L 5 KR 5706/04

Auf die Berufung des Klägers werden der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 19.11.2004 und der Bescheid der Beklagten vom 28.3.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12.6.2003 aufgehoben und es wird festgestellt, dass der Kläger kraft des am 18.2.2003 angezeigten Beitritts seit diesem Tag freiwilliges Mitglied der Beklagten ist.

Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.

Tatbestand:

Im Streit ist der Beitritt des Klägers zur freiwilligen Krankenversicherung.

Für den am 11.5.1973 geborenen Kläger wurde mit Beschluss des Amtsgerichts Schleiden vom 25.6.2002 (12 XVII 18/02 - SG-Akte S. 32) im Wege der einstweiligen Anordnung vorläufige Betreuung angeordnet und ein Betreuer bestellt. Dessen Aufgabenkreis umfasste die Aufenthaltsbestimmung, die Sorge für die Gesundheit sowie die Regelung der Vermögens- und Wohnungsangelegenheiten. Die Betreuung wurde mit Beschlüssen vom 15.7.2002 (SG-Akte S. 34) und 15.8.2002 (SG-Akte S. 36) verlängert bzw. auf Dauer angeordnet. Im letztgenannten Beschluss wurde außerdem der Aufgabenkreis des Betreuers erweitert. Es wurden u.a. eine Postkontrolle und ein Einwilligungsvorbehalt bezüglich des Aufgabenkreises Vermögenssorge einschließlich Wohnungsangelegenheiten angeordnet (Betreuungsakte S. 951).

Der Betreuungsanordnung lag (u.a.) ein amtsärztliches Attest des Dr. R. vom 19.6.2002 zu Grunde (SG-Akte 47). Darin ist ausgeführt, bei einem Hausbesuch habe man das Anwesen des Klägers wie ausgestorben vorgefunden; der Innenhof sei mit einem Wall aus Steinen, trockenen Ästen und Schutt verbarrikadiert gewesen. An Haus und Scheune hätten Aufschriften gestanden, u. a. "die Dummheit des Menschen ist unantastbar". Der Kläger sei sodann aus der Scheune gekommen und habe zum Trinken eingeladen. Man habe die Scheune allerdings kaum betreten können, da sie mit allem möglichem Müll voll geräumt gewesen sei. Der Kläger habe sich zufrieden gezeigt; Arbeit lehne er ab, er komme so gut zurecht und verbringe den Tag mit Trinken, Rauchen und Schlafen. Die Steine im Hof habe er aus ästhetischen Gründen aufgeschichtet. Der Verdacht einer dringend behandlungsbedürftigen Psychose habe sich bestätigt. Der Kläger lebe in verwahrlosten und ungeordneten Verhältnissen und sorge immer wieder für öffentliches Ärgernis. Er gebe sein gesamtes Geld für Alkohol aus, den er gemeinsam mit zahlreichen anderen alkoholkranken Dorfbewohnern konsumiere.

Im vom Amtsgericht Schleiden erhobenen Gutachten vom 4.9.2002 führte Dr. K. (M.hospital E.) aus, beim Kläger sei erstmals im Alter von 19 Jahren das Auftreten einer schizophrenen Psychose, wohl auch mit fremdaggressivem Verhalten und zwangsweiser Unterbringung in der Psychiatrie festgestellt worden.

Vom 3.4. bis 2.5.1996, vom 27.12.1996 bis 23.1.1997 und vom 14.4. bis 21.5.2003 wurde der Kläger im Zentrum für Psychiatrie C. stationär behandelt.

Im Entlassungsbericht vom 19.7.1996 (SG-Akte S. 69) ist ausgeführt, der Kläger konsumiere Cannabis und leide an einer drogeninduzierten paranoiden Psychose. Nach der mittleren Reife habe er während eines Vorpraktikums zum Teil in einem Jugendzentrum, zum Teil in einem Altenheim gearbeitet. Er sei notfallmäßig eingewiesen worden, weil er gegenüber seiner Mutter bedrohlich aufgetreten sei; er habe Stühle herumgeworfen und eine Glastür eingetreten. Im Vordergrund des klinischen Bildes hätten neben formalen Denkstörungen mit Gedankenabrissen und einer erheblichen Aufmerksamkeits- und Auffassungserschwernis Bedrohungsideen und aggressive Impulsdurchbrüche gestanden. Zu empfehlen sei eine weitere rehabilitativ orientierte stationäre Behandlung, die jedoch abgelehnt worden sei. Die Beteuerungen des Klägers, sich außerhalb der Klinik eine berufliche Perspektive zu erarbeiten, würden sehr skeptisch gesehen.

Im Entlassungsbericht vom 23.5.1997 (SG-Akte S. 67) heißt es, am Tag der erneuten stationären Einweisung habe der Kläger mit seinem Vater haufenweise Zeitschriften und Zeitungen gekauft und außerdem eine Brille erwerben wollen, obwohl er keine brauche. Beim Optiker sei er aggressiv geworden und habe Regale umgekippt. Der Kläger habe sich als wach, orientiert, jedoch mit Gedankenabrissen und verlangsamtem Gedankenfluss gezeigt; festzustellen seien akustische und optische Halluzinationen. Während des ersten stationären Aufenthalts seien die produktiven Symptome unter Behandlung zurückgegangen, verblieben sei aber ein durch Minussymptomatik charakterisierter Zustand mit Auffassungs- und Umstellungserschwernis sowie massiver Kontaktstörung in dem Sinne, dass der Kläger nur zur Befriedigung naheliegender Bedürfnisse Kontakte aufnehme. Auffällig sei die mangelnde Fähigkeit, eine realistische Zukunftsperspektive zu entwickeln oder auch einen bestimmten Plan eine Weile durchzuhalten. Deshalb sei erneut die Verlegung auf eine rehabilitativ orientierte Langzeitstation empfohlen worden, was der Kläger aber abgelehnt habe. Wegen der mangelnden Krankheits- und Behandlungseinsicht sowie der schwierigen familiären Situation könne man nur eine schlechte Krankheits- und Sozialprognose stellen.

Im Entlassungsbericht vom 28.5.2003 ist schließlich ausgeführt, nach der Scheidung der Eltern im Jahr 1989 und dem Tod seiner Mutter im Jahr 1999 habe der Kläger noch zwei Jahre lang in der Eigentumswohnung der Mutter gelebt, wo sich jedoch eine Verwahrlosungssituation entwickelt habe. Am 19.8.2002 sei der Kläger nach polizeilicher Einweisung wegen akuter Exacerbation der schizophrenen Psychose im M.hospital E. stationär (mit parenteraler, hochpotenter, neuroleptischer Medikation) behandelt worden. Eine Weiterbehandlung nach Entlassung habe der Kläger abgelehnt. Der Kläger habe angegeben, er sei viel herumgezogen und habe in diversen Callcentern gearbeitet. Wegen seines Vermögens bekomme er keine Sozialhilfe und lebe von dem Geld, das ihm sein Vater überweise. Die Symptomatik des Klägers bestehe in Verfolgungs- und Vergiftungswahn sowie Stimmenhören. Am Therapieangebot habe er nur widerwillig teilgenommen, angedachte Arbeitstherapie strikt abgelehnt.

Das M.hospital E. führte im Entlassungsbericht vom 5.11.2002 (SG-Akte S. 75) ergänzend aus, der Kläger, der vom 19.8. bis 6.10.2002 nach Einweisung stationär behandelt worden sei, habe während des gesamten Aufenthalts Schwierigkeiten gehabt, eine Tagesstruktur einzuhalten. Gegen jegliche angebotene Möglichkeit der Tagesstrukturierung habe er Protest eingelegt. Die für sinnvoll erachtete Unterbringung in einer betreuten Wohnform habe der Kläger letztendlich abgelehnt.

Im Bericht für das Amtsgericht Ettlingen vom 14.4.2003 (SG-Akte S. 109) teilte das Zentrum für Psychiatrie C. mit, beim Kläger sei eine Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis bekannt mit paranoid-halluzinatorischer Symptomatik in Form von Verfolgungs- und Vergiftungswahn sowie Stimmenhören.

In einem Aktenvermerk der Gemeinde D. vom 22.4.2002 (SG-Akte S. 81,82) ist (u.a.) ausgeführt, der Vater des Klägers habe angegeben, der Kläger habe nach dem Tod seiner Mutter im August 1999 noch 2 Jahre in deren Eigentumswohnung gelebt; diese sei genauso verkommen gewesen, wie die jetzige Unterkunft. Schockierend sei, dass er - wie seinerzeit in E. - keinen Müll entsorge und diesen in der Wohnung ansammle.

Mit Bescheid des Versorgungsamts Aachen vom 13.8.2002 wurde dem Kläger ein Grad der Behinderung (GdB) von 50 zuerkannt; die Zuerkennung der Merkzeichen H (Hilflosigkeit) und Bl (Blindheit) wurde abgelehnt. Beim Kläger lägen eine Psychose sowie eine toxische Allgemeinerkrankung vor, deren Auswirkungen mit einem GdB von 50 angemessen bewertet seien. Der Bescheid wurde zunächst dem Kläger und mit Schreiben des (nach Umzug des Klägers nunmehr zuständigen) Versorgungsamts Karlsruhe vom 23.5.2003 (Schwb-Akte S. 29) dessen Betreuer übersandt.

Am 18.2.2003 (SG-Akte S. 16) erklärte der Kläger (dessen Betreuer) gegenüber der Beklagten den Beitritt zur freiwilligen Krankenversicherung gem. § 9 Abs. 1 Nr. 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Danach können schwerbehinderte Menschen der Versicherung beitreten, wenn sie, ein Elternteil, ihr Ehegatte oder ihr Lebenspartner in den letzten fünf Jahren vor dem Beitritt mindestens drei Jahre versichert gewesen sind, ist es sei denn, sie haben wegen ihrer Behinderung diese Voraussetzungen nicht erfüllen können. Zur Begründung des Beitritts wurde auf die Feststellungen des Versorgungsamts verwiesen.

Mit Bescheid vom 28.3.2003 lehnte die Beklagte den Beitritt als verspätet ab; der Beitritt zur freiwilligen Krankenversicherung sei nur innerhalb von drei Monaten nach Feststellung der Schwerbehinderung möglich (§ 9 Abs. 2 Nr. 4 SGB V).

Zur Begründung des dagegen eingelegten Widerspruchs trug der Betreuer des Klägers vor, er habe für den Kläger keine Postvollmacht und könne daher nur auf Unterlagen zurückgreifen, die ihm zur Verfügung ständen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 12.6.2003 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die dreimonatige Frist für die Anzeige des Beitritts habe am 13.11.2002 geendet, weshalb die Beitrittsanzeige vom 18.2.2003 verspätet sei. Das Widerspruchsvorbringen ändere daran nichts.

Am 9.7.2003 erhob der Kläger Klage beim Sozialgericht Karlsruhe.

Die Beklagte teilte zu den Versicherungsverhältnissen des Klägers unter dem 26.9.2003 (SG-Akte S. 38) mit, während der letzten fünf Jahre sei der Kläger nicht Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung gewesen. Der Betreuer des Klägers gab an (SG-Akte S. 40), der Kläger sei vom 1.7.1991 bis 30.6.1992, vom 7.12.1998 bis 8.12.1999 und vom 26.5. bis 3.8.2000 bei der DAK Ettlingen versichert gewesen. Nach Mitteilung der DAK Ettlingen war der Kläger bei ihr vom 7.12.1998 bis 8.12.1999 als versicherungspflichtiger Angestellter und vom 26.5. bis 3.8. 2000 als Bezieher von Arbeitslosengeld versichert (SG-Akte S. 59). Der Vater des Klägers war seit dessen Geburt beamteter Lehrer bzw. Rektor einer Schule, weshalb Versicherungszeiten in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht vorliegen (SG-Akte S. 117).

Dr. K. führte in der vom Sozialgericht eingeholten sachverständigen Zeugenaussage vom 5.2.2004 (SG-Akte S. 72) aus, der Kläger werde seit 22.6.1999 behandelt. Er leide unter einer chronifizierten wahnhaften Symptomatik, die bei Zuspitzung immer wieder zu Konflikten mit Mitmenschen führe.

Das Sozialgericht erhob sodann das Gutachten des Neurologen und Psychiaters Dr. B. vom 7.7.2004. Dieser führte zur Anamnese aus, der Kläger sei bis zur ersten stationären Behandlung von April bis Mai 1996 nicht mehr erwerbstätig gewesen. Bis zum Tode seiner Mutter im August 1999 habe er allerdings wiederkehrend für eine Firma gearbeitet, insgesamt zwei Jahre mit Unterbrechungen; danach habe er keine Arbeiten mehr verrichtet. Er habe die Eigentumswohnung der Mutter, in der er noch eine Zeit lang gelebt habe, geerbt und dann verkauft und von dem Geld einen Bauernhof in der E. erworben. Seine damalige Partnerin habe in dem Bauernhof gelebt; sie sei etwa gleichaltrig, habe eine Tochter gehabt und das Abitur nachholen wollen. Die Beziehung habe etwa ein Jahr gedauert. Der Gutachter diagnostizierte ein leicht bis mittelschwer ausgeprägtes Residuum einer Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis. Während der Zeit vom 14.2.1998 bis 13.2.2003 habe eine wechselnde und mehr oder weniger ausgeprägte Psychose des schizophrenen Formenkreises vorgelegen. Es sei anzunehmen, dass der Kläger in dieser Zeit im Stande gewesen wäre, in einer Anstalt, einem Heim oder einer gleichartigen Einrichtung in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung zu erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten entsprochen hätte; das gelte nicht während der Zeit stationärer Behandlung vom 19.8. bis 16.10.2002 und 14.4. bis 21.5.2003. Im Zeitraum 13.8.2002 bis 13.2.2003 habe sich der Kläger wiederkehrend in einem die freie Willensbestimmung ausschließenden Zustand krankhafter Störung der Geistestätigkeit befunden. Das gelte insbesondere für die Zeit vom 13.8. bis 12.9.2002 und wahrscheinlich auch bis zur Entlassung aus der stationären Behandlung im M.hospital E. am 16.10.2002. Für die Zeit danach bis 13.2.2003 verblieben erhebliche Unsicherheiten, allerdings habe sich der Kläger mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit noch in einem wechselnd und mehr oder weniger ausgeprägten Zustand krankhafter Störung der Geistestätigkeit befunden. Bei der Erkrankung des Klägers sei es möglich, dass die üblichen Verrichtungen des täglichen Lebens ohne wesentliche Beeinträchtigung erfüllt würden und daneben ein mehr oder weniger ausgeprägtes Wahnsystem bestehe, wodurch die freie Willensbestimmung ausgeschlossen sei.

Nachdem der Kläger Einwendungen gegen das Gutachten erhoben hatte, wies das Sozialgericht die Klage mit Gerichtsbescheid vom 19.11.2004 ab. Zur Begründung führte es aus, die Beklagte habe den Beitritt des Klägers zur freiwilligen Versicherung zu Recht abgelehnt. Die Voraussetzungen des § 9 Abs. 1 Nr. 4 SGB V seien hinsichtlich der Vorversicherungszeit nicht erfüllt. In den letzten fünf Jahren vor Erklärung des Beitritts am 18.2.2003, also vom 18.2.1998 bis 17.2.2003, sei der Kläger nur vom 7.12.1998 bis 8.12.1999 und vom 26.5. bis 3.8.2000 (insgesamt 14 Monate) gesetzlich krankenversichert gewesen. Von seinen Eltern könne er zusätzliche Zeiten nicht ableiten, weil sein Vater (als Beamter) nicht Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung gewesen und seine Mutter im Jahr 1999 verstorben sei. Der Grund dafür, dass der Kläger die dreijährige Vorversicherungszeit nicht erfüllen könne, liege auch nicht in seiner Behinderung. Das sei nur dann der Fall, wenn der Beitrittswillige einen Versicherungspflichttatbestand des § 5 Abs. 1 SGB V aus gesundheitlichen Gründen nicht habe verwirklichen können. Hier komme Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 8 SGB V in Betracht. Danach seien behinderte Menschen versicherungspflichtig, die in Anstalten, Heimen oder gleichwertigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen könnten, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten gleichartiger Beschäftigung entspreche. Hätte der Beitrittswillige unter Berücksichtigung allein medizinischer Gesichtspunkte diese Leistung erbringen können, stehe eine etwaige Behinderung der Erfüllung der Versicherungszeit nach § 9 Abs. 1 Nr. 4 SGB V nicht entgegen. So verhalte es sich hier, wie aus dem Gutachten des Dr. B. hervorgehe. Danach habe der Kläger während der streitigen Zeit unter einer wechselnd ausgeprägten Psychose des schizophrenen Formenkreises gelitten, wodurch seine geistig-seelischen und sozialen Fertigkeiten beeinträchtigt gewesen seien. Allerdings sei die Arbeitsfähigkeit nicht vollständig aufgehoben gewesen, zumal der Kläger von Dezember 1998 bis Dezember 1999 in einem versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnis gestanden habe. Der tatsächlichen Berufsausübung komme stärkerer Beweiswert als etwaigen, die Tätigkeit scheinbar ausschließenden medizinischen Befunden zu. Anderes gelte nur dann, wenn die Tätigkeit auf Kosten der Gesundheit ausgeübt werde. Dafür sei hier aber nichts ersichtlich. Der Kläger habe die Berufstätigkeit nämlich deshalb aufgegeben, weil er mit dem von seiner Mutter im Jahr 1999 geerbten Vermögen einen Bauernhof in der E. gekauft habe. Die Behinderung des Klägers habe der Arbeitsleistung nach § 5 Abs. 1 Nr. 8 SGB V daher nicht entgegengestanden, weshalb die Vorversicherungszeit des § 9 Abs. 1 Nr. 4 SGB V hätte erfüllt werden können.

Auf den ihm am 25.11.2004 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 17.12.2004 Berufung eingelegt. Zur Begründung trägt er vor, er habe die Vorversicherungszeit wegen seiner Behinderung nicht erfüllen können. Er sei seit Jahren psychisch krank. Schon im Bericht des Zentrums für Psychiatrie C. vom 23.5.1997 sei eine paranoide schizophrene Psychose diagnostiziert worden. Die Einschätzung des Dr. B. sei nicht überzeugend. Dieser habe sein Gutachten erst im Jahr 2004 erstellt; maßgeblich seien die Verhältnisse während der Zeit vom 18.2.1998 bis 17.2.2003. Der Gutachter habe die Berichte der Gemeinde D. außer Acht gelassen und die vorliegenden ärztlichen Unterlagen nicht ausreichend gewürdigt. Auch die Betreuungsakten seien nicht einbezogen worden. Er habe ihn, den Kläger, zu einer Zeit kennen gelernt, als die Arbeit des Betreuers bereits insoweit Früchte gezeigt habe, als er nun wieder regelmäßig die erforderlichen Medikamente einnehme und seine Versorgung, insbesondere im hygienischen Bereich, sichergestellt sei. In der maßgeblichen Zeit von Februar 1998 bis Februar 2003 sei all das jedoch nicht möglich gewesen. Erst mit Einrichtung der Betreuung sei es zu einer Besserung gekommen. Zwar habe von Dezember 1998 bis Dezember 1999 ein Arbeitsverhältnis bestanden; dieses sei jedoch wegen zahlreicher Fehlzeiten gekündigt worden. Zuvor sei insbesondere eine regelmäßige Medikation verweigert worden. Insgesamt belegten die ärztlichen Unterlagen eine dauerhafte Erkrankung, die eine Erwerbstätigkeit auch in geringem Umfang ausgeschlossen habe. Beispielsweise würden im Bericht des Zentrums für Psychiatrie C. vom 23.5.1997 (u. a.) erhebliche formale Denkstörungen, Bedrohungsideen und aggressive Impulsausbrüche mitgeteilt. Auch nach Behandlung sei ein Zustand mit Auffassungs- und Umstellungserschwernissen, massiver Kontaktstörung sowie Krankheits- und Behandlungsuneinsichtigkeit verblieben. Bei Einrichtung der Betreuung im Jahr 2002 sei er (immer noch) nicht in der Lage gewesen, sein Leben zu organisieren und sich um die notwendigen Dinge zu kümmern; das gehe aus den entsprechenden Berichten der Gemeinde Dahlem hervor.

Ergänzend sind Lichtbilder zur Wohnung des Klägers aus dem Jahr 2002 vorgelegt worden; hierfür wird auf die Akte des Senats (S. 44 bis 55) verwiesen.

Der Kläger beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 19.11.2004 und den Bescheid der Beklagten vom 28.3.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.6.2003 aufzuheben sowie festzustellen, dass er kraft des am 18.2.2003 angezeigten Beitritts seit diesem Tag freiwilliges Mitglied der Beklagten ist.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Senat hat die ergänzende gutachtliche Stellungnahme des Dr. B. vom 28.6.2006 eingeholt. Dr. B. hat ausgeführt, die Betreuungsakten hätten ihm bei der Erstellung des Gutachtens für das Sozialgericht nicht vorgelegen; die vorhandenen ärztlichen Unterlagen habe er aber kritisch gewürdigt. Bei nochmaliger Prüfung unter Berücksichtigung des im Berufungsverfahren vorgelegten Bildmaterials sei durchaus möglich, dass der Kläger während der Zeit vom 14.2.1998 bis 13.2.2003 außer Stande gewesen sei, den üblichen Anforderungen zu genügen, die an einen zu einem Fünftel Beschäftigten gestellt würden. Mit dieser Annahme gut vereinbar wäre das vorliegende Bildmaterial zumindest für den Zeitraum, in dem die Bilder angefertigt worden seien. Andererseits könne auch nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden, dass der Kläger während des fraglichen Zeitraums zeitweise und gegebenenfalls über einen längeren Zeitraum oder über mehrere längere Zeiträume entsprechend leistungsfähig gewesen wäre. Bei den Gesundheitsstörungen, unter denen der Kläger leide, sei die Symptomatik sehr stark schwankend, weshalb es auch sehr starke Schwankungen hinsichtlich der Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben geben könne. Insoweit könne nicht mit Sicherheit, ohne vernünftige Zweifel, aus den vorliegenden Berichten und Stellungnahmen über das Befinden des Klägers im Zeitraum April 1996 bis Januar 1997 und ab April 2002 auf dessen Befinden während der Zeit von Februar 1997 bis März 2002 geschlossen werden. Vertretbar wäre allenfalls eine prospektive Aussage für einen Zeitraum von maximal sechs Monaten nach Januar 1997 und eine retrospektive Aussage für einen Zeitraum von maximal sechs Monaten vor April 2002. Da nervenärztliche Befundberichte aus dem Zeitraum Februar 1997 bis März 2002 nicht vorlägen, verblieben daher hinsichtlich der Leistungsfähigkeit des Klägers im Erwerbsleben während des Zeitraums August 1997 bis August 2002 wesentliche Unsicherheiten, die retrospektiv nicht auszuräumen seien. Es sei zumindest möglich, dass der Kläger während dieser Zeit in der Lage gewesen sei, den üblichen Anforderungen, die an einen zu einem Fünftel Beschäftigten gestellt würden, zu genügen.

Der Kläger hat zu der gutachterlichen Stellungnahme des Dr. B. abschließend vorgetragen, das im sozialgerichtlichen Verfahren erstellte Gutachten des Dr. B. sei nicht verwertbar, weil es wesentliche Unterlagen, etwa die Betreuungsakten, nicht berücksichtige. Außerdem habe der Gutachter nunmehr, im Gegensatz zu seiner früheren Einschätzung, eingeräumt, dass es während der maßgeblichen Zeit an der notwendigen Leistungsfähigkeit auch gefehlt haben könne. Hierzu habe nicht zuletzt das vorgelegte Bildmaterial geführt. Die Beklagte hat ihren bisherigen Standpunkt bekräftigt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des Sozialgerichts und des Senats und die beigezogenen, den Kläger betreffenden Akten des Versorgungsamts Karlsruhe sowie die Akten des Amtsgerichts Ettlingen über die Betreuung des Klägers verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die gem. §§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte und auch sonst zulässige Berufung des Klägers ist begründet. Der Kläger ist kraft des durch seinen Betreuer am 18.2.2003 angezeigten Beitritts als freiwillig Versicherter Mitglied der Beklagten. Das Sozialgericht hätte die Klage daher nicht abweisen dürfen.

Gem. § 9 Abs. 1 Nr. 4 SGB V können schwerbehinderte Menschen der Versicherung beitreten, wenn sie, ein Elternteil, ihr Ehegatte oder ihr Lebenspartner in den letzten fünf Jahren vor dem Beitritt mindestens drei Jahre versichert gewesen sind, es sei denn, sie haben wegen ihrer Behinderung diese Voraussetzungen nicht erfüllen können. Nach § 9 Abs. 2 Nr. 4 SGB V ist der Beitritt innerhalb von drei Monaten nach Feststellung der Behinderung (schriftlich: § 188 Abs. 3 SGB V) anzuzeigen. Die Voraussetzungen dieser Vorschriften sind nach Auffassung des Senats erfüllt. Damit ist der Kläger mit dem Tag des Beitritts gem. § 188 Abs. 1 SGB V freiwilliges Mitglied der Beklagten geworden. Eines gesonderten Aufnahmeaktes bedarf es nicht (KassKomm-Peters, SGB V § 9 Rdnr. 66). Die angefochtenen Bescheide der Beklagten (Bescheid vom 28.3.2003; Widerspruchsbescheid vom 12.6.2003), die der Sache nach feststellen, dass ein Mitgliedschaftsverhältnis nicht zustande gekommen sei, sind rechtswidrig und daher aufzuheben.

In verfahrensrechtlicher Hinsicht hat der Kläger den Beitritt wirksam, insbesondere fristgerecht angezeigt. Zwar hatte das Versorgungsamt Aachen den Bescheid über die Feststellung der Schwerbehinderung des Klägers (Zuerkennung eines GdB von 50, vgl. auch §§ 68 ff. Sozialgesetzbuch Neuntes Buch, SGB IX) bereits im August 2002 dem Kläger übersandt, so dass die der Beklagten am 18.2.2003 zugegangene Beitrittsanzeige die Dreimonatsfrist des § 9 Abs. 2 Nr. 4 SGB V an sich nicht hätte wahren können (zum Fristbeginn § 26 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch, SGB X). Allerdings war die Schwerbehinderteneigenschaft des Klägers nach Auffassung des Senats wirksam erst zu dem Zeitpunkt festgestellt, als der Bescheid des Versorgungsamts Aachen dem Betreuer des Klägers bekannt gegeben wurde, was mit Schreiben des zwischenzeitlich zuständigen Versorgungsamts Karlsruhe vom 23.5.2003 geschah; die Bekanntgabe an den unter Betreuung stehenden Kläger selbst konnte die Anzeigefrist nicht in Gang setzen.

§ 9 Abs. 2 Nr. 4 SGB V stellt für den Beginn der Anzeigefrist auf die Feststellung der Schwerbehinderung ab. Darüber entscheidet die zuständige Behörde (Versorgungsamt) durch Verwaltungsakt (§ 69 SGB IX, § 31 SGB X), der mit seiner Bekanntgabe wirksam wird (§ 39 Abs. 1 SGB X) und für die Krankenkasse Tatbestandwirkung hat. Bekannt zu geben ist ein Verwaltungsakt gem. § 37 Abs. 1 SGB X demjenigen Beteiligten, für den er bestimmt oder der von ihm betroffen wird, wobei nur an verfahrenshandlungsfähige Personen wirksam bekannt gegeben werden kann. Bei natürlichen Personen, wie dem Kläger, ist daher Geschäftsfähigkeit nach bürgerlichem Recht notwendig (§ 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB X). Fehlt diese, kann die Bekanntgabe nur an den gesetzlichen Vertreter wirksam erfolgen. Nach dem im sozialgerichtlichen Verfahren erstellten Gutachten des Dr. B. vom 7.7.2004 befand sich der Kläger im Zeitraum 13.8.2002 bis 13.2.2003 aber wiederkehrend in einem die freie Willensbestimmung ausschließenden Zustand krankhafter Störung des Geistestätigkeit, was insbesondere für die Zeit vom 13.8. bis 12.9.2002 galt (Aufenthalt im M.hospital E. vom 19.08. bis 16.10.2002). Zu dieser Zeit war er nach Auffassung des Senats daher als geschäftsunfähig im Sinne des bürgerlichen Rechts und damit auch als verfahrenshandlungsunfähig gem. § 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB X anzusehen, so dass ihm der Bescheid des Versorgungsamts Aachen vom 13.8.2002 nicht wirksam bekannt gegeben werden konnte. Die Bekanntgabe hätte vielmehr gegenüber dem mit Beschluss des Amtsgerichts Schleiden vom 25.6.2002 (12 XVII 18/02) bzw. mit Verlängerungsbeschlüssen vom 17.7. und 15.8.2002 bestellten Betreuer erfolgen müssen. Daran ändert es auch nichts, dass die Anordnung einer Betreuung gem. §§ 1896 ff. BGB als solche nicht die Geschäftsunfähigkeit bzw. Verfahrenshandlungsunfähigkeit des Betreuten bedingt, da der Senat die Geschäftsunfähigkeit des Klägers im maßgeblichen Zeitraum den ärztlichen Erkenntnissen des Dr. B. entnimmt. An die Wertung des Amtsgerichts bei Erlass des vorläufigen Betreuungsbeschlusses ist der Senat nicht gebunden. Davon abgesehen wäre der Kläger im Hinblick auf § 11 Abs. 3 SGB X i. V. m. § 53 ZPO nach Auffassung des Senats einer verfahrenshandlungsunfähigen Person vorliegend gleichzustellen, da der Aufgabenkreis des Betreuers auch die im Hinblick auf die Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft einschlägige Sorge für die Gesundheit und außerdem die Vermögenssorge umfasste (vgl. auch BSG SozR 3-2500 § 9 Nr. 4 zur Abgabe der Beitrittsanzeige); eine Verfahrensübernahme war dem Betreuer erst ab Anordnung der Postkontrolle durch Beschluss des Amtsgerichts Schleiden vom 15.8.2002 (nach Erlass des Bescheids des Versorgungsamts vom 13.8.2002) möglich. Auch die Versorgungsverwaltung ging im Übrigen von der Unwirksamkeit der Bekanntgabe des Bescheids vom 13.8.2002 an den Kläger aus, nachdem der Bescheid mit Schreiben des Versorgungsamts Karlsruhe vom 23.5.2003 erneut – jetzt dem Betreuer des Klägers – bekannt gegeben wurde.

Der Beitritt war auch schriftlich und damit formwirksam (§ 188 Abs. 3 SGB V) durch den dazu berechtigten Betreuer des Klägers abgegeben worden. Dessen Aufgabenkreis umfasste sowohl die Sorge für die Gesundheit wie das Vermögen des Klägers (BSG SozR 3-2500 § 9 Nr. 4).

Die materiell-rechtlichen Beitrittsvoraussetzungen des § 9 Abs.1 Nr. 4 SGB V waren nach Auffassung des Senats ebenfalls erfüllt. Insbesondere scheitert der Beitritt des Klägers zur Beklagten nicht an der dort festgelegten Vorversicherungszeit.

Unstreitig war der Kläger Schwerbehinderter; der dies feststellende Bescheid des Versorgungsamts Aachen vom 13.8.2002 hat für die Anwendung des § 9 Abs. 1 Nr. 4 SGB V Tatbestandswirkung. Unstreitig ist zwar auch, dass er in den letzten 5 Jahren vor dem Beitritt nicht mindestens 3 Jahre versichert war; gleiches gilt für seine Eltern. Nach Auffassung des Senats konnte der Kläger die Vorversicherungszeit aber nur wegen seiner Behinderung nicht erfüllen. Diese stand der Verwirklichung eines der in § 5 Abs. 1 SGB V festgelegten Versicherungspflichttatbestände entgegen. Ernstlich in Betracht kommt insoweit nur der Versicherungspflichttatbestand des § 5 Abs. 1 Nr. 8 SGB V. Danach sind versicherungspflichtig Behinderte, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten gleichartiger Beschäftigung entspricht, wozu auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung zählen. Nach Auffassung des Senats steht mittlerweile fest, dass der Kläger auch im Hinblick auf diese Vorschrift die Vorversicherungszeit allein wegen seiner Behinderung nicht erfüllen konnte. Im maßgeblichen Fünfjahreszeitraum vom 14.2.1998 bis 17.2.2003 war er nicht imstande, während dreier Jahre eine der dort vorgesehenen Beschäftigungen auszuüben. Das geht aus der Gesamtheit der ärztlichen Unterlagen über die Krankengeschichte des Klägers sowie aus den im Berufungsverfahren zusätzlich gewonnenen Erkenntnissen überzeugend hervor. Weitere Ermittlungen drängen sich dem Senat daher nicht auf, zumal nach der vom Senat eingeholten Stellungnahme des Dr. B. vom 28.6.2006 retrospektiv Aussagen allenfalls für einen Zeitraum von 6 Monaten vor April 2002 möglich wären.

Dr. K. (M.hospital E.) hat im vom Amtsgericht Schleiden erhobenen Gutachten vom 4.9.2002 eine beim Kläger schon im Alter von 19 Jahren aufgetretene schizophrene Psychose, wohl auch mit fremdaggressivem Verhalten, festgestellt. Der Kläger war deshalb auch mehrfach nach Zwangseinweisung im Zentrum für Psychiatrie C. stationär behandelt worden, und zwar vom 3.4. bis 2.5.1996 und vom 27.12.1996 bis 23.1.1997; eine erneute stationäre Behandlung (nach dem hier maßgeblichen Fünfjahreszeitraum vom 14.2.1998 bis 17.2.2003) fand in dieser Klinik vom 14.4. bis 21.5.2003 statt. Im Entlassungsbericht vom 19.7.1996 über die erste stationäre Behandlung ist eine drogeninduzierte paranoide Psychose diagnostiziert. Die Schwere dieser psychiatrischen Erkrankung und der damit einhergehenden Einschränkungen hinsichtlich der Ausübung einer Beschäftigung verdeutlicht das im Entlassungsbericht beschriebene klinische Bild. Im Vordergrund standen nämlich neben formalen Denkstörungen mit Gedankenabrissen und einer erheblichen Aufmerksamkeits- und Auffassungserschwernis Bedrohungsideen und aggressive Impulsdurchbrüche. Nicht zuletzt deshalb war der Kläger seinerzeit auch notfallmäßig eingewiesen worden, da er seine Mutter bedroht, Stühle umgeworfen und eine Glastür eingetreten hatte. Die Empfehlung der Klinik, eine weitere rehabilitativ orientierte stationäre Behandlung durchzuführen unterstreicht die Schwere der Erkrankung zusätzlich. Da der Kläger dies aber ablehnte, wurden dessen Beteuerungen, sich außerhalb der Klinik eine berufliche Perspektive zu erarbeiten, folgerichtig auch sehr skeptisch gesehen.

Im Entlassungsbericht vom 23.5.1997 über die zweite stationäre Behandlung des Klägers ist ebenfalls erheblich aggressives Verhalten des Klägers, der Regale in einem Optikergeschäft umgekippt hatte, geschildert, und es fanden sich wiederum Gedankenabrisse, verlangsamter Gedankenfluss sowie (insbesondere) akustische und optische Halluzinationen. Auch nach Verminderung der produktiven Symptome unter Behandlung war ein durch Minussymptomatik charakterisierter Zustand mit Auffassungs- und Umstellungserschwernis sowie massiver Kontaktstörung in dem Sinne verblieben, dass der Kläger nur zur Befriedigung nahe liegender Bedürfnisse Kontakte aufnahm. Er war auch nicht dazu imstande, eine realistische Zukunftsperspektive zu entwickeln oder einen bestimmten Plan eine Weile durchzuhalten. Infolge dessen wurde erneut die Verlegung auf eine rehabilitativ orientierte Langzeitstation empfohlen, was der Kläger erneut ablehnte. In der Klinik musste man daher nicht zuletzt wegen der mangelnden Krankheits- und Behandlungseinsicht des Klägers eine schlechte Krankheits- und Sozialprognose stellen.

Diese kurze Zeit vor dem hier maßgeblichen, am 14.2.1998 beginnenden Fünfjahreszeitraum gewonnenen ärztlichen Erkenntnisse ergeben das Bild eines seit langer Zeit an einer erheblichen psychiatrischen Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis leidenden Menschen, der durch die mit seiner Erkrankung verbundene Symptomatik, insbesondere infolge optischer und akustischer Halluzinationen, erheblich aggressiven Verhaltens und der Unfähigkeit, Planungen auch nur eine Weile durchzuhalten, eine Beschäftigung auch in dem in § 5 Abs. 1 Nr. 8 SGB V vorausgesetzten Rahmen nicht ausüben kann. Bestätigt wird dies durch den Entlassungsbericht vom 28.5.2003 über die dritte stationäre Behandlung des Klägers im Zentrum für Psychiatrie Calw, in dem zunächst eine Verwahrlosungssituation des in der Wohnung seiner verstorbenen Mutter lebenden Klägers und eine erneute polizeiliche Einweisung wegen akuter Exacerbation der schizophrenen Psychose berichtet wird. Die Symptomatik bestand in Verfolgungs- und Vergiftungswahn sowie Stimmenhören.

Zu alledem kommt der Entlassungsbericht des M.hospitals E. vom 5.11.2002 hinzu, wo der Kläger vom 19.8. bis 6.10.2002 – also während des für die Vorversicherungszeit ausschlaggebenden Fünfjahreszeitraums – wiederum nach Einweisung stationär behandelt worden war. Der Kläger hatte während des gesamten Aufenthalts Schwierigkeiten, eine Tagesstruktur einzuhalten; das galt für den Aufenthalt in der (psychiatrischen) Klinik, in der man Angebote zur Tagesstrukturierung – offenbar fruchtlos –unterbreiten konnte, so dass eine hinreichende Tagesstrukturierung außerhalb der Klinik von vornherein ausscheiden muss und dies auch für den Aufenthalt in einer Einrichtung nach § 5 Abs. 1 Nr. 8 SGB V ernsthaft nicht in Betracht kommen kann.

Die weiteren Erkenntnisse, insbesondere im Berufungsverfahren bestätigen, dass der Kläger wegen seiner Behinderung außerstande war in der Zeit von Februar 1998 bis Februar 2003 - mindestens 3 Jahre lang – eine gem. § 5 Abs. 1 Nr. 8 SGB V versicherungspflichtige Beschäftigung auszuüben. So gibt das dem Senat vorgelegte Bildmaterial über die Wohnverhältnisse des Klägers eine Situation extremster, letztendlich jeder Beschreibung spottender Verwahrlosung wieder. Es belegt, dass der Kläger offenbar nicht dazu in der Lage ist, im privaten Lebens- und Alltagsbereich auch nur den geringsten Grundanforderungen an eine selbständige Lebensführung gerecht zu werden und dass er auch nur geringe Zeit in die Zukunft reichende grundlegende Betätigungen offensichtlich nicht planen oder durchhalten kann. Andernfalls kann es zu der im vorgelegten Bildmaterial dokumentierten Verwahrlosungssituation nicht kommen. Dabei handelt es sich auch nicht um erst in jüngerer Zeit aufgetretene Defizite. Vielmehr geht aus dem Aktenvermerk der Gemeinde Dahlem vom 22.4.2002 hervor, dass der Kläger nach dem Tod seiner Mutter im August 1999 noch 2 Jahre in deren Eigentumswohnung gelebt hatte und diese – so der Vater des Klägers – "genauso verkommen" gewesen sei wie die jetzige Unterkunft. Schockierend war insbesondere, dass er auch damals schon keinen Müll entsorgte und diesen in der Wohnung ansammelte.

Aus der geschilderten, mit einer erheblichen Erkrankung auf psychiatrischem Fachgebiet verbundenen Verwahrlosungssituation im privaten Lebensbereich ergibt sich nach Auffassung des Senats zugleich die Unfähigkeit des Klägers, eine versicherungspflichtige Beschäftigung im von § 5 Abs. 1 Nr. 8 SGB V vorausgesetzten Umfang (für mindestens drei Jahre) auszuüben. Das hat der Neurologe und Psychiater Dr. B. in seiner gutachterlichen Stellungnahme vom 28.6.2006 letztendlich auch bestätigt und hierfür gerade auf das vorgelegte Bildmaterial abgestellt, jedenfalls für den Zeitraum, in dem die Bilder angefertigt wurden. Nach dem Gesagten muss das aber auch für die Zeit von August 1999 bis August 2001 gelten. Schließlich fanden sich ähnliche Zustände auch im Bauernhof, den der Kläger danach bewohnte, wie das der Betreuungsanordnung zugrunde liegende amtsärztliche Attest des Dr. R. vom 19.6.2002 belegt. Danach fand man das Anwesen bei einem Hausbesuch wie ausgestorben vor bei einem mit einem Wall aus Steinen, trockenen Ästen und Schutt verbarrikadierten Innenhof und einer mit allem möglichem Müll voll geräumten und deshalb kaum betretbaren Scheune, in der sich der Kläger offenbar aufhielt. Dr. R. führte daher auch aus, dass der Kläger in verwahrlosten und ungeordneten Verhältnissen lebe.

Die Einschätzung des Dr. B. im vom Sozialgericht erhobenen Gutachten vom 7.7.2004, wonach anzunehmen sei, dass der Kläger während der Zeit vom 14.2.1998 bis 13.2.2003 auch mit der wechselnd und mehr oder weniger ausgeprägten Psychose des schizophrenen Formenkreises im Stande gewesen wäre, in einer Anstalt, einem Heim oder einer gleichartigen Einrichtung in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung zu erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten entsprochen hätte, kann daher nicht mehr aufrecht erhalten bleiben. Dr. B. selbst hat sie in seiner vom Senat eingeholten ergänzenden Stellungnahme vom 28.6.2006 relativiert und insoweit nur noch von einer Möglichkeit gesprochen. Außerdem lagen seinem Gutachten seinerzeit nicht alle ärztlichen Unterlagen über den Kläger zugrunde, da er die Akten des Betreuungsverfahren nicht ausgewertet hatte; die Überzeugungskraft des Gutachtens wird dadurch weiter geschmälert (zur neuesten Entwicklung die ärztliche Stellungnahme der Dr. Sch., Zentrum für Psychiatrie C., vom 21.6.2006, Betreuungsakte S. 971). Schließlich hat Dr. B. bestimmte Zeiträume von vornherein ausgenommen, insbesondere die Zeit der stationären Behandlung des Klägers vom 19.8. bis 16.10.2002 und zusätzlich für die Zeit vom 13.8.2002 bis 13.2.2003 einen wiederkehrenden, die freie Willensbestimmung ausschließenden Zustand krankhafter Störung der Geistestätigkeit angenommen, wenngleich für die Zeit nach der Entlassung des Klägers aus der stationären Behandlung im M.hospital E. am 16.10.2002 Unsicherheiten verblieben; allerdings soll sich der Kläger auch dann noch mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit in einem wechselnd und mehr oder weniger ausgeprägten Zustand krankhafter Störung der Geistestätigkeit befunden haben. Damit scheiden aber nicht unerhebliche Zeiträume für die Erfüllung der Vorversicherungszeit durch eine versicherungspflichtige Beschäftigung auch nach § 5 Abs. 1 Nr. 8 SGB V aus. Hinzu kommt, dass die Annahme des Gutachters, trotz eines mehr oder weniger ausgeprägten Wahnsystems könnten an der Krankheit des Klägers leidende Personen die üblichen Verrichtungen des täglichen Lebens möglicherweise ohne wesentliche Beeinträchtigung erfüllen, jedenfalls für den Kläger ersichtlich nicht zutrifft. Das belegt die festgestellte extreme Verwahrlosung des Klägers im privaten Lebensbereich.

Schließlich hat Dr. B. in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 28.6.2006 auch betont, dass die Symptomatik der Gesundheitsstörungen, unter denen der Kläger leidet, stark schwanken kann und nur deshalb nicht ausgeschlossen, dass dieser während des maßgeblichen Fünfjahreszeitraums eventuell zeitweise, ggf. auch über einen längeren Zeitraum oder für mehrere längere Zeiträume eine Beschäftigung im Rahmen des § 5 Abs. 1 Nr. 8 SGB V hätte ausüben können. Auch diese eher zurückhaltende Leistungseinschätzung unterstreicht, dass die Ausübung einer mindestens dreijährigen versicherungspflichtigen Beschäftigung wegen der Behinderung des Klägers nicht in Betracht kommt. Entgegen der Einschätzung des Sozialgerichts folgt anderes auch nicht aus der dokumentierten Pflichtversicherungszeit des Klägers als Angestellter vom 7.12.1998 bis 8.12.1999. Dabei handelt es sich nämlich nur um den Zeitraum eines Jahres, in dem der Kläger außerdem zahlreiche Fehlzeiten aufwies, weshalb ihm auch gekündigt wurde. Der Kläger übte damit offensichtlich – was mit den von Dr. B. zu seinem Krankheitsbild vermittelten Erkenntnissen übereinstimmt – tatsächlich nur zeitweise eine Beschäftigung aus. Die Annahme, er wäre deshalb auch imstande gewesen, die eine mindestens dreijährige versicherungspflichtige Tätigkeit voraussetzende Vorversicherungszeit im Rahmen einer Beschäftigung nach § 5 Abs. 1 Nr. 8 SGB V zu erfüllen, trägt das nicht. Unerheblich ist, dass das Arbeitsverhältnis in rechtlicher Hinsicht etwa ein Jahr Bestand behalten hatte.

Da der Kläger danach mit der Beitrittsanzeige am 18.2.2003 freiwilliges Mitglied der Beklagten geworden ist, sind die dies verneinenden Bescheide der Beklagten ebenso wie der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts aufzuheben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).