S 12 KA 190/15

1. Unter Aufhebung des Bescheids vom 23.09.2014 in der Gestalt des Widerspruchbescheides vom 15.04.2015 wird die Beklagte verurteilt, an den Kläger 14.194,31 EUR zu zahlen.

2. Die Beklagte hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Festsetzung eines Kürzungsbetrags aufgrund vergleichsweise abgeschlossener Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren in Höhe von insgesamt 14.194,31 EUR und die Aufrechnung mit dem Kürzungsbetrag.

Der Kläger ist als Internist und Kardiologe zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen.

Die Beklagte teilte dem Kläger mit Bescheid vom 23.09.2014 mit, dass sich aufgrund eines Wirtschaftlichkeitsprüfverfahrens und der Vergleiche vor dem LSG Hessen vom 05.07.2006 und des Sozialgerichts vom 14.09.2007 noch Kürzungsbeträge für die Quartale III/97 bis I/98 in Höhe von insgesamt 14.194,31 EUR ergäben, womit sie das Honorarkonto für das Quartal III/14 belasten werde.

Hiergegen legte der Kläger am 02.12.2014 Widerspruch ein. Zur Begründung seines Widerspruchs führte er aus, es erschließe sich ihm nicht, auf welcher Rechtsgrundlage die beabsichtigten Kürzungen tatsächlich durchgeführt werden sollten. Er bitte daher um Übersendung der Bescheide und Vergleiche.

Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 15.04.2015 den Widerspruch als unzulässig zurück. In den Bescheidgründen führte sie aus, bei ihrem Schreiben vom 23.09.2014 handele es sich um keinen Verwaltungsakt, da lediglich die Vergleiche vollzogen würden. Die Vergleiche ließen die für die Berechnung der Rückforderung entscheidenden Berechnungsfaktoren erkennen.

Hiergegen hat der Kläger am 11.05.2015 die Klage erhoben. Er trägt vor, die Vergleiche seien vor acht oder neun Jahren geschlossen worden. Ausgehend von einer vierjährigen Bearbeitungsfrist hätte der Vorgang spätestens in 2012 abgeschlossen sein müssen.

Der Kläger beantragt,
unter Aufhebung des Bescheids vom 23.09.2014 in der Gestalt des Widerspruchbescheids vom 15.04.2015 die Beklagte zu verurteilen, 14.194,31 EUR Honorar an ihn nach zu vergüten.

Die Beklagte beantragt,
die Klage als unzulässig abzuweisen.

Sie ist weiterhin der Auffassung, ein Verwaltungsakt liege nicht vor. Es gelte die dreißigjährige Verjährungsfrist. Im Übrigen verweist sie auf ihre Ausführungen im angefochtenen Widerspruchbescheid.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte sowie weiter beigezogenen Verfahrensakten des SG Frankfurt a. M. zum Az.: S 28 KA 58/07 WA und S 5 KA 199/00, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer hat in der Besetzung mit einer ehrenamtlichen Richterin und einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG).

Die Klage ist zulässig, denn sie ist insbesondere form- und fristgerecht bei dem zuständigen Sozialgericht erhoben worden.

Die Klage ist auch begründet. Der angefochtene Bescheid vom 23.09.2014 in der Gestalt des Widerspruchbescheids vom 15.04.2015 ist rechtswidrig. Er war daher aufzuheben. Der Kläger hat einen Anspruch auf Nachvergütung seines Honorars in Höhe von 14.194,31 EUR. Der Klage war stattzugeben.

Die Beklagte war wegen Verjährung nicht zur Festsetzung des Kürzungsbetrags berechtigt. Wegen einer damit fehlenden Gegenforderung konnte die Beklagte auch nicht mit laufenden Honorarzahlungen aufrechnen. Eine Forderung, der die Einrede der Verjährung entgegensteht, kann nach § 390 Satz 2 BGB nur aufgerechnet werden, wenn die verjährte Forderung zu der Zeit, zu welcher sie gegen die andere Forderung aufgerechnet werden kann, noch nicht verjährt ist. Im Übrigen war der Widerspruchbescheid auch aufzuheben, weil der Widerspruch zulässig war. Bei dem Schreiben Bescheid vom 23.09.2014 handelt es sich um einen Bescheid i. S. eines Verwaltungsakts, gegen den ein Widerspruch zulässig ist (§ 84 Abs. 1 Satz 1 SGG).

Die Beklagte war zur Aufrechnung grundsätzlich befugt.

Eine Aufrechnung nach den §§ 51, 52 SGB I scheidet aus, da diese Vorschriften auf Honorarzahlungen an Vertragsärzte auf der Grundlage von § 87b Abs. 1 Satz 1 SGB V schon deshalb nicht anwendbar sind, weil solche Zahlungen keine Sozialleistungen darstellen, die dem Vertragsarzt zur Verwirklichung seiner sozialen Rechte zukommen sollen (vgl. BSG, Urt. v. 07.02.2007 - B 6 KA 6/06 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 31 = BSGE 98, 89 = ZMGR 2007, 92 = MedR 2007, 669 = USK 2007-18, juris Rdnr. 16). Entsprechend anwendbar sind aber allgemein für die öffentlich-rechtlichen Schuldverhältnisse des Vertragsarztrechts im Wege der Lückenfüllung die Vorschriften des Allgemeinen Schuldrechts über die Aufrechnung in §§ 387 ff. BGB (vgl. BSG, Urt. v. 07.02.2007 - B 6 KA 6/06 R – aaO., juris Rdnr. 18; BSG, Urt. v. 23.03.2011 - B 6 KA 14/10 R - BSGE 108, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 62 = GesR 2011, 619 = Breith 2012, 227 = MedR 2012, 343 = USK 2011-21, juris Rdnr. 13).

Es fehlt aber an einer Aufrechnungslage (§ 387 BGB), da keine aufrechenbare Gegenforderung der Beklagten vorhanden war. Gemäß § 389 BGB bewirkt die Aufrechnung, dass gegenseitige gleichartige und fällige Forderungen (§ 387 BGB), soweit sie sich decken, nach entsprechender Aufrechnungserklärung (§ 388 BGB) und ohne dass Aufrechnungshindernisse bestehen, als in dem Zeitpunkt erloschen gelten, in welchem sie zur Aufrechnung geeignet einander gegenübergetreten sind. Eine Forderung, der die Einrede der Verjährung entgegensteht, kann nach § 390 Satz 2 BGB nur aufgerechnet werden, wenn die verjährte Forderung zu der Zeit, zu welcher sie gegen die andere Forderung aufgerechnet werden konnte, noch nicht verjährt war. Verjährung liegt hier aber vor. Zwar bestand nach Abschluss der Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren aufgrund der beiden Vergleiche ein Anspruch der Beklagten dem Grunde nach. Für die Konkretisierung bedurfte es aber der Festsetzung des Kürzungsbetrags durch Verwaltungsakt. Die hierfür maßgebliche Verjährungsfrist beträgt vier Jahre.

Entgegen der Auffassung der Beklagten bedarf es zur Umsetzung "unquotierter" Prüfbescheide, auch soweit die Prüfverfahren vergleichsweise beendet werden und lediglich ebf. "unquotierte" Kürzungsbeträge festsetzen, der Konkretisierung durch Verwaltungsakt.

Sofern budgetbedingte Honorarkürzungen und Honorarkürzungen auf Grund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung miteinander zu verrechnen sind, stelle sich die Frage, ob die Prüfgremien diese Verrechnung in ihrem Bescheid durchführen oder ob sie nur die Honorarkürzung auf Grund Unwirtschaftlichkeit berechnen und der Kassenärztlichen Vereinigung die Festlegung der gegenzurechnenden budgetbedingten Honorarkürzungen überlassen. Das Bundessozialgericht hat beide Wege zugelassen und ein Wahlrecht eingeräumt. Es ist zulässig, dass die Kassenärztliche Vereinigung die konkrete Berechnung und Festsetzung des Euro-Kürzungsbetrages vornimmt (vgl. Clemens in juris-Praxiskommentar, § 106, 3. Auflage 2016, Rdnr. 58 f. m.w.N. zur BSG-Rspr.) Entsprechend hat die Kammer bisher die unquotierten Festsetzungen des Beschwerdeausschusses nicht beanstandet. Die Euro-Beträge vor Quotierung entsprechen einer Umrechnung der abgesetzten Punktezahl zum fiktiven Punktwert von 10 Pfg. und damit vor Anwendung der Regelungen des Honorarverteilungsmaßstabs bzw. der honorarvertraglichen Regelungen (vgl. SG Marburg, Urt. v. 03.07.2013 S 12 KA 514/12 -). Dabei hat die Kammer wiederholt darauf hingewiesen, dass die z. T. enormen Unterschiede zwischen den Beträgen vor und nach Quotierung im Übrigen nur der – nach Ansicht der Kammer offensichtlich rechtswidrigen – Berechnungsweise der Beklagten geschuldet sind. Eine Kassenärztliche Vereinigung, die zur Umsetzung des Prüfbescheides offensichtlich die Honorarverteilung nochmals unter Abzug der wegen Unwirtschaftlichkeit gekürzten Leistungsmenge vornimmt, setzt sich in Widerspruch zu § 106 SGB V in der vom BSG vorgenommenen Rechtsauslegung (vgl. BSG, Urt. v. 15.05.2002 - B 6 KA 30/00 R - SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 = juris Rdnr. 15 ff.; BSG, Urt. v. 05.11.2003 - B 6 KA 55/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 = juris Rdnr. 18; BSG, Urt. v. 23.02.2005 - B 6 KA 79/03 R - USK 2005-108 = juris Rdnr. 26). Diese Vorgehensweise wird, da sie Vertragsärzte nur begünstigen kann, nicht im Klagewege angegangen mit der Folge, dass sie nur durch Maßnahmen der Aufsichtsbehörde beanstandet werden kann (vgl. SG Marburg, Urt. v. 19.03.2014 - S 12 KA 536/13 - juris Rdnr. 45, Berufung anhängig beim LSG Hessen - L 4 KA 27/14.; SG Marburg, Urt. v. 03.07.2013 - S 12 KA 514/12 -; SG Marburg, Urt. v. 07.09.2011 - S 10 KA 913/09 – juris Rdnr. 72).

Letztlich kann die inhaltliche Umsetzung von Forderungen der Wirtschaftlichkeitsprüfung hier dahinstehen, da der Kläger hierdurch allenfalls begünstigt wird. Auf jeden Fall bedarf es aber der Umsetzung durch Verwaltungsakt, da die tatsächliche Höhe des Zahlbetrags sich nicht bereits aus der Festsetzung der Prüfgremien, sondern erst unter Berücksichtigung der Punktwerte bzw. Honorarverteilung ergibt. Insofern handelt es sich bei dem Schreiben vom 23.09.2014 um einen Verwaltungsakt i. S. d. § 31 Satz 1 SGB X. Erst mit der Konkretisierung des Zahlbetrags wird die Forderung rechtlich festgesetzt (vgl. ausführlich SG Marburg, Beschl. v. 13.08.2015 - S 16 KA 557/14 -).

Für die Umsetzung gilt eine Verjährungsfrist von vier Jahren.

Bei der Verjährung von Ansprüchen aus Leistungsbeschaffungsbeziehungen des SGB V ist nicht über § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V auf die Verjährungsregelungen des BGB zurückzugreifen. Die sozialrechtliche Verjährungsfrist von vier Jahren gilt für alle gegenseitigen Rechte und Pflichten zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern. Sie erfasst auch öffentlich-rechtliche Erstattungsansprüche wegen etwaiger Überzahlung von Vergütungsansprüchen. Die Verjährungsvorschriften des BGB sind nicht entsprechend anwendbar, weil die Verjährungsfragen schon aus dem 4. Kapitel des SGB V und den hierfür geltenden allgemeinen Rechtsprinzipien zu beantworten sind (vgl. Engelmann in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 69 SGB V, Rdnr. 45 m. w. N. zur BSG-Rspr.).

Nach § 197 Abs. 1 Nr. 4 BGB gilt eine dreißigjährige Verjährungsfrist für Ansprüche aus vollstreckbaren Vergleichen oder vollstreckbaren Urkunden. Diese Vorschrift dürfte grundsätzlich über 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V anwendbar sein, da das SGB V bzw. das SGB überhaupt keine entsprechende Regelung trifft. Die Voraussetzungen nach § 197 Abs. 1 Nr. 4 BGB liegen aber nicht vor.

Vollstreckbare Vergleiche sind unter Geltung des Sozialgerichtsgesetz nur gerichtliche Vergleiche (§ 199 Abs. 1 Nr. 3 SGG). Von einem gerichtlichen Vergleich ist nur im Verfahren vor dem LSG Hessen - L 6/7 KA 21/04 - auszugehen. Im Verfahren vor dem SG Frankfurt a. M. - S 28 KA 58/07 WA - handelt es sich lediglich um einen öffentlich-rechtlichen Vertrag. Für einen gerichtlichen Vergleich fehlt es an einem Beschluss oder der Protokollierung durch das Gericht (vgl. z. B. LAG Düsseldorf, Beschl. v. 20.11.2014 13 Ta 495/14 - juris Rdnr. 4).

Vollstreckbarkeit eines Vergleichs setzt die Bestimmtheit voraus (§ 794 Abs. 1 Nr. 1 ZPO i. V. m. § 198 Abs. 1 SGG) (vgl. OLG Saarbrücken, Beschl. v. 13.08.2013 - 5 W 79/13 - juris Rdnr. 13; LAG Sachsen, Beschl. v. 06.08.2012 - 4 Ta 170/12 (9) - juris Rdnr. 16 u. 18; Stöber in: Zöller, Zivilprozessordnung, 31. Aufl. 2016, § 794 ZPO Rdnr. 14). Der vor dem LSG Hessen geschlossene Vergleich ist aber nicht vollstreckbar, da er der Umsetzung durch die Beklagte bedurfte. Erst mit dem umsetzenden Verwaltungsakt seitens der Beklagten stand fest, welcher Zahlbetrag galt. Vor der Umsetzung bestand nur eine Zahlungsverpflichtung dem Grunde nach, war aber unklar, welcher Betrag zu zahlen ist. Eine Vollstreckung war daher allein aufgrund des Vergleichs nicht möglich. Dies gilt im Übrigen auch für den im Verfahren vor dem SG Frankfurt a. M. - S 28 KA 58/07 WA - geschlossenen Vergleich.

Es gilt somit für die Umsetzung der Vergleiche die allgemeine Verjährungsfrist, da die Voraussetzungen für die dreißigjährige Verjährungsfrist nach § 197 Abs. 1 Nr. 4 BGB nicht vorliegen. Die allgemeine Verjährungsfrist von vier Jahren beginnt mit Ablauf des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist (§ 45 Abs. 1 SGB I; vgl. BSG, Urt. v. 28.11.2013 - B 3 KR 27/12 R - BSGE 115, 40 = SozR 4-2500 § 302 Nr. 1, juris Rdnr. 43; BSG, Urt. v. 17.11.1999 - B 6 KA 14/99 R - SozR 3-2500 § 75 Nr. 11, juris Rdnr. 47). Eine Umsetzung der Vergleiche vom 05.07.2006 und vom 14.09.2007 hätte daher zur Vermeidung einer Verjährung spätestens bis zum 31.12.2010 bzw. 31.12.2012 erfolgen müssen, ist aber erst mit der Honorarkontoübersicht für das Quartal III/14, frühestens mit dem Bescheid vom 23.09.2014 erfolgt, also lange nach Ablauf der Verjährungsfrist. Eine Hemmung oder Unterbrechung scheidet aus. Die Beklagte hat keinerlei Angaben wegen des nicht erfolgten rechtzeitigen Verwaltungsvollzug, der möglicherweise die Voraussetzungen nach § 106 Abs. 4b SGB V erfüllt, gemacht.

Im Übrigen konnte die Beklagte nach dem vor dem LSG geschlossenen Vergleich nur ratenweise aufrechnen. Insoweit war sie nicht befugt, den mehrseitig geschlossenen Vergleich, einen öffentlich-rechtlichen Vertrag, einseitig zu ändern. Soweit dem Kläger ratenweise Zahlung vorbehalten war, konnte der Gesamtbetrag nur mit seiner Zustimmung auf einmal aufgerechnet werden. Das Schweigen des Klägers auf eine Anfrage seitens der Beklagten ist keine Zustimmung.

Nach allem war der Klage stattzugeben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.