S 71 KA 361/06 ER

Der Antrag auf Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes wird zurückgewiesen. Die Antragstellerin trägt die Kosten des Verfahrens. Der Wert des Streitgegenstandes wird auf 84.048,00 Euro festgesetzt.

Gründe:

Die Antragstellerin begehrt mit ihrem Hauptantrag die Anordnung der aufschiebenden Wirkung ihrer Widersprüche gegen die Aufhebungs- und Rückforderungsbescheide, die nach Durchführung von Plausibilitätsprüfungen ergangen sind. Die Antragstellerin, eine seit 19 ... als Internistin in eigener Praxis zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Ärztin, ist seit Oktober 19 ... hausärztlich tätig. Ihre Praxis ist seit Juli 2002 als diabetologische Schwerpunktpraxis anerkannt. Im Jahr 1994 übernahm die D. GmbH (heute A. GmbH), deren Alleingesellschafterin die Antragstellerin ist, die im Ostteil der Stadt ansässige xxx-Einrichtung, eine Einrichtung nach § 311 Abs. 2 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V). Drei Monate nach Trägerwechsel verlegte die Antragstellerin die Einrichtung in den Westteil der Stadt nach Berlin- , wo sich damals auch ihre Praxis sowie die von ihr betriebene D. klinik befand. Seit Oktober 2002 befinden sich sowohl der Praxissitz wie auch die D. Spezialklinik, die mit 31 Betten in den Krankenhausplan des Landes Berlin aufgenommen wurde, in Berlin- ... Mit Bescheid vom 2. November 2005 setzte die Antragsgegnerin nach Durchführung einer Plausibilitätsprüfung das Honorar für die Quartale III/03 – III/04 neu fest und forderte einen Betrag in Höhe von 43.222,70 Euro zurück. Zur Begründung wird ausgeführt, die Antragstellerin habe die Quartalsleistungszeit von 45.000 Minuten überschritten (Leistungszeit der Antragstellerin zwischen 46.469 – 48.220 Minuten). Ein plausibler Grund hierfür sei nicht ersichtlich. Die Honorarkürzung erfolge in Höhe des Anteils, der der Zeitüberschreitung von 45.000 Minuten entspreche. Über den hiergegen eingelegten Widerspruch wurde noch nicht entschieden. Mit einem weiteren Bescheid vom 2. Mai 2006 (28. April 2006) wurde das Honorar für die Quartale IV/04 und I/05 neu festgesetzt und eine Summe von 214.405,54 Euro zurück gefordert. Aufgrund der nicht genehmigten Beschäftigung von ärztlichen Mitarbeitern in der Vertragspraxis sei das Gesamthonorar auf das Durchschnittshonorar von diabetologischen Schwerpunktpraxen zu kürzen. Auf den eingelegten Widerspruch reduzierte der Vorstand den Rückforderungsbetrag für IV/04 und I/05 auf 124.872,85 Euro und gab die Sache an die Widerspruchstelle ab. Eine Entscheidung steht noch aus. Die Antragstellerin hat sich am 22. August 2006 an das Sozialgericht gewandt und um einstweiligen Rechtsschutz nachgesucht. Sie hält die Bescheide für rechtswidrig. Der Rückgriff auf angestellte Ärzte der D.-GmbH für die Tätigkeit in ihrer Praxis sei zulässig. Weil sich Praxis und xxx-Einrichtung unter einem Dach befänden, dürfe Sie die erbrachten Leistungen einheitlich unter ihrer Stempelnummer abrechnen. Dies sei der Antragstellerin seit vielen Jahren bekannt gewesen. Die Abrechnungen seien nicht beanstandet worden. Die xxx-Einrichtung habe ihren durch Bestandsschutz gesicherten Zulassungsstatus weder durch den Trägerwechsel in eine GmbH noch durch den Standortwechsel vom ehemaligen Ostteil der Stadt in den Westteil verloren. Es erfolge auch weiterhin die Versorgung von Patienten aus dem Beitrittsgebiet. Eine Genehmigung des Zulassungsausschusses zu der erfolgten Standortverlegung sei nicht erforderlich gewesen, da die Vorschriften der Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV) insoweit keine Verweisung enthielten. Im Übrigen hätte der Zulassungsausschuss einen Zulassungsantrag der D.-GmbH auf eine Institutsermächtigung aus dem Jahr 1994 in einen Verlegungsantrag umdeuten müssen. Da dies nicht erfolgt sei, sei es der Antragsstellerin praktisch unmöglich gemacht worden, einen sachgerechten Antrag auf Verlegung der unter Bestandsschutz stehenden Einrichtung (xxx-Einrichtung) zu stellen. Die Kürzung der von der Antragsgegnerin zu leistenden Abschlagszahlungen sei rechtswidrig. Die von der Antragsgegnerin zu zahlenden Honorare hätten in der Vergangenheit stets über 200.000 Euro pro Quartal gelegen, dies sei auch zukünftig nicht anders. Das Eilbedürfnis ergebe sich aus ihrer finanziellen Situation. Wegen der Kürzung der Abschlagszahlungen komme es zu einem monatlichen Defizit von ca. 35000 Euro. Die Antragsgegnerin habe weitere Honorarrückforderungen in Höhe von 586.277 Euro angekündigt. Sie habe ihre Ersparnisse aufgebraucht, die Existenz der Praxis sei bedroht.

Die Antragstellerin beantragt sinngemäß, die aufschiebende Wirkung der Widersprüche vom 23. Mai 2006 und 24. November 2005 gegen die Bescheide der Antragsgegnerin vom 28. April 2006 in der Fassung des Bescheides vom 31. Juli 2006 sowie gegen den Bescheid vom 2. November 2005 anzuordnen, hilfsweise, die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung bis zu einer bestandskräftigen Entscheidung in der Hauptsache zu verpflichten, an die Antragstellerin monatliche Abschlagszahlungen in Höhe von 27,5 % der zu erwartenden Honorareinnahmen in Höhe von mindestens 54.820 Euro ab August 2006 sowie die bisher einbehaltenen Honorare aus den monatlichen Abschlagszahlungen Mai, Juni und Juli 2006 und den einbehaltenen Honoraren aus den Quartalen I/05 bis III/05 von 150.682,70 Euro sowie die Quartalsendabrechnungen für die Quartale IV/05 und I/06 aus sich den ergebenden Schlusszahlungen für die abgerechneten Leistungen in voller Höhe zu zahlen.

Die Antragsgegnerin beantragt, die Anträge zurückzuweisen.

Sie hält die Bescheide für rechtmäßig. Die Antragstellerin verlange, dass man ihr sowohl den Status einer persönlich zugelassenen Ärztin als auch einer gesetzlich zugelassenen Einrichtung zubillige. Sie beschäftige weiterhin ohne Genehmigung der Zulassungsgremien Assistenten in der Praxis. Die Auffassung der Antragstellerin, dass sie unter ihrer Stempelnummer auch die Leistungen der Nachfolgeeinrichtung der xxx-Einrichtung abrechnen könne, sei abwegig. Einrichtungen gemäß § 311 Abs. 2 SGB V hätten eine besondere Abrechnungsnummer. Die Antragstellerin habe ihre Leistungen nie unter der xxx-Einrichtung abgerechnet sondern stets unter der Stempelnummer der Praxis. Es sei höchst zweifelhaft, ob die gesetzliche Zulassung, die für die xxx-Einrichtung bestanden habe, durch die zweimalige Verlegung erhalten geblieben sei, zumal die für eine Standortwechsel erforderliche Genehmigung nicht beantragt worden sei. Auch sei die Anstellung von Ärzten von der Antragstellerin nicht beantragt worden. Die Antragsgegnerin habe keine Kenntnis über das Tätigwerden von ungenehmigten Assistenten in der Praxis der Antragstellerin gehabt. Angaben darüber, wie viele Ärzte sie in welchem Umfang in der Vertragsarztpraxis beschäftige, habe sie bis heute nicht gemacht. Durch Reduzierung des Rückforderungsbetrages für die Quartale IV/04 und I/05 sei man der Antragstellerin entgegen gekommen und habe bei der Honorarkürzung die Leistungen außer Betracht gelassen, die die Antragstellerin möglicherweise nicht persönlich erbringen musste. Auf Basis des nach dieser Berechnung zu erwartenden Honorars erfolge die Berechnung der Vorauszahlungen. Im Fall der Anordnung der aufschiebenden Wirkung sei es erforderlich, die Anordnung nur gegen Sicherheitsleistung auszusprechen, da sonst die Realisierung der Rückforderungsansprüche scheitern könnte. Die Antragstellerin selbst habe vorgetragen, dass der Neubau in der -Straße zu Investitionen in Höhe von 30 Mio. DM geführt habe, die sie komplett privat über einen Kredit habe finanzieren müssen. Die Erklärung ihres Steuerberaters spreche ebenfalls dafür, dass die Antragsgegnerin bei Anordnung der aufschiebenden Wirkung keine Möglichkeit haben werde, die Rückforderungsbescheide bei Bestandskraft zu vollstrecken. Die Antragsstellerin habe das 60. Lebensjahr überschritten und könne daher nur noch einen überschaubaren Zeitraum vertragsärztlich tätig sein.

Der Antrag hat keinen Erfolg. Grundlage für die beantragte Entscheidung ist § 86 b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG), denn die Widersprüche haben wegen § 85 Abs. 4 Satz 9 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) keine aufschiebende Wirkung. Ob die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anzuordnen ist, entscheidet das Gericht nach Ermessen aufgrund einer Interessenabwägung (vgl. Meyer-Ladewig, SGG 7. Aufl. § 86 b Rdnr. 12), wobei das private Interesse des belasteten Bescheidadressaten an der Aufschiebung der Vollziehung gegen das öffentliche Interesse an der sofortigen Vollziehung des Verwaltungsaktes abzuwägen ist. Bestehen im Rahmen der im Eilverfahren allein in Betracht kommenden summarischen Prüfung erhebliche Zweifel an der Rechtmäßigkeit des angefochtenen Rückforderungsbescheides, dann kommt dem Interesse des Bescheidadressaten regelmäßig der Vorrang zu, wenn der geltend gemachte Rückforderungsbetrag von einiger wirtschaftlicher Bedeutung ist. Ist die Prüfung der Rechtmäßigkeit eines belastenden Verwaltungsaktes in einem vorläufigen Verfahren schwierig, weil komplizierte Rechtsprobleme zu klären sind oder die Entscheidung nur auf der Grundlage weiterer Sachaufklärung, insbesondere die Anhörung der Beteiligten, von Zeugen oder die Beziehung von Akten oder weiterer Unterlagen möglich ist, ist eine Folgenabwägung vorzunehmen. Abzuwägen sind die Folgen, die eintreten würden, wenn die Anordnung nicht erginge, sich der angefochtene Verwaltungsakt aber als rechtswidrig erweisen sollte, gegenüber den Nachteilen, die entstünden, wenn die begehrte Anordnung erlassen würde, obwohl die angegriffene Maßnahme rechtmäßig wäre (vgl. Beschluss LSG Berlin-Brandenburg vom 6. Februar 2006 –L 7 B 1043/05 KA ER-).

Im Rahmen der im vorliegenden Eilverfahren allein möglichen summarischen Prüfung der Rechtslage auf der Grundlage der bislang vorliegenden Erkenntnisse vermag die Kammer eine eindeutige Prognose über die Erfolgsaussichten der Widersprüche der Antragstellerin nicht abzugeben. Fest steht jedoch, dass die Antragsgegnerin berechtigt ist, die Honorarabrechnungen der Vertragsärzte auf sachliche und rechnerische Richtigkeit zu überprüfen und ggf. zu berichtigen. Grundlage hierfür sind §§ 45 Abs. 2 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä), 34 Abs. 4 Sätze 1 und 2 Arzt-Ersatzkassenvertrag (AEV). In diesem Zusammenhang ist auch zu prüfen, ob die abgerechneten Leistungen ordnungsgemäß, d. h. ohne Verstöße gegen gesetzliche oder vertragliche Vorgaben, erbracht worden sind. Die Plausibilitätskontrolle stellt lediglich eine besondere Überprüfungsmethode des Abrechnungsverhaltens eines Arztes dar, ist jedoch kein zusätzliches Korrekturverfahren. Es ist zulässig, dass die Antragstellerin bei "Alterverfahren" zur Prüfung von Implausibilitäten die Plausiblitätsprüfungsordnung vom 19. April 2002 (KV-Bl. 7/02, A-416 – 418) zugrunde legt. Die auf § 106 a Abs. 6 Satz SGB V beruhenden Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen (DÄBl vom 17. Sept. 2004, A-2555) sind erst zum 1. April 2005 in Kraft getreten sind (DÄBl 10. Jan. 2005, A-79). Im vorliegenden ist ein Verstoß gegen bestehendes Recht darin zu sehen, dass die Antragstellerin in ihrer Vertragsarztpraxis die Leistungen, die sie persönlich zu erbringen hatte, nicht auch persönlich erbracht hat. Zudem hat sie Ärzte beschäftigt, ohne hierfür die erforderliche Genehmigung eingeholt zu haben. Gemäß § 32 Ärzte-Zulassungsverordnung (Ärzte-ZV) hat der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich in eigener Praxis auszuüben. Eine Vertretung ist nur nach Maßgabe der Ärzte-ZV zulässig und auch nur durch solche Ärzte, die über die entsprechende Qualifikation verfügen. Nach der Rspr. BSG ist es geklärt, dass einem Vertragsarzt für die unter Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung erbrachten Leistungen keine Vergütung zusteht (vgl. BSG Urteil vom 8. Dez. 1996, BSGE 80, 1 = SozR3-555 § 19 Nr. 2). Die Antragstellerin selbst hat eingeräumt, dass Ärzte in ihrer Praxis tätig waren, für die die Zulassungsgremien Genehmigungen nicht erteilt haben. Soweit die Antragstellerin dies für zulässig erachtet, weil es sich bei diesen Ärzten um angestellte Ärzte einer Einrichtung nach § 311 Abs. 2 SGB V handeln soll, kann dem nicht gefolgt werden. Selbst wenn unterstellt wird, dass der Bestandsschutz der xxx-Einrichtung sich auf den heutigen Träger der Einrichtung erstreckt, rechtfertigt auch dies nicht das Tätigwerden von angestellten Ärzten der Einrichtung in der Einzelpraxis der Antragstellerin. Das Gesetz kennt eine derartige Kooperationsform nicht. Der eindeutige Wortlaut der Ärzte-ZV schreibt vor, dass die Anstellung von Ärzten in der Praxis der Genehmigung des Zulassungsausschusses bedarf (§ 32 b Abs. 2 Ärzte-ZV). Hierüber kann sich die Antragstellerin nicht hinwegsetzen, zumal vor einer solchen Genehmigung geprüft werden müsste, ob die anzustellenden Ärzte über eine ausreichende Qualifikation, d. h. über eine abgeschlossene Weiterbildung auf demselben Gebiet wie der Praxisinhaber verfügen (vgl. BSG Urteil vom 19. März 1997 – 6 Rka 91/95 -; Beschluss vom 8. September 2004 – B 6 KA 25/04 B -). Im Übrigen ist bei Erteilung einer solchen Genehmigung auch das Bedarfsplanungsrecht zu berücksichtigen. Da es sich sowohl bei der Zulassung als auch bei Genehmigung von angestellten Ärzten oder Assistenten um statusbegründende Verwaltungsakte handelt, ist höchst zweifelhaft, ob hier Gesichtspunkte des Vertrauensschutzes berücksichtigt werden können. Bezüglich der Honorarkürzung fällt auf, dass die Antragsgegnerin bei Festlegung der Rückforderungssummen von unterschiedlichen Kürzungskriterien ausgegangen sein dürfte. In dem Bescheid vom 2. Nov. 2005 wurde die Kürzungssumme ausgehend von dem Honoraranteil errechnet, der dem Anteil der Zeitüberschreitung über 45.000 Minuten entspricht, d. h. die Antragstellerin wurde auf einen zeitlichen Rahmen reduziert, der es ihr erlaubte, täglich 12 Stunden vertragsärztlich tätig zu sein. Nach Abhilfe durch den Vorstand erfolgte die Kürzung für die Quartale IV/04 und I/05 auf den Fachgruppendurchschnitt diabetologischer Schwerpunktpraxen unter Nichtberücksichtigung der Leistungen, die von der Antragstellerin nicht persönlich erbracht werden müssen. Die Beklagte wird sich bei Erlass der Widerspruchsentscheidung hiermit befassen müssen. Im Ergebnis sind die Erfolgsaussichten in einem Hauptsacheverfahren aus diesen Gründen als offen anzusehen.

In einem solchen Fall, in dem sich die Erfolgsaussichten nicht eindeutig prognostizieren lassen, muss das Gericht aufgrund einer Interessenabwägung zwischen dem Vollzugsinteresse der Antragsgegnerin und dem Aussetzungsinteresse der Antragstellerin entscheiden. Nach der bereits zitierten Rspr. LSG Berlin-Brandenburg hat in derartigen Fällen das Vollzugsinteresse gegenüber dem Aussetzungsinteresse nur dann zurückzutreten, wenn die sofortige Vollziehung für den Vertragsarzt eine besondere Härte mit sich bringen würde. Ob ein solcher Fall gegeben ist, lässt sich derzeit aus den zur Verfügung stehenden Unterlagen nicht entnehmen. Weder die Behauptung der Antragstellerin, dass eine Existenzgefährdung bestehe, noch die Angabe des Steuerberaters, dass finanzielle Reserven nicht vorhanden sind, reichen aus, die finanzielle und wirtschaftliche Situation der Antragstellerin zu beurteilen. Anders als in den sonst zu entscheidenden Fällen kann im vorliegenden Fall nicht unberücksichtigt bleiben, dass die Antragstellerin in der Vergangenheit überdurchschnittliche Einnahmen aus ihrer Vertragsarztpraxis hatte und weitere "Einrichtungen" betreibt, zu denen nach Behauptungen der Antragsgegnerin auch ein apothekenähnlicher "Diabetes-Shop" gehört. Daher kann nicht angenommen werden, dass die Verrechnung von derzeit insgesamt 168.096 Euro, von denen nach telefonischer Auskunft der Antragsgegnerin bereits 43.222,70 Euro verrechnet waren, und die Kürzung der Vorauszahlungen eine besondere Härte für die Antragsstellerin bedeuten. Sollte dies dennoch der Fall sein, muss die Antragstellerin dies durch geeignete Unterlagen, die ihre finanzielle und wirtschaftliche Situation ausführlich darlegen, glaubhaft machen. Das Gericht wird sich dann ggf. mit dem Antrag der Antragsgegnerin befassen müssen, die Anordnung der aufschiebenden Wirkung nur unter Auflagen vorzunehmen.

Soweit die Antragstellerin weiterhin im Wege einstweiligen Rechtsschutzes nach § 86 b Abs. 2 SGG bis zu einer bestandskräftigen Entscheidung über den Widerspruch die Weitergewährung von monatlichen Abschlagszahlungen in Höhe von mindestens 54.820 Euro begehrt, hat sie mit diesem Antrag bereits deshalb keinen Erfolg, weil es an einer entsprechenden Anspruchsgrundlage fehlt. Vertragsärzte haben Anspruch auf Vorauszahlung von 27,5 % der zu erwartenden Vergütung. Bei Berechnung der Abschlagszahlungen wird in Konkretisierung des Begriffes der "zu erwartenden Vergütung" (vgl. § 2 Abs. 9 HVM) das (zulässige) Durchschnittshonorar der zuletzt abgerechneten vier Quartale zugrunde gelegt. Dies bedeutet, dass prinzipiell nach jeder (endgültigen) Abrechnung eines Quartals durch Honorarbescheid eine erneute Entscheidung über die Höhe der Abschlagszahlung erforderlich ist, weil sich die Bemessungsgrundlage ausgehend von den abgerechneten Leistungen jederzeit verändern kann. Bei Bemessung der Abschlagzahlungen ist nach Durchführung von Richtigstellungen ist von den korrigierten Honoraren auszugehen. In welcher Höhe die zulässig abgerechneten Leistungen zukünftig bis zu einer bestandskräftigen Entscheidung honoriert werden, kann derzeit nicht gesagt werden, da unbekannt ist, in welchem Umfang die Antragstellerin bei persönlicher Leistungserbringung zukünftig Leistungen abrechnen wird.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG iVm § 155 Abs. 1 Satz und Satz 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Entscheidung über den Streitwert beruht auf §§ 63 Abs. 3, 53 Abs. 3 Nr. 4 und 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Dabei wird in Verfahren auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes die Hälfte des Betrages der Hauptsache festgesetzt.