S 12 KA 1202/05

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin hat der Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Sie hat auch die Gerichtskosten zu tragen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Anordnung des Ruhens der Zulassung wegen Verletzung des Gebots zur wirtschaftlichen Behandlungsweise.

Die am XX geb. und jetzt Y-jährige Klägerin ist als Zahnärztin für Kieferorthopädie seit dem 01.04.1978 zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen. Wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verhängte die Beklagte 1991 eine Verwarnung und eine Geldbuße in Höhe von 2.500 DM. Das 1995 angeordnete Ruhen der Zulassung für 18 Monate wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot endete mit einem vor dem LSG Hessen am 28.05.1997 abgeschlossenen Vergleich, in dem sich die Klägerin verpflichtete, die entstandenen Gutachterkosten zurückzuzahlen. Mit Beschluss des Vorstandes der Beklagten vom 23.10.2002 wurde der Klägerin eine Geldbuße von 1.000 Euro auferlegt.

Der Vorstand der Beklagten sandte unter Datum vom 09.07.2004 eine Antragsschrift an den Disziplinarausschuss mit dem Antrag, das Ruhen der Zulassung für zwei Jahre anzuordnen. Er legte eine Aufstellung der DAK vom 11.05.2004 vor, in der für 89 Patienten Regressforderungen aufgrund der Überschreitung von Honorar- und Materialpositionen in Höhe von 124.310,02 Euro aufgelistet waren. Für elf Versicherte verschiedener Betriebskrankenkassen bzw. der BEK legte er zahnärztlich begutachtete Einzelauswertungen über die Behandlungsweise der Klägerin vor. Im Ergebnis warf er der Klägerin vor, dass ihre Behandlung von einer allgemeinen Missachtung der medizinischen Indikation, behandlerischen Sorgfalt in die Diagnostik und Therapie und Nichtbeachtung der vertragszahnärztlichen Vorschriften gekennzeichnet sei. Ferner wies er auf weitere Regressverfahren hin.

Die Klägerin erwiderte hierauf unter Datum vom 15.09.2004, 26.10.2004 und 30.06.2005, die Vorwürfe seien vor dem Hintergrund seit 2003 laufender Verhandlungen nicht nachvollziehbar. Die Behandlungsbestimmungen sehe sie als verbindlich an. Die Maßnahme sei unverhältnismäßig. Eine Gefährdung oder Schädigung von Patienten liege in keinem Fall vor. Auch den Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit weise sie zurück. Die Einzelauswertungen der DAK sowie der elf nachbegutachteten Fälle seien nicht verwertbar. Es fehle bei der DAK-Aufstellung die Angabe der Überschreitung des zeitlichen Moments. Für die medizinische Beurteilung könne sie nicht herangezogen werden. Die elf nachbegutachteten Fälle seien zwar grundsätzlich geeignet, seien aber bereits formal zu beanstanden. Es fehlten Angaben über die allgemeinen als auch die tatsächlich veranschlagten Kosten. Die medizinischen Feststellungen bestreite sie. Es bedürfe einer fachlichen Beurteilung sämtlicher Fälle. Die Zivilrechtsstreitigkeiten seien vergleichsweise erledigt worden oder die gesamte Forderung sei ihr zugesprochen worden. Gutachten könnten deshalb nicht vorgelegt werden. Bei den vorgelegten Behandlungsfällen handele es sich um ihre "Sorgenkinder". Im Fall D habe sie einen Nachantrag gestellt. Zu den nachbegutachteten Fällen legte sie eine Stellungnahme vor.

Der Disziplinarausschuss ließ elf Fälle durch den Zahnarzt für Kieferorthopädie Dr. D begutachten. Hierzu legte die Klägerin mit Schreiben vom 29.07.2005 einzelne Stellungnahmen vor. Insgesamt falle auf, dass sich die Kritik der Gutachter widerspreche. Der erste Gutachter habe gerügt, es seien zu wenige Röntgenaufnahmen gemacht worden, die Qualität aber als gut bezeichnet. Der zweite Gutachter rüge nunmehr zu viele Röntgenaufnahmen und dass die Modelle von schlechter Qualität seien. Es handele sich jeweils um bloße subjektive Einschätzungen.

Die Beklagte erklärte unter Datum vom 13.09.2005 gegenüber dem Disziplinarausschuss, die Ausführungen des Dr. D zeigten erneut, dass Maßnahmen abgerechnet würden, die über den genehmigten Umfang weit hinausreichten oder keine Indikation erkennen ließen. Verwertbare diagnostische Unterlagen fehlten bzw. im Röntgenbereich seien erhebliche Defizite feststellbar. Dr. D bestätige eine Verletzung elementarer kieferorthopädischer Behandlungsgrundsätze bzw. das Bestehen gravierender Verstöße gegen die einschlägigen kieferorthopädischen Behandlungsrichtlinien. In den Stellungnahmen der Klägerin falle auf, dass die Patienten die Verantwortung für den Behandlungserfolg jeweils selbst tragen sollen. Nach der Auskunft der Landesärztekammer Hessen seien verschiedene Fachgutachter zu dem Schluss gekommen, dass über Jahre ein hoher Aufwand an Diagnostik und Behandlung mit entsprechenden Kosten betrieben würde, zu denen die Behandlungsfortschritte nicht in einem vertretbaren Verhältnis gestanden hätten. Die Stellungnahmen zu den nachbegutachteten Fällen beschränkten sich im Wesentlichen auf die datumsmäßige Wiedergabe der jeweils durchgeführten Behandlungsmaßnahmen.

Der Disziplinarausschuss führte mit der Klägerin am 22.04.2005 und 21.09.2005 eine mündliche Verhandlung durch.

Mit Bescheid vom 26.10.2005, der Klägerin zugestellt am 01.11., ordnete der Disziplinarausschuss das Ruhen der vertragszahnärztlichen Zulassung für die Dauer von sechs Monaten an und legte und der Klägerin die Kosten des Verfahrens auf. Zur Begründung führte der Disziplinarausschuss aus, gegen die Klägerin sei die Disziplinarmaßnahme nach § 5 Abs. 1 ihrer Disziplinarordnung zu verhängen gewesen, weil ihr ein fortgesetzter und umfangreicher Verstoß gegen das Gebot der wirtschaftlichen Behandlungsweise vorzuwerfen sei. Die Gutachten des Dr. E und Dr. D kämen nahezu übereinstimmend in den jeweils elf verschiedenen Begutachtungsfällen zu dem Ergebnis, dass die Klägerin die kieferorthopädische Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit einem deutlich überzogenen Aufwand betreibe. Es fehle ein zielgerichtet-systematisches Vorgehen. Gerade die sorgfältige Planung diene nach den Richtlinien der Sicherstellung einer ausreichenden, zweckmäßigen und insbesondere wirtschaftlichen Versorgung. Auch halte die Klägerin sich nicht an ihre Planung. So würden vielfach die Behandlungsapparaturen während der Behandlung ohne besondere Begründung entfernt und die Behandlung mit neu erstellten und ebenso neu abgerechneten Apparaturen fortgesetzt. Behandlungen würden auch viel zu früh ohne entsprechende Indikation begonnen werden. Modelle könnten nur zur Planung und Durchführung der Behandlung angefertigt werden, nicht zur Demonstration für den Patienten. Soweit die Klägerin sich dahingehend eingelassen habe, erst im Behandlungsverlauf habe sich herausgestellt, dass festsitzende Apparaturen von den Patienten nicht akzeptiert würden oder bei deren Weiterverwendung aufgrund mangelnder Zahnhygiene die Zahngesundheit der Patienten gefährdet werde, so sähen die Richtlinien für die kieferorthopädische Behandlung vor, dass die Patienten entsprechend aufzuklären und zu motivieren seien oder ggf. die Behandlung zu beenden sei. Die Klägerin müsse selbst die Wirtschaftlichkeit ihrer Behandlung sicherstellen. Zumindest die von Dr. D begutachteten Fälle seien zufällig ausgewählt worden. Die Klägerin habe auch schuldhaft gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen. Bereits 1991 sei sie auf das Wirtschaftlichkeitsgebot hingewiesen worden. Vorsätzliches Handeln belegten auch die von den Gutachtern gefundenen Anmerkungen auf den Karteikarten oder der Umstand, trotz Ablehnung des Heil- und Kostenplans die Behandlung zu einem früheren Zeitpunkt bereits mit aktiven Geräten fortgesetzt oder durchgeführt zu haben. Zu berücksichtigen sei gewesen, dass es sich um eine Vielzahl von Fällen gehandelt habe, in denen die Klägerin in ganz eklatanter Weise die Vorgaben des Wirtschaftlichkeitsgebots verletzt habe, und dass die Krankenkassen seit Jahren Rückforderungen geltend gemacht hätten. Von daher sei eine Geldbuße ungeeignet.

Hiergegen hat die Klägerin am 24.11.2005 die Klage erhoben. Zur Begründung führt die Klägerin aus, die Gutachter widersprächen sich hinsichtlich ihrer Röntgentätigkeit. Dr. E gebe eine formularmäßige Stellungnahme ab. Bei seinem Vorschlag einer 50 %igen Rückerstattung beziehe er die Gesamtkosten nicht ein. Im Einzelnen hat sie nochmals Stellung zu den jeweils elf Einzelfällen genommen. Weiter führt sie aus, damit könne sie die Kritik in den Einzelfällen entkräften. Es könne nicht gefordert werden, auch bei schwierigen Patienten die Behandlung vorschnell zu beenden. Die Disziplinarmaßnahme sei auch unverhältnismäßig. Die Beklagte habe erstmals im Quartal IV/02 Honorareinbehalte von jeweils 25.000 Euro vorgenommen. Die Einbehalte beliefen sich bereits auf 125.000 Euro und gefährdeten die Praxis; die Privatinsolvenz stehe im Raum. Es handele sich um einen schwerwiegenden Eingriff in die Berufsfreiheit. Die Patienten könnten auch nicht auf andere Praxen verteilt werden. Die wirtschaftlichen Auswirkungen seien nicht berücksichtigt worden. Ihr Patientenstamm umfasse ca. 1.400 Patienten. Hiervon seien 22 nachbegutachtet worden. Es handele sich um Problemfälle. Den Disziplinarbescheid von 1991 habe sie ohne Anerkennung der Vorwürfe nur hingenommen, um einen jahrelangen Streit mit der Beklagten zu vermeiden. Der Vergleich vor dem LSG Hessen beinhalte auch, dass behauptete Verstöße bis zur Bescheiderteilung am 10.06.1995 nicht mehr Gegenstand eines Disziplinarverfahrens sein könnten. Ein Ruhen komme auch nur bei Schädigung von Patienten in Betracht. Das Ermessen sei fehlerhaft ausgeübt worden.

Die Klägerin beantragt,
den Bescheid des Disziplinarausschusses der Beklagten vom 26.10.2005 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,
die Klage zurückzuweisen.

Sie verweist auf den angefochtenen Bescheid und trägt ergänzend vor, die Wertung der Gutachter sei übereinstimmend gewesen, dass nämlich die Klägerin Maßnahmen über den Genehmigungsumfang bzw. ohne Indikation abgerechnet habe. Bei der Begutachtungsauswahl handele es sich nicht um schwere Fälle. Sie seien nach dem Zufallsprinzip ausgewählt worden. Die Ruhensanordnung sei nicht unverhältnismäßig. Sie stelle den Endpunkt einer Entwicklung dar. Ihr hätten Regressanträge in Höhe von annähernd 300.000 Euro vorgelegen. Auch wenn im Ersatzkassenbereich eine vergleichsweise Regelung habe erzielt werden können, stünden im Primärkassenbereich noch Regresse in Höhe von 3 x 50.000 Euro offen.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer hat in der Besetzung mit einer ehrenamtlichen Richterin und einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Vertragszahnärzte verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragszahnärzte handelt (§ 12 Abs. 3 S. 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG -).

Die Klage ist zulässig. Sie ist aber unbegründet. Der Disziplinarbescheid vom 26.10.2005 ist rechtmäßig und war daher nicht aufzuheben.

Die Beklagte ist zuständig für die Verhängung von Disziplinarmaßnahmen gegen Vertragszahnärzte.

Nach § 75 Abs. 1 SGB V sind die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen verpflichtet, die vertragsärztliche Versorgung in dem durch § 73 Abs. 2 SGB V bezeichneten Umfang sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragszahnärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Hierzu haben sie nach § 75 Abs. 2 S. 2 SGB V die Erfüllung der den Vertragszahnärzten obliegenden Pflichten zu überwachen und die Vertragszahnärzte unter Anwendung der in § 81 Abs. 5 SGB V vorgesehenen Sanktionen zur Pflichterfüllung anzuhalten. Der skizzierte gesetzliche Rahmen wird ausgefüllt von der entsprechend § 81 SGB V beschlossenen Satzung der Beklagten und ihrer Disziplinarordnung, die u. a. die Pflichten der Mitglieder, auf deren Mitwirkung und Unterstützung die Beklagte zur Erfüllung ihrer o. g. Aufgaben angewiesen ist, konkretisieren. § 2 Abs. 2 der Satzung der Beklagten übernimmt die sich aus § 75 Abs. 2 S. 2 SGB V ergebende Verpflichtung der KZVH, die Vertragszahnärzte zu überwachen und zur Pflichterfüllung anzuhalten, in das Satzungsrecht, aus § 5 der Disziplinarordnung ergibt sich die Möglichkeit, gegen Vertragszahnärzte, die gegen diese Pflichten verstoßen, eine Disziplinarmaßnahme zu verhängen.

Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, von der abzuweichen die Kammer hier keine Veranlassung sieht, sprechen gegen die grundsätzliche Geltung des Disziplinarrechts im Bereich des Vertragsarztrechts keine Gesichtspunkte des Verfassungsrechts. Die gesetzlichen Vorgaben für die Festsetzung von Disziplinarmaßnahmen sind hinreichend bestimmt. Der Umfang der Befugnisse ist in § 81 Abs. 5 Satz 2 SGB V festgelegt. Disziplinarmaßnahmen in diesem Sinne sind nach der Aufzählung des § 81 Abs. 5 Satz 2 und 3 SGB V je nach der Schwere der Verfehlung Verwarnung, Verweis, Geldbuße bis 10.000 EUR oder die Anordnung des Ruhens der Zulassung oder der vertragsärztlichen Beteiligung bis zu zwei Jahren (vgl. BSG, Urt. v. 06. November 2002, Az: B 6 KA 9/02 R, SozR 3-2500 § 81 Nr. 9 = MedR 2003, 422 = NZS 2003, 613 m. w. N., zitiert nach juris, Rdnr. 20). Bei der Auswahl der Maßnahme ist der Disziplinarausschuss grundsätzlich berechtigt, nach seinem Ermessen zu handeln, sodass die Entscheidung insoweit nur einer eingeschränkten gerichtlichen Prüfung zugänglich ist. Der Verwaltungsakt ist daher nach § 54 Abs. 2 SGG nur bei Ermessensüberschreitung oder bei Ermessensfehlgebrauch rechtswidrig. Das Gericht hat dazu die Voraussetzungen des Ermessens festzustellen, d. h. insbesondere zu prüfen, ob die Behörde von einem vollständig ermittelten Sachverhalt ausgegangen ist und sich von sachgerechten Erwägungen hat leiten lassen; dabei ist es auf die im Verwaltungsakt mitgeteilten Ermessenserwägungen beschränkt (vgl. BSG, a. a. O., Rdnr. 23).

Die Anordnung des Ruhens der Zulassung war nach diesen Grundsätzen nicht zu beanstanden. Zur Vermeidung von Wiederholungen verweist die Kammer auf den angefochtenen Beschluss des Disziplinarausschusses und sieht von einer weiteren Darstellung ab (vgl. § 136 Abs. 3 SGG).

Ergänzend weist die Kammer darauf hin, dass die Einwände gegen die gutachterlichen Stellungnahmen im Wesentlichen den Behandlungsablauf darlegen und den jeweiligen Patienten als Problemfall charakterisieren. Die Auswahl der vom Disziplinarausschuss zur Begutachtung vorgesehenen Fälle folgte aber dem Zufallsprinzip. Ferner hat der Disziplinarausschuss bereits unter Zitierung der Richtlinien für die kieferorthopädische Behandlung darauf hingewiesen, dass Patienten und Erziehungsberechtigte vor und während der Behandlung entsprechend aufzuklären und zu motivieren seien. Ggf. müsse das Behandlungsziel neu bestimmt werden. Soweit die Klägerin einwendet, die Disziplinarmaßnahme sei unverhältnismäßig, so hat der Beklagte bereits auf die bisherigen Disziplinarmaßnahmen, die Vielzahl von Fällen und den Schadensumfang hingewiesen. Verstöße, die Gegenstand des Disziplinarbescheids von 1991 bzw. in der Zeit vor dem Vergleichsschluss vor dem LSG gelegen haben, waren nicht Gegenstand dieses Disziplinarverfahrens. Der Beklagte hat mit dem Hinweis hierauf lediglich die - aufgrund der Dauer und Kontinuität der Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot bestehende - Schwere des Schuldvorwurfs und die Verhältnismäßigkeit begründet. Nicht zu beanstanden war auch die Wertung des Disziplinarausschusses, dass die Krankenkassen seit Jahren Rückforderungen geltend gemacht hätten und von daher eine Geldbuße ungeeignet sei. Angesichts des bisherigen wirtschaftlichen Schadens steht auch die mögliche Höchstbuße von 10.000 Euro in keinem Verhältnis. Von daher war die Festsetzung des Ruhens der Zulassung weder dem Grunde noch in der Dauer von der Kammer zu beanstanden.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 193, 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.