bei der Unterarmlappenmethode geht es vordergründig auch um den Aufbau einer funktionierenden Harnröhre innerhalb des Penis. Der Aufbau der Harnröhre stellt gleichzeitig das größte medizinische Problem dabei dar. Weltweit ist bei dieser Unterarmlappenmethode von einer Komplikationsrate von 50 - 80 % auszugehen. An unserem Krankenhaus liegt die Komplikationsrate bei knapp 50 %. Ich muss zur Erläuterung dieser Komplikationsrate jedoch hinzufügen, dass hierbei auch notwendige Nachbehandlungen, insbesondere der Harnröhre, einzubeziehen sind. Es gibt dabei leichte und schwierigere Komplikationen, die in ihrem weiteren Verlauf jedoch unterschiedlich zu beurteilen sind. Die Behandlung eines Betroffenen beginnt bei uns mit einem ersten Beratungsgespräch, wo diesem mindestens zwei Operationsmethoden erläutert werden. Überwiegend handelt es sich dabei um die Leistenlappen- und die Unterarmlappenmethode. Bei der Leistenlappenmethode geht es nicht vordergründig um den Aufbau einer Harnröhre, sondern vordergründig um den Aufbau eines Penis mit Versteifungsimplantat. Innerhalb unserer Klinik wurde eine Studie angefertigt über das Ergebnis von 20 Operierten (nur Unterarmlappenmethode). Bei 20 % der untersuchten Betroffenen kam es zu Komplikationen, die eine Nachoperation erforderlich machten, davon in 5 % zu schwierigen Komplikationen. Bei der Unterarmlappen-methode sind, wenn bei den Betroffenen bereits Brust, Gebärmutter und Eierstöcke entfernt wurden, grundsätzlich zwei Operationen (einmal Penisaufbau und einmal Implantat) notwendig. Der stationäre Aufenthalt dauert ca. 3 - 4 Wochen. Die gesamte Arbeitsunfähigkeit dauert ca. 5 - 6 Wochen.

Auf Befragen durch die Klägerbevollmächtigte erklärt der Sach-

verständige:

Die o. g. Studie bezieht sich auf die ersten 20 nach der Unterarmlappenmethode Operierten. In früheren Operationstechniken erfolgte eine Teilentfernung der Klitoris, die Nerven wurden verlegt. Heute wird die Klitoris nicht mehr entfernt, sie wird versenkt.

Auf die Frage des Klägers, in wie vielen Fällen der 46 Operationen keine Nachoperation notwendig war, erklärt der Sachverständige:

Dies kann ich nicht genau sagen. Ich kann mich nur konkret auf die Studie der ersten 20 beziehen, wo in 20 % der Fälle eine Nachoperation notwendig war. Kleinere Eingriffe durch den Urologen wie z. B. Dehnungen zählen nicht zu den Nachoperationen. Im Vergleich zu den mir nicht direkt bekannten Ergebnissen von Herrn D. muss ich sagen, dass grundsätzlich die gleiche Operationsmethode verwendet wird. Mir ist jedoch aus Aussagen von Herrn D. auf Fachtagungen und im persönlichen Gespräch bekannt, dass er einen kleineren Penis aus dem Unterarmlappen herstellt, was auch weniger Probleme bei dem Aufbau der Harnröhre bringt. Die meisten Probleme bei der Unterarmlappenmethode ergeben sich wie bereits oben ausgeführt, aus der Länge bei Penis- und Harnröhrenaufbau.

Auf Befragen durch die Klägerbevollmächtigten erklärt der Sachverständige:

Ich habe 1993 die erste Rekonstruktion eines Penis aus einem Unterarmlappen gemacht. In nennenswertem Umfang wird diese Operationsmetthode seit 1996 an unserer Klinik durchgeführt."

Der Kläger hat den Kostenanschlag der "Klinik Sanssouci" in Potsdam vom 20. Oktober 1998 vorgelegt und darüber hinaus eine Äußerung des Gesundheitsamts Teltow/Sozialpsychiatrischer Dienst vom 01. November 2000, mit der eine beschleunigte Entscheidung zur Vermeidung einer psychischen Dekompensation angeregt wurde (Blatt 37 GA) sowie eine Bescheinigung der Fachärztin für Allgemeinmedizin Dipl.-Med. K. vom 28. Oktober 2000, wonach ebenfalls eine "schnelle und umkomplizierte Genehmigung der Kostenübernahme in der Klinik Potsdam" im Hinblick auf die Gefährdung des psychischen Gleichgewichts des Klägers (lavierte Depressionen) angeregt wurde.

Mit Urteil vom 10. Juli 2001 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen: Der Kostenübernahmeanspruch scheitere insbesondere daran, dass die Leistung in einem nicht zugelassenen Krankenhaus durchgeführt werden solle. § 39 Abs. 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) beschränke den Anspruch auf Krankenbehandlung in einem Krankenhaus darauf, dass die Beklagte nur eine Behandlung in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus schulde. Die "Klinik Sanssouci" in Potsdam sei jedoch kein zugelassenes Krankenhaus im Land Brandenburg. Ein Anspruch ergebe sich auch nicht daraus, dass die "Klinik Sanssouci" in Potsdam im Hinblick auf eine Bedarfslücke zur Behandlung zuzulassen sei. Eine derartige Bedarfslücke bestehe nicht, weil geschlechtsanpassende Operationen sowohl im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt (Main) als auch im Klinikum Rechts der Isar in München und auch in Berlin sowie in weiteren Krankenhäusern durchgeführt werden könnten. Die Kammer habe sich nicht davon überzeugen können, dass eine qualitäts- und bedarfsgerechte Krankenbehandlung des Klägers in einem Vertragskrankenhaus nicht möglich sei. Zudem hätten Ermittlungen des Gerichts auch in dem anderen Verfahren (S 7 KR 6/99) nicht dazu geführt, Studien über die Ergebnisse der in der "Klinik Sanssouci" in Potsdam von Herrn D. durchgeführten geschlechtsanpassenden Operationen zu erhalten. Zwar habe auch der Medizinische Dienst der Beklagten sich in der "Klinik Sanssouci" in Potsdam persönlich von den "Operationskünsten" des Herrn D. überzeugen können, jedoch sei eine Ergebnisstudie im Vergleich zu den in anderen Vertragshäusern durchgeführten geschlechtsanpassenden Operationen nicht möglich gewesen, da es insoweit an Unterlagen seitens des Herrn D. gefehlt habe. Aus der Anhörung des Sachverständigen Dr. E. habe sich ergeben, dass auch in Frankfurt (Main) dieselbe Methode der geschlechtsanpassenden Operation "von Frau zu Mann", nämlich die nach Chang und Wang angewendet werde, also nach der "Unterarmlappenmethode", wobei es vorrangig zwei Operationsmethoden zur Geschlechtsanpassung gebe, nämlich die Leistenlappen- und die Unterarmlappenmethode. Welche Methode angewandt werde, hänge von den Wünschen des Betroffenen, insbesondere seinen persönlichen Bedürfnissen, ab. Für die Kammer sei auch das Vorbringen des Sachverständigen nachvollziehbar, dass ein enorm hohes Risiko bestehe, wenn alle notwendigen Schritte in einer Operation, die dann wohl über zehn bis zwölf Stunden gehe, durchgeführt würden, da dann mehrere Operationsherde am Betroffenen vorlägen. Auf Wunsch und auch unter Berücksichtigung der persönlichen Voraussetzungen eines Betroffenen könnte die geschlechtsanpassende Operation aber auch im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt (Main) in ein bis zwei Sitzungen durchgeführt werden. Insgesamt habe sich die Kammer nicht davon überzeugen können, dass eine umfassende Erbringung der Leistung qualitätsgerecht nicht auch im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt (Main) und somit in einem Vertragskrankenhaus möglich sei. Es sei damit nicht bestätigt, dass die Beklagte nur mit einer Kostenübernahme in der "Klinik Sanssouci" in Potsdam ihrer gesetzlichen Leistungspflicht nachkommen könnte.

Gegen das dem Kläger am 07. August 2001 zugestellte Urteil richtet sich dessen Berufung vom 23. August 2001. Seinen Recherchen und Informationen nach werde die Operation in der "Klinik Sanssouci" in Potsdam mit einer hervorragenden Operationstechnik durchgeführt. Sein Recht auf freie Arztwahl sei zu beachten. Um Ängste über eventuelle Risiken zu verringern, sei eine so entscheidende Operation in heimatlicher Umgebung für einen optimalen Erfolg wesentlich zuträglicher als in einer sehr entfernten fremden Umgebung. Auch lange Fahrtzeiten und umständliches Erreichen der Kliniken in Frankfurt (Main) bzw. München sprächen dafür, die Operation in Potsdam durchführen zu lassen, da er sich gesundheitlich und psychisch nicht in der Lage fühle, diese unnötigen Strapazen durchzuführen. Auch eventuell erforderliche Nachbehandlungen wären einfacher in näherer Umgebung durchzuführen. Er habe in der Verhandlung einen Betroffenen vorgestellt, der 13 Aufenthalte in Frankfurt (Main) habe erleben müssen; er habe noch weitere Betroffene kennen gelernt und sei über mehr solcher Fälle informiert. Die Verfahren für einen endgültigen Erfolg bestünden aus drei Operationen, was im Widerspruch zur Urteilsbegründung stehe. Leider durfte er "als Betroffener" sich während der Verhandlung weder zu diesen noch zu anderen Sachverhalten äußern, er sei auch nicht dazu befragt worden. Da über die "Klinik Sanssouci" in Potsdam nur spekulativ verhandelt worden sei, habe er sich Unterlagen besorgt, die eine bessere Aufklärung böten. Zudem bezichtige er Herrn Dr. E., "die Unwahrheit gesagt zu haben". Es sei ein Standard präsentiert worden, der die Realität des St. Markus-Krankenhauses in Frankfurt (Main) voll in den Schatten stelle. Grundsätzlich seien drei Operationen notwendig; da er auf das Implantat verzichte, seien es zwei Operationen. Allerdings gäbe es oft Nachoperationen. Auch lange ambulante Behandlungen seien häufig erforderlich. Dies könne und wolle er sich in seinem Alter nicht zumuten. Es solle der Zeuge D. P. gehört werden, der im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt (Main) gewesen sei.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 10. Juli 2001 aufzuheben und die Beklagte unter Änderung des Bescheides vom 22.Februar 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. Juni 2002 zu verurteilen, die Kosten der geschlechts-anpassenden Operation in der Klinik Sanssouci zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Soweit der Kläger eine Verletzung seines Anspruchs auf rechtliches Gehör rüge, ergebe sich aus dem Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 10. Juli 2001, dass er das Wort erhalten habe; es seien auch Äußerungen von ihm protokolliert. Soweit er sich auf sein Recht auf freie Arztwahl berufe, sei dieses für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung auf zugelassene Vertragskrankenhäuser beschränkt. Auch aus den seitens der "Klinik Sanssouci" in Potsdam vorliegenden Unterlagen ergebe sich kein prinzipieller Unterschied der dortigen Behandlungsmethode gegenüber der insbesondere im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt (Main) durchgeführten Unterarmlappenmethode. Konkrete Anhaltspunkte auf Qualitätsmängel bestünden gegenüber den genannten Vertragskrankenhäusern nicht. Die Beklagte könne dem Kläger in den genannten Kliniken eine dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung gewähren.

Der Kläger hat einen Bescheid des Amtes für Soziales und Versorgung Potsdam vom 05. Mai 2000 vorgelegt, der einen Grad der Behinderung von 80 aufgrund von Funktionseinschränkung der Wirbelsäule und unteren Gliedmaße, Funktionseinschränkung des linken Kniegelenks, Polyarthritis sowie chronische Bronchitis und das Merkzeichen "G" ausweist. Er hat weiterhin von der "Klinik Sanssouci" herausgegebenes Informationsmaterial vorgelegt. Aus dem Rechtsstreit S 7 KR 6/99 / L 4 KR 37/01 - der in Anwesenheit des hiesigen Klägers verhandelt wurde - wurde ein dort überreichtes Gutachten des Prof. Dr. P. zur Akte genommen.

Wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze und wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie die von der Beklagten vorgelegten Ablichtungen ihres Verwaltungsvorganges (6 Blatt) Bezug genommen. Diese Unterlagen haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:

Die statthafte, form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist insgesamt zulässig.

Die als Untätigkeitsklage erhobene und als Leistungsklage weiterverfolgte Klage ist zulässig, nachdem der zunächst fehlende Widerspruchsbescheid, zu dem das Sozialgericht ausgeführt hat, die Klageerwiderung könne als Widerspruchsentscheidung angesehen werden, jedenfalls durch die Erklärung der Beklagten in der mündlichen Verhandlung, sie weise den Wiederspruch zurück, erteilt worden ist. Auch ein möglicherweise fehlerhaft erteilter Wiederspruchsbescheid eröffnet den Rechtsweg.

Die Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die von ihm begehrte Kostenübernahme einer Krankenhausbehandlung in der "Klinik Sanssouci" in Potsdam. Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind gemäß § 2 Abs. 2 SGB V grundsätzlich als Sach- und Dienstleistungen zur Verfügung zu stellen, soweit das SGB V nichts anderes bestimmt. Insoweit begründet § 27 Abs. 1 Nr. 5 SGB V den Anspruch auf Krankenhausbehandlung, der gemäß § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V auf Krankenhausbehandlung - hier vollstationär - in einem zugelassene Krankenhaus beschränkt ist. Schon diese Beschränkung ergibt, dass das vom Kläger erwähnte Recht zur freien Arztwahl auf die Wahl unter den zugelassenen Leistungserbringern beschränkt ist. Zugelassen sind nur die in § 108 SGB V genannten Krankenhäuser, also Hochschulkliniken, Plankrankenhäuser oder Krankenhäuser mit einem Versorgungsvertrag. Die "Klinik Sanssouci" in Potsdam gehört unstreitig nicht zu diesen Häusern. Deshalb ist die Erbringung der Krankenhausbehandlung als Sachleistung in dieser Privatklinik nicht möglich.

Dem Kläger steht auch ein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 SGB V nicht zu. Dies wäre gemäß § 13 Abs. 1 SGB V nur dann möglich, wenn eine Kostenerstattung für diesen Fall gesetzlich vorgesehen wäre. Da Krankenhausbehandlung grundsätzlich als Sachleistung zu erbringen ist, kommt die Kostenerstattung nur über die gesetzliche Ausnahmevorschrift des § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht, nämlich dann, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat.

Der Anspruch des Klägers folgt nicht daraus, dass die Beklagte die Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann. Die beim Kläger erforderliche Operation mag "unaufschiebbar" in Sinne von § 13 Abs. 3 SGB V sein, die Beklagte ist jedoch in der Lage, sie rechtzeitig nach anerkannten wissenschaftlichen Methoden zu erbringen. § 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V setzt für Krankenhäuser im Sinne des SGB V voraus, dass sie fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten. Die Stellung eines Krankenhauses nach § 108 SGB V belegt in Verbindung mit § 1 Abs. 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), dass dadurch die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern gedeckt ist, und beinhaltet zugleich, dass diese Einrichtungen grundsätzlich Leistungen nach dem anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse erbringen. Insoweit folgt bereits aus der Benennung des St. Markus-Krankenhauses in Frankfurt (Main) und dessen Bereitschaft, die Leistung zu erbringen, dass die Beklagte rechtzeitig leisten kann.

Die Beklagte hat einen - die Klinik Sanssouci betreffenden - Leistungsanspruch des Klägers auch nicht zu Unrecht abgelehnt. Sie war seit ihrem Bescheid vom 22. Februar 1999 und ist auch weiterhin bereit, die Leistung zu erbringen. Der Kostenerstattungsanspruch des § 13 Abs. 3 SGB V ist dabei nicht in jedem Fall schon dann ausgeschlossen, wenn die Sachleistung in einem nicht zugelassenen Krankenhaus erfolgen soll (BSG, Urteil vom 24. September 1996, Az.: B 1 RK 33/95, BSGE 79, 125, 126). Kostenerstattung für eine notwendige Sachleistung, die in einem nicht zugelassenen Krankenhaus erbracht wird, kommt auch dann in Betracht, wenn die Sachleistung durch zugelassene Leistungserbringer nicht unter zumutbaren Bedingungen möglich ist (BSG, Urteil vom 24. September 1996, a. a. O., S. 127, BSG, Urteil vom 25. September 2000, Az.: B 1 KR 5/99 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 22). Bei Vorliegen solcher "Versorgungslücken" oder einem "Systemversagen" besteht der Anspruch auf Gewährung der Sachleistung bzw. Kostenerstattung auch für Leistungen nicht zugelassener Leistungserbringer (BSG, Urteil vom 16. September 1997, Az.: 1 RK 32/95, BSGE 81, 73 - 85).

Ein Systemversagen bzw. eine Versorgungslücke liegt nicht vor. Die Beklagte kann dem Kläger die geschuldete Leistung in einem zugelassenen Krankenhaus erbringen. Sie schuldet gemäß §§ 2 Abs.1, 12 Abs. 1, 39 Abs. 1 SGB V die Krankenhausbehandlung, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet. Die Krankenhausbehandlung muss dabei alle Leistungen umfassen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung des Versicherten im Krankenhaus notwendig sind (§ 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Nicht geschuldet ist die geeignetste und wirksamste Leistung, wenn eine qualitativ oder auch quantitativ geringere Leistung ausreichend und zweckmäßig ist (Kiesling in: Krauskopf, § 12 Anm. 8; Igl in: GK - SGB V, § 12 Anm. 24 - 27 ), ein Anspruch auf optimale Versorgung besteht nicht (BSG, Urteil vom 16. Juni 1999, Az.: B 1 KR 4/98 R). Von daher hätte selbst ein herausragender Ruf des vom Kläger in Aussicht genommenen Operateurs keinen Einfluss auf seinen Anspruch, denn "Spitzenmedizin" bildet nicht den Maßstab für die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, die nur eine bedarfsgerechte und gleichmäßige Versorgung ihrer Versicherten schuldet, wobei auf eine darüber hinausgehende "optimale" Versorgung kein Anspruch besteht (BSG SozR 3-2500 § 18 Nr. 4).

Ausreichend ist eine Leistung, die nach Art und Umfang genügt, um die jeweilige Zielsetzung der Leistung zu erreichen (LSG Nds., Urteil vom 21. Oktober 1998, Az.: L 4 KR 81/97). Notwendig sind die Maßnahmen, die zur Erreichung des Behandlungsziels, im Falle des Klägers eine Krankenbehandlung im Krankenhaus zur Linderung von Krankheitsbeschwerden (§ 27 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit § 39 Abs. 1 SGB V) unentbehrlich oder unvermeidlich sind. Dabei wird das Maß der Notwendigkeit hauptsächlich durch den medizinischen Zweck der Leistung bestimmt.

Die Beklagte kann nach Überzeugung des Senats auf der Grundlage des Gutachtens des Dr. Dr. B. und der Ausführungen des Sachverständigen Dr. E. die für den Kläger notwendige Sachleistung, nämlich die geschlechtsanpassende Operation Frau zum Mann wie sie von der Klinik Sanssouci in den zur Gerichtsakte gereichten Unterlagen beschrieben ist, im Vertragskrankenhaus St. Markus-Krankenhaus Frankfurt/Main erbringen. Bei der Prüfung der Notwendigkeit der Sachleistung ist in erster Linie von der von dem Kläger begehrten Geschlechtsanpassung und nicht vordergründig von der Operationsmethode, auf die der Kläger grundsätzlich wohl auch Anspruch hätte ( BSG, Urteil vom 27. April 1989, Az.: 9 RV 9/88, SozR 3100 § 18 Nr. 11), auszugehen. Sowohl Dr. Dr. B. als auch Dr. E. haben angegeben, dass in der Klinik St. Markus in Frankfurt/Main eine geschlechtsanpassende Operation Frau zum Mann durchgeführt werden kann, wobei in diesem Vertragskrankenhaus ebenfalls die Sachleistung mit der von dem Kläger gewünschten Operationsmethode durchgeführt wird. Bei der geschlechtsanpassenden Operation ist insbesondere die Schaffung eines Penoidaufbaus vorgesehen, was sowohl in der Klinik Sanssouci in Potsdam als auch im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt/Main durchgeführt wird, wobei dies in beiden Krankenhäusern mit der Unterarmlappenmethode erfolgt. Auch aus dem (im Verfahren S 7 KR 6/99 – L 4 KR 37/01 in Auszügen überreichten) Gutachten des Prof. Dr. P., das dieser im Auftrag des Sozialgerichts Hamburg erstattet hatte, geht hervor, dass im Klinikum St. Markus Frankfurt/Main die Unterarmlappenmethode angewandt wird. Der dort angeführte Operateur Prof. Dr. S. ist im St. Markus-Krankenhaus Frankfurt/Main tätig.

Soweit der Kläger geltend macht, nur in der Klinik Sanssouci würden befriedigende Operationsergebnisse erzielt, der Qualitätsanspruch der Vertragshäuser sei in Frage gestellt, weshalb er nur in Potsdam Ängste über eventuelle Risiken in Kauf nehmen könne, kann dies eine Verpflichtung der Beklagten zur Kostenübernahme im Hinblick auf die Ausführungen des Dr. E. und des Dr. Dr. B. nicht auslösen. Dr. E. hat in Kenntnis der in der Klinik Sanssouci Potsdam beabsichtigten Operation ausgeführt, dass auch in der Klinik St. Markus und von ihm diese Operation durchgeführt werde. Lediglich bei der Schaffung der Harnröhre komme es zu einem Unterschied im Ergebnis, da wegen der unterschiedlichen Länge der Harnröhre (bei den Konstruktionen im Krankenhaus St. Markus in Frankfurt/Main sind die Harnröhren länger) mehr Material vom Unterarm verwendet werden müsse. Hiernach ist nicht erwiesen, dass im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt Main der Penoidaufbau nicht alle Funktionen erbringt, die erforderlich sind. Es mag sein, dass bei Schaffung eines kleineren Penoidaufbaus in der Klinik Sanssouci in Potsdam, worauf auch Dr. E. hingewiesen hat, möglicherweise für den Kläger nach seiner Empfindung ästhetischere Ergebnisse geschaffen werden. Dass aber nach Operationen im Krankenhaus St. Markus in Frankfurt/Main nur unästhetische oder nur nicht der ärztlichen Kunst entsprechende Ergebnisse erzielt werden, ist nach Auffassung des Senats keinesfalls belegt. Es ergibt sich insbesondere auch nicht aus den Auszügen aus dem Gutachten des Prof. Dr. P ... Die Beschreibung der Operationsergebnisse mit Komplikationsraten des St. Markus-Krankenhauses Frankfurt/Main (Bl. 125 der Gerichtsakte, Seite 10 des Gutachtens) entspricht im Wesentlichen der Darstellung des Dr. E. hinsichtlich der Komplikationsrate. Die Infektionsrate wird mit 20 v. H. angegeben, es werden auch Komplikationen durch Fistelbildungen wiedergegeben. Die weiteren Ausführungen des Prof. Dr. P. zu Ergebnissen des Kranhauses St. Markus in Frankfurt/Main beziehen sich auf von ihm offenbar persönlich begutachtete Operationsergebnisse (Seite 14 des Gutachtens). Dabei zeigt die Darstellung des Prof. Dr. P. ("was ich zu sehen bekommen habe, war einfach zu monströs", "[ ...] fand diese Penisse [ ...] zu schmächtig") eine sehr subjektive Sicht des Gutachters, die über die objektive Qualität der Operationsergebnisse, insbesondere deren Funktionalität wenig aussagt.

Das Krankenhaus St. Markus in Frankfurt/Main unterliegt, anders als die Klinik Sanssouci in Potsdam, als zugelassenes Krankenhaus gemäß § 113 SGB V einer Qualitätskontrolle. Allein daraus kann zwar nicht der Schluss gezogen werden, dass in jedem Falle in einem Vertragskrankenhaus auch dem medizinischen Standard entsprechende Operationen durchgeführt werden. Aus der Stellungnahme des AOK Landesverbandes Hessen vom 04. November 1999, als Vertragspartner des St. Markus-Krankenhauses Frankfurt/Main in die Qualitätskontrolle eingebunden, geht hervor, dass nur ein erfolgloser Regress angestrengt worden ist und nur eine erforderliche Nachbehandlung bekannt geworden ist. Schwerwiegende Komplikationen dürften dem Vertragspartner wohl bekannt werden. Wie von Dr. Dr. B. bemängelt, liegen keine verlässlichen Dokumentationen über die Operationserfolge der Klinik Sanssouci Potsdam vor. Für die Klinik St. Markus in Frankfurt/Main liegen hingegen Angaben vor, auf die auch Dr. Dr. B. und auch Prof. Dr. P. Bezug nimmt. Auch der Sachverständige Dr. E. verweist auf eine durchgeführte Studie und auf aufgetretene Komplikationen bei durchgeführten Operationen. Die Komplikationsrate von 20 v. H., die der Sachverständige angibt, erscheint angesichts einer weltweiten Komplikationsrate von 50 v. H. bis 80 v. H. bei geschlechtsanpassenden Operationen vertretbar, zumal bei der Angabe der Komplikationsrate von 20 v. H. alle Komplikationen, also auch leichte Komplikationen wie Fistelbildungen, die auch von der Klinik Sanssouci angegeben werden, enthalten sind. So werden von dem Klinikleiter der Klinik Sanssouci Potsdam, Dr. med. K., 1999 Fistelbildung bei 15 bis 20 v. H. der Operierten angegeben, so dass hier keine gravierende Abweichung zu den Ergebnissen des Krankenhauses St. Markus Frankfurt/Main erkannt werden kann.

Der Kläger hat Einzelbeispiele dargelegt und dafür auch Zeugenbeweis angeboten; diese Einzelergebnisse wären ihm nicht zumutbar. Der Senat unterstellt, dass die Schilderungen des Klägers über unzulängliche Operationsergebnisse zutreffend sind und kann deshalb auf die Vernehmung der Zeugen verzichten. Den Zeugen hat der Kläger offensichtlich in Selbsthilfegruppen kennen gelernt, wobei Prof. Dr. P. auf Seite 10 des eingereichten Gutachtenauszuges darauf hingewiesen hat, dass dort "häufig ... gerade die unzufriedenen Patienten ... dort ihre lehrreichen Erfahrungen zu Protokoll geben". Einzelbeispiele führen jedoch nicht zu der Annahme, dass eine ausreichende und zumutbare Versorgung des Klägers nicht sichergestellt ist. Nach Aussage des Sachverständigen Dr. E. sind bis zum Zeitpunkt seiner Vernehmung 49 geschlechtsanpassende Operationen nach der Unterarmlappenmethode durchgeführt worden. Die vom Kläger erwähnten Leidenswege benannter Zeugen bestätigen die Darstellung des Sachverständigen Dr. E., dass es bei Operationen zu Komplikationen gekommen ist. Es widerlegt nicht die Annahme, dass die überwiegende Mehrzahl der Operationen ohne schwere Komplikationen verlaufen ist und ist auch nicht geeignet die Annahme zu begründen, dass von Vornherein eine ausreichende und zumutbare Versorgung in Anwendung der Unterarmlappenmethode nicht gewährleistet ist. Der vom Kläger angeführte Gutachter Prof. Dr. P. kommt in seinem Gutachten zwar zu der Feststellung, dass die beste Behandlungsmethode in Potsdam (Sanssouci Klinik) zur Verfügung steht. Die für einen Anspruch des Klägers relevante Frage danach, ob eine Möglichkeit der ausreichenden Versorgung in einem Vertragskrankenhaus bestehe, bejaht der Gutachter aber auch im Hinblick auf die Versorgung im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt/Main (Seite 13 des Gutachtens). Ebenfalls wird dieses von dem Gutachter Dr. Dr. B. bejaht.

Sofern der Kläger vorträgt, dass er in der Klinik Sanssouci die beste Versorgung bekommen könnte, geht auch der Senat davon aus, dass die Ergebnisse in Potsdam nach den Erkenntnissen des MDK in dem Gutachten im Verwaltungsverfahren, den Ausführungen des Dr. E. und den Ausführungen des Prof. Dr. P. sehr gut sind. Eine Beschreibung der Operationsmethode und Ergebnisse des Klinikleiters lag dem Gutachter P. offenbar vor. Der hohe Standard der Versorgung in der Klinik Sanssouci, den auch der Senat unterstellt, mag Grund für die Empfehlungen des Prof. Dr. P. sein, eine Operation dort durchführen zu lassen. Bei Gewährleistung einer ausreichenden und zumutbaren Versorgung in einem Vertragskrankenhaus führt dieses aber nicht zu einem gesetzlichen Anspruch auf Versorgung dort.

Auch sind dem Kläger die von Dr. E. geschilderten Operationsbedingungen im Rahmen der von der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringenden "ausreichenden" Versorgung zumutbar. Die geschlechtsanpassende Operation in der Klinik Sanssouci in Potsdam erfolgt nach der mit den in der Gerichtsakte enthaltenen Beschreibungen der Klinik in zwei Operationsschritten. In einem ersten Schritt werden Brust, Gebärmutter und Vagina entfernt und es erfolgt der Penoidaufbau mit Harnröhre. In einem zweiten Operationsschritt erfolgt die Implantation der Erektionsprothese und der Hoden. Auch im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt/Main sind zur vollständigen Geschlechtsanpassung zwei Operationen, nämlich der Penoidaufbau und die Einsetzung des Implantats notwendig, wobei der Kläger allerdings auf das Implantat verzichten will. Auch hinsichtlich der Krankenhausverweildauer ergibt sich im Vergleich zur in der Klinik Sanssouci in Potsdam geplanten Maßnahme bei den im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt/Main durchgeführten Operationen keine wesentliche Abweichung. Der Klinikaufenthalt wird von der Klinik Sanssouci in Potsdam für eine geschlechtsanpassende Operation mit ca. 14 bis 16 Tagen angegeben, für das St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt/Main wird die Verweildauer von Dr. E. mit ca. drei bis vier Wochen angegeben. Ebenfalls bei der zu erwartenden Arbeitsunfähigkeit nach der Operation kommt es nicht zu gravierenden - unzumutbaren - Abweichungen. Die Arbeitsunfähigkeit für die im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt/Main durchgeführten Operationen wird mit fünf bis sechs Wochen, von der Klinik Sanssouci in Potsdam wird angegeben, dass die Patienten sechs Wochen nach der Operation ihre Arbeit wieder aufnehmen könnten. Auch hinsichtlich des zeitlichen Umfanges der Operationen im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt/Main und der Klinik Sanssouci in Potsdam ergeben sich keine Anhaltspunkte für eine Unzumutbarkeit einer Operation zur Geschlechtsanpassung im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt/Main. Selbst wenn die so genannte "all in one"-Methode in der Klinik St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt/Main nicht durchgeführt werden sollte, wird auch nach den Unterlagen der Klinik Sanssouci die Operation lediglich "vorzugsweise" - also nicht zwingend - in einer Operation durchgeführt, was jedenfalls vom Zustand des Patienten abhängen dürfte.

Die vom Kläger dagegen vorgetragenen weiteren Argumente führen zu keinem anderen Ergebnis.

Soweit der Kläger sich darauf bezieht, das mit ihm im St. Markus-Krankenhaus durchgeführte Vorgespräch sei unbefriedigend verlaufen, begründet dies allein keinen Anspruch auf Behandlung in der Klinik Sanssouci in Potsdam, denn insoweit hat die Beklagte noch ein anderes Krankenhaus - in München - benannt. Selbst wenn auch dort ein unbefriedigendes Vorgespräch stattgefunden hätte, bestünde ein Anspruch auf Behandlung in einem nichtzugelassenen Krankenhaus allenfalls dann, wenn der Kläger bei der Beklagten erfolglos nach einem weiteren zugelassenen Krankenhaus gefragt hätte.

Zudem reicht die bloße Behauptung eines unbefriedigenden Vorgesprächs nicht aus, Zweifel an der Qualität der Versorgung durch ein zugelassenes Krankenhaus zu begründen, zumal der Kläger nach eigenem Vortrag schon vorher bei einer Tagung Betroffener war, die eine negative Beeinflussung für diese Klinik bzw. umgekehrt eine positive Beeinflussung für die "Klinik Sanssouci" in Potsdam eröffnet haben könnte.

Sollte im Vorgespräch bei dem St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt (Main) nur eine dem Kläger nicht akzeptabel erscheinende Behandlungsmethode angeboten worden sein (Leistenlappenmethode), steht dies im Widerspruch dazu, dass der Sachverständige Dr. E. angegeben hat, er benenne in Vorgesprächen beide Methoden. Der Kläger hat jedenfalls nicht vorgetragen, er habe ausdrücklich dort diese Operationsmethode gewünscht und dies sei verweigert worden.

Der Hinweis des Klägers darauf, dass ihn die Ortsnähe der Operation in Potsdam weniger belasten würde, kann nicht zur Begründung seines Anspruchs auf Operation in einem nicht zugelassenen Krankenhaus führen. Insoweit belegen auch die vorgelegten Stellungnahmen seiner behandelnden Ärztin und des Sozialpsychiatrischen Dienstes nur, dass die psychische Situation des Klägers eine zügige Entscheidung und damit baldige Operation bedingt. Es wird jedenfalls nicht ersichtlich, dass eine besondere psychische Situation eine Operation außerhalb des näheren Wohnbereichs unzumutbar erscheinen lassen könnte.

Einer Belastung durch "Reisestrapazen" könnte ohne weiteres dadurch Rechnung getragen werden, dass am Ort der Operation zuvor eine entsprechende Erholungsphase eingeräumt werden könnte. Weder sind besondere "Strapazen" einer Reise von Kleinmachnow nach Frankfurt (Main) ersichtlich noch dürfte die Operation unmittelbar nach der Ankunft dort durchgeführt werden. Besonderheiten ergeben sich insoweit auch nicht aus dem vom Kläger vorgelegten Bescheid des Versorgungsamtes mit einem Grad der Behinderung von 80 v. H. Der Kläger dürfte zwar entsprechend dem Merkzeichen "G" in seiner Beweglichkeit im Straßenverkehr eingeschränkt sein, dem könnte jedoch durch entsprechende Transportmittel, für die die Beklagte einzustehen hätte - § 60 SGB V -, begegnet werden.

Es ist im Übrigen reiner Zufall, dass der Kläger ortsnah wohnt; ein anderer Betroffener - etwa aus Frankfurt/Main- müsste umgekehrt im Falle einer Operation in der "Klinik Sanssouci" in Potsdam dieselbe Anreise bewältigen. Ohne dass der Senat dem weiter nachzugehen hat, steht nach den Ausführungen des Sozialgerichts zudem eine ebenfalls ortsnahe Operationsmöglichkeit in Berlin zur Verfügung.

Die Berufung konnte keinen Erfolg haben und war mit der Kostenfolge aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zurückzuweisen.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).