L 6 SF 11/07

Das mit Beweisanordnung vom 1. Februar 2007 beauftragte Gutachten in dem Verfahren Az.: L 6 KR 485/05 wird mit der Honorargruppe M 3 vergütet.

Eine Beschwerde an das Bundessozialgericht findet nicht statt

Gründe:

I.

In dem dem Kostenverfahren zugrunde liegenden Hauptsacheverfahren Az.: L 6 KR 485/05 ist streitig, ob die beklagte Techniker Krankenkasse die Kosten für die stationäre Behandlung einer autologen Chondrozytenimplantation (ACI) zu übernehmen hat. Der Kläger leidet an einer drittgradigen Chondropathie am medialen Femurkondylus des linken Kniegelenks mit postoperativen persistierenden Belastungsschmerzen. Den Antrag seiner behandelnden Ärzte auf Übernahme einer ACI lehnte die Beklagte ab und wies den Widerspruch zurück. Auf die Klage hat sie das Sozialgericht Meiningen mit Urteil vom 8. Februar 2005 verurteilt, die Behandlung der ACI im Krankenhaus einschließlich Knorpelzellenanzüchtung zu übernehmen. Auf ihre Berufung hat der Berichterstatter des Senats u.a. zwei Befundberichte mit zusätzlichen ärztlichen Unterlagen beigezogen und den Antragsteller mit Beweisanordnung vom 1. Februar 2007 beauftragt, ein Gutachten zur medizinischen Notwendigkeit der begehrten Behandlungsmethode, dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Diskussion, den Voraussetzungen der ACI, den Behandlungsalternativen, ihrem finanziellen Aufwand und der Notwendigkeit einer vollstationären Behandlung zu fertigen.

Der Antragsteller hat mit Schreiben vom 26. Februar 2007 gemäß § 13 JVEG eine richterliche Zustimmung für die spätere Abrechnung mit dem Stundensatz M 3 beantragt und ausgeführt, es handle sich um eine ausgesprochen anspruchsvolle gutachterliche Thematik. Auf Hinweis des Senatsvorsitzenden hat er am 20. März 2007 einen entsprechenden Antrag nach § 9 Abs. 1 Satz 5 JVEG i.V.m. § 4 Abs. 1 JVEG gestellt.

Der Antragsgegner hält eine Vergütung nach der Honorargruppe M 2 für ausreichend.

Mit Beschluss vom 18. April 2007 hat der Senatsvorsitzende das Verfahren wegen grundsätzlicher Bedeutung auf den Senat übertragen.

II.

Der Antrag vom 20. März 2007 ist zulässig. Nach § 9 Abs. 1 des Justizvergütungs- und Entschädigungsgesetzes (JVEG) bestimmt sich die Zuordnung der Leistungen zu einer Honorargruppe nach der Anlage 1 (Satz 2); § 4 JVEG gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass die Beschwerde auch zulässig ist, wenn der Wert des Beschwerdegegenstands 200 Euro nicht übersteigt. Nach § 4 Abs. 1 Satz 1 JVEG erfolgt die Festsetzung der Vergütung, der Entschädigung oder des Vorschusses durch gerichtlichen Beschluss, wenn der Berechtigte oder die Staatskasse die gerichtliche Festsetzung beantragt oder das Gericht sie für angemessen hält. Diese Voraussetzungen liegen vor. Die Regelung ermöglicht es einem Sachverständigen, schon sehr frühzeitig (vor Aufnahme der übertragenen Aufgaben) Klarheit über die kostenmäßige Bewertung der zu erwartenden Leistungen und über einen für seinen Gesamtanspruch wesentlichen Bemessungsfaktor zu erlangen (BT-Drucks. 15/1071 S. 182, 183); gleichzeitig dient sie der Rechtsfortbildung.

Nicht in Betracht kommt im vorliegenden Fall der ursprünglich beantragte § 13 Abs. 1 JVEG, nach dem sich die Parteien eines Verfahrens mit einer bestimmten oder abweichend von der gesetzlichen Regelung zu bemessenden Vergütung einverstanden erklären können. Nach wohl einhelliger Ansicht ist die Vorschrift im sozialgesetzlichen Verfahren – zumindest in den Fällen (wie hier vorliegend), dass Kläger oder Beklagter zu den Personen nach § 183 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) gehören - nicht anwendbar (vgl. LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 15. September 2004 – Az.: L 12 U 3685/04; Meyer/Höver/Bach, JVEG, 24. Auflage 2007, Rdnr. 13.5; Keller "Die Vergütung ärztlicher Sachverständigengutachten im sozialgerichtlichen Verfahren nach dem Justizvergütungs- und Entschädigungsgesetz" in MedSach 2005, S. 154, 156); ein Fall des § 197a SGG, bei dem ein unterschiedliches Ergebnis für möglich angesehen wird (vgl. Keller, a.a.O., S. 154, 156), liegt nicht vor.

In Anlage 1 zu § 9 Abs. 1 JVEG werden die medizinischen Gutachten entsprechend ihrer Schwierigkeit in drei Honorargruppen (M 1 bis M 3) eingeteilt. Ausdrücklich genannt werden Gutachten aus dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung in den aufgezählten Beispielsfällen ("insbesondere") der Honorargruppen M 2 und M 3 allerdings nicht. Insofern sind sie nach billigem Ermessen (§ 9 Abs. 1 Satz 3 JVEG) einer Honorargruppe entsprechend den dort aufgeführten Definitionen zuzuordnen: M 2: beschreibende (Ist-Zustands) Begutachtungen nach standardisiertem Schema ohne Erörterung spezieller Kausalzusammenhänge mit einer medizinischen Verlaufsprognose und mit durchschnittlichem Schwierigkeitsgrad; M 3: Gutachten mit hohem Schwierigkeitsgrad (Begutachtung spezieller Kausalzusammenhänge und/oder differenzialdiagnostischer Probleme und/oder Beurteilung der Prognose und/oder Beurteilung strittiger Kausalitätsfragen.

Im vorliegenden Fall einer Überprüfung der Notwendigkeit der Behandlungsmethode ACI ist die Honorargruppe M 3 angemessen. Ausgehend von der Beweisanordnung wird von dem Antragsteller nicht eine reine Zustandsbegutachtung nach standardisiertem Schema gefordert, wie sie z.B. bei Zustandsgutachten zur Feststellung der Erwerbsminderung (vgl. Senatsbeschlüsse vom 21. Dezember 2006 – Az.: L 6 B 22/06 SF und 4. April 2005 – Az.: L 6 SF 83/05 in MedSach 2005, 137 ff., Hessisches LSG, Beschluss vom 11. April 2005 – Az.: L 2/9 SF 82/04, nach juris) oder Gutachten zur Feststellung von GdB/Nachteilsausgleichen oder der Pflegebedürftigkeit nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (vgl. Keller, a.a.O., S. 154, 156; Straßfeld "Auswirkungen des Kostenmodernisierungsgesetzes auf das sozialgerichtliche Verfahren" in SGb 2005, S. 154, 156) angenommen werden. Vielmehr hat der Antragsteller u.a. den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Diskussion darzustellen, Prognosebeurteilungen durchzuführen und alternative Behandlungen unter verschiedenen Aspekten zu erörtern. Ein solches Gutachten ist mit der höchsten Honorargruppe M 3 der Anlage 1 zu § 9 JVEG zu vergüten.

Das Verfahren ist gebührenfrei; Kosten werden nicht erstattet (§ 4 Abs. 8 JVEG).

Eine Beschwerde an das Bundessozialgericht findet nicht statt (§v 4 Abs. 4 Satz 3 JVEG).