L 5 KA 144/17

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 13.12.2016 wird zurückgewiesen.

Der Kläger hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird endgültig auf 144.875,94 EUR festgesetzt.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist die sachlich-rechnerische Richtigstellung der Gebührenordnungsposition (GOP) 06225 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) in der ab dem 01.01.2012 geltenden Fassung in den Honorarbescheiden des Klägers für die Quartale 1/2012 - 2/2013 streitig.

Der zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Kläger ist als Facharzt für Augenheilkunde in C. niedergelassen. Er ist hierbei auch operativ tätig. In der von ihm geführten Augenarztpraxis ist neben dem Kläger auch die angestellte Fachärztin für Augenheilkunde G. tätig.

Durch Beschluss des Bewertungsausschusses (BewA) vom 31.08.2011 wurde Kapitel 6 des EBM mit Wirkung zum 01.01.2012 der Gestalt geändert, dass die Bewertung der Grundpauschalen nach den GOP 06210 bis 06212 EBM abgesenkt, die GOP 06225 EBM als Zuschlag zu den Grundpauschalen nach den GOP 06210 bis 06212 EBM eingeführt und mit Nr. 6 der Präambel 6.1 EBM die Abrechenbarkeit der GOP 06225 EBM auf ausschließlich konservativ tätige Augenärzte beschränkt worden ist.

Mit dem Honorarbescheid für das Quartal 1/2012 vom 16.07.2012, der ein Gesamthonorar i.H.v. 159.915,84 EUR auswies, vergütete die beklagte K. V. zunächst auch Leistungen nach der GOP 06225 EBM. Mit Richtigstellungsbescheid vom selben Tag kürzte die Beklagte die Honorarfestsetzung um die GOP 06225 EBM. Beim Kläger brachte sie 2099, bei G. 36 Fälle in Abzug. Bei einem Betrag von 11,04 EUR pro Fall errechnete sie einen Kürzungsbetrag betr. den Kläger i.H.v. 23.172,96 EUR und i.H.v. 397,44 EUR betr. G. (insg.: 23.570,40 EUR).

Auch für die folgenden Quartale vergütete die Beklagte zunächst jeweils die GOP 06225 EBM, um dies sodann mit Richtigstellungsbescheid vom jeweils gleichen Tag zu korrigieren. Im Einzelnen brachte sie im Quartal 2/2012 (Honorarbescheid vom 15.10.2012, Gesamthonorar: 157.924,77 EUR) beim Kläger 2198 Fälle und bei G. 30 Fälle in Abzug und errechnete bei einem Betrag von 11,04 EUR pro Fall einen Kürzungsbetrag betr. dem Kläger i.H.v. 24.265,92 EUR und i.H.v. 331,20 EUR betr. G. (insg.: 24.597,12 EUR). Im Quartal 3/2012 (Honorarbescheid vom 15.01.2013, Gesamthonorar i.H.v. 141.287,94 EUR) brachte die Beklagte beim Kläger 2079, bei G. 22 Fälle in Abzug und errechnete bei einem Betrag von 11,04 EUR pro Fall einen Kürzungsbetrag betr. den Kläger i.H.v. 22.952,16 EUR und i.H.v. 242,88 EUR betr. G. (insg.: 23.195,04 EUR). Im Quartal 4/2012 (Honorarbescheid vom 15.04.2013, Gesamthonorar:154.752,92 EUR) brachte die Beklagte beim Kläger 2466, bei G. 21 Fälle in Abzug und errechnete bei einem Betrag von 11,04 EUR pro Fall einen Kürzungsbetrag betr. den Kläger i.H.v. 27.224,64 EUR und i.H.v. 231,84 EUR betr. G. (insg.: 27.456,48 EUR). Schließlich brachte die Beklagte für das Quartal 1/2013 (Honorarbescheid vom 15.07.2013, Gesamthonorar: 148.695,83 EUR) beim Kläger 2381, bei G. 28 Fälle in Abzug und errechnete bei einem Betrag von 11,04 EUR pro Fall einen Kürzungsbetrag betr. den Kläger i.H.v. 26.286,24 EUR und i.H.v. 309,12 EUR betr. G. (insg.: 26.595,36 EUR).

Mit seinen Widersprüchen gegen die Honorarbescheide vom 03.08.2012, vom 19.11.2012, vom 15.02.2013, vom 22.05.2013 und vom 05.08.2013 wandte sich der Kläger gegen die Streichung der GOP 06225 EBM und brachte vor, er habe hierdurch einen deutlichen Honorarverlust erlitten. Er erbringe in seiner ambulanten Praxis die gleichen Leistungen wie ein rein konservativ tätiger Augenarzt.

Mit Widerspruchsbescheid vom 01.10.2013 wies die Beklagte die Widersprüche des Klägers zurück. Unter Hinweis auf den Beschluss des BewA vom 31.08.2011 führte sie zur Begründung ihrer Entscheidung aus, sie sei als Körperschaft des öffentlichen Rechts verpflichtet, die Maßstäbe des EBM anzuwenden. Die GOP 06225 EBM könne nur in Behandlungsfällen berechnet werden, in denen die augenärztliche Behandlung ausschließlich durch einen konservativ tätigen Augenarzt erfolgt sei. Die Regelung diene der Stabilisierung der Honorare ausschließlich konservativ tätiger Augenärzte und verstoße nicht gegen den Gleichheitsgrundsatz, da überproportionale Honorarverluste bei den ausschließlich konservativ tätigen Augenärzten vorlägen, die es innerhalb der Fachgruppe in gerechter Weise auszugleichen gelte. Wann ein Augenarzt als konservativ tätig gelte, sei in der Präambel 6.1 Abs. 6 EBM verbindlich bestimmt. Ein Anspruch auf den Zuschlag bestehe nicht, wenn der Augenarzt auch nur eine der dort niedergelegten Leistungen erbringe. Aufgrund der Durchführung und Abrechnung operativer Eingriffe sei der Kläger als operativ tätiger Augenarzt daher nicht berechtigt, die GOP 06225 EBM in Ansatz zu bringen.

Hiergegen erhob der Kläger am 18.10.2013 Klage zum Sozialgericht Stuttgart (SG; - S 5 KA 5905/13 -), die im Hinblick auf eine höchstrichterliche Klärung der Rechtmäßigkeit der GOP 06225 EBM mit Beschluss vom 31.03.2014 zum Ruhen gebracht wurde.

Mit dem Honorarbescheid für das Quartal 2/2013 vom 15.10.2013, der ein Gesamthonorar i.H.v. 169.885,87 EUR auswies, vergütete die Beklagte zunächst auch Leistungen nach Nr. 06225 EBM. Mit Richtigstellungsbescheid vom selben Tag korrigierte die Beklagte den Honorarbescheid um die GOP 06225 EBM. Beim Kläger brachte sie 2389, bei G. 20 Fälle in Abzug. Bei einem Betrag von 11,14 EUR pro Fall errechnete sie einen Kürzungsbetrag betr. den Kläger i.H.v. 26.613,46 EUR und i.H.v. 222,80 EUR betr. G. (insg.: 26.836,26 EUR).

Den hiergegen am 14.11.2013 eingelegten Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 04.03.2014 zurück. Hiergegen erhob der Kläger am 12.03.2014 Klage zum SG (- S 5 KA 1742/14 -), die mit Beschluss vom 02.04.2014 zum Ruhen gebracht wurde.

Nachdem die Beklagte die Verfahren am 13.04.2016 wieder angerufen hatte (nunmehrige Aktenzeichen: - S 24 KA 2191/16 - [nach dem Verfahren - S 5 KA 1742/14 -] und - S 24 KA 2192/16 - [nach dem Verfahren - S 5 KA 5905/13 -]), verband das SG die Verfahren mit Beschluss vom 03.11.2016 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung im Verfahren - S 24 KA 2191/16 -.

Die Beklagte trat den Klagen, die vom Kläger nicht begründet worden sind, entgegen.

Mit Gerichtsbescheid vom 13.12.2016 wies das SG die Klage (richtigerweise: die Klagen) ab. Zur Begründung seiner Entscheidung verwies es auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 28.10.2015 (- B 6 KA 42/14 R -, in juris) und schloss sich dessen Ausführungen an. Die Beklagte sei hiernach berechtigt gewesen, den Ansatz der GOP 06225 EBM in den Quartalen 1/2012 – 2/2013 zu streichen, da der Kläger nicht ausschließlich konservativ tätig gewesen sei.

Gegen den ihm am 16.12.2016 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 13.01.2017 Berufung eingelegt. Es sei, so der Kläger begründend, zwar zutreffend, dass das BSG die Regelung der GOP 06225 EBM als rechtmäßig erachtet habe, diese Rechtsauffassung sei jedoch unzutreffend. Der BewA habe mit der Ausgestaltung der GOP 06225 EBM als Zuschlag für ausschließlich konservativ tätige Augenärzte seinen Gestaltungsspielraum überschritten. Die Regelung sei zur Erreichung des Regelungsziels, der Stärkung konservativ tätiger Ärzte, nicht erforderlich. Die Regelung führe zu einem offensichtlichen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG), da innerhalb der gleichen Arztgruppe, der Fachärzte für Augenheilkunde, eine ungleiche Behandlung vorgenommen werde. Auch sei der Leistungsausschluss der GOP 06225 EBM atypisch, da der Zuschlag davon abhänge, dass eine bestimmte Leistung nicht erbracht werde. Schließlich werde durch die GOP 06225 EBM eine Gruppe, die operativ tätigen Augenärzte, auf Kosten einer anderen Gruppe, der konservativ tätigen Ärzte, abgewertet, worin ein Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit des Art. 12 Abs. 1 GG zu erblicken sei.

Der Kläger beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 13.12.2016 und die Richtigstellungsbescheide vom 16.07.2012, vom 15.10.2012, vom 15.01.2013 und vom 15.04.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.10.2013 sowie den Richtigstellungsbescheid vom 15.10.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.03.2014 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte bringt vor, das BSG habe in seiner Entscheidung vom 28.10.2015 (a.a.O.) weder einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG noch gegen Art. 12 Abs. 1 GG festgestellt, weswegen die klägerischen Ausführungen nicht überzeugten.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakten beider Rechtszüge sowie die bei der Beklagten geführten Verwaltungsakten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung vom 25.10.2017 geworden sind, sowie die Niederschrift der mündlichen Verhandlung vom 25.10.2017 verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung des Klägers ist gemäß §§ 143, 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft. Der Beschwerdewert des § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG (750 EUR) ist bei einem Kürzungsbetrag von insg. 144.875,94 EUR überschritten. Die Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt worden und daher auch im Übrigen zulässig (§ 151 SGG).

Die Berufung führt jedoch für den Kläger nicht zum Erfolg; das SG hat die Klagen zu Recht abgewiesen. Die in den angefochtenen (quartalsgleichen) Richtigstellungsbescheiden zu den Honorarbescheiden für die Quartale 1/2012 – 2/2013 verfügten Honorarkürzungen sind rechtmäßig.

Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung von Honorarbescheiden (hierfür § 50 SGB X) ist § 106a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in der hier noch maßgeblichen Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 (BGBl. I 2190). Hiernach obliegt es den Kassenärztlichen Vereinigungen, die vom Vertragsarzt eingereichten Honorarforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf. richtigzustellen. Dies hat die Beklagte vorliegend zu Recht unternommen und die Honorarabrechnungen des Klägers betr. die Quartale 1/2012 – 2/2013 in nicht zu beanstandender Weise um den Ansatz der GOP 06225 EBM berichtigt. Die GOP 06225 EBM war für den Kläger in den streitbefangenen Quartalen nicht abrechenbar.

Die GOP 06225 EBM-Ä lautete in den streitbefangenen Quartalen:

"Zuschlag zu den Grundpauschalen nach den Nrn. 06210 bis 06212 für die Behandlung eines Versicherten ausschließlich durch (einen) konservativ tätige(n) Augenarzt/-ärzte gemäß Nr. 6 der Präambel 6.1 Obligater Leistungsinhalt: Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, einmal im Behandlungsfall 315 Punkte."

Nr. 6 der Präambel 6.1 zu den augenärztlichen GOP lautete:

"Die Gebührenordnungsposition 06225 kann nur in Behandlungsfällen abgerechnet werden, in denen die augenärztliche Behandlung ausschließlich durch (einen) konservativ(e) tätige(n) Augenarzt/-ärzte erfolgt ist. Ein Augenarzt ist konservativ tätig: - sofern der Augenarzt in dem Quartal keine der folgenden Leistungen erbracht und berechnet hat: 31101 bis 31108, 31321 bis 31328, 31331 bis 31338, 31350, 31351, 31362, 36101 bis 36108, 36321 bis 36328, 36331 bis 36338, 36350, 36351, - sofern der Augenarzt in dem Quartal keine Leistung(en) erbracht und berechnet hat, die auf regionaler Ebene den o.g. Leistungen entsprechen oder in regional vereinbarten Pauschalen enthalten sind, - sofern der Augenarzt keine Leistung(en) der intravitrealen Injektion und/oder der operativen intraokularen Medikamenteneinbringung in dem Quartal im Rahmen der Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 3 SGB V und/oder im Rahmen von regionalen Vereinbarungen und/oder im Rahmen anderweitiger vertraglicher Vereinbarungen erbracht und berechnet hat. Erfolgt in einem Behandlungsfall die Inanspruchnahme sowohl eines/von konservativ tätigen Augenarztes/-ärzten als auch eines/von nicht konservativ tätigen Augenarztes/-ärzten gemäß obiger Definition, so kann die Gebührenordnungsposition 06225 nicht berechnet werden. Mit der Abgabe der Abrechnung erfolgt die Erklärung des Arztes, dass die genannten Voraussetzungen zur Abrechnung der Gebührenordnungsposition 06225 für alle Behandlungsfälle, auch außerhalb der kollektivvertraglichen Versorgung erfüllt worden sind."

Der Kläger erfüllte in den Quartalen 1/2012 - 2/2013 die Voraussetzungen für die Abrechnung der GOP 06225 EBM nicht, da er nicht i.S.d. Nr. 6 der Präambel 6.1 EBM ausschließlich konservativ tätig war. Er rechnete vielmehr in den streitgegenständlichen Quartalen nach den aktenkundigen Gebührennummernübersichten jeweils u.a. die GOP 31321 – 31323 EBM (Extraocularer Eingriff Kategorie U1 – U3) ab, die die Abrechnung der GOP 06225 EBM ausschließen.

Die GOP 06225 EBM ist, entgegen dem klägerischen Vorbringen, rechtmäßig. Der Senat schließt sich, wie bereits das SG, insofern den Ausführungen des BSG in dessen Urteil vom 28.10.2015 (a.a.O.) an. Da den Beteiligten das Urteil des BSG bekannt ist, ist im Hinblick auf das Vorbringen zur Begründung der Berufung lediglich darauf hinzuweisen, dass der BewA seinen Gestaltungsspielraum bei der Schaffung des Zuschlags nicht überschritten hat. Dieser erschöpft sich nicht in der Aufstellung eines reinen Leistungs- und Bewertungskataloges unter medizinischen, betriebswirtschaftlichen oder sonstigen Gesichtspunkten, sondern schließt die Befugnis ein, über die Beschreibung und Bewertung der (zahn)ärztlichen Verrichtungen das Leistungsverhalten der (Zahn-)Ärzte steuernd zu beeinflussen. Mit der Schaffung der GOP 06225 EBM und der dortigen Strukturpauschale erfolgte eine zulässige Steuerung des Leistungsverhaltens der Augenärzte im Interesse eines legitimen Regelungszwecks, der Verbesserung der Honorierung der konservativ tätigen Augenärzte zur langfristigen Sicherstellung einer fachärztlichen Basisversorgung. Der BewA hat die wirtschaftliche Attraktivität einer augenärztlichen Praxisführung ohne operative Leistungen mittelbar durch einen Zuschlag zu einem für alle Augenärzte identischen Leistungstatbestand erhöht, um damit der Entwicklung entgegenzuwirken, dass die augenärztlichen Versorgungskapazitäten immer weiter in Richtung der operativen Tätigkeit verschoben werden. Er ist hierdurch seiner Befugnis und Verpflichtung das Leistungsverhalten, bestimmte Leistungen häufiger oder weniger häufig zu erbringen, durch mengen- oder fallzahlbegrenzende Maßnahmen zu steuern, gerecht geworden. Auch der Umstand, dass der BewA eine Umverteilung innerhalb der Fachgruppe der Augenärzte intendiert hat, ist nicht zu beanstanden. Bereits das BSG (a.a.O.) hat hierzu darauf hingewiesen, dass Anlass zu einer solchen Umverteilung bestand, wie eine Evaluation im Juni 2014 gezeigt habe, wonach noch im Quartal 4/2012 operativ tätige Augenärzte im Durchschnitt ein Honorar von 101.000,- EUR je Arzt, konservativ tätige Augenärzte hingegen nur 39.000,- EUR erzielten. Dies belege, so das BSG (a.a.O.), dass vor der Einführung der Strukturpauschale eine ungleiche Verteilung des Honorars innerhalb der Gruppe der Fachärzte für Augenheilkunde vorgelegen hat. Der Senat schließt sich dem vollumfänglich an und weist ergänzend darauf hin, dass die Einführung des Zuschlags zur augenärztlichen Grundpauschale für ausschließlich konservativ tätige Augenärzte nach der im Jahr 2014 durchgeführten Evaluation des Instituts des Bewertungsausschusses (abrufbar unter https://institut-ba.de/publikationen/ Evaluation 06225 v2 2014-12-01.pdf) das Ziel, die Verbesserung der Vergütungssituation konservativ tätiger Augenärzte zwecks Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung, erreicht hat. Ab der Einführung der Pauschale haben konservativ tätige Augenärzte mit der neuen GOP ein um etwa 1,8 Mrd. Punkte höheres Punktzahlvolumen, das einen Honorarvolumen von rund 64 Mio. EUR entsprochen hat (S. 15 des Evaluationsberichts), erzielen können (Stand 01.12.2014), währenddessen (auch) operierende Augenärzte die abgesenkte Grundpauschale kompensieren konnten, sodass diese Gruppe insgesamt keine Honorarverluste hinnehmen musste. Vielmehr ist auch das Honorar je Arzt in operativen tätigen Praxen um mehr als 8% gestiegen (S. 20 des Evaluationsberichts).

Der BewA war, so das BSG (a.a.O.) weiter, auch berechtigt, typisierend und pauschalierend daran anzuknüpfen, ob die Ärzte ausschließlich konservativ tätig sind. Dies sei von seinem Gestaltungsspielraum gedeckt.

Die GOP 06225 EBM steht, entgegen dem klägerischen Vorbringen, auch mit höherrangigem Recht in Einklang. Sie verstößt nicht gegen Art. 12 Abs. 1 oder Art. 3 Abs. 1 GG.

Der mit der Strukturpauschale verbundene Eingriff in die durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützte Berufsausübungsfreiheit der operativ tätigen Augenärzte ist durch hinreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt. Er rechtfertigt sich durch die Zielsetzung, zur Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung der Versicherten sowohl durch konservativ tätige als auch durch operativ tätige Augenärzte die Vergütung der konservativ tätigen Augenärzte angemessen zu verbessern. Zur Erreichung des vom BewA formulierten Ziels war die Einführung der GOP 06225 EBM auch geeignet und erforderlich. Der BewA durfte sich für feste Punktzahlaufschläge zu den Grundpauschalen nur für konservativ tätige Augenärzte entscheiden. Auch hat der BewA die Verhältnismäßigkeit im engeren Sinne gewahrt. Bei einer Gesamtabwägung zwischen der Schwere des Eingriffs und dem Gewicht der ihn rechtfertigenden Gründe ist die Grenze des Zumutbaren nicht überschritten. Eine unverhältnismäßige Betroffenheit von operierenden Ärzten ist nicht erkennbar. Für sie bedeutete die Aufgabe der operativen Tätigkeit zwar einen Umsatzrückgang, der jedoch durch die Strukturpauschale zumindest teilweise kompensiert wurde.

Auch ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG liegt nicht vor. Der BewA durfte innerhalb der Gruppe der Augenärzte danach differenzieren, ob überhaupt Operationen durchgeführt wurden. Der erforderliche sachliche Grund ist darin zu erblicken, dass Anreize zum Verzicht auf das Angebot von Operationen so lange sachgerecht sind, wie Versorgungsdefizite im konservativen Bereich bestehen, während gleichzeitig keinerlei Kapazitätsprobleme bei operativen Leistungen bestehen.

Mithin ist die GOP 06225 EBM mit höherrangigen Recht vereinbar.

Da der Kläger als nicht ausschließlich konservativ tätiger Arzt nicht berechtigt war, die GOP 06225 EBM abzurechnen, ist die Richtigstellung der Honorarbescheide für die Quartale 1/2012 – 1/2013 vom 16.07.2012, vom 15.10.2012, vom 15.01.2013 und vom 15.04.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.10.2013 sowie die Richtigstellung des Honorarbescheides für das Quartal 2/2013 vom 15.10.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.03.2014 nicht zu beanstanden.

Die Berufung des Klägers gegen den klageabweisenden Gerichtsbescheid des SG vom 13.12.2016 ist zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungs-gerichtsordnung.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.

Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz.