L 17 P 30/98

Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 18. Juni 1998 und der Bescheid der Beklagten vom 30. Oktober 1995 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 12. März 1997 geändert.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin Pflegegeld der Pflegestufe I seit dem 1. Oktober 1998 zu gewähren.

Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.

Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Im Streit zwischen den Beteiligten sind Leistungen der Pflegeversicherung.

Die 1917 geborene Klägerin beantragte am 18. Oktober 1994 bei der Beklagten, ihr Pflegegeld zu gewähren.

Dem Antrag fügte sie den Bescheid des Versorgungsamtes II B vom 9.Februar 1993 bei, wonach die Schwerbehinderteneigenschaft mit einem Grad der Behinderung von 100 vorlag.

Die Beklagte veranlasste die Erstellung eines Gutachtens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung. In dem daraufhin erstellten Gutachten der Ärztin I-T vom 30. August 1995 werden als pflegebegründende Diagnosen angegeben:

insulinpflichtiger Diabetes mellitus mit Polyneuropathie,

Herzinsuffizienz,

Bluthochdruck,

cerebrale Durchblutungsstörungen,

Lungenemphysem,

arterielle Verschlusskrankheit der Beine,

degenerative Veränderungen der Wirbelsäule und der Gelenke,

Sehschwäche.

Die Ärztin stellte im Bereich der Grundpflege einen Pflegebedarf beim Duschen und Baden im Sinne einer Teilhilfe (Rücken abseifen) fest sowie einen Hilfebedarf beim Verlassen und Wie-deraufsuchen der Wohnung anlässlich von Arztbesuchen. Insgesamt überwiege jedoch der Bedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Die Kriterien der Pflegebedürftigkeit seien nicht erfüllt.

Durch Bescheid vom 30. Oktober 1995 lehnte die Beklagte daraufhin die Gewährung von Pflegegeld ab. Im anschließenden Widerspruchsverfahren gab die Ärztin I-T eine erneute Stellungnahme ab, in der sie den gesamten Hilfebedarf auf täglich eine Stunde schätzte, wobei jedoch der Hilfebedarf im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung eindeutig überwiege. Der Widerspruch wurde durch Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 12. März 1997 zurückgewiesen.

Im anschließenden Klageverfahren hat die Klägerin geltend gemacht, ihr gesundheitlicher Zustand habe sich verschlechtert. Sie hat hierzu ein ärztliches Attest der Fachärztin für Innere Krankheiten T1 B vom 22. September 1989 überreicht, in dem von einer sich ständig sich verschlechternden Polyneuropathia diabetica beider Beine die Rede ist. Außerdem hat sie Atteste des Radiologen I1 C vom 5. Dezember 1994, 9. Oktober 1995, 14. Mai 1996 und 10. März 1997 eingereicht sowie eine Bescheinigung der Fachärztin für Allgemeinmedizin C1 J vom 18. April 1996, in der es heißt, die Klägerin brauche aufgrund ihrer Behinderung durch Diabetes mellitus häusliche Hilfe beim Einkaufen und Instandhalten der Wohnung.

Das Sozialgericht hat ein Pflegegutachten von der Ärztin für Allgemeinmedizin Dr. N C2 eingeholt. Im Gutachten vom 20. November 1997 werden folgende Erkrankungen benannt:

insulinpflichtige Blutzuckererkrankung mit Nervenschädigungen, insbesondere im Bereich der Beine (seit 40 Jahren),

Abnutzungserscheinungen des Skelettsystems,

Durchblutungsstörungen der Beine und des Kopfes,

Herzschwäche, Bluthochdruck, Blutfettstoffwechselstörungen,

Schilddrüsenveränderungen.

Der Pflegebedarf wird wie folgt geschildert:

Die Klägerin wasche sich selbständig. Sie benötige jedoch Hilfe beim Baden/Duschen. Dies erfolge einmal wöchentlich. Beim Ein- und Ausstieg in bzw. aus der Wanne benötige sie Hilfe sowie Teilhilfe beim Waschen. Die Zahnpflege und das Kämmen erfolgten selbständig, auch die Darm- und Blasenentleerung. Im Bereich der Ernährung gebe es keinen Hilfebedarf. Im Bereich der Mobilität bestehe zeitweise ein Hilfebedarf beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung. Die Klägerin suche allerdings die Ärzte teilweise selbständig mit dem Autobus auf, gelegentlich sei eine Begleitung erforderlich. Im Bereich der hauswirtschaftlichen Verrichtungen werde Hilfe für die größeren Einkäufe, das Saubermachen und das Wäschewaschen benötigt. Die Mahlzeiten würden meist von den Pflegepersonen vorbereitet. Insgesamt bestehe im Bereich der Grundpflege ein Hilfebedarf von 20 Minuten und im Bereich der hauswirtschaftlichen Verrichtungen ein Bedarf von mehr als 45 Minuten.

Durch Urteil vom 18. Juni 1998 hat das Sozialgericht daraufhin die Klage abgewiesen. Es hat zur Begründung gemäß § 136 Abs. 3 Sozialgerichtsgesetz -SGG- auf die Begründung des Widerspruchsbescheides Bezug genommen.

Gegen das der Klägerin am 31. Juli 1998 zugestellte Urteil hat sie am 15. August 1998 Berufung eingelegt. Die Klägerin macht geltend, seit zehn Jahren sei eine ständige Verschlechterung beider Augen zu verzeichnen. Auch eine Verschlechterung des Diabetes mellitus im Vergleich zum vorigen Jahr liege vor. Zum Nachweis überreicht die Klägerin Arztbriefe der Praxis für Radiologie und Nuklearmedizin Dr. B1 T2 und L G vom 24. Juli 1997, der Ärzte für Neurologie und Psychiatrie Dr. med. N1 T3 und Prof. Dr. med. F S vom 26. Mai 1997 sowie der Ärztin Dr. S1 vom 5. August 1997 und den Bescheid des Landesamtes für Gesundheit und Soziales - Versorgungsamt - vom 1. Juli 1998, nach dem weiterhin nach dem Schwerbehindertengesetz ein Grad der Behinderung von 100 besteht und die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Merkzeichen "B" und "G" vorliegen. Der Senat hat Befundberichte der Ärztinnen für Augenheilkunde L1 und N2-L1 sowie des Arztes für Innere Medizin Dr. X eingeholt. Er hat die Fachärztin für Innere Medizin Dr. L2 mit der Erstellung eines weiteren Pflegegutachtens beauftragt. In diesem Gutachten vom 20. Juli 1999 werden folgende Diagnosen genannt:

insulinpflichtiger Diabetes mellitus,

an Blindheit grenzende Sehschwäche,

Verdacht auf hochgradige peripher arterielle Verschlusskrankheit rechtes Bein,

arterieller Hypertonus,

degenerative Wirbelsäulenveränderungen,

chronisches Lendenwirbelsäulensyndrom,

Schilddrüsenstörung, Struma,

Verdacht auf periphere Polyneuropathie rechtes Bein.

Der Pflegebedarf wird wie folgt geschildert:

Für das Waschen bestehe ein Pflegebedarf von morgens 15 Minuten und abends 5 Minuten. Das Duschen und Baden finde nicht statt. Es sei jedoch nach Auffassung der Sachverständigen mindestens einmal wöchentlich wegen des Diabetes mellitus mit verringerter Resistenz gegenüber Infektionen und Hautkeimen erforderlich. Unter Zuhilfenahme eines Badewannenlifters würde der pflegerische Aufwand 10 bis 15 Minuten betragen. Bei der Zahnpflege sei Teilhilfe erforderlich. Das Kämmen sowie die Darm- und Blasenentleerung geschehe eigenständig. Die mundgerechte Zubereitung der Nahrung müsse erfolgen. Dafür bestehe ein Hilfebedarf von dreimal täglich 2 Minuten. Die Nahrungsaufnahme erfolge eigenständig. Das Aufstehen und Zubettgehen könne die Klägerin noch selbständig vornehmen, beim An- und Auskleiden benötige sie Hilfe. Der Zeitbedarf werde morgens auf 5 Minuten, abends auf 3 Minuten geschätzt. Im Bereich der Mobilität sei lediglich für das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung ein Hilfebedarf vorhanden. Für den Arztbesuch bei Frau J2 (richtig J2), welcher 14-tägig durchgeführt würde, falle durch Fußweg und Busfahrt ein einfacher Weg von 10 Minuten an, das entspreche 40 Minuten im Monat. Die Besuche bei Dr. X fänden wöchentlich statt, der einfache Weg betrage 15 Minuten, das entspreche einem zeitlichen Aufwand von 30 Minuten pro Arztbesuch. Insgesamt gelangt die Sachverständige zu einem Gesamtbedarf im Bereich der Grundpflege von 43 Minuten und im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung von 105 Minuten.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 18. Juni 1998 sowie den Bescheid der Beklagten vom 30. Oktober 1995 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. März 1997 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr Pflegegeld der Pflegestufe I vom 1.April 1995 an zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend.

Die Verwaltungsakten der Beklagten zum Aktenzeichen xxx sowie die Akten des Sozialgerichts Berlin zum Aktenzeichen S 76 P 177/97 haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung ist zulässig, sie ist auch teilweise begründet.

Die Klägerin erfüllt ab 1. Oktober 1998 die Voraussetzungen für ein Pflegegeld der Pflegestufe I, im Übrigen ist die Klage unbegründet. Für Zeiten vor dem 1. Oktober 1998 steht der Klägerin kein Pflegegeld zu.

Pflegebedürftig im Sinne des SGB XI sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Dabei unterscheidet das Gesetz den Bereich der Grundpflege und den Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung. Zum Bereich der Grundpflege gehören nach § 14 Abs. 4 Ziffern 1 bis 3 SGB XI die Körperpflege, die Ernährung und die Mobilität. Die Körperpflege erfasst nach § 14 Abs. 4 Ziffer 1 SGB XI das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung. Zur Ernährung zählen nach § 14 Abs. 4 Ziffer 2 SGB XI das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung. Dem Bereich der Mobilität sind nach §14 Abs. 4 Ziffer 3 SGB XI das selbständige Aufstehen und Zubettgehen, das An- und Auskleiden, das Gehen, Stehen und Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung zugeordnet. Der notwendige Zeitaufwand muss für die Pflegestufe I nach § 15 Abs. 3 Ziffer 1 SGB XI in der Grundpflege mehr als 45 Minuten betragen. Diese Voraussetzungen erfüllt die Klägerin nach dem Gutachten der Sachverständigen Dr. L2 ab 1. Oktober 1998.

Der Senat folgt dabei im Wesentlichen den Feststellungen der Sachverständigen Dr. L2. Die Sachverständige hat im Bereich der Grundpflege einen Hilfebedarf bei der Körperpflege in Höhe von 23 Minuten angesetzt. Diesen Wert legt der Senat ebenfalls zugrunde. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass bei dem Duschen und Baden der sogenannte Transfer, d.h. die Hilfe beim Ein- und Aussteigen in die Wanne bzw. Duschtasse nach den Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungsrichtlinien -BRi-) zusätzlich im Rahmen der Mobilität als Hilfe beim Stehen zu berücksichtigen ist (vgl. Ziffer 5.2 bzw. 3 BRi). Auch im Bereich der Ernährung folgt der Senat den Feststellungen der Sachverständigen, die einen Hilfebedarf von insgesamt 6 Minuten hier angenommen hat.

Im Bereich der Mobilität ist, wie bereits ausgeführt, zusätzlich ein Hilfebedarf beim Ein- und Ausstieg in die Wanne zu berücksichtigen. Insgesamt sind hierfür 2 Minuten anzusetzen. Allerdings ergibt sich aus den Begutachtungsrichtlinien, dass der Hilfebedarf für jede Verrichtung der Grundpflege stets in vollen Minutenwerten anzugeben ist, so dass in diesem Fall täglich ein Bedarf von 1 Minute besteht (vgl. Anhang 1 BRi). Darüber hinaus hat die Sachverständige ausgeführt, dass die Klägerin an Nykturie und nächtlichen Schwindelzuständen leide. Dadurch sei der Weg zur Toilette für sie nachts sehr schwer. Die Sachverständige führt weiter aus, dass die Versorgung mit einem Toilettenstuhl notwendig wäre und einen Hilfebedarf z.B. durch Begleitung, kompensieren würde. Da die Klägerin derzeit über einen solchen Toilettenstuhl nicht verfügt, kann daraus entnommen werden, dass die Sachverständige für die nächtliche Begleitung einen Hilfebedarf gesehen hat, den sie jedoch im Bereich der Mobilität nicht mit einem Zeitwert angesetzt hat. Der Senat geht davon aus, dass hierfür ein Wert von mindestens 2 Minuten für das Gehen berücksichtigt werden muss.

Schließlich weicht der Senat für das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung von den Feststellungen der Sachverständigen ab. Die Sachverständige hat nämlich nicht berücksichtigt, dass nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 29. April 1999 - B 3 P 13/98 R -) nur solche Arztbesuche Berücksichtigung finden könnten, die wöchentlich stattfinden. Der zugrunde gelegte Besuch bei Dr. J1 (richtig J2), der alle 14 Tage erfolgt, kann daher keine Berücksichtigung finden. Allerdings hat die Sachverständige auf der anderen Seite für den wöchentlich stattfindenden Arztbesuch bei Dr. X nur die Wegezeit berücksichtigt. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 6. August 1998 - B 3 P 17/97 R -) ist jedoch nicht nur die Wegezeit, sondern auch der Aufenthalt beim Arzt selbst im Bereich der Mobilität einzubeziehen. Hierfür kann nach dem Bundessozialgericht ein Zeitwert von 30 bis 45 Minuten als angemessen und ausreichend zugrunde gelegt werden. Unter Berücksichtigung dessen ist daher für den Arztbesuch bei Dr. X wöchentlich ein Wert für den Weg von 30 Minuten und für den Aufenthalt ein weiterer Zeitwert von 30 Minuten zu veranschlagen. Insgesamt ergibt sich damit ein Zeitraum von 60 Minuten in der Woche, woraus sich ein täglicher Wert von 9 Minuten errechnet. Insgesamt sind daher im Bereich der Mobilität nicht, wie die Sachverständige ausgeführt hat, 14 Minuten, sondern 20 Minuten zugrunde zu legen. Daraus errechnet sich ein Gesamtbedarf im Bereich der Grundpflege von 49 Minuten. Damit erfüllt die Klägerin die Voraussetzungen für ein Pflegegeld der Pflegestufe I; denn auch für den Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung kann den Feststellungen der Sachverständigen, wonach ein Gesamtbedarf von 105 Minuten anfällt, gefolgt werden. Die Voraussetzungen des § 15 Abs. 3 Nr. 1, wonach der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen muss, wovon auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen, sind daher zum Zeitpunkt der Begutachtung durch die Sachverständige nachgewiesen.

Der Senat geht auch davon aus, dass der durch die Sachverständige festgestellte Gesundheitszustand und der damit korrelierende Hilfebedarf seit mindestens Oktober 1998 vorhanden sind. Dabei ist zu berücksichtigen, dass es bei der Klägerin im Oktober 1998 zu einer extremen Verschlechterung der Sehfähigkeit gekommen ist, die seitdem an Blindheit grenzt. Weitere gravierende Veränderungen des gesundheitlichen Zustandes der Klägerin sind für die Vergangenheit nicht geschildert worden. Der Senat geht daher davon aus, dass Pflegebedürftigkeit der Stufe I bereits seit Oktober 1998 vorliegt, so dass der Klägerin auch von diesem Zeitpunkt an nach § 37 Abs. 1 SGB XI das Pflegegeld zusteht.

Für die Zeit vor Oktober 1998 liegen keine Nachweise über einen erhöhten Pflegbebedarf vor. Es sind daher die Werte maßgebend, die die Sachverständige Dr. C2 in ihrem Gutachten vom 20. November 1997 festgestellt hat. Da danach im Bereich der Grundpflege ein Bedarf von lediglich 20 Minuten vorlag, sind die Voraussetzungen des § 15 Abs. 1 Nr. 3 SGB XI für Zeiten vor Oktober 1998 nicht erfüllt.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG; sie entspricht der Entscheidung in der Hauptsache.

Die Revision war nicht zuzulassen, weil ein Zulassungsgrund nach § 160 SGG nicht vorliegt.