L 11 KR 3743/16

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Freiburg vom 07.09.2016 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankengeld (Krg) ab 12.03.2015.

Die 1956 geborene Klägerin erlitt am 12.09.2013 einen von der Berufsgenossenschaft Transport und Verkehrswirtschaft (im Folgenden: BG Verkehr) anerkannten Arbeitsunfall, als sie während ihrer Schicht als Taxifahrerin auf nassem Untergrund stürzte und sich eine Humeruskopfluxationfraktur links und eine Tibiakopfimpressionsfraktur am rechten Kniegelenk zuzog. Wegen unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit (AU) gewährte die BG Verkehr Verletztengeld für die Dauer von 78 Wochen. In einem von der BG Verkehr veranlassten Gutachten von Prof. Dr. V. vom 02.02.2015 wurden als Folgen des Unfalls eine massive Bewegungseinschränkung im Bereich der linken Schulter und eine lateral betonte Pangonarthrose rechts mit Bewegungseinschränkung beschrieben. Unfallunabhängig bestehe eine rheumatoide Arthritis, Pangonarthrose beidseits, Bewegungseinschränkung der rechten Schulter nach Plattenosteosynthese des rechten Humeruskopfes 2008, Osteoporose, Hypothyreose und Adipositas. Die AU bestehe fort. Die Klägerin habe bei der Untersuchung über Schmerzen im ganzen Körper und an fast allen Gelenken im Rahmen ihrer rheumatoiden Arthritis geklagt. Aufgrund der Bewegungseinschränkungen an der linken und der rechten Schulter seien ihr Arbeiten über Brustniveau nicht möglich.

Mit Bescheid vom 25.02.2015 stellte die BG Verkehr die Zahlung des Verletztengeldes mit Ablauf des 11.03.2015 ein. Sie führte aus, dass nach den vorliegenden Unterlagen nicht mit dem Eintritt der Arbeitsfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Taxifahrerin in Vollzeit zu rechnen sei. Das Verletztengeld ende daher mit Ablauf der 78. Woche nach dem Beginn der AU. Dagegen erhob die Klägerin Widerspruch und führte ein Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes. Nachdem das Sozialgericht Freiburg (SG) den Antrag abgelehnt hatte (Beschluss vom 17.03.2015, S 3 U 1068/15 ER), stellte das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg die kraft Gesetzes bestehende aufschiebende Wirkung des Widerspruchs fest (Beschluss vom 06.05.2015, L 8 U 1502/15 ER-B). In der Folge zahlte die BG Verkehr das Verletztengeld bis zum Erlass des Widerspruchsbescheids am 13.08.2015 fort. Die gegen diesen Widerspruchsbescheid erhobene Klage (S 13 U 4754/15) nahm die Klägerin am 22.09.2016 zurück.

Mit Bescheid vom 07.10.2016 bewilligte die BG Verkehr der Klägerin Verletztenrente nach einer MdE von 30 vH für die Zeit ab 12.03.2015 auf unbestimmte Zeit. Nach Mitteilung der Klägerin ist wegen der Höhe der Verletztenrente ein Klageverfahren beim SG anhängig.

Die Fachärztin für Allgemeinmedizin, Frau M., stellte am 17.03.2015 einen Auszahlschein für Krg aus. Darin führte sie aus, dass die Klägerin sich zuletzt am 11.03.2015 vorgestellt habe und noch arbeitsunfähig sei. Als Diagnosen nannte sie: D80.9 (Immundefekt mit vorherrschendem Antikörpermangel, nicht näher bezeichnet), E55.9 (Vitamin-D-Mangel, nicht näher bezeichnet), E83.58 (Sonstige Störungen des Kalziumstoffwechsels) und D50.9 (Eisenmangelanämie, nicht näher bezeichnet). Am 19.03.2015 stellte die orthopädische Berufsausübungsgemeinschaft Dr. B. und Kollegen eine AU-Bescheinigung als Erstbescheinigung aus. Als Beginn der AU wurde der 19.03.2015 angegeben. Folgende Diagnosen wurden gestellt: M15.9 (Polyarthrose, nicht näher bezeichnet) und M13.99 (Arthritis, nicht näher bezeichnet, nicht näher bezeichnete Lokalisationen). Eine Folgebescheinigung datiert vom 09.04.2015. Am 01.04.2015 stellte die Fachärztin für Allgemeinmedizin, Frau M., einen erneuten Auszahlschein für Krg aus.

Mit Bescheid vom 01.04.2015 lehnte die Beklagte die Zahlung von Krg ab. Versicherte erhielten wegen derselben Krankheit im Falle der AU Krg innerhalb einer Frist von drei Jahren gerechnet ab Beginn der AU längstens für 78 Wochen. Eine hinzugetretene Erkrankung verlängere die Anspruchsdauer nicht. Gemäß Auszahlschein vom 17.03.2015 werde die weitere AU über den 11.03.2015 hinaus von Frau M. bestätigt. Bei den Diagnosen, die am 19.03.2015 von der orthopädischen Gemeinschaftspraxis festgestellt worden seien, handele es sich um einen Hinzutritt von Erkrankungen bei fortlaufender AU. Eine Zahlung von Krg sei deshalb nicht möglich.

Den dagegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 04.05.2015 zurück. Versicherte hätten keinen Anspruch auf Leistungen der Krankenversicherung, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit iSd gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen seien. Nach den Feststellungen der BG im Bescheid vom 25.02.2015 bestehe die unfallbedingte AU weiter fort. Insofern seien die durch die behandelnden Orthopäden am 19.03.2015 attestierten Erkrankungen allenfalls als Hinzutritt zu werten, die einen eigenständigen Krg-Anspruch ab 12.03.2015 nicht auslösten.

Ein am 10.04.2015 von der Klägerin beim SG gestellter Antrag auf vorläufige Gewährung von Krg blieb ohne Erfolg (Beschluss vom 23.04.2015, S 5 KR 1673/15 ER-B; nachgehend Senatsbeschluss vom 08.05.2015, L 11 KR 1673/15 ER-B).

Am 04.06.2015 hat die Klägerin zum SG Klage erhoben wegen der Gewährung von Krg. Eine Klagebegründung hat sie nicht vorgelegt.

Mit Gerichtsbescheid vom 07.09.2016 hat das SG die Klage abgewiesen. Nach § 11 Abs 5 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) bestehe kein Anspruch auf Leistungen, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit iSd gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen seien. Danach scheide ein Anspruch auf Krg ab 12.03.2015 aus, denn über den 11.03.2015 hinaus habe die AU wegen der Unfallfolgen fortbestanden. Dies bestätige auch der Zwischenbericht von Prof. Dr. S. vom 21.05.2015, wonach die AU wegen der Unfallfolgen bis zu diesem Tag bestanden habe. Aber auch nach dem 21.05.2015 bestehe kein Anspruch auf Krg, denn es handele sich um hinzutretende Erkrankungen, welche die Leistungsdauer von längstens 78 Wochen nicht verlängerten. Zwar habe die Klägerin zuvor kein Krg, sondern Verletztengeld bezogen. Seit 01.01.2005 werde der Verletztengeldbezug nicht mehr als Ruhenstatbestand in § 49 SGB V genannt. Aus der früheren Ruhensvorschrift des § 49 Abs 3 Nr 3a SGB V sei der Verletztengeldbezug gestrichen worden. Dabei sei der Gesetzgeber davon ausgegangen, dass diese Regelung unnötig sei, weil ein Krg-Anspruch schon wegen § 11 Abs 5 SGB V dem Grunde nach nicht bestehen könne. Bezüglich der Anrechnung des Verletztengelds auf die Höchstbezugsdauer des Krg habe jedoch keine Rechtsänderung eintreten sollen, es handele sich insoweit um ein Versehen des Gesetzgebers. § 11 Abs 5 SGB V beinhalte gegenüber dem Ruhen eine weitreichendere Rechtsfolge mit dem gänzlichen Ausschluss von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Sinn und Zweck des Krg sei der vorübergehende Lohnersatz bei AU. Bei längerfristiger gesundheitlich bedingter Leistungsfähigkeit bestehe die Zuständigkeit der gesetzlichen Rentenversicherung. Diesem Sinn und Zweck trage die Begrenzung der Anspruchsdauer des Krg in § 48 Abs 1 Satz 1 SGB V Rechnung.

Gegen den ihr am 10.09.2016 zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich die am 10.10.2016 eingelegte Berufung der Klägerin. Sie verweist darauf, dass sie am 12.09.2013 einen sehr schweren Arbeitsunfall mit mehreren Knochenbrüchen erlitten habe. Kurze Zeit später habe sie die Diagnosen Gelenkentzündungen – Polyarthritis, Mikronährstoffmangel und Blutanämie bekommen. Sie befinde sich in einer finanziellen Notsituation, da sie bislang nur eine Rente nach einer MdE von 30 vH erhalte. Auf Nachfrage hat die Klägerin den Bescheid der Deutschen Rentenversicherung Bund vom 30.11.2016 vorgelegt, wonach sie Rente wegen voller Erwerbsminderung beginnend ab 01.04.2015 bis längstens 31.10.2022 (Monat des Erreichens der Regelaltersgrenze) erhält.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Freiburg vom 07.09.2016 und den Bescheid der Beklagten vom 01.04.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 04.05.2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr Krankengeld ab 12.03.2015 für die Dauer von 78 Wochen zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge, die beigezogenen Akten L 11 KR 1673/15 ER-B sowie die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung der Klägerin, über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten gemäß §§ 153 Abs 1, 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheidet, hat keinen Erfolg.

Die form- und fristgerecht (§ 151 Abs 1 SGG) eingelegte Berufung ist statthaft (§§ 143, 144 SGG) und damit zulässig, in der Sache jedoch nicht begründet. Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 01.04.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 04.05.2015 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten, denn sie hat keinen Anspruch auf Gewährung von Krg für die Zeit ab 12.03.2015.

Rechtsgrundlage des Anspruchs auf Krg sind die §§ 44 ff SGB V. Nach § 44 Abs 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krg, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär behandelt werden. Der Anspruch auf Krg entsteht bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung von ihrem Beginn an, im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der AU folgt (§ 46 Satz 1 Nr 2 SGB V in der bis 22.07.2015 geltenden Fassung) bzw von dem Tag der ärztlichen Feststellung der AU an (§ 46 Satz 1 Nr 2 SGB V idF des GKV-VSG vom 16.07.2015 mWv 23.07.2015, BGBl I, 1211). Die Voraussetzungen eines Krg-Anspruchs, also nicht nur die AU, sondern auch die ärztliche Feststellung der AU, müssen bei zeitlich befristeter AU-Feststellung und dementsprechender Krg-Gewährung für jeden Bewilligungsabschnitt jeweils erneut vorliegen (st Rspr BSG 26.06.2007, B 1 KR 8/07 R, SozR 4-2500 § 44 Nr 12; BSG 16.12.2014, B 1 KR 19/14 R, B 1 KR 25/14 R und B 1 KR 37/14 R). Zudem muss der Versicherte die AU und deren Fortdauer grundsätzlich rechtzeitig ärztlich feststellen lassen und seiner Krankenkasse gemäß § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V melden (BSG 08.11.2005, B 1 KR 30/04 R, SozR 4-2500 § 46 Nr 1).

Das bei Entstehen eines Anspruchs auf Krg bestehende Versicherungsverhältnis bestimmt, wer in welchem Umfang als "Versicherter" Anspruch auf Krankengeld hat. Die Klägerin war zwar während ihrer Beschäftigung gegen Entgelt bei der Firma Taxi K. nach § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V versicherungspflichtig und demnach dem Grunde nach auch mit Anspruch auf Krg versichert. Jedoch setzt die Versicherungspflicht auch eine Entgeltzahlung bzw zumindest einen Anspruch auf Entgeltzahlung voraus. Nach Ablauf des Entgeltfortzahlungszeitraums bestand aufgrund ihrer AU ein solcher Entgeltzahlungsanspruch nicht mehr. Die Klägerin hat selbst in den Auszahlscheinen für Krg bestätigt, dass sie weder gearbeitet noch Arbeitsentgelt erhalten hat. Nach Wegfall der Entgeltzahlung hätte ihre Mitgliedschaft als Versicherungspflichtige nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V nur bei Anspruch auf oder Bezug von Krg fortbestanden. Nach dem eindeutigen Wortlaut dieser Vorschrift iVm § 192 Abs 1 Nr 3 SGB V führt die Zahlung von Verletztengeld nach dem SGB VII nicht zu einem Fortbestehen der Mitgliedschaft, es sei denn, von einem Rehabilitationsträger wird während einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation Verletztengeld, Versorgungskrankengeld oder Übergangsgeld gezahlt. Letzteres war bei der Klägerin nicht der Fall. Einem Anspruch auf Krg, welcher zum Fortbestehen der Versicherung nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V führt, steht vorliegend schon die Vorschrift des § 11 Abs 5 SGB V entgegen. Die Klägerin war daher ab 12.03.2015 schon gar nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert.

Bei Bezug von Verletztengeld kann aufgrund von § 11 Abs 5 SGB V ein Anspruch auf Krg schon dem Grunde nach nicht entstehen, denn nach dieser Vorschrift besteht auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit iS der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind; auch ein sog Spitzbetrag in Form eines ergänzenden Krg kann deswegen nicht in Anspruch genommen werden (vgl BSG 25.11.2015, B 3 KR 3/15 R, BSGE 120, 113 = SozR 4-2500 § 11 Nr 3; Knorr/Krasney in Entgeltfortzahlung - Krankengeld – Mutterschaftsgeld, Stand 2/14, § 49 SGB V, Rdnr 33 ff). Der Gesetzgeber begründet diesen Ausschluss des Anspruchs auf Krg mit der Notwendigkeit einer klaren Trennung der Risikobereiche von gesetzlicher Kranken- und Unfallversicherung und dem Ziel, die Krankenkassen von Leistungen für betriebsbedingte Gesundheitsschäden freizustellen (vgl BT-Drs 13/2204 S 124).

Die Klägerin war über den 11.03.2015 hinaus wegen der Unfallfolgen arbeitsunfähig krank. Bereits der Gutachter Prof. Dr. V. hat nachvollziehbar ausgeführt, dass aufgrund der Unfallfolgen AU seit dem 12.09.2013 bis zum Untersuchungstag am 23.01.2015 bestanden hatte. Bestätigt und fortgeschrieben wird dies durch den Zwischenbericht von Prof. Dr. S. vom 21.05.2015, der ein Fortbestehen der AU bis zu diesem Tage annahm. Es spricht nichts dafür, dass die von der Fachärztin für Allgemeinmedizin, Frau M., am 11.03.2015 bescheinigte AU ausschließlich auf von den Unfallfolgen unabhängigen neuen Erkrankungen basiert und die unfallbedingte AU am 11.03.2015 endete. Dagegen spricht der Umstand, dass die Fachärztin selbst bescheinigt hat, dass die Klägerin auch über den 11.03.2015 hinaus noch arbeitsunfähig ist. Es ist auch schon zweifelhaft, ob die von der Fachärztin aufgeführten Diagnosen D80.9 (Immundefekt mit vorherrschendem Antikörpermangel, nicht näher bezeichnet), E55.9 (Vitamin-D-Mangel, nicht näher bezeichnet), E83.58 (Sonstige Störungen des Kalziumstoffwechsels) und D50.9 (Eisenmangelanämie, nicht näher bezeichnet) überhaupt für sich alleine AU begründen könnten. Die von der orthopädischen Berufsausübungsgemeinschaft Dr. B. und Kollegen am 19.03.2015 bescheinigte AU seit 19.03.2015 beruht ebenfalls auf Krankheiten, die zum Teil schon vor dem Unfall bestanden bzw in engem Zusammenhang mit den Unfallfolgen stehen. Prof. Dr. V. hat nachvollziehbar ausgeführt, dass die rheumatische Grunderkrankung bereits vor dem Unfall bestand und die Pangonarthrose sich aufgrund des Unfalls verschlechtert hat. § 11 Abs 5 SGB V steht daher jedenfalls im Zeitraum 12.03. bis mindestens 21.05.2015 der Gewährung von Krg ebenfalls entgegen.

Für die Zeit ab 01.04.2015 ist darüber hinaus ein Anspruch auf Krg schon deshalb ausgeschlossen, weil der Klägerin mit Bescheid vom 30.11.2015 rückwirkend ab 01.04.2015 Rente wegen voller Erwerbsminderung gewährt worden ist. Nach § 50 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB V endet für Versicherte, die ua Rente wegen voller Erwerbsminderung aus der gesetzlichen Rentenversicherung beziehen, ein Anspruch auf Krg vom Beginn dieser Leistungen an; nach Beginn dieser Leistungen entsteht ein neuer Krg-Anspruch nicht. Mit dieser Vorschrift hat der Gesetzgeber eine grundsätzliche Systementscheidung zur Zuordnung der Lohnersatzleistungen getroffen. Sie bezweckt, die Eintrittspflicht der Systeme der gesetzlichen Krankenversicherung und der gesetzlichen Rentenversicherung in Bezug auf Entgeltersatzleistungen einschließlich ihrer Anrechnungsvorschriften durch den rechtstechnischen Zeitpunkt des Rentenbeginns voneinander abzugrenzen. Dieser Zeitpunkt ist leicht und verwaltungspraktikabel feststellbar, da der Beginn der Rente notwendiger Verfügungssatz eines Bescheides über die Gewährung von Rente ist (BSG 28.09.2010, B 1 KR 31/09 R, BSGE 106, 296 = SozR 4-2500 § 50 Nr 2). Damit steht der Bezug der Erwerbsminderungsrente ab 01.04.2015 der Gewährung von Krg ab diesem Zeitpunkt entgegen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs 2 Nrn 1 und 2 SGG) liegen nicht vor.