S 15 P 186/14

Die Klage wird abgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Streitig ist die Ablehnung von Leistungen nach der Pflegestufe I.

Die am 20.03.1934 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit versichert. Sie leidet im Wesentlichen an Polyarthrose, degenerativen WS-Veränderungen, Diabetes mellitus und Bluthochdruck.

Am 14.04.2014 beantragte die Klägerin die Gewährung von Leistungen aus der Pflegeversicherung. Die Beklagte ließ die Klägerin daraufhin durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) untersuchen und begutachten. In seinem Gutachten vom 20.05.2014 stellte der MDK einen Hilfebedarf der Klägerin bei der Grundpflege von 24 Minuten täglich fest.

Mit Bescheid vom 26.05.2014 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin ab, da ein Hilfebedarf von 46 Minuten täglich bei der Grundpflege nicht erreicht sei. Der MDK habe lediglich einen Hilfebedarf bei der Grundpflege von 24 Minuten täglich feststellen können.

Hiergegen erhob die Klägerin am 30.05.2014 Widerspruch.

Die Beklagte veranlasste daraufhin eine weitere MDK-Begutachtung. In seinem Gutachten vom 17.07.2014 ermittelte der MDK einen Hilfebedarf der Klägerin bei der Grundpflege von 23 Minuten täglich.

Am 28.06.2014 erhob die Klägerin Klage.

Sie ist der Auffassung, dass ihr Hilfebedarf der Pflegestufe I entspricht.

Mit Widerspruchsbescheid vom 17.09.2014 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin als unbegründet zurück. Ein Hilfebedarf von mehr als 46 Minuten täglich bei der Grundpflege bestehe nach den Feststellungen des MDK nicht, sodass die Voraussetzungen der Pflegestufe I nicht gegeben seien.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 26.05.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.09.2014 zu verurteilen, der Klägerin ab dem 14.04.2014 Leistungen nach der Pflegestufe I zu gewähren.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Sie hält den angefochtenen Bescheid im Hinblick auf das Ergebnis der gerichtlichen Beweisaufnahme weiterhin für rechtmäßig.

Zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts hat das Gericht zunächst Befundberichte eingeholt. Sodann hat das Gericht Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens des Dr. P. vom 28.06.2015.

Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme sowie bezüglich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Das Gericht konnte gemäß § 105 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, da der Sachverhalt geklärt und die Sache keine Schwierigkeit in tatsächlicher oder rechtlicher Hinsicht aufweist. Die Beteiligten sind vorher angehört worden.

Die Klägerin ist durch den angefochtenen Bescheid nicht beschwert im Sinne von § 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Die Beklagte hat zu recht die Gewährung von Leistungen aus der Pflegeversicherung abgelehnt. Nach § 14 Abs. 1 Sozialgesetzbuch, 11. Buch (SGB XI) sind pflegebedürftig im Sinne des SGB XI solche Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, zumindest in erheblichem Maße der Hilfe bedürfen. Zu berücksichtigen ist hierbei ausschließlich der Umfang des Pflegebedarfs bei den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen, die Abs. 4 der Vorschrift in die Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität sowie in den Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung aufteilt.

Gemäß § 15 Abs. 1 Ziffer 1 SGB XI sind Pflegebedürftige der Pflegestufe I zuzuordnen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens 2 Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens 1 mal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Für Leistungen nach der Pflegestufe I ist es erforderlich, dass der wöchentliche Zeitaufwand, den eine nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für alle für die Versorgung des Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit erforderlichen Leistungen in der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, im Tagesdurchschnitt mindestens 1 ½ Stunden beträgt, wobei der grundpflegerische Aufwand mit mindestens 46 Minuten gegenüber dem hauswirtschaftlichen Aufwand im Vordergrund stehen muss.

Die Klägerin benötigt für die gewöhnlich und wiederkehrenden Verrichtungen im Bereich der Grundpflege sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung zwar Hilfen, erhebliche Pflegebedürftigkeit liegt jedoch nicht vor.

Nach dem Ergebnis der gerichtlichen Beweisaufnahme besteht bei der Klägerin kein Hilfebedarf bei der Grundpflege von mindestens 46 Minuten täglich. Der gerichtliche Sachverständige Dr. P. hat in seinem Gutachten vom 28.06.2015 einen Hilfebedarf bei der Grundpflege von 15 Minuten täglich festgestellt.

Zwecks Vermeidung von Wiederholungen wird insoweit auf die Darstellung des Hilfebedarfs der Klägerin bei den einzelnen Verrichtungen der Grundpflege durch Dr. P. in seinem Gutachten vom 28.06.2015 Bezug genommen.

Bei der hauswirtschaftlichen Versorgung besteht ein umfassender Hilfebedarf von mindestens 45 Minuten täglich im Sinne der Höchstpauschalzeit.

Ein darüber hinaus gehender Hilfebedarf konnte von dem gerichtlich bestellten Sachverständigen nicht festgestellt werden.

Das Gericht hat keinen Anlass, an den Feststellungen des Sachverständigen zu zweifeln und schließt sich dessen Einschätzung des Hilfebedarfs der Klägerin voll umfänglich an. Der Sachverständige hat die Klägerin nach eingehender Anamnese gründlich untersucht und alle vorliegenden Befunde in die Bewertung des Hilfebedarfs mit einbezogen.

Dies schließt nicht aus, dass sich der Hilfebedarf der Klägerin unter häuslichen Bedingungen zuweilen höher darstellen mag, als in dem von Amts wegen eingeholten Gutachten zum Ausdruck kommt. Es ist durchaus nachvollziehbar, dass der Klägerin in ihrem häus¬lichen Umfeld aufgrund enger persönlicher Verbundenheit und Fürsorge sicherlich mehr an Hilfe und Betreuung zuteil wird, als nach den strengen Kriterien des Pflegeversicherungsgesetzes an Pflegezeit anrechenbar ist. Unter Berücksichtigung der Maßgaben des Pflegeversicherungsgesetzes und der Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit hat es für die Entscheidung des Gerichts jedoch bei den von dem Sachverständigen getroffenen Feststellungen zur Pflegezeit zu verbleiben.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.