L 24 P 1017/05

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Neuruppin vom 22. September 2005 wird zurückgewiesen. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten der Klägerin auch für das Berufungsverfahren zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin wendet sich dagegen, dass die Beklagte ihr anstelle von Pflegegeld der Stufe II nur noch solches der Pflegestufe I gewähren will.

Die 1978 geborene Klägerin leidet an einem frühkindlichen Hirnschaden.

Sie bezog bereits vor Einführung der Gesetzlichen Pflegeversicherung Leistungen wegen Schwerpflegebedürftigkeit aus der Gesetzlichen Krankenversicherung. In einem entsprechenden Gutachten des Dr. L bestätigt durch den Kreisgutachter S vom 11. Juni 1991 für die Beklagte als Krankenversicherung wurde dargelegt, die Klägerin litte an einem frühkindlichen Hirnschaden, an Imbezillität und Epilepsie, ohne dass eine Besserung möglich sei. Sie müsse ständig beaufsichtigt werden und bekomme Medikamente verabreicht.

Mit dem In Kraft Treten des Sozialgesetzbuches Gesetzliche Pflegeversicherung (SGB XI) bezog die Klägerin ab 01. April 1995 Leistungen der Pflegestufe II nach diesem Gesetz. Am 02. Mai 1997 ließ die Beklagte die Klägerin erneut begutachten. Die Gutachterin Dr. N gelangte zu der Auffassung, ein Besserungsnachweis könne nicht erbracht werden und mit einer Minderung der Pflegebedürftigkeit sei nicht zu rechnen, obwohl lediglich die Voraussetzungen für die Pflegestufe I festgestellt werden könnten.

Eine erneute Untersuchung führte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung MDK für die Beklagte am 26. August 1999 durch. Darin wurde wiederum die Auffassung vertreten, bei der Klägerin lägen die Voraussetzungen zur Anerkennung einer Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufe I vor, es könne allerdings ein Besserungsnachweis nicht erbracht werden und mit einer Verringerung des Hilfebedarfs sei nicht zu rechnen. Sollte die Bestandsschutzregelung weiterhin gelten, sei eine erneute Nachbegutachtung nicht erforderlich. Im Gefolge bestätigte die Beklagte mit Schreiben vom 20. Oktober 1999 dennoch das Vorliegen der Pflegestufe II bei der Klägerin.

Die Beklagte veranlasste weitere Nachuntersuchungen im November 2000 und im Mai 2003, die wiederum zu dem Ergebnis führten, bei der Klägerin lägen die Voraussetzungen der Pflegestufe I vor. Auf das Gutachten vom 08. November 2000 hin veranlasste die Beklagte nichts, auf das MDK Gutachten vom 12. Mai 2003 hin (Grundpflegebedarf 46 Minuten täglich, hauswirtschaftlicher Pflegebedarf 45 Minuten täglich) jedoch hörte die Beklagte die Vertreterin der Klägerin mit Schreiben vom 16. Mai 2003 dazu an, dass beabsichtigt sei, der Klägerin in Zukunft nur noch Leistungen der Pflegestufe I zu gewähren.

Mit Bescheid vom 05. Juni 2003 hob die Beklagte den Bescheid vom 20. Oktober 1999 mit Wirkung ab 30. Juni 2003 auf und gewährte der Klägerin ab 01. Juli 2003 nur noch Leistungen der Pflegestufe I. Die Wiederholungsbegutachtung habe ergeben, dass sich die tatsächlichen Verhältnisse gegenüber der letzten Begutachtung verändert hätten, so dass die Leistungen für die Zukunft zu mindern seien. Aufgrund der Unterbringung in einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe habe sich die Situation der Klägerin verbessert.

Den Widerspruch der Klägerin vom 26. Juni 2003 wies die Beklagte nach Einholung eines weiteren Gutachtens des MDK vom 12. Februar 2004 mit Widerspruchsbescheid vom 19. April 2004 zurück und begründete dies damit, bei einer Besserung der Situation sei die Leistung nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) anzupassen.

Hiergegen hat sich die am 30. April 2004 beim Sozialgericht Neuruppin erhobene Klage gerichtet, mit der die Klägerin vorgetragen hat, gegenüber den Verhältnissen bei Erteilung des Bescheides vom 20. Oktober 1999 sei keine Änderung der rechtlichen oder tatsächlichen Verhältnisse eingetreten.

Die Beklagte ist dem unter Bezugnahme auf die Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden entgegengetreten.

Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 22. September 2005 die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin über den 30. Juni 2003 hinaus Leistungen der Pflegestufe II zu gewähren. Zur Begründung hat das Sozialgericht ausgeführt, eine Herabstufung bei dem Personenkreis, der mit Einführung der Pflegeversicherung am 01. April 1995 Leistungen der Pflegestufe II erhielt, sei nur möglich, wenn sich gegenüber dem Zustand vom 31. März 1995 eine wesentliche Änderung der Verhältnisse ergebe. Dies sei hier nicht der Fall, der Zustand der Klägerin sei unverändert.

Gegen dieses ihr am 25. November 2005 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Beklagten vom 27. Dezember 2005, zu deren Begründung sie ausführt, entgegen der Auffassung des Sozialgerichts sei bei der Klägerin aufgrund der Unterbringung in einer vollstationären Einrichtung eine Besserung ihrer psychischen Situation eingetreten, die zu einer Verringerung des Pflegebedarfs geführt habe. Beim Schreiben vom 20. Oktober 1999 habe es sich nicht um einen Verwaltungsakt gehandelt.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgericht Neuruppin vom 22. September 2005 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und durch die Beweisnahme des Senats für bestätigt.

Der Senat hat mit Beweisanordnung vom 09. Mai 2006 die Chirurgin Dr. M H zur Sachverständigen ernannt und mit der Erstattung eines Gutachtens über den bei der Klägerin bestehenden Leistungsbedarf und insbesondere zu der Frage beauftragt, ob sich seit der Leistungsgewährung an die Klägerin nach dem Recht der Gesetzlichen Krankenversicherung der Hilfeumfang wesentlich geändert habe.

Die Sachverständige hat in ihrem Gutachten vom 21. Juni 2006 ausgeführt, bei der Klägerin bestünde im Bereich der Grundpflege kein relevanter Pflegebedarf, im Bereich der Behandlungspflege würden die Medikamente für die Klägerin bereitgestellt und dann selbständig eingenommen.

Diese Voraussetzungen hätten jedoch auch im Jahre 1991 bei der Bewilligung der Pflege nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) bestanden und Änderungen seien lediglich in den Jahren 1997 und 1999 festgestellt worden. Die Klägerin habe sich im Jahre 1991 in einem geschützten Heim befunden und ihre Situation habe sich so dargestellt wie jetzt wiederum in der Einrichtung, in der sie sich nunmehr befinde. Zwischenzeitlich jedoch sei sie bei der Mutter, dem Stiefvater und den beiden Halbgeschwistern untergebracht gewesen, was zu einer Konfliktsituation geführt habe, so dass in den Gutachten von 1997 und 1998 Wutausbrüche, eine absolute Verweigerungshaltung und eine Regression beschrieben wurden, so dass sogar die Nahrungsaufnahme habe beaufsichtigt werden müssen. Dies sei nachvollziehbar, da die Klägerin über wenig intellektuelle Ressourcen verfüge und nicht gelernt habe, eigene Wünsche durchzusetzen und sich Anforderungen zu widersetzen. Sie habe sich völlig regredient verhalten, so dass sie Handlungen, die sie im Heim bereits erlernt hatte, nicht mehr selbständig habe ausführen können.

Die Beklagte hat dazu Stellung genommen, dass entgegen der Auffassung der Sachverständigen Dr. H eine Änderung der Verhältnisse insoweit eingetreten sei, als bei der Begutachtung im Jahre 1991 eine ständige Überwachung der Klägerin für erforderlich gehalten wurde, die nun nach Auffassung der Sachverständigen Dr. H nicht mehr erforderlich sei.

Dazu hat die Sachverständige mit Schreiben vom 16. August 2006 dahingehend Stellung genommen, dass Dr. L damals angegeben habe, die Klägerin müsse ständig beaufsichtigt werden, andererseits jedoch habe er Selbständigkeit für die Handlungen der Grundpflege bis auf Verabreichen der Medikamente und die Übernahme der Nahrungszubereitung bestätigt. Eine ständige Beaufsichtigung wegen mentaler Einschränkungen wirke sich auf die Grundpflege nicht aus. Auch jetzt im Heim sei die Klägerin insoweit unter Beaufsichtigung, als sie das Haus nicht ohne Begleitung verlassen dürfe und sich ständig dort, also im geschützten Rahmen, bewege. In einem weiteren Schreiben vom 06. Dezember 2006 hat die Sachverständige Dr. H nochmals dargelegt, es sei notwendig, dass die Klägerin ständig wie beschrieben beaufsichtigt werde, auch wenn sie in den Handlungen der Grundpflege selbständig sei. Nach den Richtlinien der Pflegebedürftigkeit habe weder 1991 Pflegebedürftigkeit vorgelegen noch sei dies jetzt der Fall, eine Änderung sei insoweit nicht eingetreten.

Wegen des Sachverhalts im Übrigen wird auf die gewechselten Schriftsätze, die Gerichtsakten und die Leistungsakten der Beklagten, die Klägerin betreffend, verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung sein werden.

Entscheidungsgründe:

Die statthafte Berufung ist form- und fristgerecht erhoben, somit insgesamt zulässig. Sie ist jedoch nicht begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 05. Juni 2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. April 2004 ist rechtswidrig. Er unterliegt daher, wie das Sozialgericht zutreffend festgestellt hat, der Aufhebung, so dass die Leistungen der Pflegestufe II weiter zu gewähren sind.

Einschlägige Vorschrift ist hier § 45 Abs. 3 in Verbindung mit Abs. 2 Sozialgesetzbuch Verwaltungsverfahren (SGB X).

Das Schreiben der Beklagten vom 20. Oktober 1999 stellt einen Verwaltungsakt gemäß § 31 SGB X dar. In ihm hat die Beklagte zum Ausdruck gebracht, dass die Klägerin auch nach der erneuten Untersuchung durch den MDK weiter Pflegegeld der Stufe II beziehen werde. Damit hat sie als Behörde eine Entscheidung zur Regelung der Einstellung des Pflegegeldes der Klägerin auf dem öffentlich-rechlichen Gebiet des SGB XI nach außen getroffen.

Dieser Verwaltungsakt war rechtswidrig, da die Klägerin bereits damals, wie sich aus dem MDK Gutachten und dem der Sachverständigen H ergibt, die Voraussetzung für Pflegegeld der Stufe II nicht erfüllte.

Nach den Feststellungen der Sachverständigen Dr. H, die sich intensiv mit den Vorgutachten auseinandergesetzt und diese ausgewertet hat, lag bei der Klägerin bei der Bewilligung im Jahre 1991 im Wesentlichen der gleiche Hilfebedarf vor wie jetzt. Wesentlich ist eine Änderung dann, wenn sie zu einer anderen rechtlichen Beurteilung führt. Die von der Beklagten aufgeworfene Frage der Notwendigkeit einer Beaufsichtigung der Klägerin ist insoweit nicht wesentlich, da in dem Katalog des § 13 SGB XI auf die Verrichtungen der Grundpflege und nicht auf eine generelle Selbständigkeit der zu pflegenden Person abgestellt wird. Wesentlich kann demnach nur eine Veränderung im Bereich der Grundpflege sein. Frau Dr. H weist zu Recht darauf hin, dass auch Dr. L im Jahre 1991 dargelegt habe, die Klägerin könne die Verrichtungen der Grundpflege selbständig verrichten. Im Übrigen ist ihr auch insoweit zuzustimmen, dass die Klägerin den beschützten Raum der Einrichtung, in der sie untergebracht ist, im Jahre 1991 ebenso wenig selbständig verlassen konnte wie im Jahre 2003 oder jetzt.

Eine Änderung in den Verhältnissen der Klägerin war, dies legt die Beklagte zutreffend dar, in den Jahren 1997 und 1998 eingetreten. Allerdings nicht im Sinne einer Besserung der Verhältnisse, sondern im Sinne einer Verschlechterung der Situation, aufgrund der von der Sachverständigen Dr. H dargelegten und in den damaligen Gutachten beschriebenen Situation hatte sich der Hilfebedarf der Klägerin wesentlich erhöht. Diese zwischenzeitliche Verschlechterung ist mit der Aufnahme in die jetzige stationäre Einrichtung wieder entfallen, so dass der Zustand wieder hergestellt wurde, der im Jahre 1991 bestand. Der Zustand im Jahre 1991 jedoch bestand auch am 31. März 1995, was sich daraus ergibt, dass alle behandelnden Ärzte von einer unveränderten und nicht besserungsfähigen Situation der Klägerin seit 1991 ausgingen. Es fehlt auch an jeden medizinischen Unterlagen darüber, dass sich der Zustand der Klägerin nach dem 31. März 1995 verbessert habe. Vielmehr hatte er sich bei den Begutachtungen in den Jahren 1997 und 1999 verschlechtert und erst, nachdem die Klägerin nach der Begutachtung im November 2000 wieder im Heim untergebracht war, wurde der Status wie zuvor wieder erreicht.

Somit bestand im Oktober 1999 kein Anspruch auf die damals erneut gewährte Leistung.

Der angefochtene Entziehungsbescheid aber wurde nicht innerhalb von zwei Jahren (§ 45 Abs. 3 SGB X), sondern erst nach fast vier Jahren erlassen.

Auch § 48 SGB X führte seine Einschlägigkeit vorausgesetzt zum gleichen Ergebnis. Danach ist ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei seinem Erlass vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt. Dabei ist im vorliegenden Fall jedoch der partielle Bestandsschutz des Art. 45 Pflegeversicherungsgesetz PflegeVG zu beachten. Danach wurde den Leistungsempfängern nach § 57 SGB V a. F. ab 01. April 1995 die Pflegestufe II zugeordnet. Dies beruhte darauf, dass nach Erfahrungen der Vergangenheit die große Mehrzahl dieser Pflegebedürftigen vom Hilfebedarf her der neuen Pflegestufe II oder sogar der Pflegestufe III zuzuordnen war. Diesen Einschätzungen der Ärzte und Pflegekräfte sollte die Überleitungsvorschrift gerecht werden (vgl. Begründung des aufgrund der Ausschussberatung geänderten und wesentlich erweiterten Art. 45; BT Drs. 12 - 5952, Seite 60). Das BSG hat hierzu festgestellt, mit der pauschalen Überführung aller Leistungsempfänger nach den §§ 53 ff. SGB V a. F. in die Pflegestufe II habe der Gesetzgeber bewusst in Kauf genommen, dass in Einzelfällen auch solche Versicherte in den Genuss von Leistungen nach der Pflegestufe II kommen, die nach den Kriterien der §§ 14 und 15 SGB XI lediglich in die Pflegestufe I oder sogar in die so genannte Pflegestufe 0 hätten eingeordnet werden dürfen. Eine Herabstufung dieser Pflegebedürftigen in die Pflegestufe I wegen von Anfang an zu günstiger Einstufung komme daher schon aus Rechtsgründen (partieller Bestandsschutz) nicht in Betracht. Dieser allein auf den vorangegangenen Leistungsbezug beruhende und von der aktuellen Erfüllung der Tatbestandsvoraussetzungen unabhängige partielle Bestandsschutz sei auch im Rahmen des § 48 SGB X zu beachten, soweit es wie hier um die Änderung der tatsächlichen Verhältnisse gehe. Dies habe zur Folge, dass Versicherte, die nach Art. 45 PflegeVG pauschal der Pflegestufe II zugeordnet worden seien, nur dann gemäß § 48 SGB XI in die Pflegestufe I herabgestuft werden könnten, wenn sich ihr Pflegebedarf nach dem 31. März 1995 aufgrund tatsächlicher Umstände wie zum Beispiel einer gesundheitlichen Besserung, durch Ausstattung mit Hilfsmitteln oder durch Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes in solchen Maßen verringert habe, dass nur noch ein Pflegebedarf in den sachlichen und zeitlichen Grenzen des § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 und Abs. 3 Nr. 1 SGB XI (Pflegestufe I) vorhanden sei. Eine Herabstufung bei gegenüber dem Zustand vom 31. März 1995 nach Art und Umfang unverändertem Hilfebedarf, also bei fehlender nachträglicher wesentlicher Änderung der tatsächlichen Verhältnisse im Sinne des § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X, sei damit ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 13. März 2001 - B 3 P 20/00 R, Rdnrn. 22 und 23).

Eine wesentliche Änderung der Verhältnisse, gemessen an den gesetzlichen Voraussetzungen zum Bezug der Leistungen, kann somit für die Zeit ab 01. April 1995 bei der Klägerin nicht festgestellt werden, so dass ihr aufgrund des Bestandsschutzes des Art. 45 Pflegegesetz weiterhin Leistungen der Pflegestufe II zu gewähren sind, obwohl objektiv zunächst nicht einmal die Voraussetzungen für den Bezug der Pflegestufe I, dann zwischenzeitlich für diese und nun wiederum keine Voraussetzungen für den Bezug von Pflegegeld bestanden. Diese Rechtsfolge hat der Gesetzgeber (vgl. BSG, a. a. O.) bewusst in Kauf genommen.

Die Berufung der Beklagten unterlag daher mit der Kostenfolge aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG) der Zurückweisung.

Für die Zulassung der Revision ist keiner der in § 160 Abs. 2 dargelegten Gründe ersichtlich.