L 5 KR 727/16

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 28.01.2016 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Gründe:

I.

Die Beteiligten streiten über einen Krankengeldanspruch des Kläger für den Zeitraum vom 01.04.2013 bis 15.09.2013.

Der 1991 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Ab September 2012 absolvierte der Kläger den Bundesfreiwilligendienst. Er war hierbei im Städtischen Klinikum K. eingesetzt. Seine Aufgabe bestand im Wesentlichen darin, Patienten in ihren Betten liegend oder Rollstühlen zu befördern und Material zu transportieren. Ab 09.10.2012 erkrankte der Kläger arbeitsunfähig und erhielt in der Folge aufgrund seiner Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) ab dem 20.11.2012 Krankengeld (Auszahlbetrag täglich 7,37 EUR) von der Beklagten. Der Bundesfreiwilligendienst endete aufgrund der arbeitgeberseitigen ordentlichen Kündigung zum 31.03.2013.

Auf einem Auszahlschein der Beklagten für Krankengeld bescheinigte die behandelnde Ärztin für Neurologie und Psychiatrie Dr. H.-D. aufgrund einer persönlichen Vorstellung des Klägers im Januar 2013 Arbeitsunfähigkeit. Das voraussichtliche Ende sei noch nicht absehbar. Auf einem weiteren Auszahlschein bescheinigte am 25.03.2013 der in der Gemeinschaftspraxis mit der behandelnden Ärztin tätige Kollege, Facharzt für Neurologie und Psychiatrie F., weitere Arbeitsunfähigkeit. In die Spalte über das voraussichtliche Ende der Arbeitsunfähigkeit setzte er ein Fragezeichen.

Am 05.04.2013 befragte die Beklagte Dr. H.-D. zum Gesundheitszustand des Klägers. Diese teilte daraufhin gegenüber dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit, dass der Kläger ab 01.04.2013 wieder arbeitsfähig gewesen sei.

Am 07.05.2013 stellte sich der Kläger abermals bei der behandelnden Psychiaterin Dr. H.-D. vor. Eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung stellte diese nicht aus. Erst am 05.09.2013 stellte sich der Kläger erneut bei Dr. H.-D. vor, die Ärztin bescheinigte sodann Arbeitsunfähigkeit bis 30.09.2013.

Mit Schreiben vom 19.08.2013 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass er Krankengeld erhalte. Das Krankengeld werde monatlich ausbezahlt. Es genüge daher, Auszahlscheine monatlich vorzulegen. Insoweit überwies die Beklagte nach Vorlage des Auszahlscheins vom 05.09.2013 am 12.09.2013 an den Kläger für den Zeitraum vom 01.03.2016 bis 31.03.2016 einen Betrag in Höhe von 36,95 EUR.

Ab dem 16.09.2013 besuchte der Kläger ein Berufskolleg zur Erlangung der Fachhochschulreife. Dementsprechend stellte der Kläger für die Zeit ab dem 16.09.2013 bei der Beklagten einen Antrag auf Familienversicherung. Im Rahmen dieses Antrags forderte der Kläger die Beklagte auf, ihm weiteres Krankengeld ab April 2013 in Höhe von insgesamt 1.142,35 EUR zu bezahlen. Aufgrund der Bescheinigung vom 05.09.2016 sei durchgehend Arbeitsunfähigkeit attestiert worden. Die Beklagte teilte dem Kläger daraufhin per E-Mail mit, er sei seit der Beendigung des Bundesfreiwilligendienstes und mangels Vorlage von weiteren Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen familienversichert und habe daher keinen Anspruch auf Krankengeld. Hiergegen wandte sich der Kläger, da seiner Auffassung nach durch die (nicht befristeten) Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen vom 25.03.2013 und 05.09.2013 eine lückenlose Arbeitsunfähigkeit feststehe. Eine Familienversicherung komme erst ab dem 16.09.2013 in Betracht. Für die Zeiten zuvor habe er Anspruch auf Krankengeld.

Zur Klärung des Sachverhaltes befragte die Beklagte nochmals die behandelnde Ärztin Dr. H.-D ... Diese teilte mit Schreiben vom 05.11.2013 mit, dass der Kläger ab April 2013 wieder arbeitsfähig gewesen sei. Der Kläger habe sich im Mai wieder vorgestellt, auch zu diesem Zeitpunkt habe Arbeitsfähigkeit bestanden. Es sei dann wohl zu einer Verschlechterung und ggf. auch Arbeitsunfähigkeit gekommen, welche erst im Rahmen der Wiedervorstellung im September habe festgestellt werden können.

Die Beklagte lehnte das Begehren des Klägers mit Bescheid vom 07.11.2013 ab und begründete dies mit seiner Arbeitsfähigkeit ab April 2013. Dies habe seine behandelnde Ärztin bestätigt. Im Zeitpunkt der erneuten Arbeitsunfähigkeit im September 2013 habe kein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krankengeld mehr bestanden. Auch habe der Versicherungsschutz zum 31.03.2013 geendet. Um dies fortzuführen, sei die Einrichtung einer freiwilligen Versicherung notwendig.

Den hiergegen gerichteten Widerspruch vom 02.12.2013 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 24.06.2014 nach nochmaliger Befassung des MDK zurück.

Mit seiner am 16.07.2014 zum Sozialgericht Karlsruhe (SG) erhobenen Klage verfolgte der Kläger sein Begehren weiter. Zur Begründung führte er im Wesentlichen seinen Vortrag im Rahmen des Verwaltungsverfahrens fort. Es habe durchgängig Arbeitsunfähigkeit ab dem 09.10.2012 bestanden, was auch durch die vorgelegten Auszahlscheine nachgewiesen worden sei.

Die Beklagte trat der Klage entgegen.

Das SG erhob zur Aufklärung des Sachverhaltes Beweis durch Befragung der behandelnden Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie Dr. med. H.-D. sowie deren Kollegen F. als sachverständige Zeugen. Dr. H.-D. führte in Beantwortung der gerichtlichen Fragen (Schreiben vom 03.02.2015) im Wesentlichen aus, der Kläger habe sich am 14.01.2013, 28.02.2013, 07.05.2013 und 05.09.2013 bei ihr vorgestellt. Die massive depressive Symptomatik habe sich 2013 gebessert. Eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung habe der Kläger bis Ende März 2013 erhalten. Im Mai 2013 habe er eine solche nicht erhalten, erst wieder im Rahmen der Wiedervorstellung im September 2013. Psychiater F. führte in seiner sachverständigen Zeugenaussage vom 02.07.2015 aus, der Kläger habe sich zu keiner Zeit in seiner regelmäßigen Behandlung befunden. Er sei der Patient von Frau Dr. H.-D. gewesen. Lediglich am 25.03.2013 habe er eine Arbeitsunfähigkeit bescheinigt, da aus der Dokumentation der behandelnden Ärztin eine Arbeitsunfähigkeit bis Ende März zu entnehmen gewesen sei. Im Übrigen könne er zu der Arbeitsfähigkeit des Klägers keine Aussagen treffen.

Das SG forderte im Folgenden die Patientenkartei der behandelnden Ärztin an. Der überlassenen Dokumentation ist zu entnehmen, dass am 14.01.2013, am 28.02.2013, am 07.05.2013, am 05.09.2013 und am 27.02.2014 Vorstellungen des Klägers erfolgten. Die Ärztin hat am 28.02.2013 vermerkt, dass noch bis Ende März Arbeitsunfähigkeit bestehe.

Mit Urteil vom 28.01.2016 wies das SG die Klage ab. Nach § 44 Abs. 1 S. 1 SGB V hätten Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn - abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung - Krankheit sie arbeitsunfähig mache. Der Kläger sei ab dem 01.04.2013 wieder arbeitsfähig gewesen. Das SG stützte sich insofern auf die schriftliche Zeugenaussage der behandelnden Neurologin und Psychiaterin Dr. H.-D ... Diese habe glaubhaft und schlüssig dargelegt, dass sich die gesundheitliche Situation des Klägers Anfang 2013 gebessert habe und er nach dem 31.03.2013 bis Wiedervorstellung im September nicht arbeitsunfähig gewesen sei. Diese Einschätzung gründe, so das SG, in persönlichen Untersuchungen am 28.02.2013 und am 07.05.2013. Erst mit Beginn der konkreten Befassung hinsichtlich des Beginns des Berufskollegs ab Mitte September und der damit zusammenhängenden vermehrten psychischen Belastung sei der Kläger wieder etwas instabiler geworden. Eine weitere Arbeitsunfähigkeit habe daher ärztlicherseits festgestellt erst ab dem 05.09.2013 bestanden. Zu diesem Zeitpunkt sei der Kläger mangels lückenloser Arbeitsunfähigkeit jedoch nicht mehr nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V mit Anspruch auf Krankengeld versichert gewesen. Vielmehr sei der Kläger mit Erlangung der Arbeitsfähigkeit ab dem 01.04.2013 familienversichert ohne Anspruch auf Krankengeld (§§ 44 Abs. 2 Nr. 1 i.V.m. 10 SGB V) gewesen. Aufgrund seiner Beschäftigung im Rahmen des Bundesfreiwilligendienstes sei der Kläger lediglich bis Ende März 2013 mit Anspruch auf Krankengeld versichert (§§ 44 Abs. 1 i.V.m. 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) gewesen. Auch die (unbefristete) Angabe von Arbeitsunfähigkeit durch den Arzt für Neurologie und Psychiatrie F. vom 25.03.2013 auf dem Auszahlschein der Beklagten führe nicht zu einem hiervon abweichenden Ergebnis. Seiner Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung könne keine tatsächlich bestehende Arbeitsunfähigkeit über den 31.03.2013 hinaus entnommen werden. Der Arzt habe den Kläger nicht persönlich untersucht, sondern lediglich die aus der Patientendokumentation der behandelnden Ärztin ersichtliche Arbeitsunfähigkeit zum Zeitpunkt der Bescheinigung am 25.03.2013 auf dem Auszahlschein der Krankenkasse dokumentiert. Ob tatsächlich Arbeitsunfähigkeit bestanden habe und wie lange diese voraussichtlich vorgelegen habe, habe der Arzt für Neurologie und Psychiatrie F. mangels persönlicher Untersuchung nicht beurteilen können. Eine ohne ärztliche Untersuchung des Versicherte erteilte Auskunft eines Arztes über die (Nicht-)Absehbarkeit des Wiedereintritts von Arbeitsfähigkeit stelle eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung grundsätzlich nicht dar (vgl. hierzu Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG), Urteil vom 21. Oktober 2015 - L 5 KR 5084/14-, juris). Der Kläger könne sich auch nicht auf einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch gegen die Beklagte stützen. Das Gericht sehe keinen in den Verantwortungsbereich der Krankenkasse fallenden Hinderungsgrund zur Erlangung einer rechtzeitigen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung. Falschberatungen bzw. fehlende Beratungen der behandelnden Ärzte seien den Versicherten zuzurechnen.

Das Urteil wurde dem Bevollmächtigen des Klägers am 02.02.2016 mittels Empfangsbekenntnis zugestellt.

Hiergegen richtet sich die am 25.02.2016 zum LSG erhobene Berufung des Klägers. Ihm, dem Kläger, sei am 25.03.2013 Arbeitsunfähigkeit bis auf Weiteres bescheinigt worden. Hierauf habe er sich verlassen und Dr. H.-D. bei der Vorsprache im Mai 2013 keinen Auszahlschein vorgelegt. Am 05.09.2013 habe er sich erneut bei Dr. H.-D. vorgestellt, die Arbeitsunfähigkeit bis 30.09.2013 attestiert habe. Damit sei Arbeitsunfähigkeit lückenlos bescheinigt. Er sei auch durchgehend aufgrund einer starken Depression arbeitsunfähig gewesen. Selbst bei den Bewerbungsbemühungen für seine Ausbildung ab September 2013 habe er durch seine Familie massive Unterstützung benötigt. Die Auskunft von Dr. H.-D. sei nicht nachvollziehbar. Er, der Kläger, könne sich nicht erinnern, am 28.02.2013 die Ärztin aufgesucht zu haben. Im Übrigen hätte der Facharzt F. keine unbefristete Bescheinigung ausgestellt, wenn nach der Patientenkartei und der Untersuchung von Dr. H.-D. zu diesem Zeitpunkt bereits klar gewesen sei, dass die Arbeitsunfähigkeit am 01.04.2013 ende.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 28.01.2016 sowie den Bescheid der Beklagten vom 07.11.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 24.06.2014 aufzuheben und ihm Krankengeld vom 01.04.2013 bis einschließlich 15.09.2013 in gesetzlicher Höhe zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Ausführungen des SG seien sowohl in sachlicher als auch in rechtlicher Hinsicht nicht zu beanstanden.

Der Berichterstatter hat die Beteiligten im Erörterungstermin am 03.08.2016 informiert, dass der Senat beabsichtige, über die Berufung durch Beschluss nach § 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne Mitwirkung ehrenamtlicher Richter zu entscheiden. Den Beteiligten ist bis 27.08.2016 Gelegenheit zur Äußerung gegeben worden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des SG und des Senats Bezug genommen.

II.

Der Senat weist die Berufung durch Beschluss ohne mündliche Verhandlung und ohne Beteiligung ehrenamtlicher Richter gem. § 153 Abs. 4 SGG zurück, da er sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten sind zu dieser Verfahrensweise gehört worden.

Die nach den §§ 143, 144, 151 Abs. 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist, nachdem der Kläger Krankengeld für weitere 165 Tage in Höhe von 7,37 EUR kalendertäglich begehrt, womit der Beschwerdewert des § 144 Abs. 1 Nr. 1 SGG von 750 EUR überschritten ist, zulässig. Die Berufung ist jedoch unbegründet. Das SG hat zu Recht die Klage abgewiesen.

Rechtsgrundlage des zulässigerweise mit der Anfechtungs- und Leistungsklage verfolgten Anspruchs auf Krankengeld sind die §§ 44 ff. SGB V. Nach § 44 Abs. 1 Halbsatz 1 SGB V haben Versicherte unter anderem Anspruch auf Krankengeld, wenn eine Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Das bei Entstehung des streitigen Anspruchs auf Krankengeld bestehende Versicherungsverhältnis bestimmt, wer in welchem Umfang als "Versicherter" Anspruch auf Krankengeld hat (ständige Rechtsprechung, vgl. z.B. Bundessozialgericht (BSG), Urteile vom 12.03.2013 - B 1 KR 7/12 R - und vom 04.03.2014 - B 1 KR 17/13 R -, beide in juris).

Versicherungspflichtig war der Kläger nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V durch die Tätigkeit bei dem Städtischen Klinikum K. aufgrund des Bundesfreiwilligendienstes. Durch den Bezug von Krankengeld ab 22.11.2012 bestand das Versicherungsverhältnis gem. § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V bis 31.03.2013 fort. Mit Ablauf des 31.03.2013 hat der Anspruch auf Krankengeld jedoch geendet, da zur Überzeugung des Senats ab diesem Zeitpunkt Arbeitsunfähigkeit nicht mehr vorgelegen hat. Ab diesem Zeitpunkt war der Kläger daher nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld versichert, weshalb der erneute Eintritt der Arbeitsunfähigkeit nach dem 07.05.2013 keinen erneuten Anspruch auf Krankengeld ausgelöst hat.

Der Begriff der "Arbeitsunfähigkeit" ist ein Rechtsbegriff, dessen Voraussetzung anhand ärztlicher erhobener Befunde von den Krankenkassen und im Rechtsstreit von den Gerichten festzustellen ist. Maßgeblich ist grundsätzlich der versicherungsrechtliche Status des Betroffenen im Zeitpunkt der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit. Endet nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit das Beschäftigungsverhältnis, ändert sich allerdings der rechtliche Maßstab insofern, als für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit nicht mehr die konkreten Verhältnisse an dem letzten Arbeitsplatz maßgebend sind, sondern nunmehr abstrakt auf die Art der zuletzt ausgeübten Beschäftigung abzustellen ist. Der Versicherte darf dann auf gleiche oder ähnlich geartete Tätigkeiten "verwiesen" werden, wobei aber der Kreis möglicher Verweisungstätigkeiten entsprechend der Funktion des Krankengeldes eng zu ziehen ist.

Vorliegend kann daher für den Krankengeldanspruch ab dem 01.04.2013 aufgrund der Beendigung des Bundesfreiwilligendienstes auf den 31.03.2013 nicht auf das konkrete Arbeitsverhältnis abgestellt werden. Vielmehr ist auf die Art der zuletzt ausgeübten Beschäftigung abstrakt abzustellen. Der Kläger war ausweislich seiner Angaben mit dem Transport von Patienten im Bett oder Rollstuhl sowie dem gelegentlichen Transport von Materialien (Blut, Labor usw.) beschäftigt. Ausweislich der vorgelegten medizinischen Unterlagen war der Kläger ab 01.04.2013 allerdings wieder in der Lage, eine entsprechende Tätigkeit - etwa im Bundesfreiwilligendienst - wieder vollschichtig auszuüben.

Der Senat stützt seine Überzeugung auf die schriftliche Zeugenaussage der behandelnden Neurologin und Psychiaterin Dr. H.-D ... Diese hat glaubhaft und schlüssig dargelegt, dass sich die gesundheitliche Situation des Klägers Anfang 2013 gebessert habe und er nach dem 31.03.2013 bis jedenfalls zum 07.05.2013 wieder in der Lage war eine entsprechende Tätigkeit auszuüben. Zwar hat Dr. H.-D. den Kläger im März 2013 nicht persönlich untersucht. Ihre Einschätzung beruht jedoch auf dem Untersuchungstermin am 28.02.2013 und dem Folgetermin am 07.05.2013. Bereits anlässlich des Termins im Februar 2013 hat die Ärztin das voraussichtliche Ende der Arbeitsunfähigkeit auf den 31.03.2013 notiert. Am 07.05.2013, als der Kläger erneut seine Ärztin aufgesucht hat, war er ebenfalls arbeitsfähig. Nachvollziehbar und schlüssig hat Dr. H.-D. dargelegt, dass erst mit Beginn der konkreten Befassung hinsichtlich des Beginns des Berufskollegs ab Mitte September und der damit zusammenhängenden vermehrten psychischen Belastung, der Kläger wieder instabiler geworden ist. Hierfür spricht auch der unterbliebene Arzt-Patienten-Kontakt zwischen dem 07.05.2013 und dem 05.09.2013. Auch ist nicht ersichtlich, dass die maßgebliche Tätigkeit eine besondere geistige Beanspruch erfordert hat, deren qualitativen Anforderungen der Kläger aufgrund einer Erkrankung nicht erfüllen konnte.

Soweit sich der Kläger maßgeblich auf die Angabe von Arbeitsunfähigkeit durch den Arzt F. vom 25.03.2013 auf dem Auszahlschein der Beklagten beruft, führt dies zu keinem abweichenden Ergebnis. Der Arzt hat den Kläger nach seinen Angaben nicht persönlich untersucht, sondern lediglich die aus der Patientendokumentation der behandelnden Ärztin ersichtliche Arbeitsunfähigkeit zum Zeitpunkt der Bescheinigung am 25.03.2013 auf dem Auszahlschein der Krankenkasse dokumentiert. Eine ohne ärztliche Untersuchung des Versicherten erteilte Auskunft eines Arztes über die (Nicht-)Absehbarkeit des Wiedereintritts von Arbeitsfähigkeit stellt grds. keine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung dar (vgl. hierzu Urteil des Senats vom 21.10.2015, - L 5 KR 5084/14 -, in juris). Dieser käme im Übrigen aber auch - entgegen der Ansicht des Klägers - keine Bindungswirkung zu. Dem Attest des behandelnden Arztes mit der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit kommt lediglich die Bedeutung einer gutachtlichen Stellungnahme zu, welche die Grundlage für den über den Krankengeldbezug zu erteilenden Verwaltungsakt der Krankenkasse bildet, ohne dass Krankenkasse und Gerichte an den Inhalt der ärztlichen Bescheinigung gebunden sind (BSG, Urteil vom 08.11.2005, - B 1 KR 18/04 R -, in juris; LSG BW, Urteil vom 18.02.2014, - L 11 KR 252/12 -, n.v.). Die Voraussetzungen eines Krankengeldanspruchs, also nicht nur die AU, sondern auch die ärztliche Feststellung der AU, müssen bei zeitlich befristeter AU-Feststellung und dementsprechender Krankengeldgewährung für jeden Bewilligungsabschnitt jeweils erneut vorliegen (BSG, Urteil vom 26.06.2007, - B 1 KR 8/07 R -, in juris).

Mit dem Ende der Arbeitsunfähigkeit und der Gewährung von Krankengeld ab dem 31.03.2013 gilt damit die bisherige Mitgliedschaft nicht mehr nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V als fortbestehend. Die zu einem späteren Zeitpunkt wieder eingetretene Arbeitsunfähigkeit ist für das vorliegende Verfahren ohne Relevanz, da der Kläger ab dem 01.04.2013 familienversichert und damit nicht mehr mit einem Anspruch auf Krankengeld versichert war.

Die Berufung gegen das Urteil des SG vom 28.01.2016 ist hiernach zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.