L 5 KR 4193/14

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 03.09.2014 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt die Übernahme der Kosten für operative Weichteilkorrekturen im Bereich Bauch, Oberarme und Oberschenkel.

Die 1964 geborene Klägerin beantragte am 09.01.2013 durch ihren behandelnden Gynäkologen Dr. B. bei der Beklagten die Kostenübernahme für die operative Korrektur einer ausgeprägten Cutis laxa mit Weichteilbeeinträchtigungen im Bereich des Abdomens, der Oberarme und der Oberschenkel. Vorgelegt wurde ein Arztbrief des plastischen Chirurgen Dr. K., Chirurgische Praxisklinik R., vom 14.12.2012, demzufolge die Klägerin bei Zustand nach morbider Adipositas mit Gewichtsabnahme von über 50 kg an sekundärer Hauterschlaffung mit entsprechenden Weichteilproblemen leide. Es bestehe eine ausgeprägte Hautweichteilerschlaffung im Bereich des gesamten Rumpfes, der Oberarme und Oberschenkel mit den typischen Weichteilbeeinträchtigungen durch Hautfaltenbildung mit Intertrigo im Bereich der Leiste, des Oberschenkels, vor allem innenseitig, sowie der Unterbauchfalte, geringgradig auch im Axilla- und Oberarmbereich, am wenigstens submamär. Die Klägerin sei mit einer Körpergröße von 1,60 m und einem Gewicht von 70 kg nur noch diskret adipös. Es bestünden Hautreaktionen bei Intertrigo. Die nach massiver Gewichtsabnahme typischen Weichteilprobleme würden die körperliche Aktivität, die im Rahmen des Erhalts der Gewichtsreduktion wünschenswert wäre, wie auch die Körperpflege beeinträchtigen. Eine psychische Beeinträchtigung der Klägerin durch die vorhandenen Deformitäten sei ebenfalls durchaus nachvollziehbar. Die operative Korrektur der Weichteilprobleme sei medizinisch indiziert. Dass die Klägerin durch derartige Eingriffe in beschränktem Maße auch kosmetisch profitiere, sei nachrangig und stehe nicht im Vordergrund ihrer Motivation. Dr. B. schloss sich der Beurteilung durch Dr. K. an und teilte ergänzend mit, es komme immer wieder zu ausgeprägter Intertrigo im Bereich der Falten, die auch mit Salbenbehandlung nicht abheile. Aufgrund der chronischen Infektion sowie aus psychischen Gründen halte er die operative Korrektur für nötig.

Vorgelegt wurde ferner das Attest des Hausarztes Dr. K. vom 09.01.2013, der ausführt, die Klägerin habe durch intensive Lebensstiländerung ihr Übergewicht in den Griff bekommen. Als Konsequenz der massiven Gewichtsabnahme von über 50 kg habe sich eine stark ausgeprägte cutis laxa mit Weichteilbeeinträchtigung im Bereich des Bauches, der Arme und der Oberschenkel beidseits entwickelt. Abgesehen von der dadurch bedingten körperlichen Einschränkung sei die Klägerin massiv psychisch belastet durch die Weichteilbeeinträchtigung und ihr sehr negativ ausgeprägtes Aussehen. Sie traue sich nicht mehr in der Öffentlichkeit Sport zu treiben oder ins Schwimmbad zu gehen. Es habe sich eine schwere depressive Anpassungsstörung entwickelt, wegen derer sie sich in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung befinde. Aus hausärztlicher Sicht sei die Operation dringend notwendig.

Die Klägerin legte desweiteren ein Attest des Neurologen und Psychiaters Dr. G. vom 24.01.2013 vor, der mitteilt, dass die Klägerin seit 1997 wegen einer schizoaffektiven Störung in seiner Behandlung sei und sich immer wieder schwere depressive Episoden entwickelt hätten. Die von Dr. K. vorgeschlagene Operation sei auch aus psychiatrischer Sicht dringend zu empfehlen. Nach dem ebenfalls von der Klägerin vorgelegten Attest der Dermatologin Dr. W. vom 06.02.2013 sei der aktuelle Hautzustand der Klägerin auf die Zukunft gesehen ein großer Risikofaktor. Im Laufe der Jahre würden sich in den Hautfalten massive Ekzeme und massive Entzündungen bilden, die das Leben der Klägerin erschweren würden.

Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein, dem die medizinischen Unterlagen sowie Fotos der Klägerin vorgelegt wurden. Dr. Sch. führte in der sozialmedizinischen Stellungnahme vom 21.02.2013 aus, durch die überschüssige Haut würden keine funktionellen Einschränkungen verursacht. Das Reiben von Haut auf Haut an den Oberschenkeln könne durch geeignete Kleidung verhindert werden. Therapieresistente Intertrigo liege nicht vor. Die psychische Belastung stelle nach höchstrichterlicher Rechtsprechung keine Operationsindikation dar. Eine medizinische Indikation für die gewünschten Operationen bestehe daher nicht.

Mit Bescheid vom 13.03.2013 lehnte die Beklagte daraufhin die Kostenübernahme für operative Weichteilkorrekturen im Bereich Bauch, Oberarme und Oberschenkel ab.

Die Klägerin legte dagegen am 20.03.2013 Widerspruch ein und beanstandete, dass sie von dem Arzt des MDK nicht untersucht worden sei. Es sei nicht zutreffend, dass das Reiben von Haut an Haut durch Kleidung verhindert werden könne. Die Haut reibe schlimm bis aufs Blut.

Die Beklagte befragte erneut den MDK. Dr M. erstellte am 08.04.2013 ein sozialmedizinisches Gutachten. Aus der Fotodokumentation der Praxis K. ergebe sich, dass die Befunde im Bereich des Abdomens und der Oberschenkel bei Tragen einer Jeanshose vollkommen kaschierbar seien. Im Bereich des linken Oberschenkels sei eine diskrete Rötung ersichtlich, der übrige Hautbefund sei unauffällig. Im Bereich des Kontaktes der Oberschenkel seien die Hautverhältnisse unauffällig. Gegenüber dem Vorgutachten seien keine neuen medizinischen Aspekte hinzugekommen, es verbleibe bei der Beurteilung des Erstgutachters.

In einem weiteren Attest von Dr. K. vom 13.04.2013 berichtete dieser über eine chronische Wunderkrankung, die sich durch die Hautlappen entwickelt habe. Es bestehe seit Monaten eine therapieresistente Hauterkrankung im Sinne von nicht heilenden Wunden mit Rötungen und starken Schmerzen im unteren Abdominalbereich sowie im Bereich der Oberarme und der Unterschenkel beidseits. Komplizierend komme eine schwerste psychische Belastung der Klägerin hinzu. Dr. K. sah weiterhin eine dringende Notwendigkeit zur operativen Weichteilkorrektur.

Die Hautärztin Dr. W. wies in einem erneuten Attest vom 15.05.2013 darauf hin, dass ohne den operativen Eingriff durch die ständige, nicht vermeidbare Ansammlung von Schwitzwasser in den Hautfalten immer wieder Pilzinfektionen und Ekzeme entstehen würden. Es werde eine dauerhafte Behandlung mit den daraus folgenden Kosten so lange nötig sein, bis die Klägerin die angestrebte Operation bekomme.

Nachdem die behandelnde Hautärztin Fotos vorgelegt hatte, holte die Beklagte nochmals eine Stellungnahme des MDK ein. Dr. M. führte in seiner Stellungnahme vom 10.07.2013 aus, auf den Fotos seien ein Erythem (leichte Rötung der Haut) im Oberarmbereich zu sehen, ebenso im Bereich des Hosenbundes (wohl durch Druckbelastung) sowie im Bereich von Oberschenkeln und Abdomen. Von einer therapieresistenten Intertrigo sei nicht auszugehen. Die bestehenden Probleme könnten durch entsprechende Kleidung, Tragen von Strümpfen, sowie Salbenbehandlung der Haut angegangen werden. Die medizinische Notwendigkeit für die gewünschten operativen Eingriffe sei weiterhin nicht ersichtlich.

Mit Schreiben vom 26.07.2013 wies die Beklagte die Klägerin darauf hin, dass die medizinische Notwendigkeit für die beantragten Operationen weiterhin nicht gesehen werde.

Am 07.08.2013 erhob die Klägerin vertreten durch ihren Prozessbevollmächtigten Klage zum Sozialgericht Reutlingen (SG). Sie habe das Schreiben vom 26.07.2013 als Widerspruchsbescheid verstanden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 14.10.2013 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.

Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin richtete die Klage sodann gegen den Bescheid der Beklagten vom 13.03.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.10.2013. Zur Begründung der Klage führte er ergänzend aus, der Klägerin sei aufgrund von Rückenproblemen empfohlen worden, möglichst viel zu schwimmen. Sie könne sich jedoch nicht dazu überwinden, ein Schwimmbad zu betreten.

Das SG befragte die behandelnden Ärzte schriftlich als sachverständige Zeugen. Dr. K. teilte im Schreiben vom 04.11.2013 mit, er behandele die Klägerin regelmäßig. Aufgrund der typischen Weichteilbeeinträchtigungen durch Hautfaltenbildung bestehe teils eine nässende Entzündung im Bereich der Leiste, des Oberschenkels vor allem innenseitig sowie der Unterbauchfalte, geringgradig auch im Axilla- und Oberarmbereich. Die Hautärztin Dr. W. berichtete in ihrer am 25.11.2013 beim SG eingegangenen Stellungnahme, die Klägerin habe sich zweimal vorgestellt, zuletzt am 06.05.2013. Sie sei aber nicht behandelt worden. Sie habe über eine massiv elastische Haut nach Gewichtsabnahme geklagt und ein Attest für ihre Krankenkasse verlangt.

Das SG beauftragte Prof. Dr. Sch., Zentrum Plastische Chirurgie im M. St., von Amts wegen mit der Erstellung eines Gutachtens. In seinem nach Aktenlage erstellten Gutachten vom 21.01.2014 führte Prof. Dr. Sch. aus, eine wesentliche Funktionsbeeinträchtigung lasse sich aus den vorliegenden Veränderungen nicht ableiten. Schwere intertriginöse Entzündungen entstünden erst, wenn die Kontaktfläche zwischen 2 Hautoberflächen wesentlich ausgedehnter sei, als dies hier durch die Faltenbildung im Bereich des Unterbauchs der Fall sei. Im Bereich der Oberarme und Oberschenkel sowie des Bauchs handele es sich im Wesentlichen um eine ästhetische Beeinträchtigung, wie sie nach deutlicher Gewichtsreduktion zwangsläufig eintrete. Die nach deutlicher Gewichtsreduktion jetzt noch vorhandenen Restbefunde (Haut und Fettüberschüsse) würden verständlicherweise stören, stellten aber eher kosmetische Beeinträchtigungen dar. Zur Korrektur des Befundes am Bauch wäre eine klassische Bauchdeckenstraffung die Methode der Wahl. Im Bereich der Oberarme käme voraussichtlich eine kombinierte Fettabsaugung und Hautstraffung als Lösung in Frage. Im Bereich der Oberschenkel sei zunächst eine klinische Untersuchung erforderlich. In jedem Fall wären mehrere operative Eingriffe in Narkose erforderlich. Es handele sich sämtlich um kosmetische Korrekturen, deren Durchführung zwar aus Sicht der Patientin wünschenswert sei, die jedoch nicht auf Kosten der gesetzlichen Krankenkasse durchzuführen seien. Psychische Belastungen stellten primär keine Begründung für plastisch-chirurgische Maßnahmen dar. Gegenüber dem Gutachten des MDK bestünden keine Abweichungen.

Die Klägerin legte ein weiteres Attest von Dr. K. vom 25.02.2014 vor, in dem über die - trotz regelmäßiger intensiver hygienischer Maßnahmen - wiederholte Bildung rötlicher Pilzentzündungen im Bereich des massiv ausgeprägten Bauchlappens berichtet wurde, die intensive Maßnahmen zur Bekämpfung erforderten. Zudem sei aufgrund der massiven psychischen Belastung durch das äußere Erscheinungsbild eine psychotherapeutische und psychopharmakologische Behandlung notwendig geworden. Vorgelegt wurde ein Attest der Diplom-Psychologin E. vom 06.03.2014. Diese führte aus, die Klägerin befinde sich bei ihr in Psychotherapie. Die Klägerin leide sehr unter ihrem Aussehen durch den sehr großen und entzündeten Hautlappen am Bauch und fühle sich durch die unangenehme Pilzinfektionen an Bauch und Oberschenkeln und die aufgeriebene Haut an den Oberarmen sehr beeinträchtigt. Sie sei deshalb sehr niedergeschlagen und depressiv, habe keinen Spaß mehr am Leben und manchmal Suizidgedanken. Die Testung nach dem Beck Depressions-Inventar (BDI) habe eine schwere Depression ergeben. Durch die beantragte Operation wäre eine weitere wahrscheinlich langwierige und womöglich sinnlose Psychotherapie überflüssig. Die Klägerin legte eine nervenärztliche Bescheinigung des Facharztes für Neurologie und Psychiatrie Sch. vom 11.03.2014 vor, der die operative Korrektur der erheblich hängenden Hautpartien für notwendig erachtete, um ein angemessenes Leben führen zu können. Der gegenwärtige Zustand führe bei der Klägerin zu erheblichen depressiven Zuständen und Ängsten, die Teilhabe sei erheblich eingeschränkt. Schließlich wurde ein Arztbrief des Hautarztes und Allergologen Dr. K. vom 19.05.2014 vorgelegt, in dem als Diagnose ein Zustand nach 1. Gewichtsabnahme von 50 kg aus kosmetischen Gründen und 2. Harnblasenplastik mit ausgedehnter Narbenbildung im Unterbereich genannt wurde. Dr. K. führte aus, die Beseitigung der Hautfalten an den Armen und den Oberschenkeln wäre möglich, um den Befund zu verbessern. Eine Hautlappenplastik im abdominalen Bereich sei möglicherweise durch die Narbenbildung aufgrund der Harnblasenplastik nicht möglich. Die Vorstellung bei einem plastischen Chirurgen wurde angeraten. Dem Arztbrief waren Fotos vom 29.04.2014 beigefügt.

Das SG wies die Klage mit Urteil vom 03.09.2014 ab. Die Entscheidung der Beklagten, die von der Klägerin begehrte Kostenübernahme für die operativen Weichteilkorrekturen nach Gewichtsreduktion abzulehnen, sei rechtmäßig und verletze die Klägerin daher nicht in ihren Rechten. Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung setze nach § 27 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) eine "Krankheit" voraus. Damit werde in der Rechtsprechung ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand umschrieben, der ärztlicher Behandlung bedürfe oder den Betroffenen arbeitsunfähig mache. Nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit komme Krankheitswert zu. Vielmehr liege eine Krankheit nur vor, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt werde oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirke (BSG, Urteil vom 19.10.2004, B 1 KR 3/03 R, in juris m.w.N.). Eine wesentliche Funktionsbeeinträchtigung durch die Hautüberschüsse z.B. beim Gehen werde durch die Klägerin nicht geltend gemacht. Therapieresistente Hautreizerscheinungen wie Pilzbefall, Sekretionen oder entzündliche Veränderungen lägen nicht vor. Die Klägerin habe sich nur zwei Mal bei der Hautärztin Dr. W. vorgestellt und sei dort nicht behandelt worden. Dr. M. und Prof. Sch. hätten nachvollziehbar dargelegt, dass aufgrund der vorgelegten Fotodokumentation nicht von einer therapieresistenten Hauterkrankung (Intertrigo) auszugehen sei. Das Vorbringen des Prozessbevollmächtigten der Klägerin, die Haut sei infiziert und von Pilzen befallen, sei aufgrund der medizinischen Unterlagen widerlegt. Danach könne zwar davon ausgegangen werden, dass es im Bereich der Hauterschlaffung immer wieder zu Hautrötungen komme. Therapieresistente Pilzinfektionen bzw. Entzündungen seien jedoch bisher offensichtlich nicht aufgetreten. Jedenfalls sei eine entsprechende Therapie z.B. mit kortisonhaltigen Salben nicht belegt. Die Gefahr, dass solche Erkrankungen entstünden, begründe keine operativ behandlungsbedürftige Krankheit, soweit ihr mit anderen Maßnahmen begegnet werden könne. Die geltend gemachten erheblichen depressiven Zustände der Klägerin wegen des Hautlappenüberschusses könnten den Anspruch auf die begehrte Kostenübernahme für operative Maßnahmen nicht begründen. Nach der ständigen Rechtsprechung bestehe ein Leistungsanspruch auf eine Heilbehandlung in Form eines körperlichen Eingriffs nicht, wenn diese Maßnahme nicht durch eine Fehlfunktion oder durch eine Entstellung, also nicht durch einen regelwidrigen Körperzustand indiziert werde. Operationen am krankenversicherungsrechtlich betrachtet gesunden Körper, die psychische Leiden beeinflussen sollten, seien keine Behandlungen im Sinne von § 27 Abs. 1 SGB V (LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.11.2006, L 4 KR 60/04, in juris). Die Kostenübernahme für eine solche Operation bedürfe im Hinblick auf die damit verbundenen Risiken einer besonderen Rechtfertigung, da mit ihr nicht gezielt gegen die eigentliche (psychische) Krankheit selbst vorgegangen werde, sondern nur mittelbar die Besserung dieses einem anderen Bereich zugehörenden gesundheitlichen Defizits erreicht werden solle. Eine solche Rechtfertigung bestehe vor allem wegen der Schwierigkeiten der Vorhersage des Einflusses von körperlichen Veränderungen auf psychische Leiden und der deswegen unsicheren Erfolgsprognose nicht. Psychische Störungen seien in der Regel nur mit Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu behandeln, damit das psychische Grundproblem angegangen und unmittelbar behandelt werden könne. Aufgrund der vorliegenden Fotos komme das SG ebenso wie Dr. M. und Prof. Sch. zu der Überzeugung, dass die Hauterschlaffung bei der Klägerin keine entstellende Wirkung im Sinne der Rechtsprechung habe. Um eine Entstellung annehmen zu können, genüge nicht jede körperliche Anomalität. Vielmehr müsse es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit hervorrufe und damit zugleich erwarten lasse, dass der Betroffene ständig viele Blicke auf sich ziehe, zum Objekt besonderer Beachtung anderer werde und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen drohe, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet sei (BSG, Urteil vom 28.02.2008, B 1 KR 19/07 R, SG Aachen, Urteil vom 18.12.2012, S 13 KR 269/12, jeweils in juris m.w.N.). Die körperliche Auffälligkeit müsse in einer solchen Ausprägung vorhanden sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi "im Vorbeigehen" bemerkbar mache und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führe. Hautlappenüberschüsse wie im Fall der Klägerin seien bereits deshalb nicht als entstellend zu betrachten, weil sie durch weite Kleidung bedeckt werden könnten und damit in den meisten alltäglichen Situationen nicht auffielen. Bei der Beurteilung des Vorliegens einer Entstellung sei vom bekleideten Zustand auszugehen. Es genüge daher nicht, dass bei Ausübung von Sport bzw. beim Besuch eines Schwimmbades der Hautüberschuss auffalle.

Die Klägerin hat am 06.10.2014 gegen das ihren Prozessbevollmächtigten am 12.09.2014 zugestellte Urteil Berufung eingelegt. Sie lässt vortragen, das SG übersehe das kumulative Zusammenwirken der erheblichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Die optische Entstellung führe zu ganz massiven psychischen Problemen, die allein mit psychiatrischer und psychologischer Unterstützung nicht gebessert werden könnten. Voraussetzung für die Wirksamkeit der Behandlungen sei eine Verbesserung des optischen Erscheinungsbildes der Klägerin. Die ganz erhebliche optische Beeinträchtigung lasse sich nur durch langärmlige Oberbekleidung und lange Hosen verdecken. Dies sei im Sommer unangenehm und im Schwimmbad ausgeschlossen. Um das jetzige Gewicht langfristig halten zu können, müsse die Klägerin viel Sport treiben, wobei sich Schwimmen als ideale Sportart anbiete. Ein Schwimmbad zu besuchen sei der Klägerin derzeit nicht möglich und auch nicht zumutbar. Die dermatologischen Probleme seien im angefochtenen Urteil nicht angemessen bewertet. Diese würden durch ihren Hausarzt Dr. K. regelmäßig mit Salben behandelt. Dass die Klägerin keine regelmäßige hautärztliche Behandlung in Anspruch nehme, sei deshalb kein Indiz dafür, dass die Beschwerden nicht besonders belastend seien. Die derzeitige Behandlung mildere jedoch nur die Symptome, da nur die Entfernung der sich überlagernden Hautlappen zu einer tatsächlichen Besserung führen könne.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 03.09.2014 und den Bescheid der Beklagten vom 13.03.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.10.2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für operative Weichteilkorrekturen im Bereich Bauch, Oberarme und Oberschenkel zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie nimmt zur Begründung auf die Ausführungen in dem Urteil des SG Bezug, das sie für zutreffend hält.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des SG und des Senats Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Im Einverständnis der Beteiligten entscheidet der Senat ohne mündliche Verhandlung (§§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 SGG).

Die Berufung der Klägerin ist gemäß §§ 143, 144, 151 SGG statthaft und auch sonst zulässig. Sie ist aber nicht begründet.

Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Kostenübernahme für die operative Weichteilkorrektur an Oberarmen, Abdomen und Oberschenkeln. Der Senat teilt die Auffassung des SG und nimmt auf die Ausführungen in den Entscheidungsgründen des angefochtenen Urteils Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG).

Im Hinblick auf den Vortrag der Klägerin im Berufungsverfahren ist lediglich ergänzend das Folgende auszuführen:

Die dermatologischen Beeinträchtigungen rechtfertigen - entgegen der Auffassung der Klägerin - die streitgegenständlichen operativen Korrekturen nicht. Nachgewiesen hat die Klägerin insoweit lediglich das Auftreten von Hautrötungen, die von ihrem Hausarzt mittels Verordnung von Salben behandelt werden. Die im Arztbrief von Dr. K. vom 14.12.2012 beschriebene Intertrigo im Bereich der Leiste, des innenseitigen Oberschenkels sowie der Unterbauchfalte und geringgeradig im Axilla- und Oberarmbereich haben sich ebenso wenig bestätigt wie die von dem Gynäkologen Dr. B. im Schreiben vom 09.01.2013 beschriebene wiederkehrend auftretende ausgeprägte Intertrigo. Weder Dr. Sch. noch Dr. M. vom MDK konnten anhand der ihnen jeweils vorliegenden Fotodokumentationen und Befundberichte therapieresistente Intertrigo feststellen. Dr. M. hat in seinem sozialmedizinischen Gutachten vom 08.04.2013 lediglich eine diskrete Rötung im Bereich des linken Oberschenkels und einen im Übrigen unauffälligen Hautbefund gesehen. Er hat insbesondere im Kontaktbereich der Oberschenkel unauffällige Hautverhältnisse festgestellt. Soweit er aufgrund von der Hautärztin vorgelegter Fotos in seiner Stellungnahme vom 10.07.2013 Erytheme (leichte Hautrötungen) im Oberarmbereich, im Bereich des Hosenbundes sowie im Bereich von Oberschenkeln und Abdomen gesehen hat, hielt er eine Behandlung der entsprechenden Probleme durch Tragen geeigneter Kleidung sowie durch Salben für ausreichend. Eine therapieresistente Intertrigo hat er auch bei dieser Beurteilung nicht feststellen können. Auch der vom SG beauftragte Gutachter Prof. Dr. Sch. hat gravierende dermatologische Beeinträchtigungen nicht beschrieben. Er hat vielmehr nachvollziehbar erläutert, dass schwere intertriginöse Entzündungen erst entstünden, wenn die Kontaktfläche zwischen zwei Hautoberflächen wesentlich ausgedehnter sei, als dies bei der Klägerin durch Faltenbildung im Bereich des Unterbauchs der Fall sei. Insbesondere die von Dr. K. beschriebenen Hauterkrankungen sind zu keinem Zeitpunkt nachgewiesen worden. Er spricht im Attest vom 13.04.2013 von einer therapieresistenten chronischen Wunderkrankung im Sinne von nicht heilenden Wunden mit Rötungen und starken Schmerzen. Gegenüber dem SG hat er im Schreiben vom 04.11.2013 teils nässende Entzündungen im Bereich der Leiste, des Oberschenkels vor allem innenseitig sowie der Unterbauchfalte, geringgeradig auch im Axilla- und Oberarmbereich beschrieben. In einem Attest von Dr. K. vom 25.02.2014 ist schließlich von einer wiederholten Bildung rötlicher Pilzentzündungen die Rede. Fotodokumentationen von akut aufgetretenen Hautveränderungen der beschriebenen Art sind jedoch zu keinem Zeitpunkt vorgelegt worden. Zudem hat die Dermatologin Dr. W. in ihrem Attest vom 06.02.2013 derartige Hautveränderungen überhaupt nicht beschrieben, sondern lediglich prognostiziert, dass der aktuelle Hautzustand auf die Zukunft gesehen ein großer Risikofaktor sei und sich im Laufe der Jahre in den Hautfalten massive extreme und massive Entzündungen bilden würden. Einen aktuellen Befund dieser Art hat sie jedoch nicht erhoben. Auch in ihrem weiteren Attest vom 15.05.2013 hat sie lediglich prognostiziert, dass ohne den operativen Eingriff durch nicht vermeidbare Ansammlung von Schwitzwasser in den Hautfalten immer wieder Pilzinfektionen und Ekzeme entstehen würden, die eine dauerhafte Behandlung so lange erforderten, bis die Klägerin die angestrebte Operation bekomme. Auch in diesem Attest hat sie aber einen aktuellen Befund über dermatologische Veränderungen der angegebenen Art nicht beschrieben. Schließlich hat sie gegenüber dem SG in ihrer Stellungnahme vom 25.11.2013 mitgeteilt, die Klägerin überhaupt nicht behandelt zu haben. Diese habe über eine massiv elastische Haut nach Gewichtsabnahme geklagt und ein Attest für ihre Krankenkasse verlangt, von dermatologischen Hautbeeinträchtigungen wie etwa Intertrigo oder gar Ekzemen und Pilzinfektionen war offenbar keine Rede. Über die von Dr. M. in seiner Stellungnahme vom 10.07.2013 beschriebenen Hautrötungen, die nur eine geringfügige Beeinträchtigung darstellen, hinausgehend sind damit pathologische Hautveränderungen nicht nachgewiesen. Selbst wenn jedoch die von Dr. W. prognostizierten Hauterkrankungen auftreten sollten, wären diese zunächst vorrangig mit Maßnahmen des dermatologischen Fachgebiets zu behandeln und könnten einen operativen Eingriff ohne nachgewiesene und dauerhafte Therapieresistenz nicht rechtfertigen (vgl. LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 26.06.2013 - L 4 KR 55/10 -, LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 28.07.2004 - L 11 KR 896/04-, jeweils in juris).

Eine Rechtfertigung der streitgegenständlichen operativen Weichteilkorrekturen aufgrund der psychischen Beeinträchtigungen der Klägerin kann ebenfalls nicht mit Erfolg geltend gemacht werden. Die Rechtsprechung des BSG verneint die Behandlungsbedürftigkeit psychischer Krankheiten mittels angestrebter körperlicher Eingriffe, wenn diese Maßnahmen nicht durch körperliche Fehlfunktionen oder durch Entstellung, also nicht durch einen regelwidrigen Körperzustand veranlasst werden. In Bezug auf Operationen am - krankenversicherungsrechtlich betrachtet - gesunden Körper, die psychische Leiden beeinflussen sollen, lässt sich grundsätzlich eine Behandlungsbedürftigkeit nicht begründen (BSG, Urteil vom 28.09.2010 - B 1 KR 5/10 R -, in juris m.w.N.). Die Klägerin kann Maßnahmen der Krankenbehandlung nur insoweit in Anspruch nehmen, als diese unmittelbar an der eigentlichen Erkrankung ansetzen. Das SG hat zutreffend darauf abgestellt, dass psychische Störungen nur mit den Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu behandeln sind. Selbst wenn ein Versicherter hochgradig akute Suizidgefahr geltend macht, kann er regelmäßig lediglich eine spezifische Behandlung mit den Mitteln der Psychiatrie beanspruchen, nicht aber Leistungen außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung (BSG, Urteil vom 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R -, in juris). Zu beachten ist insoweit auch, dass durch die Operationen zur Behandlung der psychischen Erkrankung in ein im Grunde gesundes Gewebe und eine gesunde Haut eingegriffen würde. Dies ist nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R -, in juris) stets nur als Ultima ratio in Betracht zu ziehen. Dies gilt bei der Klägerin umso mehr, als nach dem von ihr vorgelegten hautärztlichen Attest des Dr. K. vom 19.05.2014 sogar Bedenken hinsichtlich einer Hautlappenplastik jedenfalls im abdominalen Bereich aufgrund bereits vorhandener Narben nach einer Harnblasenplastik bestehen.

Auch unter dem Gesichtspunkt der Entstellung besteht der geltend gemachte Anspruch nicht. Das SG hat auch insoweit zutreffend darauf abgestellt, dass für das Vorliegen einer Entstellung nicht jede körperliche Anormalität ausreicht, sondern dass eine beachtliche Erheblichkeitsschwelle überschritten sein muss, was erst bei einer so erheblichen Auffälligkeit der Fall ist, dass der Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht und zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird, so dass sozialer Rückzug und Vereinsamung drohen (vergleiche BSG, Urteil vom 28.02.2008- B 1 KR 19/07 R -, in juris). Diese Erheblichkeitsschwelle ist nach den bei den Akten befindlichen Fotodokumenten schon deshalb nicht erreicht, weil sich die nach der massiven Gewichtsreduktion entstandenen Hautlappen durch geeignete Straßenbekleidung ohne weiteres verdecken lassen und insbesondere die störende Hautfalte im Abdomenbereich auch durch das Tragen geeigneter Badebekleidung bedeckt werden kann. Grobe Auffälligkeiten, die die Klägerin im oben genannten Sinne zum Objekt besonderer Beachtung machen würden, liegen hingegen nicht vor. Der Senat gelangt mit dem Gutachter Prof. Dr. Sch. vielmehr zu der Auffassung, dass es sich lediglich um kosmetische Beeinträchtigungen handelt, deren Korrektur für die Klägerin zwar durchaus wünschenswert sein mag. Mangels Krankheitswert zählen die hierfür erforderlichen operativen Korrekturmaßnahmen jedoch nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, so dass die Klägerin keinen Anspruch auf Kostenübernahme durch die Beklagte hat.

Die Berufung der Klägerin bleibt deshalb ohne Erfolg.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).