L 5 KA 894/15

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 11.02.2015 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

Der Streitwert des Verfahrens wird endgültig auf 7.847,98 EUR festgesetzt.

Gründe:

I.

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Auszahlung eines höheren vertragsärztlichen Honorars für das Quartal IV/2011, hilfsweise die Neubescheidung ihrer Honoraransprüche.

Die Klägerin ist als Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit Praxissitz in Sch. G. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Mit Schreiben vom 18.08.2011 übersandte die Beklagte der Klägerin die Zuweisung des Regelleistungsvolumens (RLV) für das Quartal IV/2011. Der Klägerin wurde hierbei ein arztbezogenes RLV i.H.v. 42.176,90 EUR zugewiesen. Einen Rechtsbehelf erhob die Klägerin hiergegen nicht.

Mit Honorarbescheid vom 16.04.2012 setzte die Beklagte das Honorar für das Quartal IV/2011 auf 107.050,20 EUR fest. Hiergegen erhob die Klägerin am 10.05.2012 Widerspruch, den die Beklagte, nachdem dieser innerhalb der gesetzten Begründungsfrist von fünf Monaten, nicht begründet wurde, mit Widerspruchsbescheid vom 25.04.2014 zurückwies.

Hiergegen erhob die Klägerin am 26.05.2015 Klage zum Sozialgericht Stuttgart (SG). Zu deren Begründung trug sie vor, sie habe im Quartal IV/2011 infolge einer Überschreitung der RLV und der qualifizierten Zusatzvolumina Honorarkürzungen hinnehmen müssen. Die Überschreitung i.H.v. 9.794,06 EUR sei nur i.H.v. 1.946,08 EUR vergütet worden. Sie machte hierzu u.a. geltend, nach der im streitbefangenen Zeitraum geltenden Fassung des § 87b Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V; Fassung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.03.2007 (a.F.)) seien die Werte für die RLV morbiditätsgewichtet und differenziert nach Arztgruppen festzulegen gewesen. § 87b Abs. 3 Satz 6 SGB V habe bestimmt, dass die Morbidität mit Hilfe der Morbiditätskriterien Alter und Geschlecht zu bestimmen sei. Diese Vorgaben habe der (erweiterte) Bewertungsausschuss (EBewA) in Teil F seines Beschlusses vom 27./28.08.2008 nicht berücksichtigt und das Kriterium des Geschlechts als irrelevant betrachtet. Es sei nicht nachvollziehbar, dass der EBewA zwingende gesetzgeberische Vorgaben missachte und hierbei außer Betracht lasse, dass die längere Lebenserwartung von Frauen zu einer längeren und intensiveren ärztlichen Betreuung führe. Soweit das Bundessozialgericht (BSG) in seinem Urteil vom 11.12.2013 (- B 6 KA 4/13 R -, in juris) davon ausgehe, dass keine signifikante Abweichung zwischen den Geschlechtern bestehe, könne dem nicht gefolgt werden. Die fehlerhafte Umsetzung der gesetzgeberischen Vorgaben durch den EBA perpetuiere sich auch in der im Zuständigkeitsbereich der Beklagten geltenden Honorarverteilungsvereinbarung (HVV), die das Kriterium des Geschlechts gleichfalls nicht berücksichtige. Bei der Zuweisung des RLV handele es sich um eine unverbindliche Mitteilung, weswegen der Einwand der Beklagte, die RLV-Zuweisung sei bestandskräftig geworden, nicht durchgreife. Nur der ersten RLV-Zuweisung für das Quartal I/2009 sei eine Rechtsbehelfsbelehrung angeschlossen gewesen. Die Schreiben seien sodann allesamt nicht als Bescheide bezeichnet und nicht datiert gewesen. Darüber hinaus seien die Bescheide nicht unterzeichnet gewesen. Schließlich stelle die RLV-Zuweisung lediglich eine vorläufige Regelungen dar, die endgültige Zuweisung des RLV sei erst mit dem jeweiligen Honorarbescheid vorgenommen worden. Soweit zunächst klägerseits noch geltend gemacht wurde, die Beschlussfassung des EBewA lasse auch die Festlegung regionaler Besonderheiten der Kosten- und Versorgungsstruktur vermissen, hat die Klägerin dies - zuletzt in der mündlichen Verhandlung vor dem SG am 11.02.2015 nicht mehr aufrechterhalten.

Die Beklagte trat der Klage entgegen. Die Klägerin habe den RLV-Zuweisungsbescheid für das Quartal IV/2011 nicht angefochten, dieser Bescheid sei daher bestandskräftig geworden. Die Klägerin sei somit an die Festsetzung des RLV gebunden und könne sich im nachfolgenden Honorarstreitverfahren nicht mehr auf dessen Fehlerhaftigkeit berufen. Eine fehlende Rechtsbehelfsbelehrung wirke sich lediglich auf den Lauf der Widerspruchsfrist aus. Auch liege in einem Widerspruch gegen den Honorarbescheid nicht gleichzeitig ein Widerspruch gegen den RLV-Zuweisungsbescheid. Ferner brachte die Beklagte vor, zur Nichtberücksichtigung des Morbiditätskriteriums "Geschlecht" habe das BSG entschieden, dass der EBewA seinem gesetzlichen Auftrag nachgekommen sei; der Gesetzgeber könne nicht vorgeben, dass die Realität anderes sei, als sie sich tatsächlich darstelle.

Mit Urteil vom 11.02.2015 wies das SG die Klage ab. Hierzu führte es aus, die Klage führe bereits deswegen für die Klägerin nicht zum Erfolg, weil der Bescheid über die Zuweisung des RLV für das Quartal IV/2011 nicht angefochten worden und daher bestandskräftig sei. Die Zuweisung des RLV sei als Verwaltungsakt i.S.d. § 31 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) gesondert anfechtbar. Hieraus folge, dass ein Vertragsarzt, der die Zuweisung eines RLV habe bestandskräftig werden lassen, an diese Festsetzung gebunden sei. Die Klägerin habe vorliegend lediglich gegen den Honorarbescheid vom 16.04.2012, nicht jedoch gegen den RLV-Zuweisungsbescheid für das Quartal IV/2011 Widerspruch erhoben. Weder eine fehlende Rechtsbehelfsbelehrung, noch eine fehlende Unterzeichnung stünden der Einordnung der RLV-Zuweisung als Verwaltungsakt entgegen. Die fehlende Rechtsbehelfsbelehrung wirke sich nur auf die Widerspruchsfrist aus. Auch vermochte das SG in dem gegen den Honorarbescheid erhobenen Widerspruch nicht auch einen solchen gegen die RLV-Zuweisung zu erkennen. Der Widerspruch gegen den Honorarbescheid habe sich ausschließlich und ausdrücklich auf selbigen bezogen. Auch der pauschale Antrag im Widerspruchsschreiben vom 09.05.2012 auf unbudgetierte Auszahlung der abgerechneten Leistungen weise keinen Bezug zum RLV-Zuweisungsbescheid für das Quartal IV/2011 auf. Die Klägerin habe auch keinen Antrag auf Wiedereinsetzung in die Widerspruchsfrist gestellt. Ein solcher Antrag sei nunmehr, so das SG weiter, zu Zeit seiner Entscheidung unzulässig. Das SG führte ferner aus, dass der Klage ungeachtet hiervon auch deswegen nicht stattzugeben sei, weil der Honorarbescheide für das streitgegenständliche Quartal nicht zu beanstanden sei. Soweit die Klägerin dies wegen der Nichtberücksichtigung des Morbiditätsgesichtspunkts "Geschlecht" in Frage stelle, könne dem, so das SG, nicht gefolgt werden, da der EBewA aufgrund einer genauen Analyse des Datenmaterials festgestellt habe, dass sich das Kriterium Geschlecht nicht zur Abbildung der Morbidität eigne, da das abgerechnete Leistungsvolumen durch dieses Kriterium nicht signifikant beeinflusst werde. Dies habe das BSG in seiner Entscheidung vom 11.12.2013 (a.a.O.) bestätigt.

Gegen das am 18.02.2015 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 10.03.2015 Berufung eingelegt, zu deren Begründung sie auf ihre erstinstanzlichen Ausführungen verwiesen hat, die vom SG nicht richtig bewertet worden seien.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 11.02.2015 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 16.04.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.04.2014 zu verurteilen, ihr für das Quartal IV/2011 ein höheres vertragsärztliches Honorar zuzuerkennen, hilfsweise die Beklagte zu verurteilen, erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über den Widerspruch der Klägerin zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung ihres Antrages verweist die Beklagte auf ihren Vortrag in erster Instanz sowie die aus ihrer Sicht zutreffenden Ausführungen des SG im angefochtenen Urteil. Mit gerichtlichem Schreiben vom 27.04.2016 sind die Beteiligten darauf hingewiesen worden, dass die Berufung keine Aussicht auf Erfolg verspricht. Ferner wurde mitgeteilt, dass der Senat erwäge, über die Berufung im Beschlusswege nach § 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zu entscheiden. Den Beteiligten ist Gelegenheit eingeräumt worden, sich hierzu zu äußern, wovon sie übereinstimmend dahingehend Gebrauch gemacht habe, ihr Einverständnis mit der in Aussicht gestellten Vorgehensweise zu erklären. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakten beider Rechtszüge sowie die bei der Beklagten geführte Leistungsakte, die Gegenstand der Entscheidungsfindung geworden sind, verwiesen.

II. Die Berufung der Klägerin ist gem. §§ 143, 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG statthaft, die geltend gemachten höheren Honoraransprüche von 7.847,98 EUR übersteigen den nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG erforderlichen Wert des Beschwerdegegenstandes von 750,- EUR. Da die Berufung auch form- und fristgerecht eingelegt wurde (vgl. § 151 SGG), ist die Berufung zulässig. Der Senat entscheidet gemäß § 153 Abs. 4 SGG nach Anhörung der Beteiligten über die Berufung durch Beschluss, da er sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Gründe für die Durchführung einer mündlichen Verhandlung wurden von den Beteiligten nicht mitgeteilt und sind dem Senat auch anderweitig nicht ersichtlich. Die Berufung führt für die Klägerin inhaltlich nicht zum Erfolg. Das SG hat die Klage in nicht zu beanstandender Weise abgewiesen. Der streitgegenständliche Honorarbescheid der Beklagten vom 16.04.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.04.2014 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin kann für das Quartal IV/2011 ein höheres vertragsärztliches Honorar nicht beanspruchen. Die Klägerin bringt mit ihrer Honorarklage einzig vor, die wegen der Überschreitung der RLV quotierte Vergütung der erbrachten Leistungen beruhe auf einer rechtswidrigen Beschlussfassung des EBA betr. dem Morbiditätskriterium "Geschlecht" und einer Perpetuierung desselben in der in dem streitbefangenen Quartal geltenden HVV, die zu einem geringen RLV geführt habe. Dem klägerischen Begehren ist der Erfolg bereits deswegen zu versagen, weil die mit Bescheid vom 18.08.2011 erfolgte Zuweisung des RLV für das Quartal IV/2011 bestandskräftig geworden ist. Gemäß § 77 SGG ist ein Verwaltungsakt für die Beteiligten in der Sache bindend, wenn der gegen ihn gegebene Rechtsbehelf nicht oder erfolglos eingelegt worden ist. Die Zuweisung des RLV erfolgte in Form einer eigenständigen Regelung und stellt daher einen Verwaltungsakt i.S.d. § 31 SGB X dar. Soweit dem klägerseits entgegengebracht wird, die RLV-Zuweisung sei nicht unterzeichnet gewesen und habe keine Rechtsbehelfsbelehrung beinhaltet, bedingt dies keine abweichende Beurteilung der Qualifizierung der RLV-Zuweisung als Verwaltungsakt. Gemäß § 33 Abs. 5 Satz 1 SGB X können bei einem Verwaltungsakt, der mit Hilfe automatisierter Einrichtungen erlassen wird, entgegen der ansonsten nach § 33 Abs. 3 Satz 1 SGB X bestehenden Notwendigkeit, die Unterschrift und die Namenswiedergabe des Behördenleiters fehlen, ohne dass der Verwaltungsakt deswegen formell rechtswidrig ist. Auch das Fehlen einer Rechtsbehelfsbelehrung führt nicht zur Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes, sondern einzig dazu, dass die Frist zur Einlegung des Rechtsbehelfs nicht zu laufen beginnt (vgl. § 66 Abs. 1 SGG) und die Einlegung desselben innerhalb eines Jahres möglich ist (vgl. § 66 Abs. 2 Satz 1 SGG). Wie aus der in § 87b Abs. 5 Satz 2 SGB V a.F. für die Zuweisung des RLV angeordneten Geltung des § 85 Abs. 4 Satz 9 SGB V und der dortigen Bestimmung, dass Widerspruch und Klage keine aufschiebende Wirkung haben, die es nicht bedurft hätte, wenn die Zuweisung nur zusammen mit dem Honorarbescheid anfechtbar wäre, folgt, ist die Zuweisung des RLV gesondert anfechtbar (BSG, Urteil vom 15.08.2012 - B 6 KA 38/11 R - in juris, dort Rn. 10; Urteil des erkennenden Senats vom 05.10.2016 - L 5 KA 773/13 -, in juris). Eine Anfechtung der RLV-Zuweisung vermag der Senat ebenso wenig wie das SG, in der Anfechtung des Honorarbescheides zu erkennen. Der Widerspruch der anwaltlich vertretenen Klägerin richtete sich ausdrücklich - sowohl im Betreff, als auch im Antrag - gegen den Honorarbescheid vom 16.04.2012, sodass eine Auslegung des klägerischen Vorbringens, dass auch der Zuweisungsbescheid - bei damals noch offenen Widerspruchsfristen - angefochten sein sollte, nicht möglich ist. Aus der gesonderten Anfechtbarkeit folgt, dass ein Vertragsarzt, der die Zuweisung eines RLV hat bestandskräftig werden lassen, an diese Festsetzung gebunden ist und im nachfolgenden Honorarstreitverfahren nicht mehr deren Fehlerhaftigkeit geltend machen kann (BSG, Urteil vom 15.08.2012 - B 6 KA 38/11 R -; Urteile des erkennenden Senat vom 24.02.2016 - L 5 KA 1991/13 - und vom 05.10.2016 - L 5 KA 773/13 -, jew. in juris). Mithin kann die Klägerin im vorliegenden Honorarstreit mit ihren Einwänden gegen die Zuweisung des RLV nicht durchdringen. Ergänzend weist der Senat darauf hin, dass die Klägerin mit ihrem inhaltlichen Vorbringen betr. die Nichtberücksichtigung des Morbiditätskriteriums "Geschlecht" in den Beschlüssen des EBA und die Perpetuierung dieser Fehler in den nachrangigen Regelungen des HVV nicht durchdringt. Zwar sollte der EBewA nach § 87b Abs. 3 Satz 6 SGB V a.F. bei der Ermittlung der morbiditätsorientierten Gesamtvergütungen auch das Kriterium "Geschlecht" berücksichtigen. Der EBA hat jedoch in seinem Beschluss vom 27./28.8.2008 in Teil F Nr. 3.2.2 festgestellt, dass durch dieses Kriterium eine signifikante Beeinflussung des abgerechneten Leistungsvolumens - bezogen auf die Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen - nicht aufgezeigt werde. Dies stellt, anders als die Klägerin vorbringt, keine Verletzung gesetzlicher Vorgaben dar. Das BSG hat hierzu in seinem Urteil vom 11.12.2013 (a.a.O.) ausgeführt, dass es in § 87b Abs. 3 Satz 6 SGB V a.F. nicht pauschal darum gehe, ob die Krankenkassen insgesamt statistisch für eine weibliche Versicherte mehr Geld aufwenden als für einen männlichen, sondern darum, ob sich in der vertragsärztlichen Versorgung bezogen auf alle Arztgruppen und alle Altersstufen von Versicherten bei Frauen eine höhere Morbidität messen lasse als bei Männern. Das bedürfe statistischer Ermittlungen. Wenn die dem EBewA vorliegenden Abrechnungsdaten insoweit keine signifikanten Abweichungen ergeben, die auf eine geschlechtsspezifisch messbar abweichende Morbidität hindeuteten, sei der EBewA seinem Auftrag nachgekommen. Der Gesetzgeber könne nicht vorgeben, dass die Realität anders sei, als sie sich tatsächlich darstelle. Er könne allenfalls normativ bestimmen, dass die Morbidität weiblicher Versicherter um einen bestimmten Faktor höher zu gewichten sei, als bei männlichen. Dies sei in § 87b Abs. 3 Satz 6 SGB V a.F. jedoch nicht geschehen. Diesen Ausführungen schließt sich der Senat nach eigener Prüfung an (vgl. Urteil des erkennenden Senats vom 16.03.2016 - L 5 KA 359/14 -; Beschluss vom 24.05.2016 - L 5 KA 2374/14 - jew. n.v.).

Der Bescheid der Beklagten vom 16.04.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.04.2014 ist hiernach rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten; die Klägerin hat keinen Anspruch auf eine höheres vertragsärztliches Honorar für das Quartal IV/2011 oder, wie hilfsweise beantragt, auf Neubescheidung ihrer Ansprüche für das Quartal IV/2011.

Die Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende Urteil des SG ist zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 155 Abs. 1 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung.

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 52 Abs. 2 Gerichtskostengesetz.

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).