S 2 KA 168/05

Die Quartalsabrechnung II/2001 vom 16.10.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.06.2004 wird insoweit aufgehoben, als die Beklagte aufgrund einer Nachberechnung der Punktmengenüberschreitung für die Quartale I/1997 und II/1997 von dem Kläger Honorare in Höhe von 15.854,04 EUR (30.986,29 DM) zurückfordert. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:

Streitig ist eine Honorarrückforderung aufgrund Punktmengenüberschreitung im Jahre 1997.

Der Kläger war im Jahre 1997 als Zahnarzt in N niedergelassen und zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Ablauf des 30.06.2003 endete seine vertragszahnärztliche Zulassung.

Nachdem die Beklagte mit den Quartalsabrechnungen I/1997 und II/1997 gegenüber dem Kläger keine Honorarrückforderungen aufgrund Punktmengenüberschreitung nach den Vorschriften des § 85 Abs. 4 b ff. Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) verfügt hatte, wandte sie sich unter dem 12.10.2001 wegen einer Nachberechnung der Degression für das Jahr 1997 an ihn:

Für das Jahr 1997 habe sie die sog. "Degression" unter Zugrundelegung von 350.000 "kürzungsfreien" Punkten (zuzüglich entsprechender Zuschläge bei der Beschäftigung genehmigter Assistenten und/oder angestellter Zahnärzte) ermittelt. Die nordrheinischen Primärkrankenkassen/-verbände seien nun der Auffassung, die Berechnung der Degression für das Jahr 1997 sei auf einer Grundlage von nur 175.000 Punkten durchzuführen, da die gesetzliche Regelung über die Punktwertdegression zum 01.07.1997 außer Kraft getreten sei. Bei einer halbjährlichen Geltungsdauer käme den Vertragszahnärzten somit auch nur die Hälfte der "kürzungsfreien" Punktmenge zugute. Eine gerichtliche Auseinandersetzung sei möglicherweise unvermeidlich. Sollten sich die nordrheinischen Primärkrankenkassen mit ihrer Auffassung durchsetzen, sei die Beklagte vertraglich verpflichtet, dementsprechend die Berechnung für das Jahr 1997 unter Zugrundelegung von 175.000 Punkten durchzuführen. Bis zur eventuellen höchstrichterlichen Klärung dieser Frage könne erhebliche Zeit vergehen. Die Beklagte sei gezwungen, diese in Rede stehenden Forderungen der Krankenkassen sicherzustellen. Aus formalen Gründen müsse daher mit der Quartalsabrechnung II/2001 im Wege eines Bescheides die für den Kläger individuell berechnete Rückforderung festgesetzt werden.

Mit der Quartalsabrechnung II/2001 verfügte die Beklagte daraufhin einen Honorarabzug wegen Überschreitung der praxisindividuellen Punktmengengrenze in Höhe von 30.986,29 DM. Einen hiergegen eingelegten Widerspruch wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 03.06.2004 zurück, da nunmehr auch das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) mit Urteil vom 07.01.2004 - L 11 KA 146/00 - (gemeint: - L 11 KA 48/03 -) entschieden habe, dass für den betreffenden Zeitraum des Jahres 1997 die Degressionsregelungen auf der Basis von 175.000 Punkten umzusetzen seien.

Hiergegen richtet sich die am 05.07.2004 zum Aktenzeichen S 0 KA 000/04 erhobene Klage. Antragsgemäß ist das Verfahren bis zur Erledigung der Revisionsverfahren B 6 KA 17/04 R und B 6 KA 18/04 R ruhend gestellt und nach den Urteilen des Bundessozialgerichts (BSG) vom 27.04.2005 unter dem neuen Aktenzeichen S 0 KA 000/05 fortgesetzt worden.

Der Kläger ist der Ansicht, eine rückwirkende Aufhebung der Honorarbescheide aus dem Jahre 1997 sei unstatthaft. Der in diesen Bescheiden pauschal gehaltene Hinweis auf den Vorbehalt nachträglicher Berichtigung rechtfertige keine Neuberechnung vier Jahre später.

Der Kläger beantragt,

den Bescheid über die Quartalsabrechnung II/2001 vom 16.10.2001 und den Bescheid vom 20.10.2003 in der Gestalt des Widerspruchs- bescheides vom 03.06.2004 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig.

Die Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R -) sei vorliegend nicht übertragbar. Die Regelung über den degressiven Punktwert sei durch das Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-NOG) mit Wirkung ab 01.07.1997 außer Kraft gesetzt worden. Insoweit ergebe sich die gegenüber dem Kläger durchgeführte nachträgliche sachlich-rechnerische Berichtigung aus einer von der Beklagten als ausführende Verwaltung zu beachtenden gesetzlichen Regelung. Mit den Entscheidungen vom 27.04.2005 - B 6 KA 17/04 R - und - B 6 KA 18/04 R - habe das BSG darüber hinaus ausgeführt, dass den Vertragszahnärzten Vertrauensschutz nicht zuzubilligen sei.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Akte S 0 KA 000/00 ER Bezug genommen. In letzterem Verfahren hat die Beklagte erklärt, die angefochtenen Bescheide - zu denen auch der Bescheid vom 20.10.2003 über die Belastung des Abrechnungskontos des Klägers gehört - nicht zu vollziehen.

Die Kammer hat die Beteiligten darauf hingewiesen, dass sie durch Gerichtsbescheid zu entscheiden beabsichtige.

Entscheidungsgründe:

Gemäß § 105 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) kann über die Klage ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entschieden werden, da die Streitsache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten sind zuvor gehört worden.

Die zulässige Klage ist begründet.

Der Kläger ist durch die angefochtenen Bescheide beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 SGG, da diese rechtswidrig sind.

Rechtsgrundlage der mit dem angefochtenen Abrechnungsbescheid II/2001 vorgenommenen Nachberechnung der Degression für das Jahr 1997 sind die Regelungen in § 19 lit. a) des Bundesmantelvertrages-Zahnärzte (BMV-Z) und in § 12 Abs. 1 Satz 1 des Ersatzkassenvertrages-Zahnärzte (EKV-Z) über die Befugnis der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) zur Durchführung sachlich-rechnerischer Berichtigungen auch im Wege nachgehender Berichtigung (zur dogmatischen Herleitung im Einzelnen BSG, Urteil vom 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R -). Diese Regelungen berechtigen die KZV generell zur Rücknahme rechtswidriger Honorarbescheide; sie differenzieren nicht danach, in wessen Verantwortungsbereich die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt. Ein Fehler der sachlich-rechnerischen Richtigkeit des Honorarbescheides und damit seine Unrichtigkeit im Sinne dieser Vorschriften ist dabei auch gegeben, wenn diese auf Gründen beruht, die nicht dem Verantwortungsbereich des Vertragszahnarztes zuzurechnen sind.

Diese Grundsätze gelten entsprechend, wenn sich nicht die Honorarabrechnung im engeren Sinne nachträglich als unrichtig herausstellt, sondern die Vorschriften über die Honorarminderung gemäß § 85 Abs. 4b bis 4f SGB V fehlerhaft angewandt worden sind. Nach der die Punktwertdegression im vertragszahnärztlichen Bereich regelnden Vorschrift des § 85 Abs. 4b Satz 1 SGB V, die in der Zeit vom 01.01.1993 bis 30.06.1997 gegolten hat und wieder ab dem 01.01.1999 gilt, verringern sich ab einer Gesamtpunktmenge je Vertragszahnarzt aus vertragszahnärztlicher Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen sowie kieferorthopädischer Behandlung von 350.000 Punkten je Kalenderjahr die Vergütungsansprüche für die weiteren zahnärztlichen Behandlungen um bestimmte Vomhundertsätze. Ungeachtet ihrer rechtstechnischen Besonderheit regeln die Vorschriften über die Punktwertdegressionen den "Vergütungsanspruch" des Vertragszahnarztes (§ 85 Abs. 4b Satz 1 SGB V). Ihre Umsetzung gegenüber dem betroffenen Vertragszahnarzt betrifft sein Honorar, und der Bescheid über die Punktwertminderung, die der einzelne Zahnarzt hinzunehmen hat, ist (auch) als Honorarbescheid im Sinne der Vorschriften über die Honorarberichtigung im vertragszahnärztlichen Bereich anzusehen. Die bundesmantelvertraglichen Honorarberichtigungs-vorschriften sind auf Degressionsbescheide unabhängig davon anwendbar, ob im Verwaltungsvollzug die Anwendung der Bestimmungen über die Punktwertdegression Teil eines einheitlichen Honorarbescheides gewesen oder durch eine von diesem getrennte eigenständige Regelung umgesetzt worden ist (BSGE 93, 69 ff.).

Die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine nachträgliche Berichtigung der Abrechnungsbescheide I/1997 und II/1997 sind erfüllt. Diesen Bescheiden liegt die Rechtsauffassung zugrunde, dass die volle "degressionsfreie" Punktmenge von 350.000 Punkten pro Jahr (zuzüglich entsprechender Zuschläge bei der Beschäftigung genehmigter Assistenten und/oder angestellter Zahnärzte) auch für das Jahr 1997 in Ansatz zu bringen war, obwohl der Gesetzgeber die Degressionsvorschriften nach Ablauf des ersten Kalenderhalbjahres außer Kraft gesetzt hatte. Diese Rechtsauffassung ist unzutreffend, wie das BSG mit Urteilen vom 27.04.2005 - B 6 KA 17/04 R - und - B 6 KA 18/04 R - entschieden hat. Danach waren beim Vollzug der Vorschriften über den degressiven Punktwert im Jahre 1997 die Jahrespunktmengengrenzen nur zeitanteilig - pro-rata-temporis - zu berücksichtigen. Dies war im Falle des Klägers nicht geschehen.

Gleichwohl ist die mit dem Abrechnungsbescheid II/2001 verfügte Honorarrückforderung von 15.843,04 EUR (30.986,29 DM) aufgrund der Neuberechnung der Degression für das Jahr 1997 rechtswidrig, da sie Vertrauensschutzgesichtspunkte zugunsten des Klägers unberücksichtigt lässt.

So hat das BSG für die Situation der nachträglichen Korrektur einer ursprünglich fehlerhaften Berechnung der degressionsfreien Punktmengen bei nicht ein ganzes Jahr bestehenden Gemeinschaftspraxen entschieden, dass die KZV Vertrauensschutzgesichtspunkte zu berücksichtigen habe, die den Regelungen des § 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) zu entnehmen seien (Urteil vom 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R -). Diese Erwägungen beanspruchen auch vorliegend Geltung.

Es macht rechtlich keinen Unterschied, ob einem Vertragszahnarzt, der - aus welchen Gründen auch immer - nur während eines Teiles eines Kalenderjahres tätig war, nicht die gesamte Punktmenge, sondern lediglich ein entsprechender Teil zusteht, oder ob die Veränderung nicht in der Person des Zahnarztes begründet ist, sondern dadurch eintritt, dass die entsprechende Vorschrift durch den Gesetzgeber im Laufe eines Kalenderjahres aufgehoben wird. In beiden Fällen ist der in § 85 Abs. 4b SGB V verwandte Begriff "je Kalenderjahr" dahingehend auszulegen, dass die degressionsfreie Punktmenge pro-rata-temporis zu bestimmen ist (LSG NRW, Urteil vom 07.01.2004 - L 11 KA 48/03 -).

Durch die Anwendung der Vertrauensschutzregelungen des § 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 SGB X werden die Handlungsmöglichkeiten der Beklagten auch nicht unzumutbar eingeschränkt. Wenn sie Zweifel an der richtigen Anwendung der für die Honorarverteilung maßgeblichen Vorschriften hatte, war sie grundsätzlich nicht gehindert, diesen durch ausdrückliche Vorläufigkeitshinweise in den ursprünglichen Honorarbescheiden Rechnung zu tragen. Dies gilt insbesondere für die vorliegende Situation. Noch mit ihrem Schreiben an den Kläger vom 12.10.2001 hat die Beklagte an der von ihr vertretenen Rechtsauffassung festgehalten und zum Ausdruck gebracht, von dieser erst nach einer gerichtlichen Klärung zugunsten der Krankenkassen abrücken zu wollen. Ein ausdrücklicher Vorläufigkeitshinweis wäre auch deshalb angezeigt gewesen, weil die Aufhebung der Degressionsbestimmungen bereits im Jahre 1996 diskutiert worden war. Die Fraktionen der CDU/CSU und der FDP hatten den Entwurf des 2. GKV-NOG am 12.11.1996 in den Deutschen Bundestag eingebracht (BT-Drucks. 13/6087). Bereits dieser Entwurf enthielt die Streichung von § 85 Abs. 4b SGB V und damit die Abschaffung der Degression. Am 20.03.1997 hatte der Deutsche Bundestag den Gesetzesbeschluss über das 2. GKV-NOG gefasst (vgl. Plenarprotokoll 13/166, S. 14930). Ferner ist auch in den Zahnärztlichen Mitteilungen, dem Organ des Bundesverbandes der Deutschen Zahnärztekammern e.V. und der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, bereits Anfang 1997 (Heft 1, S. 8) darauf hingewiesen worden, dass die Degressionsbestimmungen im Laufe des Kalenderjahres 1997 aufgehoben würden. Dies hätte insgesamt der Beklagten als Körperschaft des öffentlichen Rechts hinreichende Veranlassung geben müssen, ihre Abrechnungsbescheide mit einem entsprechenden Vorbehalt zu versehen. Der generelle, umfang- und gegenstandsmäßig nicht begrenzte Berichtigungsvorbehalt des § 4 Abs. 2 des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) reicht insofern nicht aus (BSG, Urteil vom 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R -).

Demgegenüber kann für den einzelnen Vertragszahnarzt ein Vertrauensschutz auf die Rechtmäßigkeit der ihm erteilten Abrechnungsbescheide für die Quartale I/1997 und II/1997 nicht deswegen entfallen, weil die Vertragszahnärzte spätestens ab dem 20.03.1997 damit hätten rechnen müssen, dass die Degressionsregelung im Jahre 1997 nur bis zum Ende des ersten Halbjahres gelten und deshalb entsprechend der in § 85 Abs. 4b SGB V angelegten Grundstruktur "pro rata temporis" die Punktmengengrenze von 175.000 Punkten für diesen Zeitraum maßgeblich sein werde (BSG, Urteile vom 27.04.2005 - B 6 KA 17/04 R - und - B 6 KA 18/04 R -). Diese Erwägungen des BSG beziehen sich allein auf die Frage der Verfassungsmäßigkeit des 2. GKV-NOG selbst, welches mit Verkündung am 30.06.1997 in gewisser Hinsicht rückwirkend in einen bereits abgeschlossenen Lebenssachverhalt eingegriffen hat, als die bis dahin auf den Zeitraum des gesamten Kalenderjahres 1997 bezogene degressionsfreie Punktmenge von 350.000 Punkten in eine nur für das erste Halbjahr 1997 geltende Punktmenge von 175.000 Punkten faktisch umgewandelt wurde. Im Zeitpunkt der Verkündung des Gesetzes am letzten Tag des zweiten Halbjahres 1997 hatten die Vertragszahnärzte die Leistungserbringung für das erste Halbjahr 1997 nämlich ganz überwiegend schon abgeschlossen oder doch zumindest schon irreversibel in die Wege geleitet.

Hiervon zu trennen ist die vorliegend relevante Frage, ob im nachträglichen Honorarberichtigungsverfahren bei individuellen Rechtsanwendungsfehlern der KZV ein schutzwürdiges Vertrauen des betroffenen Zahnarztes zu berücksichtigen ist. Insofern gelten unverändert die vom BSG in seinem Urteil vom 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R - entwickelten Überlegungen zu § 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 SGB X. Keiner der Tatbestände, der danach die Berufung auf Vertrauensschutz ausschließt, ist hier gegeben. Auf ein vorwerfbares Handeln des Klägers oder dessen Kenntnis von der Fehlerhaftigkeit der ursprünglichen Degressionsberechnung oder Unkenntnis infolge grober Fahrlässigkeit beruft sich auch die Beklagte nicht.

Der Abrechnungsbescheid II/2001 war daher, soweit er eine Honorarrückforderung aufgrund der Degressionsneuberechnung für 1997 verfügt, ersatzlos aufzuheben.

Die Kammer hat keine Veranlassung gesehen, sich mit dem ebenfalls noch angefochtenen Bescheid vom 20.10.2003 zu befassen. Mit diesem Bescheid wird die Aufhebung der Aussetzung der Vollziehung der Rückforderung verfügt. Nachdem die Beklagte in dem Verfahren S 0 KA 000/00 ER erklärt hat, die angefochtenen Bescheide nicht zu vollziehen, ist dieser Bescheid faktisch gegenstandslos geworden.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 183 SGG in Verbindung mit Art. 17 Abs. 1 des 6. Gesetzes zur Änderung des SGG sowie § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).