L 1 KR 48/15

Die Berufung wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über eine Hebammenvergütung in Höhe von 7.012,98 EUR.

Die Klägerin ist Hebamme und Mitglied des Hebammenverbandes H. e.V., der mit der Beklagten einen Rahmenvertrag nach § 134a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – SGB V – (im Folgenden: Vertrag nach § 134a SGB V) geschlossen hat. Sie erbrachte im Jahr 2008 Hebammenhilfe für 22 Versicherte der Beklagten. Am 28. Dezember 2012 stellte sie der Beklagten zunächst für 19 Versicherte einen Betrag vom 6.642,02 EUR in Rechnung, und zwar durch elektronische Übermittlung an die I. AG in L., eine von der Beklagten eingeschaltete Dienstleisterin. Diese lehnte den Ausgleich der Forderungen mit mehreren Schreiben aus Januar bzw. Februar 2013 ab und berief sich insoweit auf Verjährung. Die Klägerin entgegnete mit Schreiben vom 1. März 2013, dass die Verjährung durch den Zugang der Rechnungen am 28. Dezember 2012 gehemmt worden sei. Mit Schreiben vom 13. März 2013 berief sich die I. AG weiterhin auf Verjährung und ergänzend darauf, dass die Klägerin die Ausschlussfrist aus § 2 Nr. 3 der Anlage 2 des Vertrages nach § 134a SGB V nicht eingehalten habe.

Mit Schreiben vom 7. Juni 2013 machte die Klägerin gegenüber der Beklagten weitere Vergütungsansprüche in Höhe von insgesamt 370,96 EUR für drei Versicherte der Beklagten geltend und teilte dazu mit, dass sie die entsprechenden Rechnungen am 31. Dezember 2012 dem Wachtmeister M. – sein Nachname war der Klägerin nicht bekannt – der I. AG übergeben habe.

Die Beklagte schloss sich daraufhin mit Schreiben vom 12. Juni 2013 den Ausführungen der I. AG an und lehnte die Zahlung wegen Verjährung und Versäumung der vertraglichen Ausschlussfrist ab.

Mit ihrer am 28. Juni 2013 erhobenen Klage hat sie vorgetragen, § 2 Nr. 3 der Anlage 2 des Vertrages nach § 134a SGB V könne keine Ausschlussfrist entnommen werden. Verjährung sei nicht eingetreten, da sie die Rechnungen vor Ablauf der Verjährungsfrist am 31. Dezember 2012 übermittelt habe. Durch das Einreichen der Rechnungen sei die Verjährung in entsprechender Anwendung des § 45 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Erstes Buch – Allgemeiner Teil (SGB I) gehemmt worden. Die Regelung enthalte einen allgemeinen Hemmungsgrund und sei nicht nur auf Anträge auf Sozialleistungen anzuwenden, sondern auch auf Anträge wie die Klägerin sie gestellt habe. § 45 Abs. 3 SGB I sei letztlich eine besondere Ausgestaltung des § 203 des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB). Danach sei die Verjährung gehemmt, solange zwischen Schuldner und Gläubiger Verhandlungen über den Anspruch liefen. Der Begriff der Verhandlungen sei weit auszulegen. Im Übrigen beginne die Verjährung nicht mit der jeweiligen zu vergütenden Hebammenleistung, sondern mit deren Fälligkeit. Die Fälligkeit sei nach dem Rahmenvertrag jedoch erst mit dem 31. Januar des Folgejahres, in dem die Betreuung der Versicherten abgeschlossen sei, eingetreten.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 23. April 2015 abgewiesen und ausgeführt, es könne dahinstehen, ob es sich bei der Regelung in § 2 Nr. 3 der Anlage 2 des Vertrages nach § 134a SGB V um eine Ausschlussfrist handele. Jedenfalls aber seien die Vergütungsforderungen verjährt. Insoweit gelte in entsprechender Anwendung des § 45 Abs. 1 SGB I eine vierjährige Verjährungsfrist. Durch das Einreichen der Rechnungen sei die Verjährung nicht entsprechend § 45 Abs. 3 SGB I gehemmt worden, denn die Rechnungen seien einem Antrag auf Sozialleistungen nicht gleichzustellen. Die Verjährung sei auch nicht durch Verhandlungen über den Anspruch oder die den Anspruch begründenden Umstände gehemmt worden, denn es habe bis zum 31. Dezember 2012 keine Verhandlungen gegeben. Es sei schließlich auch nicht rechtsmissbräuchlich, dass sich die Beklagte auf die Verjährung berufe.

Die Klägerin hat gegen das ihr am 26. Mai 2015 zugestellte Urteil am 25. Juni 2015 Berufung eingelegt. Sie bezieht sich auf ihren bisherigen Vortrag und trägt ergänzend vor, es sei nicht erkennbar, warum zwar Abs. 1 des § 45 SGB I auf Vergütungsansprüche von Leistungserbringern anwendbar sein solle, nicht aber dessen Abs. 3. Es sei deshalb von einer Verjährung nach vier Jahren auszugehen mit der Maßgabe, dass diese bis zum Ablauf von sechs Monaten nach Stellungnahme der Beklagten zu den Forderungen der Klägerin gehemmt sei. Des Weiteren sei der Verjährungsbeginn nicht mit der Erbringung der Hebammenleistung erfolgt, sondern erst mit der Fälligkeit der Vergütungsansprüche. Die Fälligkeit der Forderungen sei jedoch nach dem Rahmenvertrag erst am 31. Januar des Folgejahres 2013 eingetreten.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 23. April 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 7.012,98 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab Klagzustellung zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält daran fest, dass die Forderungen verjährt seien. Nach § 45 Abs. 2 SGB I seien die Hemmungsvorschriften des BGB entsprechend anwendbar. Für die Anwendung des § 45 Abs. 3 SGB I sei das Vorliegen einer Sozialleistung Voraussetzung. Eine solche sei hier nicht gegeben, sondern es gehe um den Vergütungsanspruch eines Leistungserbringers. Auch die Sichtweise der Klägerin bezüglich des Verjährungsbeginns sei nicht haltbar.

Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte sowie den Verwaltungsvorgang der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Der Senat konnte über den Rechtsstreit ohne weitere mündliche Verhandlung entscheiden, da sich die Beteiligten hiermit einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG).

Die statthafte, form- und fristgerecht eingelegte und auch sonst zulässige (§§ 143, 144 und 151 SGG) Berufung hat in der Sache keinen Erfolg. Die zulässigerweise als reine Leistungsklage (vgl. BSG, Urteil vom 21.08.1996 – 3 RK 22/95) erhobene Klage ist unbegründet.

Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 134a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) in Verbindung mit Anlage 1 (Hebammen-Vergütungsvereinbarung) des zwischen den Beteiligten bestehenden Vertrages nach § 134a SGB V. Er entsteht kraft Gesetzes, wenn die Hebamme medizinisch notwendige Leistungen der Geburtshilfe an eine Versicherte erbracht hat und setzt somit einen Sachleistungsanspruch der Versicherten voraus (BSG, Urteil vom 21.08.1996, a.a.O.; Schneider in JurisPK-SGB V, § 134a Rn. 15, 16). Das Vorliegen dieser Voraussetzungen ist zwischen den Beteiligten zu Recht nicht streitig.

Die Beklagte ist jedoch berechtigt, die Vergütungsleistung zu verweigern, weil sie sich insoweit zu Recht auf die Einrede der Verjährung berufen hat. Gemäß § 45 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch – Allgemeiner Teil (SGB I) verjähren Ansprüche auf Sozialleistungen in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie entstanden sind. Diese Regelung gilt zwar unmittelbar nur für Sozialleistungen, ist aber nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, der sich der erkennende Senat anschließt, für Vergütungsforderungen der Leistungserbringer entsprechend anzuwenden (BSG, Urteil vom 21.04.2015 – B 1 KR 11/15 R – Juris, m.w.N.). Die in § 45 SGB I bestimmte Verjährungsfrist ist nämlich Ausdruck eines allgemeinen Prinzips, das der Harmonisierung der Vorschriften über die Verjährung öffentlich-rechtlicher Ansprüche dient, sodass die ergänzende Regelung des § 69 S. 3 SGB V in Verbindung mit den Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) insoweit nicht eingreift.

Da die Vergütungsansprüche der Klägerin, wie ausgeführt, unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch die Versicherten – hier also im Jahr 2008 – entstanden sind, endete die vierjährige Verjährungsfrist mit dem 31. Dezember 2012, sodass die Forderungen im Zeitpunkt der Klagerhebung am 28. Juni 2013 bereits verjährt waren.

Entgegen der Auffassung der Klägerin begann die Verjährung nicht erst mit einer etwaigen Fälligkeit der Vergütungsansprüche am 31. Januar 2009. § 2 Nr. 3 der Anlage 2 des Vertrages nach § 134a SGB V enthält unter der Überschrift "Abrechnungsregelung" folgende Bestimmung: "Die Rechnungslegung erfolgt je Hebamme bzw. Hebammengemeinschaft und Kasse für alle Versorgungs- oder Abrechnungsfälle höchstens monatlich, mindestens zweimal im Jahr, sofern die Betreuung der Versicherten abgeschlossen ist. Davon einmal zum 31.01 eines Jahres für Leistungen des Vorjahres." Es ist bereits zweifelhaft, hieraus ableiten zu wollen, dass die Vergütungsforderungen tatsächlich erst am 31.01. des Folgejahres fällig seien, denn Satz 1 enthält ausdrücklich auch die Möglichkeit einer monatlichen, also früheren Abrechnung. Dies kann jedoch dahin stehen, denn jedenfalls kommt es für den Beginn der Verjährung nur auf die Entstehung des Vergütungsanspruchs und nicht auch auf dessen Fälligkeit an (BSG, Urteil vom 21.04.2015, a.a.O., Rn. 12; Urteil des Senats vom 21. Januar 2016 – L 1 KR 46/15).

Die Verjährung der streitigen Vergütungsforderungen ist auch nicht durch die Übermittlung der Abrechnungen Ende Dezember 2012 – also kurz vor Ablauf der Verjährungsfrist –gehemmt worden.

Eine Hemmung der Verjährung nach § 45 Abs. 3 S. 1 SGB I ist nicht eingetreten. Nach dieser Vorschrift wird die Verjährung durch schriftlichen Antrag auf die Sozialleistung oder durch Erhebung eines Widerspruchs gehemmt. Die Hemmung endet sechs Monate nach Bekanntgabe der Entscheidung über den Antrag oder den Widerspruch. Die Regelung erfasst somit nach ihrem Wortlaut (nur) Leistungsanträge und Widersprüche des Versicherten, denen die Abrechnung eines Leistungserbringers nicht gleichzustellen ist.

Der Klägerin ist zwar zuzugeben, dass es auf den ersten Blick befremdlich sein mag, den Absatz 1 des § 45 SGB I auf Vergütungsansprüche der Leistungserbringer entsprechend anzuwenden, nicht aber dessen Absatz 3. Insoweit ist aber zu berücksichtigen, dass § 45 Abs. 1 SGB I nur deshalb entsprechend angewendet wird, weil es sich dabei um ein allgemeines Prinzip bei der Verjährung öffentlich-rechtlicher Ansprüche handelt, sodass für die – nur ergänzende – Regelung des § 69 S. 3 SGB V in Verbindung mit den Vorschriften des BGB kein Raum bleibt. Ein solches allgemeines Prinzip kann jedoch § 45 Abs. 3 SGB I nicht entnommen werden. Vielmehr verweist § 45 Abs. 2 SGB I für die Hemmung der Verjährung nicht nur ergänzend, sondern in erster Linie auf die Vorschriften des BGB. Nach diesen Vorschriften reicht eine bloße Rechnungstellung aber gerade nicht aus, um eine Hemmung herbeizuführen. Vielmehr bedarf es insoweit – abgesehen von den hier nicht einschlägigen Sonderfällen – grundsätzlich einer rechtzeitigen gerichtlichen Geltendmachung der Forderungen. Es ist nicht ersichtlich, dass das SGB I hiervon abweichend für Leistungserbringer schon die Rechnungstellung ausreichen lassen wollte. Für eine derartige Auslegung existiert weder ein sachlicher Grund noch ein rechtlicher Anknüpfungspunkt in den gesetzlichen Vorschriften des Sozialrechts.

§ 45 Abs. 3 SGB I regelt vielmehr lediglich einen Sondertatbestand der Verjährungshemmung, den es im Zivilrecht so nicht geben kann, da es dort weder Leistungsanträge noch Widersprüche gibt. Die Regelung ist daher erkennbar auf das Über-/Unterordnungsverhältnis zwischen dem Versicherten bzw. Leistungsempfänger und dem Versicherungs-/Leistungsträger zugeschnitten und trägt dem Umstand Rechnung, dass der Versicherte mit der Stellung des Leistungsantrags zunächst alles Notwendige und ihm Mögliche getan und auf den Verlauf und die Dauer des Verwaltungsverfahrens keinen Einfluss hat. Eine Klage zur Durchsetzung seines Anspruchs wäre zudem mangels durchgeführten Verwaltungs- bzw. Vorverfahrens noch unzulässig; ihm verbliebe allein die Untätigkeitsklage mit dem Ziel, das Verfahren beim Leistungsträger voranzutreiben. Diese Situation ist aber im Gleichordnungsverhältnis zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse so nicht gegeben. Zahlt die Krankenkasse auf eine Rechnung des Leistungserbringers nicht, ist es diesem vielmehr jederzeit möglich, rechtzeitig vor Verjährungsablauf eine Leistungsklage zu erheben, was im Übrigen auch regelmäßige Praxis ist.

Eine andere Beurteilung folgt auch nicht aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Hemmung der Ausschlussfrist für die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Vertragsärzten durch einen Prüfantrag der Krankenkasse in entsprechender Anwendung von § 204 Abs. 1 Nr. 12 BGB und § 45 Abs. 3 SGB V (z.B. BSG, Urteil vom 14.05.2014 – B 6 KA 13/13 R; BSG, Urteil vom 15.08.2012 – B 6 KA 27/11 R; BSG, Urteil vom 05.05.2010 – B 6 KA 5/09 R). Das Bundessozialgericht hat dazu ausgeführt, dass nur die besondere Konstellation, dass die Krankenkassen ihren gegen den Vertragsarzt gerichteten Regressanspruch nicht unmittelbar, sondern nur durch Inanspruchnahme der Prüfgremien realisieren könnten, es rechtfertige, unter bestimmten Voraussetzungen von einer die Ausschlussfrist hemmenden Wirkung des Prüfantrags auszugehen (BSG, Urteil vom 15.08.2012, a.a.O.). Auch diese Konstellation ist daher dadurch geprägt, dass der Anspruchsinhaber auf das zur Durchsetzung seines Anspruchs erforderliche Verfahren keinen unmittelbaren Einfluss hat, und ist deshalb mit der vorliegenden nicht vergleichbar.

Die Verjährung ist auch nicht gemäß § 45 Abs. 2 SGB I in Verbindung mit § 203 S. 1 BGB gehemmt worden. Nach dieser Vorschrift ist die Verjährung gehemmt, wenn zwischen dem Schuldner und dem Gläubiger Verhandlungen über den Anspruch oder die den Anspruch begründenden Umstände schweben, und zwar so lange, bis der eine oder der andere Teil die Fortsetzung der Verhandlungen verweigert. Zwar ist der Begriff der Verhandlung in diesem Sinne grundsätzlich weit auszulegen. Voraussetzung ist aber, dass zumindest ein Meinungsaustausch stattfindet, aufgrund dessen der Gläubiger davon ausgehen kann, sein Begehren werde von der Gegenseite noch nicht endgültig abgelehnt, sondern es gebe noch Aussicht auf unstreitige Beilegung der Angelegenheit (OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 17.12.2008 – 1 A 444/07 – Juris; Lakkis in JurisPK-BGB, 7. Aufl., §203 Rn. 5). Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt, denn die Beklagte bzw. die von ihr eingeschaltete I. AG hat die Erfüllung von vornherein abgelehnt. Darüber hinaus begann der Schriftwechsel zwischen den Beteiligten erst im Jahr 2013, also zu einem Zeitpunkt, in dem die Verjährung bereits eingetreten war.

Weitere Hemmungsvorschriften des BGB kommen nicht in Betracht.

Es sind schließlich auch keine Gründe ersichtlich, aus denen die Berufung der Beklagten auf die Verjährung als rechtsmissbräuchlich angesehen werden könnte. Vielmehr liegt es allein in der Sphäre der Klägerin, dass sie ihre Abrechnungen so spät eingereicht hat, dass eine klageweise Geltendmachung vor Ablauf der Verjährungsfrist praktisch nicht mehr möglich war.

Auf die Frage, ob § 2 Nr. 3 der Anlage 2 des Vertrages nach § 134a SGB V eine Ausschlussfrist für die Abrechnung enthält, kommt es nach den vorstehenden Ausführungen nicht mehr an.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.

Der Senat hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen.