L 12 KA 2/17

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 13.12.2016 wird zurückgewiesen.

II. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens, einschließlich der notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1).

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist die Entziehung der Zulassung des Klägers. Der Kläger ist seit dem 23.10.1986 als fachärztlich tätiger Internist mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie in A-Stadt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die vertragsärztliche Zulassung ruhte vom 1.10.2004 bis 31.3.2005.

Mit dem am 30.7.2015 beim Zulassungsausschuss für Ärzte - A. Stadt und Land - (nachfolgend: ZA) eingegangenen Schreiben vom 29.7.2015 beantragte die Beigeladene zu 1), dem Kläger wegen eines nicht erbrachten Fortbildungsnachweises die Zulassung zu entziehen. Mit Schreiben vom 1.9.2015 stellte die Beigeladene zu 1) einen zweiten Antrag auf Zulassungsentziehung und führte aus, dass der Kläger im Zeitraum vom 1.7.2004 bis 30.6.2009 erstmals fortbildungsverpflichtet gemäß § 95d SGB V gewesen sei. Im Zeitraum vom 1.10.2004 bis zum 31.3.2005 habe seine Zulassung geruht, damit habe der Nachweis sechs Monate später, bis zum 31.12.2009, eingereicht werden können. Wegen der Regelung des § 95d Abs. 3 S. 6 SGB V habe die Frist zur Einreichung des Fortbildungsnachweises am 31.12.2011 geendet. Wegen eines Schreibfehlers seien im ersten Antrag vom 29.7.2015 falsche Daten hinsichtlich des Einreichungszeitraums genannt worden, insbesondere das im ersten Antrag genannte Datum 31.12.2014 beziehe sich auf den aktuellen und damit den zweiten Fortbildungszeitraum vom 1.1.2010 bis 31.12.2014. Dies ändere jedoch nichts an der Tatsache, dass vom Kläger für den maßgeblichen ersten Fortbildungszeitraum die erforderlichen 250 Fortbildungspunkte nicht erbracht worden seien. Aus der am 31.8.2015 bei der Geschäftsstelle des ZA vorgelegten Übersicht der Bayerischen Landesärztekammer sei ersichtlich, dass der Kläger für den maßgeblichen ersten Fortbildungszeitraum 111 Fortbildungspunkte erbracht und folglich seine Fortbildungspflicht für den maßgeblichen Zeitraum nicht erfüllt habe. Schon um Honorarabzüge zu vermeiden, sei der Kläger jeweils mit Schreiben vom 19.4.2011, 8.8.2011, 16.5.2012, 31.10.2011, 25.6.2014, 25.9.2014 und 16.10.2014 darüber informiert worden, dass der Fortbildungsnachweis noch nicht eingegangen sei, ein verspäteter Nachweis Honorarkürzungen zur Folge habe und darüber hinaus zur Entziehung der Zulassung führen könne. Auch in ihrem Mitgliedermagazin sei mehrfach über die Bedeutung der Fortbildungspflicht und die Zulassungsentziehung als mögliche Folge des fehlenden Fortbildungsnachweises informiert worden. Der Kläger habe kein einziges Mal auf ihre Schreiben reagiert. Seit dem 1. Quartal 2010 bis heute habe der Kläger entsprechende Honorarabzüge erhalten (erst 10 % und dann später jeweils 25 % pro Quartal). Im Quartal 4/2014 habe der Kläger 175 Fälle abgerechnet. Disziplinarmaßnahmen, wie zum Beispiel das Ruhen der Zulassung, seien nicht ausreichend, um das Vertrauensverhältnis zwischen ihr und dem Kläger wiederherzustellen.

Die Klägerbevollmächtigen führten zu den Anträgen der Beigeladenen zu 1) aus, dass der Kläger seine Pflichten zur vertragsärztlichen Fortbildung und deren Nachweis nicht verkenne und sich ihnen auch nicht nachhaltig verweigere. Der Kläger habe in einer E-Mail vom 10.11.2014 an die Beigeladene zu 1), bezugnehmend auf deren Schreiben vom 24.6.2014, geschrieben, dass er durch eine schwere Erkrankung und die Tätigkeit in seiner Praxis verhindert gewesen sei, ausreichend Fortbildungspunkte für diesen Zeitraum zu sammeln. Beigefügt sei ein Attest seines behandelnden Arztes sowie ein paar Bescheinigungen über Fortbildungen, die er bereits besucht habe. Er werde bis Ende des Jahres noch weitere Bescheinigungen beibringen, die er aber alle noch einscannen müsse für das Fortbildungskonto bei der Bayerischen Landesärztekammer. Die Klägerbevollmächtigten führten dazu aus, in dieser E-Mail sei zwar etwas missverständlich davon die Rede, dass Fortbildungspunkte noch nicht ausreichend gesammelt worden seien. Dies sei jedoch unzutreffend, wie der Blick auf das aktuelle Fortbildungspunktekonto des Klägers zeige.

Schließlich habe er ausreichend Fortbildungspunkte im relevanten Zeitraum bis Ende 2014 gesammelt und diese bislang nur leider noch nicht gemeldet gehabt. Der Kläger sei nach der Email an die Beigeladene zu 1) davon ausgegangen, bereits ausreichend erste Nachweise über die Fortbildung erbracht zu haben und dass ihm mit Blick auf die Vervollständigung der Unterlagen notfalls auch noch eine Nachfrist über den 31.12.2014 hinaus gewährt würde. Eine gegenteilige Rückmeldung habe er nicht erhalten. Es sei durchaus auch Aufgabe des Klägers, Unterlagen und Nachweise beizubringen, durch das Schweigen der Beigeladenen zu 1) auf seine E-Mail sei jedoch ein Vertrauenstatbestand geschaffen worden. Aufgrund der grundlegenden Bedeutung der Sache für den Kläger hätte von Seiten der Beigeladenen zu 1) an dieser Stelle noch einmal schriftlich auf den drohenden Fristablauf hingewiesen werden müssen. Der Kläger habe sich nunmehr, nach Eingang des Antrags auf Zulassungsentziehung, umgehend um Sachverhaltsaufklärung bemüht und insbesondere sein Fortbildungspunktekonto bei der Bayerischen Landesärztekammer aktualisieren lassen. Dem beiliegenden Auszug aus dem Fortbildungspunktekonto vom 28.08.2015 sei zu entnehmen, dass er mit 250 Fortbildungspunkten zum Stand 31.12.2014 seine Fortbildungsverpflichtung gemäß § 95d SGB V erfüllt habe. Vor diesem Hintergrund sei nach einer notwendigen umfassenden Würdigung der Sach- und Rechtslage die Entziehung der Zulassung nicht gerechtfertigt, was sich spätestens aus einer Verhältnismäßigkeitsprüfung im engeren Sinne ergebe. Insbesondere sei die Pflicht zur Fortbildung schon gar nicht verletzt, wie sich aus dem Fortbildungspunktekonto ergebe. Mit Blick auf die Frage der Verletzung der Nachweispflicht sei einzuwenden, dass insoweit der Kläger davon ausgegangen sei, dass er noch Zeit für die Vorlage der Nachweise habe. Er habe in den Vorjahren bereits Honorarkürzungen hinnehmen müssen, mit Blick auf seine E-Mail vom 10.11.2014 an die Beigeladene zu 1) sei er aber trotzdem davon ausgegangen, dass er bereits erste ausreichende Unterlagen an diese weitergeleitet habe und auch über den 31.12.2014 hinaus notfalls Unterlagen hereinreichen könne. Dies habe auch aus Sicht der Beigeladenen zu 1) so verstanden werden müssen, da der Kläger auch durch die Vorlage des Attests seines behandelnden Arztes deutlich gemacht habe, dass er für die Vorlage der Unterlagen noch mehr Zeit benötige. Auf jeden Fall sei der Vorwurf einer groben Verletzung der vertragsärztlichen Pflichten vor diesem Hintergrund nicht haltbar. Dem stehe auch entgegen, dass dem zu diesem Zeitpunkt erst genesenden Kläger im Jahr 2014 seitens der Beigeladenen zu 1) nicht mehr mitgeteilt worden sei, dass er den Stichtag 31.12.2014 bezüglich Vorlage seiner Nachweise zwingend einzuhalten habe. Auch wenn nach der Rechtsprechung die Frage, ob ein Verschulden des Vertragsarztes bezüglich einer Pflichtverletzung vorliege, grundsätzlich keine Rolle spiele, müsse dennoch im Rahmen einer Verhältnismäßigkeitsprüfung derartigen Umständen Rechnung getragen werden. Der Kläger sei seiner Pflicht zur Fortbildung nachgekommen und möchte auch die vertragsärztliche Tätigkeit im Interesse seiner Patienten und deren bestmöglicher Versorgung fortführen, da er gerade viele alte Patienten betreue, die auf seine persönliche Betreuung schon lange Jahre und Jahrzehnte vertrauten. Der Zulassungsentzug sei, gerade auch im Lichte des darin gelegenen Eingriffs in das Grundrecht des Klägers auf Berufsfreiheit, unverhältnismäßig. Wenn nach der Rechtsprechung des BSG schon die knappe Verfehlung der Fortbildungsverpflichtung im Rahmen einer Verhältnismäßigkeitsprüfung nicht für einen Entzug ausreiche, müsse dies erst recht für die zeitlich nur knappe Verfehlung des Nachweiszeitpunktes gelten. Außerdem sei in dieser Hinsicht das Vertrauensverhältnis zwischen der Beigeladenen zu 1) und dem Kläger nicht ernsthaft und dauerhaft erschüttert, wie an der vorgelegten Korrespondenz abzulesen sei.

Schließlich sei auch die persönliche Situation des Klägers zu gewichten, der 2005 mit dem Bayerischen Verdienstorden für seine wissenschaftliche Leistung in der Medizin und sein soziales Engagement ausgezeichnet worden sei. Der Kläger sei schon durch die Sanktion der Honorarkürzungen entsprechend getroffen worden und habe schließlich auf das letzte Schreiben der Beigeladenen zu 1) reagiert. Er verletze nicht hartnäckig seine Mitwirkungspflichten. Der neue Vortrag im zweiten Antrag werde bestritten und stehe im Übrigen nicht im Einklang mit der bisherigen Korrespondenz zwischen der Beigeladenen zu 1) und dem Kläger. Dem Schreiben der Klägerbevollmächtigen vom 17.9.2015 war zudem ein Anlagenkonvolut beigefügt, aus dem nach Ansicht der Klägerseite neben den bereits im Fortbildungspunktekonto ausgewiesenen Fortbildungsleistungen weitere Fortbildungen anhand der dortigen Nachweise ersichtlich seien. Der Kläger habe während des Fortbildungszeitraums auch eine intensive Forschungstätigkeit ausgeübt und an zahlreichen nationalen und internationalen Kongressen teilgenommen. Gerade mit Blick auf die angeblichen Tippfehler der Beigeladenen zu 1) sowie die äußerst zögerliche Bearbeitung könne gerade im Verhältnis zu den im Raum stehenden Sanktionen keine antragsgemäße Entscheidung erfolgen. Dem Kläger wurde mit Beschluss des ZA vom 21.9.2015 (Bescheid vom 1.10.2015) die Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit vollständig entzogen. Der Kläger habe im ersten Fortbildungszeitraum vom 1.7.2004 bis 31.12.2009 nicht ausreichend Fortbildungspunkte nachgewiesen. Die Nachweise über die absolvierten Fortbildungen seien nicht fristgemäß vorgelegt worden. Damit habe er eine wesentliche vertragsärztliche Pflicht über mehrere Jahre hinweg vernachlässigt und sich als ungeeignet für die vertragsärztliche Versorgung erwiesen.

Gegen diesen Beschluss legte der Kläger am 30.10.2015 Widerspruch unter Wiederholung der Argumente aus dem Verfahren vor dem ZA ein.

Der Beklagte wies den Widerspruch mit Bescheid vom 7.3.2016 (Beschluss 4.2.2016) zurück. Der ZA habe dem Kläger zu Recht die Zulassung entzogen. Es liege eine gröbliche Verletzung vertragsärztlicher Pflichten sowie die fehlende Bereitschaft des Klägers vor, vertragsärztliche Pflichten, wie hier die Pflicht zur Fortbildung, zu erfüllen. Die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung seien erfüllt, da der Kläger von der Beigeladenen zu 1) mehrfach angeschrieben worden sei sowie über deren Mitgliedermagazin eine umfassende Information über die Verpflichtung zur Fortbildung und der Nachweispflicht gegenüber der Beigeladenen zu 1) erhalten habe. Der Kläger habe sich somit seit geraumer Zeit des Verstoßes gegen die Fortbildungsverpflichtung beziehungsweise des mangelnden Nachweises und der daraus resultierenden Folgen bewusst sein müssen. Dennoch sei er seiner gesetzlich normierten Pflicht zur Fortbildung nicht nachgekommen. Dabei sei von besonderer Bedeutung, dass der Kläger trotz der ab dem 1. Quartal 2010 laufenden Honorarkürzungen nicht bereit gewesen sei, seiner Fortbildungspflicht nachzukommen. Dies sei ein Hinweis auf eine vorsätzliche Missachtung vertragsärztlicher Pflichten, die im Sinne der Rechtsprechung des BSG eine weitere Zusammenarbeit im Rahmen des Vertragsarztsystems ausschließe. Der Kläger könne sich nicht darauf berufen, ihm sei nicht bewusst gewesen, für welchen Zeitraum er die Fortbildungspunkte hätte erbringen müssen. Die Gründe, die der Zulassungsausschuss für die Ungeeignetheit des Klägers angeführt habe, reichten unter Beachtung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes für die Entziehung der Zulassung aus. Ein milderes Mittel, zum Beispiel eine Disziplinarmaßnahme, komme nicht in Betracht. Auch die vielfachen Schreiben der Beigeladenen zu 1) sowie schließlich die Honorarkürzungen hätten nicht zu einem vertragskonformen Verhalten des Klägers geführt, so dass ihm wegen Ungeeignetheit im Sinne des § 21 Ärzte-ZV die Zulassung als Vertragsarzt entzogen werden müsse. Damit sei die Zulassungsentziehung ultima ratio. Die Ausführungen der Klägerbevollmächtigten führten zu keiner anderen rechtlichen Bewertung. Der Kläger, vertreten durch seinen Bevollmächtigten, erhob am 6.4.2016 Klage zum Sozialgericht München, die im Wesentlichen unter Wiederholung des Vortrages aus den Verfahren vor dem ZA und dem Beklagten begründet wurde.

Das Sozialgericht München wies die Klage mit Urteil vom 13.12.2016 ab. Der Kläger habe die Fortbildungsverpflichtung nach § 95d SGB V verletzt. Für den ersten Fortbildungszeitraum vom 1.7.2004 bis 31.12.2009 habe er weder 250 Fortbildungspunkte erworben noch fristgerecht einen Fortbildungsnachweis bei der Beigeladenen zu 1) vorgelegt. Unabhängig davon könne auch eine nachträgliche Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung bei der Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung erfüllt sind, keine Berücksichtigung finden. Unbeachtlich sei der klägerische Vortrag zu missverständlichen oder fehlenden Hinweisen der Beigeladenen zu 1), da Verschulden für das Vorliegen einer Pflichtverletzung nicht relevant sei.

Der Verstoß des Klägers gegen die Fortbildungsverpflichtung sei auch gröblich im Sinne des § 95 Abs. 6 S. 1 SGB V. Der Kläger habe, auch nach eigenem Vortrag, erstmals Ende 2014 auf Schreiben der Beigeladenen zu 1) reagiert und sich erst 2015 um die Anerkennung von Fortbildungen bemüht, obwohl er durch die Beigeladene zu 1) eine Vielzahl von Schreiben, Hinweisen und Fristsetzungen erhalten habe und das Honorar durchgehend seit über fünf Jahren gekürzt worden sei. Der Kläger habe elf Jahre keine Bereitschaft gezeigt, seiner Fortbildungsverpflichtung nachzukommen. Der Beklagte habe dies zutreffend als Hinweis auf eine vorsätzliche Missachtung vertragsärztlicher Pflichten gewertet, die eine weitere Zusammenarbeit im Vertragsarztsystem ausschließe.

Der Antrag der Beigeladenen zu 1) sei für das Vorliegen eines Entziehungsgrundes nicht konstitutiv, so dass etwaige Tipp- und Schreibfehler im ersten Antrag der Beigeladenen zu 1) ohne Belang seien. Die Zulassungsentziehung erweise sich auch als verhältnismäßig. Der Kläger habe bis November 2014 zu keinem Zeitpunkt erkennen lassen, dass er gewillt sei, seiner Fortbildungsverpflichtung nachzukommen und dies gegenüber der Beigeladenen zu 1) nachzuweisen. Da daran auch das mildere Sanktionsmittel der Honorarkürzung nichts geändert habe, sei die Zulassungsentziehung ultima ratio. Auch Vertrauensschutzgründe seien nicht ersichtlich. Der erst 2015 gestellte Antrag auf Zulassungsentziehung begründe keine Unverhältnismäßigkeit. Es gebe auch keine "Verjährungsfrist", die die Zulassungsgremien daran hindern würde, länger zurückliegende gröbliche Pflichtverletzungen zur Begründung einer Zulassungsentziehung heranzuziehen. Auch die vom Kläger vorgetragenen Verdienste könnten eine vom vorgegebenen Regelfall abweichende Beurteilung nicht rechtfertigen.

Der Kläger legte am 13.1.2017 Berufung ein. Zur Begründung wurde vorgetragen, dass das Vertrauensverhältnis nur dann gestört sein könne, wenn es nur auf Seiten des Klägers zu einer erheblichen Pflichtverletzung gekommen wäre. Versäumnisse lägen aber auf beiden Seiten vor, was bei der Prüfung des Tatbestandsmerkmals der gröblichen Pflichtverletzung nicht berücksichtigt worden sei. Das Schweigen auf die klägerische E-Mail vom 10.11.2014 habe die Störung mit ausgelöst. Aus den als Anlage 1 beigefügten Schreiben der Beigeladenen zu 1) vom 25.9.2009 und 26.11.2009 ergebe sich nicht hinreichend deutlich, dass damit der Kläger explizit angesprochen werden sollte und diese Schreiben keine allgemeinen Rundschreiben seien. Auf das zwischenzeitliche Ruhen der Zulassung und eine damit ggf. abweichende Frist für die Vorlage der Nachweise werde gar nicht eingegangen. Das Sozialgericht habe in seinen Entscheidungsgründen nicht genügend differenziert, welche Schreiben vom Kläger tatsächlich als Fristsetzung und Hinweisschreiben qualifiziert werden könnten und welche eher als Rundschreiben ohne rechtsverbindlichen Charakter verstanden werden müssten. Die Bereitschaft des Klägers sei zu jeder Zeit gegeben gewesen, dies habe er auch spätestens mit seiner E-Mail vom 10.11.2014 kommuniziert. Da ein schriftlicher Hinweis auf einen Fristablauf über die Möglichkeit des Nachreichens von Nachweisen über die bereits abgeleistete Fortbildung über den 31.12.2014 ausgeblieben sei, habe der Kläger davon ausgehen dürfen, keine weiteren Maßnahmen in nächster Zeit ergreifen zu müssen.

Wie bereits in erster Instanz vorgetragen, habe der Kläger eine intensive Forschungstätigkeit hinter sich gebracht. Fachveröffentlichungen des Klägers, die mit dem Bayerischen Verdienstorden ausgezeichnet worden seien, hätten im Fortbildungspunktekonto nur mit einem Fortbildungspunkt Berücksichtigung gefunden. Dem Kläger sei ein individuelles Eingehen auf seine Situation versperrt geblieben.

Die Entziehung der Zulassung sei nicht notwendig gewesen, es fehle auch an der nachhaltigen Störung des Vertrauensverhältnisses. Es sei nicht ersichtlich, aus welchem Grund das Vertrauensverhältnis nicht wieder hergestellt werden könne, vielmehr hätten seitens des Berufungsbeklagten (gemeint ist wohl die Beigeladene zu 1)) Missverständnisse bereits zu einem früheren Zeitpunkt ausgeräumt werden können und müssen. Das Sozialgericht verkenne, dass die Verhältnismäßigkeit unabhängig vom Tatbestandsmerkmal der gröblichen Verletzung vertragsärztlicher Pflichten Voraussetzung für den Zulassungsentzug sei. In die Erwägungen sei nicht eingeflossen, dass auch Disziplinarmaßnahmen als milderes Mittel in Betracht kommen würden. § 95d SGB V sehe eine zwingende Zulassungsentziehung nicht vor. Wichtige Gründe des Gemeinwohls seien nicht beeinträchtigt, da der Kläger die erforderlichen Fortbildungen absolviert habe, bereits Fortbildungspunkte im streitgegenständlichen Zeitraum eingereicht waren und ein Vertrauenstatbestand geschaffen wurde. Dies sei nicht zugunsten des Klägers in der Verhältnismäßigkeitsprüfung berücksichtigt worden. In der Abwägung hätte überdies auch auf die Forschungstätigkeit des Klägers eingegangen werden müssen. Die Dienlichkeit seines Wirkens für das Allgemeinwohl sei durch die Auszeichnung mit dem Bayerischen Verdienstorden manifestiert. Das abgestufte Sanktionssystem sei missachtet worden. Die vorgenommenen Honorarkürzungen seien nicht beträchtlich ins Gewicht gefallen, da der Kläger deutlich unter dem Fachgruppendurchschnitt vertragsärztlich tätig sei und die Honorarkürzung damit nicht die beabsichtigte Auswirkung habe. Es hätte zunächst ein Disziplinarverfahren durchgeführt werden müssen, weil die Erkrankung des Klägers und die Belastung durch die intensive Forschungstätigkeit als auch die Schaffung eines Vertrauenstatbestandes und die tatsächlich erworbenen Fortbildungspunkte zu berücksichtigen seien.

Der Antrag auf Entzug der Zulassung sei erst im vierten Jahr nach der Pflichtverletzung gestellt worden, so dass ein gravierender und fortwirkender Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten zu fordern sei. Der Pflichtverstoß wirke sich nicht aus, da der Kläger alle Fortbildungspunkte gesammelt und eingereicht habe. In der Gesamtschau verbiete das Grundrecht der Berufsfreiheit den Entzug der Zulassung. Es sei auch nicht berücksichtigt worden, dass die Patienten des Klägers nach der jahrelangen Betreuung nicht an einen anderen Arzt verwiesen werden sollten, da das über Jahre gepflegte Arzt-Patienten-Verhältnis zu einem anderen Arzt nicht dieselbe Ausgestaltung erfahren könne.

Mit Schriftsatz vom 7.6.2017 wurde ausgeführt, dass der Kläger auch bereits im ersten Fortbildungszeitraum seiner Fortbildungsverpflichtung nachgekommen sei, teilweise aber aufgrund der zurückliegenden Zeitspanne Nachweise nicht mehr vorgelegt werden können. Dies sei im Rahmen der Verhältnismäßigkeitsprüfung nicht berücksichtigt worden, ebenso wenig der Umstand, dass Fortbildungen, die der Kläger als führender Experte seines Fachbereichs durch das Halten von Vorträgen mitgeprägt habe, nur gering berücksichtigt worden seien.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 14.3.2018 führte die Bevollmächtigte des Klägers aus, dass Professoren immer auf dem neuesten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse seien und der Kläger überdies viel Zeit in seine Forschungstätigkeit investiert habe. Der Kläger sei überdies durch eine Erkrankung an der Erfüllung der Fortbildungspflicht gehindert gewesen. Der Kläger habe während seiner jahrzehntelangen Tätigkeit einen Stamm an GKV-Patienten aufgebaut, zu diesen Patienten bestehe ein intensives Vertrauensverhältnis. Er sei bereit, diese Patienten auch für ein geringeres Honorar zu behandeln. Zu berücksichtigen sei, dass den Schreiben der Beigeladenen zu 1) für den Kläger nicht hinreichend deutlich zu entnehmen gewesen sei, dass eine Fortbildungspflicht bestehe und bei Verletzung der Pflicht die Zulassungsentziehung drohe. Das Schreiben von Herrn M. vom 16.10.2014 habe den Kläger veranlasst, Gründe für den verspäteten bzw. nicht vorgelegten Fortbildungsnachweis vorzutragen.

Die Bevollmächtigte des Klägers übergab in der mündlichen Verhandlung ein Schreiben der Beigeladenen zu 1) vom 16.10.2014 mit weiteren Anlagen.

Der Kläger beantragt gemäß Berufungsschrift vom 13.1.2017:
1. Das am 13.12.2016 verkündete und am 27.12.2016 zugestellte Urteil des Sozialgerichts München, Aktenzeichen S 49 KA 349/16, wird aufgehoben.
2. Der Bescheid des Beklagten vom 7.3.2016 wegen Entzugs der Zulassung wird aufgehoben.
3. Der Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreites.

Der Berufungsbeklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung wurde auf das angefochtene Urteil des Sozialgerichts München verwiesen, dem sich der Beklagte inhaltlich anschließe. Zwischenzeitlich erbrachte Fortbildungspunkte könnten nur für den neuen Fortbildungszeitraum berücksichtigt werden, da es sich bei der Frist zur Fortbildung um eine Ausschlussfrist handele. Die Möglichkeit der Nachholung sei in § 95d Abs. 3 S. 4 SGB V abschließend geregelt, dort sei eine Frist von zwei Jahren vorgesehen. Der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit sei durch den Gesetzgeber bereits durch die vorgeschalteten Honorarkürzungen berücksichtigt. Die pauschalen Honorarkürzungen sollen einerseits einen Abschlag für die schlechtere Qualität der vertragsärztlichen Leistungen darstellen, zum anderen sollen sie ähnlich dem Disziplinarverfahren den Vertragsarzt nachdrücklich zur Einhaltung seiner Fortbildungsverpflichtung anhalten (BT-Drs. 15/1525 S. 110).

Die Beigeladene zu 1) schloss sich mit Schriftsatz vom 31.5.2017 den Ausführungen des Beklagten vom 19.4.2017 vollumfänglich an. Sie wies im Termin zur mündlichen Verhandlung darauf hin, dass bereits ihr Schreiben vom 30.11.2011 an den Kläger einen ausdrücklichen Hinweis auf die drohende Zulassungsentziehung enthalten habe.

Die Beigeladene zu 1) beantragt,
die Berufung zurückzuweisen

Die übrigen Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt.

Dem Senat lagen die Verwaltungsakten des ZA und des Beklagten sowie die Verfahrensakte des Sozialgerichts München zum Verfahren S 49 KA 349/16 vor.

Entscheidungsgründe:

I. Die nach § 143 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte und gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig, aber nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen, denn der angefochtene Beschluss des Beklagten vom 4.2.2016 (Bescheid vom 7.3.2016) ist nicht rechtswidrig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. 1. Das Gericht konnte auch in Abwesenheit der Beigeladenen zu 2) - 5) und 7) entscheiden, da diese mit Ladung vom 23.1.2018 ordnungsgemäß über den Termin zur mündlichen Verhandlung am 14.3.2018 informiert worden waren und in den Ladungen ein Hinweis auf die mögliche Verhandlung und Entscheidung auch in Abwesenheit enthalten war.

2. Rechtsgrundlage des streitgegenständlichen Bescheides ist § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V i.V.m. § 27 Ärzte-ZV. Gemäß § 95 Abs. 6 S. 1 SGB V ist die Zulassung unter anderem zu entziehen, wenn der Vertragsarzt seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Zu den vertragsärztlichen Pflichten gehört die Pflicht zur Fortbildung nach § 95d Abs. 1 S. 1 SGB V und zum Nachweis der Fortbildung nach § 95d Abs. 3 SGB V. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen nach § 95d Abs. 3 S. 6 SGB V einen Antrag auf Entziehung der Zulassung stellen, wenn der Fortbildungsnachweis nicht innerhalb einer Frist von zwei Jahren nach Ablauf des Fünf-Jahres-Zeitraums erbracht wird.

a) Der Kläger hat seine vertragsärztliche Pflicht zur Fortbildung verletzt. Nach § 95d Abs. 1 SGBV ist der Vertragsarzt verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Ein Vertragsarzt hat gemäß § 95d Abs. 3 S. 1 SGB V alle fünf Jahre gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung den Nachweis zu erbringen, dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach Abs. 1 nachgekommen ist, wobei für die Zeit des Ruhens der Zulassung die Frist unterbrochen ist. Vertragsärzte, die am 30.6.2004 bereits zugelassen sind, hatten nach § 95d Abs. 3 S. 3 SGB V (in der bis 31.12.2011 geltenden Fassung) diesen Nachweis erstmals bis zum 30.6.2009 zu erbringen. Der Nachweis über die Fortbildung kann gemäß § 95d Abs. 2 SGB V durch Fortbildungszertifikate der Kammern der Ärzte erbracht werden. In Ausnahmefällen kann die Übereinstimmung der Fortbildung mit den Anforderungen nach Absatz 1 Satz 2 und 3 auch durch sonstige Nachweise erbracht werden, § 95d Abs. 2 S. 3 SGB V.

aa) Der angemessene Umfang der Fortbildung und das Verfahren des Fortbildungsnachweises und der Honorarkürzung werden nach § 95d Abs. 6 S. 1 und 2 SGB V durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung geregelt. Auf dieser Grundlage hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung die "Regelung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten nach § 95d SGB V" (nachfolgend: Fortbildungs-Regelung) beschlossen, die nach § 95d Abs. 6 S. 4 SGB V für die Beklagte verbindlich ist. Nach § 1 Abs. 3 Fortbildungs-Regelung sind innerhalb des gesetzlichen Fünfjahreszeitraumes mindestens 250 Fortbildungspunkte nachzuweisen. Der Erwerb von 250 Fortbildungspunkten ist gemäß § 2 Abs. 1 Fortbildungs-Regelung durch ein Fortbildungszertifikat der Ärztekammer nachgewiesen, ohne dass es einer Nachprüfung durch die Beigeladene zu 1) bedarf. Kann der Nachweis durch ein Fortbildungszertifikat der Ärztekammer nicht geführt werden, kann der Vertragsarzt nach § 3 Abs. 1 Fortbildungs-Regelung den Nachweis gegenüber der Beigeladenen zu 1) durch Vorlage von Einzelnachweisen führen, es sei denn, die Ärztekammer hätte die Erteilung des Fortbildungszertifikates wegen Fehlens der Voraussetzungen abgelehnt (§ 3 Abs. 2 Fortbildungs-Regelung).

bb) Der Beigeladenen zu 1) lag bis 31.12.2011 ein Nachweis über die Erfüllung der Fortbildungspflicht in dem um die Zeit des Ruhens verlängerten Fortbildungszeitraum vom 1.7.2004 bis 31.12.2009 nicht vor. Der Kläger war verpflichtet, im ersten Fortbildungszeitraum vom 1.7.2004 bis 30.6.2009, verlängert um das sechsmonatige Ruhen der Zulassung bis zum 31.12.2009, Fortbildungen zum Erwerb von 250 Fortbildungspunkten zu absolvieren und den Erwerb dieser Fortbildungspunkte durch ein Fortbildungszertifikat der Bayerischen Ärztekammer gegenüber der Beklagten nachzuweisen. Die Erfüllung der Verpflichtung konnte nach § 95d Abs. 3 S. 4 SGB V (bzw. S. 5 in der bis 31.12.2011 geltenden Fassung) innerhalb eines Zeitraums von zwei Jahren, hier also bis zum 31.12.2011, nachgeholt werden.

Innerhalb dieses Zeitraums hat der Kläger schon keine 250 Fortbildungspunkte erworben. Dies ergibt sich aus dem von ihm beim ZA vorgelegten Auszug seines Fortbildungspunktekontos vom 28.8.2015. Danach hat der Kläger bis zum Ablauf des ersten Fortbildungszeitraums am 31.12.2009 81 Fortbildungspunkte und bis zum Ablauf der Nachfrist am 31.12.2011 lediglich 111 Fortbildungspunkte erworben. Damit war seine Fortbildungsverpflichtung nicht erfüllt.

Unerheblich ist, ob der Kläger bis zum 28.8.2015 insgesamt 250 Fortbildungspunkte, unter Einschluss des Zeitraums 1.1.2012 bis 28.8.2015, erworben hat. § 95d Abs. 3 S. 4 (bzw. S. 5) SGB V sieht eine mit der früheren "Wohlverhaltensregelung" vergleichbare einmalige Nachfrist von zwei Jahren vor, innerhalb derer der Vertragsarzt die für den Fortbildungszeitraum erforderliche Fortbildung nachholen kann. Die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung und deren Nachweis gegenüber der Beigeladenen zu 1) nach Ablauf dieser Nachfrist kann daher bei der Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung gegeben sind, keine Berücksichtigung finden (BSG, Beschluss vom 11.2.2015, Az. B 6 KA 37/14 B, Rn. 13 sowie Beschluss vom 28.10.2015, Az. B 6 KA 36/15 B, Rn. 15).

Auch der Vortrag des Klägers, seine Fachveröffentlichung sei fehlerhaft mit nur einem Fortbildungspunkt berücksichtigt worden, führt zu keiner anderen Beurteilung. Ob und in welchem Umfang eigene Veröffentlichungen als Fortbildung anerkannt werden, obliegt der Beurteilung durch die Bayerische Landesärztekammer. Dies ergibt sich aus § 2 Abs. 1 i.V.m. § 3 Abs. 1 der Fortbildungs-Regelung. Dem Beklagten oder der Beigeladenen zu 1) wäre nur dann eine eigene Bewertung eröffnet, wenn die Bayerische Landesärztekammer keine Fortbildungszertifikate ausstellen würde, was aber nicht der Fall war. Unabhängig davon erscheint eine Bewertung der Veröffentlichungen aus den Jahren 2007, 2010 und 2011 mit einer derart hohen Bewertung, dass die innerhalb der Nachfrist noch fehlenden 139 Fortbildungspunkte erreicht werden, unwahrscheinlich.

Die vom Kläger als Anlagenkonvolut 6 zum Schriftsatz vom 17.9.2015 an den ZA vorgelegten Nachweise belegen ebenfalls nicht die Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung im Zeitraum 1.7.2004 bis 31.12.2009 bzw. deren fristgerechte Nachholung bis 31.12.2011. Von den mit diesem Anlagenkonvolut vorgelegten Unterlagen zu 23 Konferenzbeiträgen und Veröffentlichungen des Klägers fallen bereits sieben nicht in den Zeitraum 1.7.2004 bis 31.12.2011. Die Veröffentlichung aus dem Jahr 2007 ist im Fortbildungspunktekonto des Klägers enthalten. Bei den übrigen Unterlagen ist nicht ersichtlich, dass diese Unterlagen zu einer Anerkennung von Fortbildungspunkten in einem Umfang führen könnten, dass innerhalb der Nachfrist bis 31.12.2011 die noch fehlenden mindestens 139 Fortbildungspunkte erreicht würden.

b) Der Verstoß gegen die Pflicht zur Fortbildung nach § 95d Abs. 1 S. 1 SGB V und zum Nachweis der Fortbildung nach § 95d Abs. 3 S. 1 SGB V war auch gröblich.

Eine Pflichtverletzung ist gröblich, wenn sie so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Erhaltung der Sicherheit der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist. Davon ist auszugehen, wenn die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Arztes in erheblichem Maße verletzt wird und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, so dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden kann (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 13; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 37; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 13; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 23; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 20; vgl. auch BVerfGE 69, 233, 244 = SozR 2200 § 368a Nr 12 S 30). Für die Gröblichkeit der Pflichtverletzung ist maßgeblich, welchen Stellenwert die verletzte Pflicht hat und wie schwer der Verstoß unter Berücksichtigung seiner Eigenart wiegt (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 33); allein Ausmaß und Schwere der Pflichtverletzungen sind der Maßstab dafür, ob den Institutionen der vertragsärztlichen Versorgung eine Fortsetzung der Zusammenarbeit zuzumuten ist.

Der Verstoß gegen § 95d SGB V betrifft grundlegende vertragsärztliche Pflichten. Die Fortbildungspflicht ist eine notwendige Voraussetzung dafür, dass die Vertragsärzte die Versicherten entsprechend dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse behandeln (BT-Drs. 15/1525 S. 109 zu § 95d SGB V); die Nachweispflicht sichert dies ab. In diesem Zusammenhang geht auch der Gesetzgeber davon aus, dass ein Vertragsarzt, der fünf Jahre seiner Fortbildungspflicht nicht oder nur unzureichend nachkommt und sich auch durch empfindliche Honorarkürzungen nicht beeindrucken lässt, sich hartnäckig der Fortbildungsverpflichtung verweigert und damit seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt (BSG, Beschluss vom 11.2.2015, Az. B 6 KA 37/14 B unter Verweis auf BT-Drs. 15/1525 S. 110 zu § 95d Abs 3 SGB V).

aa) Der Kläger hat auf Anschreiben der Beigeladenen zu 1) und die vorgenommenen Honorarkürzungen seit dem Quartal 1/2010 nicht reagiert und ist auch bis zur Entscheidung des Beklagten am 4.2.2016 über einen Zeitraum von mehr als 10 Jahren seiner Fortbildungspflicht nicht in ausreichendem Maß nachgekommen.

Die Beigeladene zu 1) hatte den Kläger mit den von ihm als Anlage 1 zur Berufungsbegründung vorgelegten Schreiben vom 25.9.2009 und 26.11.2009 auf den Ablauf des Fortbildungszeitraums und die Notwendigkeit der Vorlage eines Fortbildungsnachweises hingewiesen. Es sind keine Anhaltspunkte ersichtlich, dass der Kläger diese Schreiben als allgemeine Rundschreiben über allgemeine, ihn nicht treffende Pflichten hätte verstehen dürfen. Die Schreiben sind ausdrücklich an ihn adressiert und weisen eindeutig auf eine für den Kläger als Adressaten dieser Schreiben bestehende Pflicht zum Nachweis von 250 Fortbildungspunkten bis 31.12.2009 hin. Auch werden im Schreiben vom 25.9.2009 die Folgen einer Verletzung der Nachweispflicht - Honorarkürzung, mögliche Zulassungsentziehung - benannt.

Nach Ablauf des Fortbildungszeitraums am 31.12.2009 und noch vor Ablauf der gesetzlichen Nachfrist am 31.12.2011 hat die Beigeladene zu 1) den Kläger erneut mit den Schreiben vom 19.4.2011, 8.8.2011 und 31.10.2011 deutlich auf den fehlenden Fortbildungsnachweis und die nun drohende Entziehung der Zulassung hingewiesen. Insbesondere das Schreiben vom 31.10.2011 enthält auf Seite 1, Absatz 1 und 2 eine eindeutige und unmissverständliche Belehrung über das Bestehen der Fortbildungs- und Nachweispflicht und die mögliche Folge der Zulassungsentziehung. Auch bei diesem Schreiben ist nicht nachvollziehbar, aufgrund welcher Anhaltspunkte der Kläger es als allgemeines, ihn nicht betreffendes Rundschreiben hätte verstehen können. Nach Ablauf der Nachfrist erfolgte mit dem Schreiben der Beigeladenen vom 16.5.2012 eine unmissverständliche Mitteilung an den Kläger, dass der Fortbildungsnachweis nicht eingegangen sei, die Beigeladene zu 1) einen Antrag auf Entziehung der Zulassung stellen müsse und der Kläger um eine Stellungnahme hierzu gebeten werde. Auf all diese unmissverständlichen und eindeutig an den Kläger gerichteten Aufforderungen hat der Kläger weder die erforderlichen Fortbildungsnachweis vorgelegt noch gegenüber der Beigeladenen zu 1) Gründe dargelegt, weshalb die Fortbildung im Zeitraum 1.7.2004 bis 31.12.2009 nicht absolviert oder der Fortbildungsnachweis für diesen Zeitraum nicht vorgelegt wurde. Erst nachdem ihm der Eingang des Antrags auf Entziehung der Zulassung vom 29.7.2015 am 31.7.2015 bekannt gegeben wurde, wandte er sich mit E-Mail vom 17.8.2015 an die Beigeladene zu 1). Der Kläger hat durch seine fortgesetzte Missachtung der Hinweise und Aufforderungen durch die Beigeladene zu 1) das Vertrauensverhältnis insbesondere zur Beigeladenen zu 1), aber auch zu den weiteren vertragsärztlichen Institutionen, tiefgreifend und nachhaltig gestört.

bb) Eine andere Betrachtung ergibt sich auch nicht aus dem vom Kläger geltend gemachten Vertrauenstatbestand. Der klägerischen Argumentation, die Beigeladene zu 1) habe durch die fehlende Reaktion auf die E-Mail des Klägers vom 10.11.2014 einen Vertrauenstatbestand geschaffen, ist nicht zu folgen.

Der Kläger nimmt mit dieser E-Mail Bezug auf ein Schreiben der Beigeladenen zu 1) vom 24.6.2014. Die Betreffzeile dieses Schreibens lautet:

"Nachweis der fachlichen Fortbildung nach § 95d SGB V - Der aktuelle Fünfjahreszeitraum läuft am 31.12.2014 ab -"

Daraus und aus dem weiteren Text des Schreibens vom 24.6.2014 wird ohne weiteres erkennbar, dass die Beigeladene zu 1) den Kläger an die Vorlage von Fortbildungsnachweisen für den aktuellen, am 31.12.2014 endenden Fortbildungszeitraum erinnert.

Bereits mit den Schreiben vom 31.10.2011 und 16.5.2012 hatte die Beigeladene zu 1) den Kläger darauf hingewiesen, dass für den abgelaufenen Fortbildungszeitraum vom 1.7.2004 bis 31.12.2009 kein Fortbildungsnachweis vorliege und die Entziehung der Zulassung drohe. Zuvor war der Kläger bereits mit den Schreiben der Beklagten vom 25.9.2009 und 26.11.2009 darauf hingewiesen worden, dass der erste Fünfjahreszeitraum am 31.12.2009 ablaufe und ein Nachweis über die erfolgte Fortbildung vorzulegen sei.

Aus diesen Schreiben der Beigeladenen zu 1) musste dem Kläger zweifellos klar sein, dass es sich um unterschiedliche Fortbildungszeiträume handelte und dass das Schreiben der Beigeladenen zu 1) vom 24.6.2014 nicht den bereits seit langem abgelaufenen Fortbildungszeitraum bis zum 31.12.2009 betrifft. Der Kläger nimmt in seiner E-Mail eindeutig auf einen Fortbildungsnachweis "über die letzten fünf Jahre" Bezug. Offensichtlich war ihm bewusst, dass sich die Aufforderung der Beigeladenen zu 1) im Schreiben vom 24.6.2014 auf den aktuellen, am 31.12.2014 endenden Fünfjahreszeitraum bezog.

Es kommt daher nicht darauf an, ob die Beigeladene zu 1) mit dem behaupteten Schweigen auf die klägerische E-Mail vom 10.11.2014 einen Vertrauenstatbestand im Hinblick auf die Möglichkeit zur Einreichung weiterer Fortbildungsnachweise geschaffen hat. Ein solcher hätte nur den aktuellen Fortbildungszeitraum bis zum 31.12.2014 betreffen können und hier stand dem Kläger unabhängig von einer Entscheidung der Beklagten eine Nachfrist bis zum 31.12.2016 nach § 95d Abs. 3 S. 4 SGB V offen. Die Entscheidung des Beklagten stützt sich jedoch auf die Verletzung der Fortbildungspflicht im Zeitraum 1.7.2004 bis 31.12.2009. Die Schaffung eines Vertrauenstatbestandes ist auch deshalb nicht anzunehmen, weil der Kläger in der E-Mail vom 10.11.2014 keine Fristverlängerung beantragt, sondern im Gegenteil angekündigt hat, bis "Ende des Jahres" weitere Bescheinigungen beizubringen. Das kann nur so verstanden werden, dass dem Kläger die Dringlichkeit des Fortbildungsnachweises und der Ablauf der Nachweisfrist zum 31.12.2014 bewusst war. Selbst wenn die Beigeladene zu 1) auf diese E-Mail nicht reagiert haben sollte, könnte der Kläger daraus keinen Vertrauenstatbestand ableiten, denn er selbst hatte angekündigt, weitere Nachweise vor Fristablauf vorzulegen. Die Gewährung einer Fristverlängerung oder eine andere Reaktion der Beigeladenen zu 1) konnte der Kläger nach dem Inhalt seiner E-Mail vom 10.11.2014 nicht erwarten.

cc) Die vorgetragene Erkrankung des Klägers im Jahr 2014 kann, da sich die Pflichtverletzung auf den Fortbildungszeitraum 1.7.2004 bis 31.12.2009 mit der Möglichkeit zur Nachholung der Fortbildung und des Nachweises bis 31.12.2011 bezieht, zu keiner anderen Beurteilung führen. Aus dem der Beigeladenen zu 1) vorgelegten ärztlichen Attest von Herr Prof. Dr. med. R. B., S-Straße 5, A-Stadt vom 1.11.2014, sind überdies keine Anhaltspunkte für eine so schwerwiegende Erkrankung des Klägers ersichtlich, die ihn an der Erfüllung seiner Fortbildungspflicht gehindert haben könnte. Selbst wenn eine solche Erkrankung tatsächlich vorgelegen hätte, ist in der Rechtsprechung geklärt, dass persönliche Lebensumstände für die Beurteilung, ob die Voraussetzungen für die Entziehung der Zulassung vorliegen, ohne Bedeutung sind. Denn ein Verschulden ist nicht - auch nicht bei einer Entziehung der Zulassung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht - erforderlich (BSG, Beschluss vom 11.2.2015, Az. B 6 KA 37/14, Rn. 11).

c) Die Entziehung der Zulassung war nicht unverhältnismäßig. Eine Zulassungsentziehung ist im engeren Sinne verhältnismäßig, wenn sie bei Abwägung des vom Vertragsarzt gesetzten Eingriffsanlasses im Verhältnis zur Eingriffstiefe angemessen ist.

aa) Der Verstoß des Klägers gegen die Pflicht zur Fortbildung und zum Nachweis der Fortbildung für den Fortbildungszeitraum 1.7.2004 bis 31.12.2009 war nicht geringfügig. Denn der Kläger hat im maßgeblichen Zeitraum und auch bis zum Ablauf der Nachfrist am 31.12.2009 die erforderlichen 250 Fortbildungspunkte nicht erworben und bei der Beigeladenen zu 1) keinen Nachweis über seine Fortbildung vorgelegt. Dies stellt keine nur geringfügige Verletzung der Pflichten des Klägers aus § 95d SGB V dar, wie etwa eine nur geringfügige Verspätung um wenige Stunden bei der Vorlage des Fortbildungsnachweises (BSG, Beschluss vom 11.2.2015, B 6 KA 37/14 B, Rn. 17). Zu berücksichtigen ist auch, dass der Kläger im Fortbildungszeitraum 1.7.2004 bis 31.12.2009 nach den vorgelegten Auszug aus dem Fortbildungspunktekonto der Bayerischen Ärztekammer maximal 81 Fortbildungspunkte, im Wesentlichen aufgrund Selbststudiums, erworben hatte. Auch bis zum Ablauf der Nachfrist, nachdem er bereits mit den Schreiben der Beigeladenen zu 1) vom 25.9.2009, 26.11.2009 und 31.10.2011 auf den fehlenden Fortbildungsnachweis hingewiesen worden war, hatte der Kläger lediglich insgesamt 111 Fortbildungs-Punkte und damit nicht einmal die Hälfte der erforderlichen Fortbildungspunkte erworben. Entgegen der Auffassung der Klägerseite ist auch mit der Vorlage des Auszuges aus dem Fortbildungspunktekonto der Bayerischen Landesärztekammer mit Schreiben vom 28.8.2015 an den ZA die Erfüllung der Fortbildungspflicht nicht nachgewiesen. Für den Nachweis der Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung sieht § 2 Abs. 1 Fortbildungs-Regelung die Vorlage eines Fortbildungszertifikates der Ärztekammer vor. Ein solches hat der Kläger nicht vorgelegt und ein solches konnte ihm nach dem im vorgelegten Kontoauszug bis zum 13.4.2015 enthaltenen Fortbildungspunkten auch nicht erteilt werden. Denn der Kläger hatte weder für den ersten Fortbildungszeitraum bis zum 31.12.2009 mit der Nachfrist bis zum 31.12.2011 noch für den zweiten Fortbildungszeitraum vom 1.1.2010 bis 31.12.2014 jeweils 250 Fortbildungspunkte erworben. Der Kontoauszug weist lediglich den Erwerb von 250 Fortbildungspunkten über den gesamten Zeitraum der Kontoführung vor dem 1.9.2007 bis zum 13.4.2015 aus. Der Nachweis über die Erfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95d Abs. 1 und Abs. 6 S. 1, 2 SGB V in Verbindung mit der Fortbildungs-Regelung ist damit bis zur Entscheidung des ZA und des Beklagten nicht erbracht worden.

bb) Den Kläger entlasten auch die vorgetragenen Forschungstätigkeiten und Veröffentlichungen nicht, da diese aus Sicht der vertragsärztlichen Versorgung hinter seinen vertragsärztlichen Pflichten, zu denen auch die Pflicht zur Fortbildung im vorgeschriebenen Umfang gehört, zurückstehen müssen. Es kommt im Rahmen des § 95d Abs. 3 SGB V auch nicht auf den Nachweis einer "Forschungsarbeit" an, sondern auf den Nachweis einer ausreichenden fachlichen Fortbildung. Dies setzt die Anerkennung der Fortbildung in der vom Gesetz vorgesehenen Form (§ 95d Abs. 2 SGB V) voraus, welche durch die Bayerische Ärztekammer für einzelne Veröffentlichung mit jeweils einem Fortbildungspunkt erfolgt ist.

cc) Der Beklagte musste im Rahmen der Verhältnismäßigkeit auch nicht berücksichtigen, dass der Kläger nach eigenem Vortrag Fortbildungen absolviert hat, Nachweise darüber wegen des Zeitablaufes aber nicht vorlegen kann (so der Vortrag im Schriftsatz vom 7.6.2017). Dies entlastet den Kläger nicht, da er bereits zum 31.12.2009 verpflichtet war, gegenüber der Beigeladenen zu 1) einen Nachweis über die Erfüllung der Fortbildungspflicht vorzulegen. Wenn der Kläger diese Frist versäumt, kann er sich im nachfolgenden Verfahren der Zulassungsentziehung nicht darauf berufen, dass ihm Nachweise über länger zurückliegende Fortbildungen nicht mehr vorliegen würden.

dd) Zweifel an der Geeignetheit und Erforderlichkeit der Zulassungsentziehung bestehen nicht, wenn sich der Kläger auch durch Honorarkürzungen über mehr als 20 Quartale nicht dazu bewegen lässt, die erforderlichen Fortbildungen zu absolvieren und der Beigeladenen zu 1) den entsprechenden Nachweis vorzulegen. Soweit sich der Kläger darauf beruft, dass er nur eine deutlich unterdurchschnittliche Anzahl an Patienten behandele und nur unterdurchschnittliche Einnahmen aus der vertragsärztlichen Tätigkeit erziele und deshalb die Honorarkürzungen bei ihm nicht die gleiche Wirkung hätten entfalten können wie bei anderen Vertragsärzten, so ist zu berücksichtigen, dass bei den konstant unterdurchschnittlichen Fallzahlen und Honoraren des Klägers auch die Eingriffstiefe der Zulassungsentziehung entsprechend geringer zu bewerten ist. Wenn den Kläger Honorarkürzungen von 1.867,96 EUR bei einem Honoraranspruch von 7.502,52 EUR im Quartal 2/2016 nicht empfindlich zu treffen vermögen, stellen die Honorare aus der vertragsärztlichen Tätigkeit offenbar nicht den Großteil seiner Einnahmen aus der beruflichen Tätigkeit dar. Damit ist auch nicht ersichtlich, dass die Entziehung der Zulassung wegen der damit für ihn verbundenen Folgen unverhältnismäßig sein könnte.

Die gesetzliche Regelung gibt dem Kläger auch nicht die Möglichkeit, sich von der Fortbildungspflicht "freizukaufen", in dem er auf die erforderlichen Fortbildungen verzichtet und ein gekürztes Honorar in Kauf nimmt. Die Honorarkürzungen nach § 95d Abs. 3 S. 3 SGB V sind Sanktionen zur Durchsetzung der Fortbildungspflicht als Maßnahme der Qualitätssicherung (BSG, Urteil vom 11.2.2015, Az. B 6 KA 19/14 R, Rn. 16 und Beschluss vom 13.5.2015, Az. B 6 KA 50/14 B, Rn. 9) und keine bloßen Abschläge bei Nichterfüllung von vertragsärztlichen Verpflichtungen.

ee) Die ausgesprochene Zulassungsentziehung ist auch nicht deshalb unverhältnismäßig, weil eine Entscheidung des ZA über die Entziehung der Zulassung erst am 21.9.2015 erfolgt ist.

Eine ausdrückliche "Verjährungsfrist", die die Zulassungsgremien daran hindern würde, bereits länger zurückliegende gröbliche Pflichtverletzungen zur Begründung einer Zulassungsentziehung heranzuziehen, enthält die gesetzliche Regelung nicht. Der bei solch einem schweren Eingriff in die Berufswahlfreiheit stets zu beachtende Verhältnismäßigkeitsgrundsatz gebietet es aber, zum Zeitpunkt der Entscheidung der Zulassungsgremien bereits länger als fünf Jahre zurückliegende Pflichtverletzungen nur dann noch zur Grundlage einer Zulassungsentziehung zu machen, wenn sie besonders gravierend waren oder aus anderen Gründen bis in die Gegenwart hinein fortwirken (BSG, Urteil vom 19.7.2006, Az. B 6 KA 1/06 R, Rn. 14). Der Tatbestand einer gröblichen Verletzung vertragsärztlicher Pflichten war erst mit dem Ablauf der Nachfrist zum Erfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95d Abs. 3 S. 4 SGB V am 31.12.2011 erfüllt. Damit liegen zwischen der Verwirklichung des Tatbestands der gröblichen Verletzung der Fortbildungspflicht und der Entscheidung des ZA weniger als vier Jahre, so dass allein aus dem zeitlichen Ablauf eine Unverhältnismäßigkeit der Zulassungsentziehung nicht abgeleitet werden kann.

II. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.

III. Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.