S 12 KA 2/16

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger hat die Gerichtskosten und die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Beklagten zu tragen. Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.

3. Der Streitwert wird auf 60.000,00 EUR festgesetzt.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Entziehung der Zulassung wegen der Nichterfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95d SGB V.

Der 1968 geb. und jetzt 48-jährige Kläger war als Facharzt für Neurochirurgie vom 25.09.2007 bis zum 12.02.2008 ermächtigt und ist seit 01.04.2008 zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen. Die Beklagte setzte das Honorar des Klägers nach Abzug der EHV-Beiträge und des Kürzungsbetrags wegen Nichterfüllung der Fortbildungspflicht für die Quartale I bis IV/13 auf 2.917,53 EUR, 3.079,33 EUR, 2.935,38 EUR, 2.791,83 EUR, für die Quartale I bis IV/14 auf 2.602,91 EUR, 2.472,51 EUR, 2.178,66 EUR, 565,54 EUR und für die Quartale I bis III/15 auf 2.406,11 EUR, 2.297,69 EUR ,1.452,97 EUR fest.

Die zu 1) beigeladene KV Hessen wies den Kläger unter Datum vom 18.05.2012 darauf hin, dass bisher kein Nachweis auf Fortbildung für den Zeitraum 25.09.2007 bis 11.11.2012 vorliege. Ferner erläuterte sie ihm die Möglichkeiten zur Kontrolle des Punktestandes bei der Landesärztekammer und die Regelungen zur Honorarkürzung.

Die Beigeladene zu 1) teilte dem Kläger unter Datum vom 02.10.2012 mit, er habe seine Fortbildungspflicht noch nicht erfüllt. Von 250 erforderlichen Fortbildungspunkten habe er erst 84 Punkte erreicht. Komme er seiner Fortbildungspflicht nicht bis zum 11.11.2012 nach, sei sie verpflichtet, das Honorar für das Quartal I/13 um 10 % zu kürzen. Die Beigeladene zu 1) teilte dem Kläger dann unter Datum vom 21.02.2013 mit, der Kläger habe seine Fortbildungspflicht noch nicht erfüllt, weshalb sie das Honorar für das Quartal I/13 um 10 % kürzen werde. Eine entsprechende Mitteilung übersandte sie ihm unter Datum vom 23.05.2013, 28.08.2013 und 20.11.2013 für die Quartale II bis IV/13 und unter Datum vom 03.03.2014, 08.07.2014, 05.09.2014 für die Folgequartale I bis III/14 mit der Maßgabe, dass eine Kürzung um 25 % erfolge. Die Beigeladene zu 1) informierte den Kläger unter Datum vom 21.10.2013 nochmals über die Fortbildungspflicht und darüber, dass er nach einer Mitteilung der Landesärztekammer die Mindestpunktzahl von 250 Punkten noch nicht erreicht habe. Der Punktestand betrage 136 Punkte (Stand 24.09.2013). Ferner wies sie auf mögliche Honorarkürzungen hin.

Die Beigeladene zu 1) informierte den Kläger unter Datum vom 05.09.2014 darüber, dass er nach einer Mitteilung der Landesärztekammer die Mindestpunktzahl von 250 Punkten für den Fortbildungszeitraum 25.09.2007 bis zum 11.11.2012 noch nicht erreicht habe. Der Punktestand betrage 173 Punkte (Stand 28.08.2014). Sie wies auf eine drohende Zulassungsentziehung hin und bot ferner ein Gespräch mit ihrem Vorstandsbeauftragten an. In einem weiteren Schreiben vom 05.09.2014 teilte sie mit, sie werde wegen Nichterfüllung der Fortbildungspflicht das Honorar für das Quartal III/14 um 25 % kürzen.

Am 02.06.2015 beantragte die Beigeladene zu 1) wegen Nichterfüllung der Fortbildungspflicht die Entziehung der Zulassung, weil der Kläger den erforderlichen Nachweis bis zum 11.11.2012 und bis zur bis zum 11.11.2014 laufenden Nachfrist nicht erbracht habe. Sie habe ihn wiederholt auf den fehlenden Nachweis hingewiesen.

Der Kläger teilte mit Datum vom 19.06.2015 mit, es treffe zwar zu, dass er bisher die Fortbildungspflicht nicht erfüllt habe. Dies liege an mannigfaltigen Gründen. Er bitte darum, die fehlenden Nachweise bis Ende 2015 nachreichen zu können. Er sei im Jahr 2014 für mehrere Fortbildungen angemeldet gewesen, dann aber im Juni und Oktober 2015 (gemeint wohl 2014) zu stationären Aufenthalten gezwungen gewesen. Er sei letztlich mehr als sechs Monate arbeitsunfähig gewesen und habe die geplanten Fortbildungen absagen müssen. Die Teilnahme an Fortbildungen und Kongressen sei danach erst einmal nicht möglich gewesen.

Der Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen entzog mit Beschluss vom 23.06.2015 die vertragsärztliche Zulassung des Klägers.

Hiergegen legte der Kläger Widerspruch ein. Er trug vor, vom 27. bis 28.06.2014 und 06. bis 08.10.2014 sei er in der A-Klinik bzw. der B-Sportklinik C-Stadt wegen chronischer Beschwerden behandelt worden. Ab Januar 2015 habe er begonnen, die Fortbildung nachzuholen. Es sei zu erwarten, dass er bis Ende 2018 die erforderlichen 250 Fortbildungspunkte für den fünfjährigen Zeitraum 01.01.2013 bis 31.12.2018 erreichen werde. Eine Wiederholung sei ausgeschlossen. Er zeige Reue. Die Entziehung als ultima ratio komme daher nicht in Betracht, sie sei unverhältnismäßig. Eine Zukunftsprognose sei positiv.

Die Beigeladene zu 1) erläuterte unter Datum vom 09.11.2015, weshalb sie weiterhin von einer gröblichen Pflichtverletzung ausging.

Die Beklagte wies mit Beschluss vom 11.11.2015, ausgefertigt am 07.12.2015, den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte er aus, die Nichterfüllung der Fortbildungsverpflichtung stelle eine gröbliche Pflichtverletzung dar. Der Kläger habe für den Fortbildungszeitraum 25.09.2007 bis zum 11.11.2012 lediglich 106 der erforderlichen 250 Fortbildungspunkte erworben. Am Ende des zweijährigen Nachholungszeitraums seien lediglich 173 Fortbildungspunkte festzustellen. Aus den zwei- und dreitägigen beiden Krankenhausaufenthalten könne eine mehrere Monate andauernde Arbeitsunfähigkeit nicht angenommen werden. Der zweite Krankenhausaufenthalt habe auch am Ende des Nachholungszeitraums gelegen. Es könne nicht angenommen werden, dass der Kläger noch die erforderliche Fortbildungspunktezahl erreicht hätte. Der Kläger habe über Jahre hinweg der ihm obliegenden Fortbildungspflicht nicht den erforderlichen Stellenwert beigemessen. Hierin sei nach der Systematik des Gesetzes eine gröbliche Pflichtverletzung zu sehen. Erfülle der Kläger nach seiner Ankündigung zukünftig die Fortbildungsverpflichtung, so handele es sich um eine selbstverständliche Erfüllung der ihm obliegenden Pflichten. Eine nachträgliche Erfüllung könne keine Berücksichtigung finden.

Hiergegen hat der Kläger am 04.01.2016 die Klage erhoben. Der Kläger ist unter weitgehender Wiederholung seines Vorbringens im Verwaltungsverfahren weiterhin der Auffassung, die Zulassungsentziehung bedeute einen Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit nach Art. 12 GG. Maßgeblich komme es auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht an. Er komme seiner Fortbildungsverpflichtung nunmehr ab Januar 2015 nach. Dies zeige, dass er das Versäumnis der Fortbildung nicht nur bereue, sondern dass sich diese Pflichtverletzung nicht mehr wiederholen werde. Die Zulassung als ultima-ratio-Sanktionierung sei daher unverhältnismäßig. seit dem 26.01.2016 habe er weitere 51 Fortbildungspunkte nachgewiesen. Er habe sich zu weiteren Veranstaltungen angemeldet. Es werde ihm gelingen, den erforderlichen Fortbildungsstand bis zum Ende des aktuellen fünfjährigen Fortbildungszeitraumes bis zum 31.12.2018 nachzuholen.

Der Kläger beantragt,
den Beschluss des Beklagten vom 11.11.2015 aufzuheben,

Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.

Er verweist auf seine Ausführungen im angefochtenen Beschluss. Er ist weiterhin der Auffassung, der Vorwurf der gröblichen Pflichtverletzung sei bisher nicht entkräftet worden. Auf ein "Wohlverhalten" komme es nach der neueren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht mehr an. Das Bundessozialgericht habe ausdrücklich festgestellt, dass die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungspflicht für die Entziehung ohne Bedeutung ist, weil dies der gesetzlichen Regelung zuwiderlaufen würde. Eine Nachholung der Fortbildung nach Ablauf der zweijährigen Nachholungsmöglichkeit sei nicht möglich.

Die Beigeladenen haben sich zum Verfahren nicht geäußert und keinen Antrag gestellt.

Die Kammer hat mit Beschluss vom 08.01.2016 die Beiladung ausgesprochen.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer konnte ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid nach § 105 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entscheiden. Die Sache hat keine Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art, und der Sachverhalt ist geklärt. Die Kammer hat die Beteiligten hierzu mit Verfügung vom 27.04.2016 angehört.

Die Klage ist zulässig, denn sie ist insbesondere form- und fristgerecht bei dem zuständigen Sozialgericht erhoben worden.

Die Klage ist aber unbegründet. Der Beschluss des Beklagten vom 11.11.2015 ist rechtmäßig und war daher nicht aufzuheben. Der Beklagte hat in nicht zu beanstandender Weise dem Kläger die Zulassung entzogen. Die Klage war daher abzuweisen.

Rechtsgrundlage für die Zulassungsentziehung ist § 95 Abs. 6 i. V. m. § 95d Abs. 3 Satz 6 SGB V.

Die Zulassung ist u. a. zu entziehen, wenn der Vertragsarzt seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt (§ 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V). Erbringt ein Vertragsarzt den Fortbildungsnachweis nicht spätestens zwei Jahre nach Ablauf des Fünfjahreszeitraums, soll die Kassenärztliche Vereinigung unverzüglich gegenüber dem Zulassungsausschuss einen Antrag auf Entziehung der Zulassung stellen (§ 95d Abs. 3 Satz 6 SGB V). § 95d SGB V sieht eine zwingende Zulassungsentziehung nicht vor. Die Vorschrift schafft keinen eigenständigen Entziehungstatbestand, sondern verweist mit der Antragstellung auf die allgemeinen Zulassungsgründe, insbesondere den Grund der gröblichen Pflichtverletzung und das Entziehungsverfahren vor den Zulassungsgremien (§§ 96, 97 SGB V) (vgl. BSG, Beschl. v. 11.02.2015 - B 6 KA 37/14 B - juris. Rdnr. 8; BSG, Beschl. v. 28.10.2015 - B 6 KA 36/15 B - juris Rdnr. 8). Nach der Gesetzesbegründung stellt die Nichterfüllung der Fortbildungspflicht in aller Regel eine gröbliche Verletzung vertragsärztlicher Pflichten dar, weshalb die Verpflichtung zur Antragstellung für den Regelfall vorgeschrieben werde. Ein Vertragsarzt, der fünf Jahre seiner Fortbildungsverpflichtung nicht oder nur unzureichend nachkomme und sich auch durch empfindliche Honorarkürzungen nicht beeindrucken lasse, verweigere sich hartnäckig der Fortbildungsverpflichtung und verletze seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich (vgl. BT-Drs. 15/1525, S. 110). Lediglich in atypischen Ausnahmefällen kann die Kassenärztliche Vereinigung von einer Antragstellung absehen. Der Gesetzgeber nennt das Fehlen nur weniger Fortbildungsstunden. Hinzu kommen Fälle, in denen ein Genügen der Fortbildungspflicht für den Nachfolgezeitraum bereits absehbar ist. Persönliche Gründe des Vertragsarztes können allenfalls in besonderen Fällen berücksichtigt werden, da nach der Regelungssystematik hierfür das Ruhen der Zulassung in Betracht kommt (vgl. BT-Drs. 15/1525, S. 111; Pawlita in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2015, § 95d SGB V, Rdnr. 25 und 38).

Verfassungsrechtlichen Bedenken gegen § 95d SGB V bestehen nicht (vgl. BSG, Urt. v. 11.02.2015 - B 6 KA 19/14 R - SozR 4-2500 § 95d Nr. 1 = ZMGR 2015, 242 = MedR 2015, 831, juris Rdnr. 11). Eine Ungleichbehandlung von Vertragsärzten und den in § 137 Abs. 3 Nr. 1 SGB V angesprochenen Fachärzten an zugelassenen Krankenhäusern hinsichtlich der Sanktionierung von Verletzungen der Fortbildungspflicht ist sachlich gerechtfertigt (vgl. BSG, Beschl. v. 13.05.2015 - B 6 KA 50/14 B - juris Rdnr. 11 und B 6 KA 53/14 B - BeckRS 2015, 69538 Rdnr. 11). Die Fortbildungspflicht dient der Sicherung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung, und die für den Fall der Verletzung dieser Verpflichtung vorgesehenen Sanktionen bis hin zur Zulassungsentziehung stehen im Einklang mit der Berufsfreiheit aus Art 12 Abs. 1 GG (vgl. BSG, Beschl. v. 28.10.2015 - B 6 KA 36/15 B - juris Rdnr. 18). Die Zulassungsentziehung ist nicht unverhältnismäßig, da § 95d Abs. 3 SGB V bereits ein abgestuftes Programm vorgibt, das den Anforderungen an den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz genügt (vgl. LSG Bayern, Urt. v. 14.01.2015 - L 12 KA 51/14 -, Nichtzulassungsbeschwerde als unzulässig verworfen durch BSG v. 10.04.2015 - B 6 KA 13/15 B - BeckRS 2015, 69535; SG Marburg, Gerichtsb. v. 26.08.2013 S 12 KA 86/13 - (rechtskräftig) juris Rdnr. 33; vgl. auch BSG v. 11.02.2015 - B 6 KA 37/14 B - juris Rdnr. 17). Nach der weiteren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, von der abzuweichen hier keine Veranlassung besteht, gilt, dass auch unverschuldete Pflichtverletzungen zur Zulassungsentziehung führen können. Für eine auf die Verletzung der in § 95d SGB V normierten Pflichten gestützte Zulassungsentziehung gilt nichts anderes. Der Gesetzgeber geht davon aus, dass ein Vertragsarzt seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt, wenn er fünf Jahre seiner Fortbildungspflicht nicht oder nur unzureichend nachkommt, sich auch durch empfindliche Honorarkürzungen nicht beeindrucken lässt und sich damit hartnäckig der Fortbildungsverpflichtung verweigert. Das Verhalten eines Vertragsarztes, der insgesamt etwa sieben Jahre (nahezu) ungenutzt verstreichen lässt, um seiner Fortbildungspflicht nachzukommen, und der in dieser Zeit alle Hinweise und Anfragen der KV ignoriert, lässt nur den Schluss auf eine Verantwortungslosigkeit beim Umgang mit den vertragsärztlichen Pflichten zu. Die Erfüllung der Fortbildungspflicht nach Verstreichen der zweijährigen Nachfrist kann bei der Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung gegeben sind, keine Berücksichtigung finden (vgl. BSG, Beschl. v. 28.10.2015 - B 6 KA 36/15 B - juris Rdnr. 8 ff.).

Der Kläger hat innerhalb der bis zum 11.11.2012 laufenden Fünf-Jahres-Frist und der bis zum 11.11.2014 laufenden zweijährigen Nachfrist einen Nachweis über seine Fortbildung nur im Umfang von 106 bzw. 173 Fortbildungspunkten anstatt der erforderlichen 250 Fortbildungspunkte erbracht, d. h. nur im Umfang von 42,2 % bzw. 69,2 %. Die Beklagte hat ihn vor Ablauf der Fünf-Jahres-Frist und auch der zweijährigen Nachholfrist mehrfach darauf hingewiesen, auch erfolgte innerhalb der Nachfrist und danach die gesetzlich vorgeschriebene Honorarkürzung. Der Kläger hat dies alles offensichtlich ignoriert. Nach Ablauf der zweijährigen Nachholfrist fehlten dem Kläger weiterhin 77 Fortbildungspunkte bzw. nahezu 1/3 der geforderten Punktezahl, so dass es sich auch nicht um nur noch wenige Stunden handelte. Aus dem Vortrag des Klägers wird nicht ersichtlich, weshalb es ihm nicht möglich gewesen sein sollte, wenigstens innerhalb der Nachfrist die fehlende `Fortbildung noch zu absolvieren. Eine durchgehende Arbeitsunfähigkeit ab Juni 2014 oder eine längere Arbeitsunfähigkeit innerhalb der Nachfrist ist nicht belegt. An die Beigeladene zu 1) wurden die behaupteten Fehlzeiten auch nicht gemeldet. Auch hat der Kläger während der Nachfrist durchgehend Honorarabrechnungen eingereicht. Im Übrigen hätte der Kläger bei längeren Fehlzeiten das Ruhen der Zulassung beantragen können.

Entgegen der Auffassung des Klägers ist maßgeblicher Zeitpunkt für die rechtliche und tatsächliche Beurteilung von Entziehungsentscheidungen der Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung (vgl. BSG, Beschl. v. 17.08.2011 - B 6 KA 18/11 B - juris Rdnr. 11; BSG, Urt. v. 20.10.2004 - B 6 KA 67/03 R - BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 9 = GesR 2005, 168 = ZMGR 2005, 102 = MedR 2005, 311 = SGb 2005, 342 = USK 2004-141, juris Rdnr. 20 ff.). Das BSG hat insoweit seine frühere Rechtsprechung, nach der bei nicht vollzogenen Entziehungsentscheidungen auf die Sachlage im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht, für die Beurteilung der Rechtslage der Zeitpunkt der Entscheidung in der Revisionsinstanz abzustellen war, aufgegeben und sich insofern der Rechtsprechung der anderen obersten Gerichtshöfe des Bundes – mit Ausnahme des BFH – in vergleichbaren Konstellationen angeschlossen (vgl. BSG, Urt. v. 17.10.2012 - B 6 KA 49/11 R - a.a.O., Rdnr. 24 ff.). Nach Ablauf einer hier nicht mehr in Betracht kommenden Übergangsfrist können nach der Entscheidung des Berufungsausschusses liegende Umstände – wie eine Änderung des Verhaltens – nur in einem Verfahren auf Wiederzulassung gewürdigt werden (vgl. BSG v. 17.10.2012 - B 6 KA 49/11 R - a.a.O., Rdnr. 53 ff.). Für den Nachweis der Fortbildung gilt, dass, ungeachtet des Umstandes, dass die Zulassungsgremien bei ihren Entscheidungen zwischenzeitliche Änderungen der Sach- und Rechtslage zu berücksichtigen haben, die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungspflicht bei der Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung gegeben sind, schon deswegen keine Berücksichtigung finden, weil dies der gesetzlichen Regelung zuwider laufen würde. Eine Berücksichtigung zeitlich noch nach der zweijährigen Nachfrist liegender Fortbildungen würde den gesetzlichen Vorgaben wie auch dem Willen des Gesetzgebers zuwiderlaufen und die gesetzliche Regelung leerlaufen lassen (vgl. auch BSG v. 11.02.2015 - B 6 KA 37/14 B - juris Rdnr. 13). Von daher kommt es für das vorliegende Verfahren nicht darauf an, in welchem Umfang der Kläger die Fortbildung nachgeholt hat. Im Übrigen hat der Kläger sie auch bisher offensichtlich nicht vollständig nachgeholt.

Im Ergebnis war die Klage daher abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

Die Streitwertfestsetzung erfolgte durch Beschluss des Vorsitzenden.

In Zulassungsangelegenheiten ist nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) in Abkehr zur früheren Rechtsprechung der Gegenstandswert in der Regel in Höhe der dreifachen Jahreseinnahmen abzüglich der durchschnittlichen Praxiskosten in der jeweiligen Behandlergruppe festzusetzen (vgl. BSG, Beschl. v. 01.09.2005 - B 6 KA 41/04 R – juris = SozR 4-1920 § 52 Nr. 1 = www.sozialgerichtsbarkeit.de, BSG, Beschl. v. 26.09.2005 - B 6 KA 69/04 B – und BSG, Beschl. v. 12.10.2005 - B 6 KA 47/04 B – juris = MedR 2006, 236 = ZMGR 2005, 324). Bei einer Zulassungsentziehung ist auf den durchschnittlichen Umsatz der Praxis abzustellen. Wenn in Zulassungsverfahren in Ausnahmefällen die durchschnittlichen Umsätze der jeweiligen Arztgruppe dem wirtschaftlichen Interesse des Betroffenen auch nicht annähernd entsprechen, ist für jedes Quartal des maßgeblichen Dreijahreszeitraums nach § 42 Abs. 3 GKG der Regelwert von 5000,- Euro anzusetzen; ein Abzug von Praxiskosten erfolgt dann nicht (vgl. BSG, Beschl. v. 12.09.2006 – B 6 KA 70/05 B – juris = www.sozialgerichtsbarkeit.de).

Die Honorarumsätze des Klägers stellen sich wie folgt dar:
Quartal Honorar in EUR Kürzung § 95d SGB V in EUR Behandlungsfälle
I/13 3.936,65 390,12 150
II/13 4.114,73 408,40 144
III/13 3.972,27 392,89 160
IV/13 4.015,85 380,02 137
I/14 4.460,64 1.071,88 151
II/14 4.147,30 1.030,78 142
III/14 3.780,57 941,01 125
IV/14 1.636,86 861,00 56
I/15 4.082,97 1.013,88 125
II/15 3.940,22 981,46 124
III/15 3.004,83 746,88 93
Gesamt 41.092,89 8.218,32
Gesamt mit Kürzung 49.311,21
Quartalsdurchschnitt (./. 11) 4.482,84
Für drei Jahre (x 12) 53.794,05
Abzüglich 50 % Unkosten (1/2) 26.897,02

Von daher war vom Mindeststreitwert in Zulassungsangelegenheiten auszugehen. Dies ergab den festgesetzten Wert.