L 4 P 723/05

Die Berufung des Klägers wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob der Kläger ab November 2000 Pflegegeld nach Pflegestufe I im Sinne des § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 des Elften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB XI) beanspruchen kann.

Der am 1961 geborene, verheiratete Kläger war früher bei der Pflegekasse der AOK Baden-Württemberg pflegeversichert; seit 1999 ist er bei der Beklagten pflegeversichert. Er leidet an einer beiderseitige Störung der Entwicklung der beiden oberen Extremitäten (Dysmelie) infolge Conterganschädigung. Zuletzt war er - nach einer Ausbildung zum Nachrichtengerätemechaniker (1978 bis 1981) und einer Umschulung zum Informationselektroniker (1984 bis 1986) - von Juli 1997 bis April 1999 im Rahmen eines Behindertenprogramms bei der Firma S. als Güteprüfer beschäftigt. Beim Kläger ist nach dem früheren Schwerbehindertengesetz (SchwbG) ein Grad der Behinderung (GdB) von 100 mit den Merkzeichen G, B und H festgestellt. Seit 1995 bezieht der Kläger eine so genannte "Contergan-Rente". Ein gegen die frühere Landesversicherungsanstalt (LVA) Württemberg geführtes Klageverfahren, in dem es um die Gewährung von Rente wegen Erwerbsunfähigkeit bzw. Berufsunfähigkeit ging (S 9 RJ 381/01), endete mit der vom Kläger am 22. Mai 2003 erklärten Klagerücknahme. In jenem Verfahren hatte das Sozialgericht (SG) Karlsruhe das am 06. Dezember 2002 erstattete arbeitsmedizinische Gutachten des Facharztes für Innere Medizin und Arbeitsmedizin Prof. Dr. Sc. vom Institut für Arbeits- und Sozialmedizin der Universität Tübingen eingeholt.

Ein im Oktober 1997 bei der Pflegekasse der AOK Baden-Württemberg gestellter Antrag auf Pflegegeld blieb erfolglos (Bescheid vom 19. Februar 1998, Widerspruchsbescheid vom 17. Juni 1998, klageabweisender Gerichtsbescheid des SG Karlsruhe vom 23. August 1999 - S 11 P 2906/98, Urteil des Landessozialgerichts (LSG) vom 26. Mai 2000 - L 4 P 4023/99), nachdem das SG das Sachverständigengutachten der Ärztin für Anästhesie und Praktischen Ärztin Dr. K. vom 09. November 1998 eingeholt hatte.

Am 14. November 2000 beantragte der Kläger bei der Beklagten wiederum die Gewährung von Pflegegeld; er machte Hilfebedarf bei der Körperpflege, bei der Bewegung und bei sonstigen Verrichtungen geltend. Die Beklagte veranlasste die Untersuchung des Klägers in seiner häuslichen Umgebung durch Dr. W. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) in Karlsruhe, die am 08. Januar 2001 durchgeführt wurde. Der Arzt stellte in seinem Gutachten vom 11. Januar 2001 als pflegebegründende Diagnosen neben einer Reduktionsfehlbildung der oberen Extremitäten aufgrund einer Conterganschädigung ein Halswirbelsäulen (HWS)- und ein Lendenwirbelsäulen(LWS)-Syndrom fest. Er nahm einen Hilfebedarf bei der Grundpflege, die damals von der Ehefrau des Klägers erbracht wurde, von täglich 34 Minuten an, nämlich 19 Minuten bei der Körperpflege (Ganzkörperwäsche, Duschen, Baden, Kämmen, Rasieren und Stuhlgang), sechs Minuten bei der Ernährung (mundgerechte Zubereitung) und neun Minuten bei der Mobilität (An- und Entkleiden). Mit Bescheid vom 18. Januar 2001 lehnte die Beklagte den Leistungsantrag ab. Dagegen legte der Kläger Widerspruch ein, mit dem er die durchgeführte Begutachtung beanstandete und machte geltend, er brauche manchmal morgens Hilfe beim Aufstehen. Beim Waschen und Anziehen benötige er immer Hilfe. Mit einer Teilübernahme bei der Körperpflege sei es nicht getan. Er frage sich, wie er sich beim Duschen festhalten solle. In einer Stellungnahme nach Aktenlage vom 02. Februar 2001 bestätigte Dr. T. vom MDK in Karlsruhe die Einschätzung des Dr. W ... Der Widerspruch des Klägers blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid des bei der Beklagten gebildeten Widerspruchsausschusses vom 08. Mai 2001).

Am 05. Juni 2001 erhob der Kläger deswegen Klage beim SG Karlsruhe. Er benannte die behandelnden Ärzte und trug vor, unter Berücksichtigung der Zeitkorridore der Begutachtungs-Richtlinien (BRi) sei die Einschätzung des Hilfebedarfs bei der Grundpflege mit 34 Minuten nicht realistisch. Tatsächlich benötige seine Frau beim Waschen des gesamten Körpers einschließlich der Vor- und Nachbereitung sowie des Abtrocknens pro Vorgang jeweils 20 Minuten, woraus sich ein durchschnittlicher zeitlicher Aufwand von neun Minuten pro Tag ergebe. Ebenfalls seien für die Teilwäsche des Ober- sowie Unterkörpers jeweils 15 Minuten erforderlich. Dies ergebe bei der viermal pro Woche durchgeführten Teilwäsche einen Hilfebedarf von jeweils neun Minuten pro Tag. Für einen Duschvorgang sei ein zeitlicher Aufwand von 18 Minuten anzusetzen, was einen durchschnittlichen Tageswert von acht Minuten ergebe. Auch bei der Zahnpflege sei die vollständige Unterstützung durch seine Ehefrau notwendig. Da die Zahnpflege zweimal pro Tag erforderlich sei und jeweils vier Minuten in Anspruch nehme, sei ein täglicher Hilfebedarf von acht Minuten anzusetzen. Im Zusammenhang mit dem Wasserlassen sei Hilfe bei der Intimhygiene erforderlich, die vier Minuten pro Tag in Anspruch nehme. Ein voller Hilfebedarf bestehe ferner beim Stuhlgang, der mit sechs Minuten pro Tag zu bemessen sei. Weiter müsse auch die mundgerechte Zubereitung der Nahrung voll übernommen werden, was für drei Mahlzeiten einen Hilfebedarf von neun Minuten ausmache. Beim Ankleiden sei für die aktive Hilfestellung seiner Ehefrau ein Aufwand von acht Minuten pro Tag anzurechnen. Für das Entkleiden, bei dem auch die volle Unterstützung notwendig sei, sei ein Hilfebedarf von vier Minuten pro Tag anzusetzen. Aufgrund seiner erheblichen Bewegungseinschränkungen und der dauerhaften Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule und der Hüften benötige er weiter drei- bis viermal pro Woche Hilfe beim Aufstehen aus dem Bett, und zwar eine Minute pro Verrichtung. Realistisch seien lediglich die Einschätzungen der MDK-Gutachter für das Kämmen und das Rasieren. Das SG erhob eine schriftliche Auskunft als sachverständige Zeugen der Ärzte für Allgemeinmedizin Dres. G. vom 11. Januar 2002. Ferner erstattete Dr. K. nach einer Untersuchung des Klägers in seiner häuslichen Umgebung, die am 25. Juni 2002 durchgeführt wurde, am 17. Dezember 2002 ein Sachverständigengutachten. Sie gelangte zu einem Grundpflegebedarf von 42 Minuten pro Tag. Sie gab ferner unter Berücksichtigung der Unterlagen aus dem Rentenstreitverfahren S 9 RJ 381/01 die ergänzende Stellungnahme vom 30. April 2003 ab, in der sie ausführte, in ihrem Gutachten habe sie die Befunde beim Kläger als zu schwerwiegend beurteilt und daher den Hilfebedarf eher zu hoch angesetzt. Es sei allenfalls zu einer minimalen Zunahme des Hilfebedarfs gegenüber der Begutachtung im Jahre 1998 gekommen. Weiter erhob das SG das nach § 109 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) auf Antrag des Klägers am 19. Dezember 2003 erstattete Gutachten des Arztes für Orthopädie und Leitenden Arztes der Abteilung für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie der Euromed Clinic in Fürth Privatdozent (PD) Dr. Gr., der den Kläger in der Klinik untersucht hatte. Er gelangte zu dem Ergebnis, beim Kläger liege der tägliche Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege eindeutig über 90 Minuten, wozu er weitere Ausführungen machte. Am 18. Juni 2004 gab er eine ergänzende Stellungnahme ab. Die Beklagte trat der Klage und dem Sachverständigengutachten des PD Dr. Gr. entgegen. Die zeitlichen Ansätze des PD Dr. Gr. seien auch unter Berücksichtigung der Zeitkorridore der BRi zu großzügig. Mit Gerichtsbescheid vom 18. Januar 2005, der den Prozessbevollmächtigten des Klägers gegen Empfangsbekenntnis am 25. Januar 2005 zugestellt wurde, wies das SG die Klage ab. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.

Gegen den Gerichtsbescheid hat der Kläger am 22. Februar 2005 schriftlich Berufung beim LSG eingelegt. Er trägt vor, bei der Darm- und Blasenentleerung müsse berücksichtigt werden, dass er die Toilette zwar selbst aufsuchen könne, er jedoch sowohl für die Intimhygiene als auch für das Reinigen der Toilette bzw. des Umfelds der Hilfe bedürfe. Allein für das zweimalige Wasserlassen sei ein Hilfebedarf von acht Minuten pro Tag erforderlich. Auch beim Stuhlgang ergebe sich ein vom SG nicht berücksichtigter Hilfebedarf. Gleiches gelte bei der Zahnpflege für das Herausnehmen, das Reinigen und das Wiedereinsetzen der Prothesen. Auch habe das SG nicht berücksichtigt, dass bei der Ganzkörperwäsche, beim Baden, Duschen und bei der Zerkleinerung der Nahrung eine volle Übernahme der Verrichtungen erforderlich sei. Daraus folge, dass der tägliche Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege bei deutlich mehr als 45 Minuten pro Tag liege. Auch in dem im Berufungsverfahren eingeholten Sachverständigengutachten der Diplom-Gerontologin I. sei zwar nur ein Hilfebedarf von 43 Minuten pro Tag festgestellt; die Sachverständige habe jedoch nicht berücksichtigt, dass er nach jedem Dusch- oder Badevorgang zur Vermeidung des Austrocknens der Haut am ganzen Körper eingecremt werden müsse. Insoweit verwende er Penaten-Baby-Öl-Balsam. Dieses Eincremen, das seine Mutter durchführe, sei erforderlich, weil sich an den Knien sowie auf dem Fußspann wegen trockener Haut sonst Hornhaut bildete. Den Eincremvorgang habe die Sachverständige deswegen nicht beobachten können, weil es zum Zeitpunkt der Untersuchung in der Dusche relativ kalt gewesen sei, weshalb das Eincremen verschoben worden sei. Dieser Vorgang dauere jeweils drei Minuten, was einen zusätzlichen täglichen Hilfebedarf von eineinhalb Minuten ergebe. Bei der Untersuchung durch die Sachverständige I. sei er mit einem Jogginganzug bekleidet gewesen und habe keine Strümpfe getragen. Es treffe nicht zu, dass er in der Lage gewesen sei, seine Unterhose alleine auszuziehen. Wenn er das Haus verlassen wolle, sei er gezwungen, den Jogginganzug auszuziehen sowie Strümpfe und Straßenbekleidung anzuziehen; dabei benötige er Hilfe. Er verlasse die Wohnung zwar nicht jeden Tag. Es sei jedoch davon auszugehen, dass insoweit für das Umziehen ein durchschnittlicher täglicher Hilfebedarf von mindestens zwei Minuten anfalle. Dies gelte um so mehr, als beim Verlassen der Wohnung auch seine Schuhe zugebunden werden müssten.

Der Kläger beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 18. Januar 2005 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 18. Januar 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08. Mai 2001 zu verurteilen, ihm ab 14. November 2000 Pflegegeld nach Pflegestufe I zu gewähren, hilfsweise die Sachverständige I. ergänzend zu dem Vorbringen in den Schriftsätzen vom 14. Februar und 27. März 206 zu hören.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält den angegriffenen Gerichtsbescheid und die streitbefangenen Bescheide für zutreffend.

Der Berichterstatter des Senats hat das Sachverständigengutachten der Diplom-Gerontologin I. erhoben, das diese nach einer Untersuchung des Klägers in seiner häuslichen Umgebung vom 28. Januar 2006 am 29. Januar 2006 unter Berücksichtigung der durch die Mutter des Klägers erbrachten Hilfe erstattet hat.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten, die Gerichtsakten beider Rechtszüge sowie die weiteren Akten des SG Karlsruhe S 11 P 2906/98 und S 9 RJ 381/01 Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die nach § 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist statthaft und zulässig; sie ist jedoch nicht begründet.

Der Bescheid der Beklagten vom 18. Januar 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08. Mai 2001 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Ihm steht weder ab 14. November 2000 (Antragsdatum) noch ab einem späteren Zeitpunkt Pflegegeld nach Pflegestufe I im Sinne des § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB XI zu. Er erfüllt auch derzeit nicht die gesetzlichen Voraussetzungen der Pflegestufe I, die nach § 15 Abs. 3 Nr. 1 SGB XI für die Verrichtungen der Grundpflege (§ 14 Abs. 4 Nrn. 1 bis 3 SGB XI) einen täglichen Hilfebedarf von mehr als 45 Minuten verlangen. Dies hat das SG im angegriffenen Gerichtsbescheid zu Recht entschieden, weshalb nach § 153 Abs. 2 SGG auf die zutreffenden Entscheidungsgründe Bezug genommen wird.

Ergänzend ist im Hinblick auf die im Berufungsverfahren durchgeführten Amtsermittlungen und das Vorbringen des Klägers noch Folgendes auszuführen: Auf der Grundlage des im Berufungsverfahren erhobenen Sachverständigengutachtens der Diplom-Gerontologin I. vermag auch der Senat nicht festzustellen, dass der zu berücksichtigende Hilfebedarf beim Kläger täglich mehr als 45 Minuten erreicht. Insbesondere ist eine wesentliche Verschlimmerung des Gesundheitszustands des Klägers mit einer Vermehrung des berücksichtigungsfähigen Hilfebedarfs auf mehr als 45 Minuten nicht feststellbar. Der Senat folgt der überzeugenden und schlüssigen Einschätzung der Diplom-Gerontologin I., dass unter Berücksichtigung der beim Kläger vorhandenen Ressourcen derzeit nur ein Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege unter Einbeziehung des Haarwaschens, des Rasierens und der Zahn- sowie Zahnprothesenpflege von täglich 43 Minuten besteht. Soweit es um die erforderliche Hilfe beim An- und Ausziehen - ebenso wie bei den Toilettengängen - geht, hat die Sachverständige überzeugend dargelegt, dass der Kläger in der Lage ist, die Unterhose und die zu Hause getragene Jogginghose auf Grund eigener Mithilfe jedenfalls runter und auch rauf zu ziehen. Entgegen dem Vorbringen des Klägers hat die Sachverständige bei der Ermittlung des Hilfebedarfs nicht etwa unterstellt, dass er in der Lage sei, die Unter- bzw. Jogginghose alleine ganz aus- und anzuziehen. Hilfe ist insoweit nur erforderlich, um diese Hosen vollständig über die Füße zu ziehen. Auch eine weitere Hilfe beim Eincremen im Zusammenhang mit dem viermaligen Duschen pro Woche führt nicht zur Annahme eines Hilfebedarfs von mehr als 45 Minuten. Der Kläger hat geltend gemacht, der Eincremvorgang nach jedem Dusch- bzw. Badevorgang erfordere jeweils drei Minuten, wobei das Eincremen am Tag der Untersuchung durch die Sachverständige I. verschoben worden sei, weil es in der Dusche relativ kalt gewesen sei. Zwar kann ein notwendiges Eincremen im Zusammenhang mit dem Duschen bzw. Baden als Hilfebedarf berücksichtigt werden (vgl. Bundessozialgericht (BSG) SozR 3-3300 § 14 Nrn. 9 und 15), aber auch die vom Kläger angegebenen eineinhalb Minuten pro Tag (bei drei Minuten pro Eincremvorgang) ergeben keinen Gesamthilfebedarf pro Tag von mehr als 45 Minuten. Abgesehen davon sind seine Angaben zum Umfang des notwendigen Eincremens auch widersprüchlich. Einerseits hat er vorgetragen, dass er nach jedem Dusch- oder Badevorgang zur Vermeidung einer Austrocknung der Haut am ganzen Körper eingecremt werden müsse. Später hat er andererseits jedoch im Schriftsatz seiner Prozessbevollmächtigten vom 27. März 2006 vorgebracht, das Eincremen sei erforderlich, weil an den Knien sowie auf dem Fußspann wegen trockener Haut Hornhautbildungen aufträten; insoweit benutze er Penaten-Baby-Öl-Balsam. Ein weiterer Hilfebedarf für die Unterstützung beim Ausziehen der im häuslichen Bereich getragenen Jogginghose sowie danach beim Anziehen der Straßenkleidung einschließlich der Strümpfe und des Bindens der Schuhe, was der Kläger mit zwei Minuten pro Tag zusätzlich angegeben hat, ist nicht zu berücksichtigen. Dieses Anziehen der Straßenkleidung, das nicht täglich erfolgt, findet, wie der Senat dem Sachverständigengutachten der Diplom-Gerontologin I. entnimmt, nur dann statt, wenn der Kläger mit Freunden etwas außerhalb seiner Wohnung unternimmt. Dieses Anziehen von Straßenkleidung, um dann Freizeitaktivitäten außerhalb des Hauses nachzugehen, ist jedoch im Rahmen der Pflegeversicherung nicht zu berücksichtigen. Ein solches Anziehen wäre nur dann mit einzurechnen, wenn beispielsweise ein bei der Grundpflege zu berücksichtigendes Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung vorliegt. Dieses Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung im Sinne des § 14 Abs. 3 Nr. 3 SGB XI bezieht sich nur auf solche Verrichtungen außerhalb der Wohnung, die für die Aufrechterhaltung der Lebensführung zu Hause unumgänglich sind und das persönliche Erscheinen des Pflegebedürftigen notwendig machen, wie das Verlassen der Wohnung, um Ärzte, Krankengymnasten, Sprachtherapeuten, Apotheken oder Behörden aufzusuchen. Andere Hilfen, z.B. bei Spaziergängen oder Besuchen von kulturellen Veranstaltungen, sollen jedoch nicht durch die Pflegeversicherung finanziert werden. Damit sind auch die entsprechenden Hilfen beim Anziehen bzw. Ausziehen dazu nicht zeitlich mit anzurechnen. Die Einholung einer ergänzenden Stellungnahme der gerichtlichen Sachverständigen war nicht geboten.

Danach ist die Berufung zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für eine Revisionszulassung liegen nicht vor.