L 11 KR 3586/15

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Konstanz vom 09.07.2015 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Mehrkosten für ein selbstbeschafftes Hörgerät.

Die am 20.02.1951 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Der HNO-Arzt Dr. V. stellte am 28.11.2013 eine Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe wegen Schallempfindungshörminderung (alle Frequenzen) beidseits aus.

Die Klägerin teilte der Beklagten mit Schreiben vom 03.02.2014 mit, dass sie beim Hörgeräteakustiker mit der Austestung verschiedener Hörgeräte begonnen habe und beantragte die Gesamtkostenübernahme für die Hörgeräteversorgung. Einen Kostenvoranschlag werde sie nachreichen. Mit Schreiben vom 14.07.2014 übersandte sie einen Lieferschein des Hörgeräteakustikers bezüglich beidseitiger Hörgeräte des Typs Bolero Q50-M312 zur Ausprobe. Bei dem Hörgerät handelt es sich um ein nicht aufzahlungsfreies Gerät. Als Gesamtpreis waren 3.173,20 EUR ausgewiesen. Beigefügt war auch der Anpass- und Abschlussbericht des Hörgeräteakustikers, wonach das Sprachverstehen mittels Freiburger Sprachtests im Freifeld mit dem Bolero Q50-M312 90%, bei Störschall 20% gewesen sei. Ebenfalls bestätigte der Hörgeräteakustiker, dass mit den ebenfalls getesteten aufzahlungsfreien Geräten Inizia 1 CP dieselben Werte erreicht wurden. Die Klägerin teilte mit, dass sie im Rahmen einer mehrwöchigen vergleichenden Anpassung festgestellt habe, dass keines der getesteten aufzahlungsfreien Geräte ein ausreichendes Sprachverstehen in Gruppen und größeren Räumen ermögliche. Nur das von ihr am Ende ausgewählte Modell habe hier befriedigende Ergebnisse erbracht.

Mit Bescheid vom 15.08.2014 bewilligte die Beklagte 1.594 EUR für die Hörgeräteversorgung. Sie führte aus, dass unter Berücksichtigung der vertraglichen Inhalte die Klägerin auch mit dem zuzahlungsfreien Hörgerät bei Geräuschen in der Umgebung und in der Gesellschaft jedem Gespräch folgen könne. Anhand der vorliegenden Unterlagen sei ein aufzahlungsfreies Hörgerätesystem getestet worden, mit welchem die gleichen Werte erzielt worden seien, wie mit dem von der Klägerin begehrten Hörgerätesystem. Eine Mehrkostenübernahme aus Gründen des besseren Sprachverstehens sei aufgrund der vertraglichen Regelungen medizinisch nicht notwendig.

Gegen den Bescheid legte die Klägerin am 03.09.2014 mit der Begründung Widerspruch ein, andere Geräte, als das von ihr ausgewählte, würden in ihrem Einzelfall keine ausreichende Versorgung erfüllen. Sie beantragte weiterhin die Übernahme der Kosten für die Hörgeräte laut dem Kostenvoranschlag vom 14.07.2014. Die Beklagte beauftragte den MDK mit der Erstellung eines Gutachtens.

Mit Schreiben vom 25.09.2014 übersandte die Klägerin eine Rechnung des Hörgeräteakustikers f. h. R. Gmbh aufgrund einer Lieferung beidseitiger Hörgeräte des Typs Bolero Q50-M312 am 25.09.2014. Unter Abzug der bewilligten Leistung der Beklagten ergab sich ein noch zu zahlender Betrag iHv 1.646,20 EUR. Die Klägerin beantragte insoweit die vollständige Erstattung durch die Beklagte. Diese teilte der Klägerin mit Schreiben vom 29.09.2014 mit, dass einem Antrag, die Mehrkosten nach § 13 Abs 3a SGB V zu erstatten, nicht gefolgt werden könne.

Dr. M. vom MDK erstattete am 02.10.2014 ein sozialmedizinisches Gutachten nach Aktenlage und diagnostizierte eine Innenohrschwerhörigkeit beidseits, die sich aus dem Anpassbericht des Hörgeräteakustikers entnehmen lasse. Die Gutachterin war der Ansicht, dass entsprechend der eingereichten Daten auch mit einem zuzahlungsfreien Gerät die notwendige, ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung entsprechend dem Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V möglich sei.

Am 14.11.2014 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Konstanz (SG) erhoben und begehrt, die Beklagte zu verpflichten, ihr die volle Kostenübernahme zu gewähren und auszuzahlen. Mit Widerspruchsbescheid vom 04.02.2015 hat die Beklagte den Widerspruch zurückgewiesen.

Das SG hat die Hörakustikmeisterin Frau W., welche die Versorgung vorgenommen hat, schriftlich befragt. Diese hat mitgeteilt, dass die Klägerin das zuzahlungsfreie Hörgerät Inizia 1 CP mehrere Wochen getestet habe. Das von der Klägerin erreichte maximale Sprachverstehen sei sowohl mit dem zuzahlungsfreien als auch mit den gekauften Geräten erreicht worden. Bei der Prüfung des Sprachverstehens in geräuschvoller Umgebung sei auch kein Unterschied im Sprachverstehen zwischen der zuzahlungsfreien und gekauften Versorgung festgestellt worden. Objektiv anhand der Messdaten sei die zuzahlungsfreie Versorgung ausreichend und mit der gekauften Versorgung gleichwertig. Die Klägerin habe sich aufgrund der Klangfarbe und dem Bedienkomfort für das Bolero Q50-M312 entschieden.

Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erklärt. Mit Urteil vom 09.07.2015 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass die Klägerin unstreitig auf die Versorgung mit Hörgeräten angewiesen sei. Die von ihr selbst beschafften Hörgeräte Bolero Q50-M312 würden aber die Grenzen des Wirtschaftlichkeitsgebot übersteigen, weil auch mit anderen von Hörgeräteakustikern eigenanteilsfrei bereitgestellten Hörgeräten eine vergleichsweise ähnlich gute Hörverbesserung zu erzielen wäre. Die vom Hörgeräteakustiker bei der Klägerin durchgeführten Sprachtests zur Ermittlung des Hörgewinns hätten keinen Unterschied zwischen den von der Klägerin gewählten Geräten und den eigenanteilsfreien Hörgeräten Inizia 1 CP erbracht. Ein bei den gewählten Geräten bestehender Bedienkomfortgewinn rechtfertige jedoch im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht einen Sachleistungsanspruch auf ein den Festbetrag um mehr als 100 % übersteigendes Gerät.

Gegen das der Klägerin am 05.08.2015 zugestellte Urteil hat diese am 25.08.2015 Berufung zum Landessozialgericht Baden-Württemberg eingelegt.

Sie bezweifelt die Aussagen der Hörgeräteakustikerin und ist der Ansicht, dass bei ihr eine zufriedenstellende Verständigung und ein Hörausgleich vor allem bei Vorträgen in einem großen Saal, auf dem Geh- und Radweg, beim Spazierengehen und bei der Unterhaltung bei Tisch mit mehreren Personen nur mit dem gewählten Gerät Bolero Q50-M312 zu erreichen sei.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Konstanz vom 09.07.2015 aufzuheben, den Bescheid vom 15.08.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 04.02.2015 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr 1.646,20 EUR zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Berichterstatter hat die Beteiligten mit Schreiben vom 02.10.2015 darauf hingewiesen, dass der Senat nach § 153 Abs 4 SGG die Berufung auch ohne mündliche Verhandlung und ohne Mitwirkung ehrenamtlicher Richter durch Beschluss zurückweisen kann, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten sind darauf aufmerksam gemacht worden, dass diese Verfahrensweise aufgrund des derzeitigen Sach- und Streitstandes beabsichtigt ist. Die Klägerin hat nachfolgend auf § 13 Abs 3a SGB V verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz, sowie die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die nach den §§ 143, 151 Abs 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig, aber nicht begründet.

Der Senat weist die Berufung durch Beschluss ohne mündliche Verhandlung und ohne Beteiligung ehrenamtlicher Richter gemäß § 153 Abs 4 SGG zurück, da er sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten sind zu dieser Verfahrensweise gehört worden.

Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, weil der Bescheid vom 15.08.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 04.02.2015 rechtmäßig ist und die Klägerin nicht in ihren Rechten verletzt. Sie hat keinen Anspruch auf Erstattung ihres Eigenanteils für die selbstbeschafften Hörgeräte Bolero Q50-M312.

Als Rechtsgrundlage des geltend gemachten Erstattungsanspruchs kommt allein § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V in Betracht. Ein Anspruch nach dem mit Wirkung vom 27.02.2013 durch Art 2 Nr 1 des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.02.2013 (BGBl S 277) eingefügten Abs 3a dieser Vorschrift scheidet aus. In § 13 Abs 3a Satz 1 SGB V ist geregelt, dass die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang entscheiden muss. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse nach § 13 Abs 3a Satz 7 SGB V zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Zwar ist die nach § 13 Abs 3a Satz 1 SGB V maßgebliche Frist hier nicht eingehalten. Der Antrag ohne Kostenvoranschlag ging am 03.02.2014 und mit Kostenvoranschlag am 18.07.2014 bei der Beklagten ein und die Beklagte entschied hierüber mit Bescheid vom 15.08.2014. Jedoch scheidet eine Erstattung des Eigenanteils für ein nicht zuzahlungsfreies Hörgerät auch im Rahmen von § 13 Abs 3a SGB V schon deshalb aus, weil auch bei Annahme der Genehmigungsfiktion die Versicherten grundsätzlich nur so zu behandeln sind, als hätte die Kasse die beantragte Sachleistung rechtzeitig zur Verfügung gestellt (siehe ua Hauck/Noftz, SGB, § 13 SGB V Rn. 58o mit Hinweis auf die Gesetzesbegründung). Der Senat kann es deshalb im vorliegenden Einzelfall offen lassen, ob ein Erstattungsanspruch gemäß § 13 Abs 3a Satz 7 SGB V auch deshalb ausscheidet, weil noch vor der Selbstbeschaffung ein ablehnender Bescheid erteilt wurde und deshalb an sich kein Bedürfnis nach einer eigenständigen Erstattungsgrundlage in Ergänzung zu § 13 Abs 3 SGB V mehr besteht.

Nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V hat die Krankenkasse dem Versicherten Kosten einer selbstbeschafften Leistung zu erstatten, die dadurch entstanden sind, dass sie eine unaufschiebbare Leistung entweder nicht rechtzeitig erbringen konnte (1. Alt) oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, soweit die Leistung notwendig war (2. Alt). Mit dieser Regelung wird der Grundsatz des Sach- und Dienstleistungsanspruchs nach § 2 Abs 2 Satz 1 SGB V für die Fälle ergänzt, in denen die Krankenkasse eine geschuldete Leistung nicht oder nicht rechtzeitig zur Verfügung stellen kann (BSG 02.11.2007, B 1 KR 14/07 R, BSGE 99, 180 = SozR 4-2500 § 13 Nr 15). Der Naturalleistungsanspruch des Versicherten wandelt sich um in einen Kostenerstattungsanspruch bzw soweit die Kosten tatsächlich noch nicht beglichen sind, in einen Anspruch des Versicherten auf Freistellung von den Kosten.

Eine unaufschiebbare Leistung im Sinne des § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V lag zur Überzeugung des Senats nicht vor. Eine Leistung ist nur dann unaufschiebbar, wenn die Leistung in einem bestimmten Zeitpunkt erbracht werden muss, damit der erstrebte Erfolg überhaupt noch erreicht werden kann oder der Versicherte erhebliche Schmerzen leidet. Aus medizinischer Sicht darf keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubs bis zu einer Entscheidung der Krankenkasse mehr bestehen (BSG 25.09.2000, B 1 KR 5/99 R; Wagner in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, Kommentar, Stand: Juli 2013, § 13 RdNr 26 ff). Die Hörgeräteversorgung der Klägerin war in diesem Sinne nicht unaufschiebbar.

Auch die Voraussetzung des § 13 Abs 3 Satz 1 2. Alternative SGB V ist nicht erfüllt. Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse. Er setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (ständige Rechtsprechung des BSG 14.12.2006, B 1 KR 12/06 R, SozR 4-2500 § 31 Nr 8; BSG 27.03.2007, B 1 KR 17/06 R, juris).

Nach § 33 Abs 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind.

Die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 Abs 1 S 1 SGB V). Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs 1 S 2 SGB V).

Die Klägerin leidet an einer beidseitigen Schallempfindungshörminderung (alle Frequenzen) und ist auf die Versorgung mit Hörgeräten angewiesen. Das ergibt sich aus der Ohrenärztlichen Verordnung vom 28.11.2013.

Die Klägerin hat jedoch keinen Sachleistungsanspruch auf die von ihr gewählten Hörgeräte Bolero Q50-M312, weil der unmittelbare Behinderungsausgleich ihrer Hörminderung mit den von der Hörgeräteakustikerin angebotenen zuzahlungsfreien Hörgeräten Inizia 1 CP in vergleichbarer Weise hergestellt werden könnte. Maßgeblich für den unmittelbaren Behinderungsausgleich ist der möglichst weitgehende Ausgleich des Funktionsdefizits, hier der Hörminderung (ua BSG 17.12.2009, B 3 KR 20/08 R, SozR 4-2500 § 36 Nr 2, BSGE 105, 170-188, SozR 4-2500 § 33 Nr 28; Senatsurteil vom 20.10.2009, L 11 KR 1229/09). Nicht relevant sind zusätzliche Funktionen zur Erhöhung des Bedienkomforts.

Für den Senat steht aufgrund des vorliegenden Anpass- und Abschlussberichts des Hörgeräteakustikers vom 09.07.2014 sowie der schriftlichen Auskunft der Hörakustikmeisterin Frau W. gegenüber dem SG fest, dass die bei der Klägerin durchgeführten Sprachtests zur Ermittlung des Hörgewinns keinen Unterschied zwischen den von der Klägerin gewählten Geräten Bolero Q50-M312 und den eigenanteilsfreien Hörgeräten Inizia 1 CP ergaben. Im Freiburger Sprachtest ergaben sich bei beiden Hörgerätsystemen im Freifeld jeweils 90 % und im Freifeld mit Störschall jeweils 20 % Sprachverstehen. Ein höherer Behinderungsausgleich durch die selbstbeschafften Geräte ist insoweit nicht ersichtlich. Daran ändern auch die Ausführungen der Klägerin im Schreiben vom 06.05.2015 an das SG nichts. Denn maßgeblich für die Beurteilung sind die objektiven Befunde und nicht die subjektive Einschätzung des Versicherten. Ebenfalls grundsätzlich nicht maßgeblich im Rahmen des unmittelbaren Behinderungsausgleich sind Unterschiede im Bedienkomfort, soweit diese nicht behinderungbedingt nötig sind. So ist es im vorliegenden Fall für den Sachleistungsanspruch und damit auch im Rahmen des Erstattungsanspruchs unbeachtlich, dass beim von der Klägerin gewählten Hörgerät durch die automatische Situationserkennung der Programmwechsel weitestgehend entfällt und ein angenehmes Hören dauerhaft erzielt wird. Beim zuzahlungsfreien Gerät muss der Träger bei Veränderungen der Hörsituation durch die Programmwahl das optimale Programm selber an jedem Ohr einstellen. Dass dieser erhöhte Bedienkomfort der selbstbeschafften Hörgeräte letztlich für die Klägerin ausschlaggebend war, hat diese im Schreiben vom 06.05.2015 sinngemäß selbst ausgeführt.

Im Übrigen sieht der Senat von einer weiteren eingehenden Darstellung der Entscheidungsgründe ab, weil er die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist (§ 153 Abs 2 SGG).

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.