L 5 KA 3809/15

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 23.07.2015 abgeändert.

Die Beklagte wird unter Abänderung des Honorarbescheids vom 07.10.2009 und des Honorarbescheids/Korrekturbescheids vom 24.06.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 24.06.2010 verurteilt, das Honorar der Klägerin für das Quartal 1/2009 unter Anwendung eines RLV festzusetzen, das nach einem arztgruppenspezifischen RLV-Fallwert von 17,08 EUR berechnet wird. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt 9/10, die Beklagte trägt 1/10 der Kosten des Berufungsverfahrens.

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 11.920,98 EUR endgültig festgesetzt. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt höheres Honorar für das Quartal 1/2009.

Die Klägerin ist als Fachärztin für Haut- und Geschlechtskrankheiten mit Sitz in N. mit einem vollen Versorgungsauftrag zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie hatte (mit Genehmigung des Zulassungsausschusses, ZA) bis zum Quartal 4/2008 eine weitere Ärztin (Dr. D.) mit vollem Versorgungsauftrag angestellt. Ab dem Quartal 1/2009 wurde der Versorgungsauftrag der Dr. D. auf 0,25 vermindert und ein weiterer Arzt (Dr. Da.) mit einem Versorgungsauftrag von 0,75 angestellt.

Mit Bescheid vom 19.12.2008 wies die Beklagte der Praxis der Klägerin für das Quartal 1/2009 ein arztbezogenes Regelleistungsvolumen (RLV) von (insgesamt) 79.543,66 EUR zu. In dem RLV-Zuweisungsbescheid bzw. den beigefügten Anlagen ist Folgendes ausgewiesen:

Klägerin Dr. D. Dr. Da. Arztgruppenspezifischer Fallwert 17,08 EUR 17,08 EUR 17,08 EUR arztgruppenspezifische Erhöhung des RLV (bei Vorliegen der geforderten Qualifikation) 0,28 EUR - 4,61 EUR Arztindividueller Fallwert 17,36 EUR 17,08 EUR 21,69 EUR Anerkannte RLV-relevante Fallzahl aus Quartal 1/2008 1.388 1.388 1.130 Arztindividueller Anpassungsfaktor nach Altersklasse 0,9928 0,9928 1,0000 Arztindividueller Fallwert nach Anpassung 17,24 EUR 16,96 EUR 21,69 EUR Arztbezogenes Regelleistungsvolumen 24.095,68 EUR 23.707,04 EUR 24.509,70 EUR

Dem RLV-Zuweisungsbescheid war folgender Vorbehalt beigefügt:

Diese Zuweisung des Regelleistungsvolumens für das Quartal 1/2009 steht unter den folgenden Vorbehalten, so dass ggf. Anpassungen notwendig werden:

- Die rechtlichen und tatsächlichen Grundlagen für die Zuweisung stehen noch nicht definitiv fest. Neben der Höhe der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung sind die die gesetzlichen Vorgaben umsetzenden Beschlüsse bzw. Vereinbarungen auf Bundes- oder Landesebene noch nicht endgültig bzw. noch nicht unanfechtbar.

- Die der Berechnung zugrunde gelegten Verhältnisse können sich nach der Zuweisung verändern. Die betrifft Praxisgründungen, Praxisauflösungen, Praxisverlegungen, Praxisübernahmen, Wechsel der Arztgruppe, Wechsel des Versorgungsbereichs oder vergleichbare Sachverhalte.

- aufgrund der Teilnahme an Verträgen nach den §§ 73b, 73c oder 140 ff. SGB V

- aufgrund erforderlicher Anpassungen der Berechnungen.

Dem RLV-Zuweisungsbescheid war (außerdem) eine Rechtsbehelfsbelehrung für den Widerspruch beigefügt.

Am 20.01.2009 erhob die Klägerin Widerspruch gegen den RLV-Zuweisungsbescheid vom 19.12.2008 für das Quartal 1/2009. Das RLV sei verspätet zugewiesen worden und die RLV-Berechnung sei nicht transparent.

Mit Honorarbescheid vom 07.10.2009 setzte die Beklagte das Honorar der Klägerin für das Quartal 1/2009 auf 67.839,17 EUR (nach Konvergenz 70.247,52 EUR) fest. Im Honorarbescheid bzw. den beigefügten Anlagen ist (u.a.) Folgendes ausgewiesen:

Klägerin Dr. D. Dr. Da. RLV anerkannt 28.855,61 EUR 14.400,16 EUR 16.046,42 EUR RLV überschritten (quotiert vergütet) 1.432,92 EUR 715,09 EUR 796,84 EUR Anpassung Konvergenz/Stützung 1.198,07 EUR 572,42 EUR 637,86 EUR Arztgruppenspezifischer Fallwert 16,93 EUR 16,93 EUR 16,93 EUR Arztgruppenspezifische Erhöhung des RLV (bei Vorliegen der geforderten Qualifikation) 0,28 EUR 0,00 EUR 4,61 EUR Arztindividueller Fallwert 17,21 EUR 16,93 EUR 21,54 EUR Anerkannte RLV-relevante Fallzahl 1.388 348 0 Arztindividueller Anpassungsfaktor nach Altersklasse 0,9928 0,9929 1,0000 Arztindividueller Fallwert nach Anpassung 17,09 EUR 16,81 EUR 21,54 EUR Arztbezogenes Regelleistungsvolumen 23.720,92 EUR 5.849,88 EUR 24.340,20 EUR

(Gesamt-)Beträge der Praxis der Klägerin Anerkannte Leistungsanforderung 78.997,98 EUR RLV anerkannt 59.302,09 EUR RLV-relevante Leistungsanforderung 73.405,74 EUR Überschreitung 14.103,64 EUR Anpassung Konvergenz/Stützung 2.408,35 EUR

Am 21.10.2009 erhob die Klägerin Widerspruch gegen den Honorarbescheid vom 07.10.2009 für das Quartal 1/2009. Trotz Steigerung der Fallzahl komme es zu hohen Honorarverlusten; die Existenz der Praxis sei gefährdet.

Mit Honorarbescheid/Korrekturbescheid vom 24.06.2010 setzte die Beklagte das Honorar der Klägerin für das Quartal 1/2009 auf 67.077,10 EUR (nach Konvergenz 70.247,51 EUR) neu fest. Im Korrekturbescheid bzw. den beigefügten Anlagen ist (u.a.) Folgendes ausgewiesen:

Klägerin Dr. D. Dr. Da. RLV anerkannt 28.472,01 EUR 14.208,77 EUR 15.833,15 EUR RLV überschritten (quotiert vergütet) 1.445,61 EUR 721,42 EUR 803,90 EUR Anpassung Konvergenz/Stützung 1.577,59 EUR 753,35 EUR 839,47 EUR Arztgruppenspezifischer Fallwert 16,68 EUR 16,68 EUR 16,68 EUR Arztgruppenspezifische Erhöhung des RLV (bei Vorliegen der geforderten Qualifikation) 0,28 EUR 0,00 EUR 4,61 EUR Arztindividueller Fallwert 16,96 EUR 16,68 EUR 21,29 EUR Anerkannte RLV-relevante Fallzahl 1.388 348 0 Arztindividueller Anpassungsfaktor nach Altersklasse 0,9928 0,9929 1,0000 Arztindividueller Fallwert nach Anpassung 16,84 EUR 16,56 EUR 21,29 EUR Arztbezogenes Regelleistungsvolumen 23.373,92 EUR 5.762,88 EUR 24.057,70 EUR

(Gesamt-)Beträge der Praxis der Klägerin Anerkannte Leistungsanforderung 78.997,98 EUR RLV anerkannt 58.513,93 EUR RLV-relevante Leistungsanforderung 73.405,74 EUR Überschreitung 14.891,79 EUR Anpassung Konvergenz/Stützung 3.170,41 EUR

Mit Widerspruchsbescheid vom 24.06.2010 wies die Beklagte die Widersprüche der Klägerin (u.a.) gegen die für die Quartale 1/2009 ergangenen Bescheide zurück. Zur Begründung führte sie aus, man habe die RLV-Zuweisungsbescheide nicht früher versenden können, weil der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBewA) das RLV-Berechnungsverfahren erst mit Beschluss vom 23.10.2008 festgelegt habe. Der Gesetzgeber habe auch damit gerechnet, dass es insbesondere während der Umstellungsphase zu Verzögerungen kommen könne (vgl. § 87b Abs. 5 Satz 4 und 5 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch, SGB V, in der für das Quartal 1/2009 maßgeblichen Fassung, im Folgenden nur: SGB V). Es genüge, dass die RLV-Zuweisung noch vor Beginn des Quartals 1/2009 verfügt worden sei. Der RLV-Berechnungsvorgang sei ausreichend dargestellt. Das Honorar für das Quartal 1/2009 sei rechtsfehlerfrei festgesetzt worden. Man habe der Klägerin eine Ausgleichszahlung wegen Konvergenz i.H.v. 2.408,33 EUR gewährt. Der Honorarverlust beruhe hauptsächlich auf einer Änderung des Leistungsspektrums und des Abrechnungsverhaltens. So habe die Klägerin im Quartal 1/2008 bei 240 Versicherten das Hautkrebs-Screening durchgeführt, im Quartal 1/2009 nur noch bei 1 Versicherten. Das Hautkrebs-Screening werde als freie Leistung außerhalb des RLV vergütet. Honorarverluste in diesem Leistungsbereich würden von der Konvergenzregelung nicht erfasst.

Am 23.07.2010 erhob die Klägerin Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG). Im Quartal 1/2009 habe sie (mit der Honorarfestsetzung im Honorarbescheid vom 07.10.2009 und dem Honorarbescheid/Korrekturbescheid vom 24.06.2010) eine rechtswidrige Honorarkürzung von 8.750,45 EUR hinnehmen müssen. Mit RLV-Zuweisungsbescheid vom 19.12.2008 sei ihrer Praxis für das Quartal 1/2009 ein RLV von 79.543,66 EUR zugewiesen worden. Darauf habe sie sich verlassen. Das, außerdem verspätet (nicht binnen 4 Wochen - § 87b Abs. 5 Satz 1 SGB V), zugewiesene RLV dürfe im Honorarbescheid bzw. Honorarbescheid/Korrekturbescheid vom 07.10.2009 bzw. vom 24.06.2010 nicht nachträglich und rückwirkend auf 59.302,10 EUR bzw. 58.513,95 EUR vermindert werden. Da die RLV-relevante Leistungsanforderung im Quartal 1/2009 mit 73.405,74 EUR das (ursprünglich zugewiesene) RLV von 79.543,66 EUR unterschritten habe, sei die quotierte Vergütung erbrachter Leistungen nicht zulässig. Wegen verspäteter RLV-Zuweisung gelte das vormals zugewiesene RLV fort. Auf die Gründe für die verspätete RLV-Zuweisung komme es nicht an.

Die Beklagte trat der Klage entgegen. Das RLV für das Quartal 1/2009 sei rechtsfehlerfrei (vgl. dazu: Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 26.06.2002, - B 6 KA 26/01 R -, in juris) unter dem Vorbehalt der späteren Änderung zugewiesen worden, wobei man den Vorbehalt auf konkrete Fallgestaltungen festgelegt habe. Die Klägerin habe daher nicht darauf vertrauen dürfen, dass das zugewiesene RLV der Honorarfestsetzung unverändert zugrunde gelegt werde. Man habe von dem Vorbehalt Gebrauch gemacht, weil sich die bei der RLV-Zuweisung bestehenden Verhältnisse nachträglich geändert hätten. Die bei der Klägerin angestellte Dr. D. habe den Umfang ihrer Tätigkeit nach der RLV-Zuweisung auf 10 Wochenstunden herabgesetzt. Deswegen habe man den Anrechnungsfaktor von 1,0 auf 0,25 und die RLV-relevante Fallzahl (von 1.388) auf 347 vermindern müssen. Der Vorbehalt habe sich nur auf einen kleineren Teil der Honorarforderung bezogen. Die Korrektur habe bei der Klägerin 20.241,56 EUR ausgemacht, was einem Anteil von 25% des ursprünglich zugewiesenen RLV entspreche. Korrekturen in dieser Höhe seien rechtmäßig (BSG, Beschluss vom 03.02.2010, - B 6 KA 22/09 B -, in juris). Die Korrektur beruhe auch ausschließlich auf einem Umstand, der der Sphäre der Klägerin zuzurechnen sei und von dem sie gewusst habe. Die weitere Korrektur (durch Honorarbescheid/Korrekturbescheid vom 24.06.2010) sei marginal. Dabei habe man auf Nachzahlungen verzichtet und weiterhin ein RLV von 59.302,10 EUR angesetzt.

Mit Beschluss vom 28.12.2011 ordnete das SG das Ruhen des Verfahrens an. Am 30.08.2013 rief die Klägerin das Verfahren wieder an; es wurde unter dem Aktenzeichen S 4 KA 5134/13 fortgeführt.

Die Klägerin trug abschließend vor, die RLV-Zuweisung stelle einen begünstigenden Verwaltungsakt dar; dem Vertragsarzt solle Kalkulationssicherheit verschafft werden. Für die nachträgliche Verminderung des RLV (bei der Honorarfestsetzung) gebe es keine Rechtsgrundlage; die Voraussetzungen des § 47 Abs. 1 SGB X seien nicht erfüllt. Die Rechtsprechung des BSG zu Vorbehalten bei Honorarbescheiden sei auf RLV-Zuweisungsbescheide nicht übertragbar. (Vorläufigkeits-)Vorbehalte in Honorarbescheiden sollten es ermöglichen, das vorläufige Ergebnis der Honorarverteilung an nachträglich geänderte Rechtsgrundlagen anzupassen. Die Vorläufigkeit des Honorarbescheids dürfe nur kleinere Anteile der Honorarforderung erfassen (BSG, Beschluss vom 03.02.2010, - B 6 KA 22/09 B -, in juris). Außerdem müsse der Vorläufigkeitshinweis klar erkennen lassen, unter welchen Voraussetzungen die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Vorläufigkeit der Honorarfestsetzung geltend machen dürfe (BSG, Urteil vom 26.06.2002, - B 6 KA 26/01 R -, in juris). Diesem Erfordernis genüge die Wendung "aufgrund erforderlicher Anpassung der Berechnungen" nicht. Die Verminderung des zugewiesenen RLV um über 20.000,00 EUR, also um etwa 26%, erfasse auch nicht nur einen kleineren Teil des RLV, stelle vielmehr eine gänzliche Neufestsetzung des RLV dar. Die RLV-Zuweisung solle dem Vertragsarzt Kalkulationssicherheit verschaffen; mit dieser Zielsetzung sei die nachträgliche Verminderung des RLV in der Honorarfestsetzung nicht vereinbar. Aus § 87b Abs. 5 SGB V folge, dass der Vertragsarzt auf das zugewiesene RLV als Mindestgröße vertrauen dürfe.

Die Beklagte teilte mit, sie habe erst am 21.12.2009 davon erfahren, dass Dr. D. ihren Beschäftigungsumfang von 30 Wochenstunden auf 10 Wochenstunden herabgesetzt habe.

Mit Urteil vom 23.07.2015 wies das SG die Klage ab. Die Beklagte habe das der Klägerin im Quartal 1/2009 zustehende Honorar rechtsfehlerfrei festgesetzt. Die Änderung der (nicht als Verwaltungsakt mit Dauerwirkung i.S.d. § 48 SGB X einzustufenden RLV-Zuweisung, SG München, Urteil vom 24.10.2014, - S 28 KA 222/12 -, in juris) beruhe auf § 45 SGB X; § 106a Abs. 2 SGB V gelte nur für Honorarbescheide. Der RLV-Zuweisungsbescheid für das Quartal 1/2009 sei rechtswidrig gewesen, da er die tatsächlichen Verhältnisse der Praxis der Klägerin nicht richtig abgebildet habe. Vertrauensschutz könne die Klägerin nicht geltend machen. Sie hätte die Rechtswidrigkeit des RLV-Zuweisungsbescheids zumindest erkennen können, weil sie den Tätigkeitsumfang der bei ihr angestellten Ärzte gekannt habe. Ihr hätte klar sein müssen, dass das zugewiesene RLV den tatsächlichen Verhältnissen nicht entsprochen habe. Die Anwendung des § 48 SGB X würde zum gleichen Ergebnis führen (vgl. § 48 Abs. 1 Nr. 4 SGB X).

Gegen das ihr am 21.08.2015 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 27.08.2015 Berufung eingelegt. Sie bekräftigt ihr bisheriges Vorbringen. Streitig sei nur noch die Verminderung des zugewiesenen RLV im Honorarbescheid. Bei Erlass des RLV-Zuweisungsbescheids seien der Beklagten die erteilten Anstellungsgenehmigungen bekannt gewesen. Für die RLV-Zuweisung habe die Beklagte für Dr. D. 1.388 Fälle, für die Honorarfestsetzung nur noch 348 Fälle berücksichtigt. Außerdem habe sie für alle Ärzte den RLV-Fallwert vermindert. Das habe zu einer Honorarkürzung von 11.920,98 EUR geführt. Die Ausweisung eines auf 58.513,94 EUR verminderten RLV im Honorarbescheid sei als (gemäß § 87b Abs. 5 Satz 4 SGB V) verspätete Zuweisung eines neuen RLV einzustufen. Deshalb gelte das im RLV-Zuweisungsbescheid zugewiesene RLV fort. Für die nachträgliche Verminderung des zugewiesenen RLV gebe es keine Rechtsgrundlage. Der RLV-Zuweisungsbescheid stelle einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung dar. Das RLV werde für einen bestimmten Geltungszeitraum (ein Quartal) zugewiesen. Gestützt auf § 48 SGB X hätte die RLV-Zuweisung nicht rückwirkend aufgehoben werden dürfen. Gleiches gälte bei Anwendung des § 45 SGB X. Der RLV-Zuweisungsbescheid sei rechtmäßig gewesen. Die Beklagte habe die einschlägigen Regelungen des HVV rechtsfehlerfrei angewendet. Eine etwaige Unrichtigkeit der RLV-Zuweisung hätte sie nicht erkennen können. In jedem Fall hätte die Beklagte bei der Honorarfestsetzung keine niedrigeren arztgruppenspezifischen RLV-Fallwerte (als im RLV-Zuweisungsbescheid) anwenden dürfen; hierfür gebe es erst recht keine Rechtsgrundlage. Die RLV-Fallwerte seien im Mittel um 0,40 EUR vermindert worden, was bei (mindestens) 2.866 Fällen eine Minderung des RLV um etwa 1.146,40 EUR ausmache.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 23.07.2015 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung des Honorarbescheids vom 07.10.2009 und des Honorarbescheids/Korrekturbescheids vom 24.06.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 24.06.2010 zu verurteilen, das Honorar für das Quartal 1/2009 unter Anwendung eines RLV von 79.543,66 EUR festzusetzen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Rechtsgrundlage für die Verminderung des RLV sei nicht § 45 SGB X, sondern § 106a SGB V. Diese Vorschrift gelte nicht nur für Honorarbescheide, sondern auch für RLV-Zuweisungsbescheide. Bei der RLV-Zuweisung handele es sich um eine durch gesonderten Verwaltungsakt verfügte Teilfestsetzung des Vertragsarzthonorars (vgl. BSG, Urteil vom 15.08.2012, - B 6 KA 38/11 R -; auch Landessozialgericht (LSG) Berlin-Brandenburg, Urteil vom 25.03.2015, - L 7 KA 20/12 -, beide in juris). Auf Vertrauensschutz könne sich die Klägerin schon wegen des dem RLV-Zuweisungsbescheid für das Quartal 1/2009 beigefügten Vorbehalts nicht berufen. Die Rechtsprechung des BSG zur Zulässigkeit von (Vorläufigkeits-)Vorbehalten in Honorarbescheiden gelte für RLV-Zuweisungsbescheide entsprechend. Danach dürften Honorarbescheide unter bestimmten Voraussetzungen, die hier erfüllt seien, und unabhängig von den Anforderungen des § 32 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) unter Vorbehalt gestellt werden. Nur so könne bei begrenzter Gesamtvergütung ein angemessener Interessenausgleich unter den Vertragsärzten hergestellt werden. Sie habe die Vorbehaltssachverhalte im RLV-Zuweisungsbescheid im Einzelnen dargestellt. Die Klägerin habe nicht darauf vertrauen dürfen, dass das zugewiesene RLV bei der Honorarfestsetzung unverändert angewendet werde. Die Struktur der Praxis der Klägerin habe sich zum Quartal 1/2009 mit der Anstellung des Dr. Da. und der Verminderung des Beschäftigungsumfangs der Dr. D. geändert. Unerheblich sei, dass für die RLV-Zuweisung auf das jeweilige Vorjahresquartal abgestellt werde (§ 9 Abs. 1 Satz 2 HVV), da das RLV in der Honorarfestsetzung naturgemäß die Verhältnisse des jeweiligen Abrechnungsquartals abbilden müsse. So könne etwa ein Vertragsarzt, der nach einem Quartalswechsel in der vormaligen Praxis nicht mehr tätig sei, für das Abrechnungsquartal kein RLV erhalten. Gemäß § 3 Abs. 8 HVV müsse bei der Ermittlung des RLV der Umfang der vertragsärztlichen Tätigkeit laut Zulassungs- bzw. Genehmigungsbescheid berücksichtigt werden. Der Umfang der vertragsärztlichen Tätigkeit der Dr. D. habe sich nach Ergehen des RLV-Zuweisungsbescheids geändert, weshalb die RLV-Zuweisung rechtswidrig geworden sei. Die Klägerin habe darum gewusst und könne sich schon deshalb nicht auf Vertrauensschutz berufen; auf den Fortbestand der ursprünglichen, ersichtlich nach einem vollen Versorgungsauftrag (RLV-Fallzahl 1.388) bemessenen RLV-Zuweisung habe sie nicht vertrauen dürfen. Mangels individuellen Rechtsanwendungsfehlers komme es auf das Vorliegen von Vertrauensausschlusstatbeständen (§ 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 Satz 1 SGB X) im Übrigen nicht an. Außerdem wäre der Vertrauensausschlusstatbestand des § 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 SGB X erfüllt. Die RLV-Zuweisung stelle einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung nicht dar, erschöpfe sich vielmehr in der einer einmaligen Gestaltung der Rechtslage. Die verringerten Honorarergebnisse, die sich mit der im Juni 2010 korrigierten Endabrechnung (Honorarbescheid/Korrekturbescheid für das Quartal 1/2009) ergeben hätten, seien nicht verbucht worden. Die Verminderung des arztgruppenspezifischen RLV-Fallwerts von 17,08 EUR auf 16,93 EUR (im Honorarbescheid für das Quartale 1/2009) beruhe auf einem Fehler bei den Fallzahlen der einzelnen Arztgruppen. Das Problem habe in der konkreten Zuordnung der Fallzahlen zu den Mitgliedern fachübergreifender Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) bestanden. Man habe die RLV auf der Grundlage der Fallzahlen des jeweiligen Vorjahresquartals ermitteln müssen. Allerdings habe es eine LANR-spezifische Kennzeichnung (Kennzeichnung bezogen auf den einzelnen Arzt) der abgerechneten Leistungen im hier maßgeblichen Quartal 1/2008 noch nicht gegeben; diese sei erst mit dem Quartal 3/2008 eingeführt worden. Das habe zu Fehlern bei der Zuordnung der Fälle zu den Arztgruppen geführt, was sich wiederum auf die RLV-Fallwerte ausgewirkt habe. Der arztgruppenspezifische RLV-Fallwert habe sich durch die Korrektur um 15 Cent verringert. Sie sei berechtigt gewesen, den dargestellten Fehler bei der Honorarfestsetzung zu korrigieren (vgl. dazu: BSG, Urteil vom 31.10.2001, B 6 KA 16/00 R -, in juris).

Die Klägerin hat abschließend eingewandt, § 106a SGB V betreffe die sachlich-rechnerische Berichtigung der Honorarabrechnung und sei auf RLV-Zuweisungsbescheide daher nicht anwendbar. Die Vorschrift sei mangels Regelungslücke auch nicht entsprechend anzuwenden. Bei Ergehen des RLV-Zuweisungsbescheids sei der Beklagten die Verminderung des Tätigkeitsumfangs der Dr. D. bekannt gewesen; sie habe ihren Tätigkeitsumfang von 0,25 schließlich bei der RLV-Zuweisung an Dr. Da. (Tätigkeitsumfang von 0,75) berücksichtigt. Die Beklagte hätte daher auch Dr. D. ein auf der Grundlage von nur 348 Fällen, anstatt von 1.388 Fällen berechnetes RLV zuweisen können. Sie, die Klägerin, habe darauf vertrauen dürfen, dass die auf der Grundlage von 1.388 Fällen erfolgte RLV-Zuweisung richtig gewesen sei. Davon abgesehen halte sie die RLV-Bemessung nach 1.388 Fällen nach wie vor für zutreffend. Die Beklagte sei auch nicht berechtigt, den (fehlerhaften) arztgruppenspezifischen RLV-Fallwert der Hautärzte zu korrigieren; die von der Beklagten hierfür herangezogene Rechtsprechung des BSG betreffe eine andere Fallgestaltung. Hier gehe es um die Ermittlung des RLV, auf dessen Höhe sich der Vertragsarzt verlassen müsse. Zu hohe arztgruppenspezifische Fallwerte hätten zur Folge, dass die RLV-Leistungen insgesamt einen größeren Anteil des Honorarkontingents der Arztgruppe aufzehren würden, womit die Verteilungsmasse für die quotierte Vergütung von Leistungen kleiner würde. Das entspreche der seinerzeit maßgeblichen Systematik des Vergütungsrechts. Rücklagen würden nicht belastet.

Die Beklagte hat abschließend mitgeteilt, eine vergleichsweise Erledigung des Rechtsstreits auf der Grundlage des Urteils des LSG Baden-Württemberg vom 24.02.2016 (- L 5 KA 1991/13 -, in juris) komme nicht in Betracht.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des SG und des Senats Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung der Klägerin ist gemäß §§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft. Streitgegenstand sind der Honorarbescheid vom 07.10.2009 und der Honorarbescheid/Korrekturbescheid vom 24.06.2010 für das Quartal 1/2009 (Widerspruchsbescheid vom 24.06.2010). Die RLV-Zuweisung im Bescheid vom 19.12.2008 ist nicht angefochten. Die Klägerin macht nicht Unrichtigkeiten der RLV-Berechnung geltend; das im RLV-Zuweisungsbescheid festgesetzte RLV soll der Honorarfestsetzung vielmehr unverändert zugrunde gelegt werden. Die Klägerin begehrt mit der hierfür statthaften kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungs- bzw. Bescheidungsklage (§ 54 Abs. 1 SGG; zur kombinierten Anfechtungs- und Bescheidungsklage in Fällen der vorliegenden Art etwa BSG, Urteil vom 19.10.2011, - B 6 KA 22/10 R -, in juris Rdnr. 32) höheres Honorar für das Quartal 1/2009, wobei die Beteiligten nur (noch) über die Verminderung des ursprünglich zugewiesenen RLV in der Honorarfestsetzung streiten. Der Beschwerdewert des § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG (750 EUR) ist bei einer streitigen Honorarkürzung im Umfang von 11.920,98 EUR überschritten. Die Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt worden und daher auch im Übrigen gemäß § 151 SGG zulässig.

Die Berufung der Klägerin ist teilweise begründet. Die angefochtenen Bescheide sind insoweit rechtswidrig, als die Beklagte das RLV in der Honorarfestsetzung nach einem niedrigeren arztgruppenspezifischen RLV-Fallwert (16,93 EUR) als in der RLV-Zuweisung (17,08 EUR) berechnet hat. Im Übrigen ist das Honorar der Klägerin aber rechtsfehlerfrei festgesetzt worden.

Nach der Rechtsprechung des Senats ist die KV berechtigt, das dem Vertragsarzt durch RLV-Zuweisungsbescheid zugewiesene RLV in der Honorarfestsetzung zu überprüfen und ein unrichtiges RLV richtig zu stellen, wobei der Senat für die RLV-Richtigstellung im Ausgangspunkt die Grundsätze der sachlich-rechnerischen Richtigstellung von Honorarbescheiden (Honorar-Richtigstellung) heranzieht, weil die RLV-Festsetzung stets Teilelement der Honorarfestsetzung ist (Senatsurteil vom 01.02.2017, - L 5 KA 2460/15 -, nicht veröffentlicht, und Senatsurteil vom 24.02.2016, - L 5 KA 1991/13 -, in juris Rdnr. 34; vgl. auch LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 17.01.2017, - L 4 KA 75/14 -, in juris Rdnr. 50). Die Grundsätze, die das BSG zum Vertrauensschutz des Vertragsarztes bei der (nachgehenden) Honorar-Richtigstellung entwickelt hat (vgl. dazu BSG, Urteil vom 28.08.2013, - B 6 KA 50/12 R -, in juris Rdnr. 21 ff.), bedürfen für den Vertrauensschutz des Vertragsarztes bei der (nachträglichen) RLV-Richtigstellung im Hinblick auf die Unterschiede zwischen RLV-Zuweisung und Honorarfestsetzung jedoch der Modifizierung. Das in § 87b Abs. 5 SGB V zum Ausdruck kommende Prinzip der zukunftsbezogenen RLV-Festsetzung (dazu Terminbericht des BSG Nr. 34/17 vom 04.08.2017, insbesondere Nr. 2 und 3) setzt der (nachträglichen) RLV-Richtigstellung engere Grenzen als der (nachgehenden) Honorar-Richtigstellung. Der Vertragsarzt darf grundsätzlich darauf vertrauen, dass es in der nach Abschluss des Abrechnungsquartals stattfindenden Honorarfestsetzung bei dem vor dem Abrechnungsquartal zugewiesenen RLV bleibt. Das gilt indessen nicht, wenn die RLV-Zuweisung vor dem Abrechnungsquartal (rechtlich zulässig) ausdrücklich nur vorläufig verfügt worden ist, etwa, weil die für die RLV-Berechnung erforderlichen Vereinbarungen mit den Krankenkassenverbänden noch nicht zustande gekommen sind (so der genannte Terminbericht des BSG, a.a.O. Nr. 3). Von besonderen Fallgestaltungen dieser Art abgesehen, ist der RLV-Zuweisung wegen ihrer Zukunftsbezogenheit (§ 87b Abs. 5 SGB V) Vorläufigkeit mit der Folge nachträglicher Abänderbarkeit auch ohne ausdrücklichen Vorläufigkeitshinweis (dazu etwa BSG, Urteil vom 28.08.2013, - B 6 KA 50/12 R -, in juris Rdnr. 26 zur nachgehenden Honorar-Richtigstellung) allgemein immanent, als sie stets unter der Voraussetzung des Gleichbleibens der bei Ergehen des RLV-Zuweisungsbescheids bestehenden RLV-Verhältnisse der Praxis verfügt wird. Ändern sich die RLV-Verhältnisse der Praxis nach der RLV-Zuweisung, etwa durch das Ausscheiden von Ärzten oder durch Veränderung ihres Tätigkeitsumfangs, darf die KV das (jetzt) unrichtige RLV durch während des Abrechnungsquartals ergehenden weiteren RLV-Zuweisungsbescheid oder im nach Ablauf des Abrechnungsquartals ergehenden Honorarbescheid richtig stellen. Vertrauensschutz kann der Vertragsarzt gegen die RLV-Richtigstellung nicht einwenden, wenn er die Umstände, die die immanente Vorläufigkeit der RLV-Zuweisung begründen, gekannt hat; auch das Ausmaß der RLV-Richtigstellung ist dann unerheblich (vgl. zum Honorarbescheid BSG, Urteil vom 31.10.2001, - B 6 KA 16/00 R -, in juris Rdnr. 33). Der RLV-Zuweisung nicht immanente Vorläufigkeitsumstände berechtigen die KV zur (nachträglichen) RLV-Berichtigung jedoch nur dann, wenn sie den Vertragsarzt auf diese Umstände (ausreichend konkret) hingewiesen hat oder (namentlich) der Vertrauensausschlusstatbestand in § 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 i.V.m. Abs. 4 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) vorliegt, der Vertragsarzt den Vorläufigkeitsumstand also (zumindest) infolge grober Fahrlässigkeit nicht gekannt hat (vgl. dazu auch etwa Senatsurteil vom 24.02.2016, a.a.O. Rdnr. 35). Darf der Vertragsarzt nach Maßgabe dieser Grundsätze auf den Bestand der RLV-Zuweisung vertrauen, darf das zugewiesene RLV im Honorarbescheid nicht zu seinem Nachteil im Wege der (nachträglichen) RLV-Richtigstellung geändert werden.

Der RLV-Richtigstellung sind hier die im Quartal 1/2009 noch geltenden Regelungen in § 106a Abs. 1 und 2 SGB V (jetzt: § 106d SGB V n.F.) i.V.m. § 45 Abs. 1 Satz 1 und 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 34 Abs. 4 Ersatzkassenvertrag-Ärzte (EKV-Ä) zugrunde zu legen. Das der Praxis der Klägerin im RLV-Zuweisungsbescheid vom 19.12.2008 für das Quartal 1/2009 zugewiesene RLV von 79.543,66 EUR ist unrichtig gewesen. Der RLV-Zuweisung für das Quartal 1/2009 ist für die bei der Klägerin angestellte Ärztin Dr. D. (unrichtig) ein voller Versorgungsauftrag zugrunde gelegt worden (RLV-Fallzahl des Bezugsquartals 1/2008 (wie bei der Klägerin): 1.388, daraus errechnetes RLV: 23.707,04 EUR). Dr. D. ist aber nur bis zum Quartal 4/2008 in diesem Umfang vertragsärztlich tätig gewesen. Im Quartal 1/2009 ist ihr Tätigkeitsumfang auf einen Versorgungsauftrag von 0,25 vermindert worden, weshalb auch die RLV-Fallzahl entsprechend zu vermindern ist. Das ist im Honorarbescheid vom 07.10.2009 bzw. im Honorarbescheid/Korrekturbescheid vom 24.06.2010 rechtsfehlerfrei geschehen (RLV-Fallzahl: 348) und die Beklagte hat das RLV insoweit richtig gestellt. Auf Vertrauensschutz kann sich die Klägerin nicht berufen, weil ihr die Verminderung des Tätigkeitsumfangs der Dr. D. ab 01.01.2009 bekannt gewesen ist. Der RLV-Zuweisung ist außerdem (unrichtig) ein um 15 Cent zu hoher arztgruppenspezifischer RLV-Fallwert zugrunde gelegt worden. Die Unrichtigkeit des arztgruppenspezifischen RLV-Fallwerts hat auf der Zuordnung der Fallzahlen zu Mitgliedern fachübergreifender BAG beruht. Die Beklagte hat das im einzelnen näher dargelegt und darauf verwiesen, dass die LANR-spezifische Kennzeichnung (Kennzeichnung bezogen auf den einzelnen Arzt) der abgerechneten Leistungen erst zum Quartal 3/2008 eingeführt worden und daher im hier maßgeblichen Bezugsquartal 1/2008 noch nicht verfügbar gewesen ist, was zu Fehlern bei der Zuordnung der Fälle zu den Arztgruppen mit den entsprechenden Auswirkungen auf die arztgruppenspezifischen RLV-Fallwerte geführt hat. Die Beklagte hat die Klägerin auf diesen, der RLV-Zuweisung nicht immanenten Vorläufigkeitsumstand nicht ausreichend konkret hingewiesen. Der dem RLV-Zuweisungsbescheid vom 19.12.2008 beigefügte Hinweis, es könnten Anpassungen des RLV aufgrund erforderlicher Anpassungen der Berechnungen notwendig werden, genügt hierfür nicht. Grob fahrlässige Unkenntnis des in Rede stehenden Vorläufigkeitsumstands liegt nicht vor. Die Klägerin kann sich gegen die RLV-Richtigstellung wegen unrichtigen arztgruppenspezifischen RLV-Fallwerts daher auf Vertrauensschutz berufen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO.

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 52 Abs. 1 GKG.

Der Senat lässt die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zu (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG). Es bedarf der rechtsgrundsätzlichen Klärung, unter welchen Voraussetzungen das dem Vertragsarzt vor dem Abrechnungsquartal zugewiesene RLV in dem nach Ablauf des Abrechnungsquartals ergehenden Honorarbescheid geändert (richtig gestellt) werden darf.