L 12 KA 11/06

I. Auf die Berufung der Beklagten werden das Urteil des Sozialgerichts München vom 8. November 2005 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist streitig die Höhe des Richtigstellungsbetrages, der sich nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung der Abrechnungen 1/2001 bis 4/2002 ergibt.

Die Klägerin ist als Orthopädin vertragsärztlich tätig. Nachdem der beklagten KV Bayern aufgefallen war, dass eine Reihe von in der Oberpfalz praktizierenden Ärzten bei Erbringung der Anästhesieleistungen zur Schmerztherapie nicht sämtliche Voraussetzungen der Leistungslegende, einschließlich der allgemeinen Bestimmungen, erfüllt hatten, wies sie durch ihr Kompetenzzentrum Gesamtprüfung Orthopäden alle Orthopäden, darunter auch die Klägerin, auf den Leistungsinhalt hin und bat um Bestätigung, dass die Leistungen nicht versehentlich ohne Erfüllung der Voraussetzungen der Leistungslegende abgerechnet worden waren.

Mit Schreiben vom 02.01.2003 antwortete die Klägerin, dass bei der Leistung nach der Nr.439 EBM-Ä der Umfang der Leistungsanforderung nicht vollständig erkannt und diese Leistung daher versehentlich abgerechnet worden war.

Das Kompetenzzentrum Gesamtprüfung berichtigte daraufhin die Abrechnungen der Quartale 1/2001 bis 4/2002 zunächst durch nachträgliche Richtigstellung der GOP 439 und 450 EBM-Ä und forderte einen Betrag von Euro 31.808,29 zurück (Bescheid vom 25. Juni 2003). Da die Klägerin jedoch erklärt hatte, die GOP 450 zutreffend abgerechnet zu haben, berichtigte die Beklagte ihren Richtigstellungsbescheid mit Bescheid vom 27. Juni 2003 und forderte fortan nur Euro 16.631,43 zurück. Eine weitere Mitteilung darüber erging am 30. Juni 2003.

Die Klägerin erhob nicht gegen die Streichung der Leistung der GOP 439 EBM-Ä dem Grunde nach , sondern gegen die Höhe der Rückforderung Widerspruch. Sie ist der Meinung, dass der Rückforderungsbetrag Euro 0,00 zu betragen habe, weil ihr Praxisbudgetvolumen nach wie vor niedriger als das nunmehr (vor Budgetierung) anerkannte Gesamtpunktzahlvolumen liege.

Nach ihrer im Widerspruchsverfahren vorgetragenen Ansicht sind die Honorarbescheide nach Streichung der entsprechenden Bewertungspunktzahlmenge dahin zu ändern, dass eine entsprechend verminderte Punktzahl vor Budgetierung anzuerkennen sei. Aber auch die Anerkennungsquote, die das Verhältnis der Gesamtpunktzahl (vor Budgetierung) zum Budgetvolumen ausdrücke, sei im Sinne der Erhöhung zu ändern, so dass sich kein Rückforderungsbetrag ergebe (fiktives Beispiel: ursprünglich anerkanntes Gesamtpunktzahlvolumen vor Budgetierung 100.000 Pkte; Budgetvolumen 80.000 Punkte; Anerkennungsquote 80 %; nachträgliche Richtigstellung 10.000 Pkte. ergibt neue Anerkennungsquote von 83,89 %).

Der Widerspruch wurde mit Bescheid vom 25. März 2004 zurückgewiesen. Die Berechnung entspreche dem Urteil des BSG vom 31.10.2001 (B 6 KA 30/00).

Dagegen hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht München erhoben und dabei die Aufhebung des angefochtenen Bescheids in Gestalt des Widerspruchsbescheids und die Verpflichtung zur Neuentscheidung beantragt.

Mit Urteil vom 8. November 2005 hat das Sozialgericht München den Richtigstellungs- und Rückforderungsbescheid vom 25./27. Juni 2003 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 25. März 2004 aufgehoben.

Zur Begründung wurde ausgeführt, dass die Beklagte die Klägerin in Abänderung der Honorarbescheide so hätte stellen müssen, als ob diese Leistungen in den Abrechnungen nicht angesetzt worden wären. Die Vergütung in den streitbefangenen Quartalen hätte einschließlich der Festsetzung der Anerkennungsquote neu berechnet werden müssen. Ob es dabei zu einer Honorarrückforderung komme, sei rechtlich ohne Bedeutung.

Dagegen hat die Beklagte Berufung zum Bayer. Landessozialgericht eingelegt.

Sie ist der Ansicht, dass die EBM-Budgetierung keineswege die Differenz zwischen Gesamtpunktzahlvolumen (vor Budgetierung) und Budgetvolumen von der Vergütung ausnehme. Vielmehr werde jede anerkannte Leistung vergütet, jedoch nur in Höhe der Anerkennungsquote, wie sie sich aus dem im Honorarbescheid ermittelten Budgetvolumen ergebe. Wenn nun nachträglich Leistungen zu streichen seien, dann habe dies mit dem tatsächlichen Betrag der Honorierung zu erfolgen. Eine nachträgliche anpassende Erhöhung der Anerkennungsquote sei nicht vorzunehmen (nach dem obigen fiktiven Beispiel: 10.000 Pkte x 80 % unveränderte Anerkennungsquote= 8.000 Pkte. Richtigstellungsvolumen).

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts München vom 8. November 2005 aufzuheben und Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts München für zutreffend.

Für die weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten, der beigezogenen Streitakte des Sozialgerichts München sowie auf die Verfahrensakte des Bayer. Landessozialgerichts Bezug genommen. Ausweislich der der Verwaltungsakte beigefügten Honorarbescheide der streitgegenständlichen Quartale ist der Klägerin das bedarfsabhängige Zusatzbudget Schmerztherapie gemäß Kapitel A I. Allgemeine Bestimmungen Teil B 4.2 nicht zuerkannt worden.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung erweist sich in vollem Umfang als begründet.

Die Beklagte hat in den Änderungsbescheiden vom 25./27./30. Juni 2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 25. März 2004 den Richtigstellungs- und Rückforderungsbetrag zutreffend festgesetzt. Zu Unrecht hat daher das Sozialgericht München im Urteil vom 08.11.2005 die Entscheidungen unter Neuentscheidungsverpflichtung aufgehoben.

Rechtsgrundlage für die nachträgliche Richtigstellung sind die Regelungen des Bundesmantelvertrags Ärzte-Regionalkassen (vgl. dort § 45 Abs. 1 u. Abs. 2) und des Bundesmantelvertrages Ärzte-Ersatzkassen (vgl. dort § 34 Ab. 4) über die Befugnis der KÄV zur Durchführung sachlich-rechnerischer Berichtigung auch im Wege der nachgehenden Richtigstellung. Nach diesen im wesentlichen gleichlautenden Vorschriften berichtigt die KÄV die Honoraranforderung des Vertragsarztes bei sachlich-rechnerischer Unrichtigkeit.

Sachlich-rechnerische Richtigstellungen können insbesondere erfolgen, wenn sich herausstellt, dass ein Vertragsarzt aufgrund eines Versehens oder nach Klärung einer Auslegungsfrage eine bestimmte Gebührenordnungsposition unberechtigterweise angesetzt hat. Honorarbescheide im Vertragsarztrecht ergehen, ungeachtet ihres Charakters als Verwaltungsakte im Sinne des § 31 SGB X, unter dem Vorbehalt späterer Überprüfung auf ihre Rechtmäßigkeit, mithin als vorläufige Regelungen (BSG Urt. v. 31.10.2001.- B 6 KA 16/00 R m.w.N.). Die Bestimmungen über die Befugnis der KÄVen, vertragsärztliche Honorarbescheide wegen sachlich-rechnerischer Fehler nachträglich zu korrigieren, verdrängen die Regelung des § 45 SGB X. Sie stellen von den Vorschriften des SGB X abweichende Regelungen im Sinne des § 37 Satz 1 SGB I dar (BSG Urt. v. 31.10.2001 a.a.O.). Honorarbescheide können somit zunächst ohne Bindung an die Voraussetzungen des § 45 SGB X zurückgenommen werden. Ungeachtet der Überprüfung auf Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung werden Honorarbescheide im Rahmen der sachlich-rechnerischen Überprüfung erst in vollem Umfang verbindlich, wenn die bescheidmäßig festgestellten Honorarforderungen umfassend auf sachlich-rechnerische Richtigstellung überprüft worden sind oder wegen Ablauf der gesetzlichen bzw. bundesmantelvertraglichen oder gesamt-vertraglichen Fristen nicht mehr überprüft werden dürfen. Eine insoweitige Überprüfung, die die Vorläufigkeit entfallen ließe, hatte die Beklagte zuvor nicht vorgenommen. Auch ist die Frist für nachträgliche sachlich-rechnerische Richtigstellungen von vier Jahren seit Ergehen des Quartalabrechnungsbescheides noch nicht verstrichen gewesen (BSG Urt. v. 12.12.2001, B 6 KA 3/01 R, SozR 3-2500 § 82 Nr.3). Hinsichtlich der nachträglichen Richtigstellung bzw. Abänderung der Honorarbescheide hat die Klägerin auch keinen Rechtsbehelf eingelegt, sondern ihren Widerspruch auf den Umfang der Abänderung bzw. Höhe der Rückforderungssumme beschränkt.

Auch insoweit erweist sich der Bescheid als rechtmäßig.

Eine Richtigstellung entfällt nicht, weil etwa die abgerechneten Leistungen nach GOP 439 EBM-Ä nicht vergütet worden sind und es sich um diejenigen Leistungen handelt, die das zugrundegelegte Praxisbudgetvolumen überschritten haben. Die Anwendung der Regeln über das Praxis- und Zusatzbudget bedeutet nicht, dass das die Budgetgrenze übersteigende Abrechnungsvolumen nicht honoriert wird. Vielmehr nehmen sämtliche anerkannten Leistungen an der Honorarverteilung teil. Jede Einzelleistung wird jedoch im Verhältnis zum zustehenden Budgetvolumen entsprechend gemindert honoriert.

Im Rahmen der Richtigstellung ist für abgesetzte Leistungen das Honorar zu Grunde zu legen, das sich entsprechend der dem Honorarbescheid zu Grunde gelegten Anerkennungsquote nebst Quartalspunktwert ergibt. Eine Budgetneuberechnung ist nicht vorzunehmen. (ebenso SG Düsseldorf, Urt. vom 26.10.2005 - S 2 KA 50/03 - juris). Die nachträgliche Richtigstellung bewirkt eine Streichung der betreffenden Leistungspositionen mit dem Honorarbetrag, der sich unter Anwendung des bestandskräftigen Honorarbescheids ergibt.

In diesem Zusammenhang hat das BSG in seinem Urteil vom 05.11.2003 (B 6 KA 55/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr.4; dort zur Wirtschaftlichkeitsprüfung) ausgeführt, dass bei Honorarkürzungen alle Leistungen, die Bestandteil des Praxisbudgets sind, mit dem Kürzungsbetrag von dem Honorar abzuziehen sind, das dem Arzt nach Anwendung der Vorschriften über das Praxisbudget zu vergüten ist. Die Kürzungen seien einerseits mit dem Wert vorzunehmen, den die gekürzten Leistungen nach Budgetierung hätten. Anderenfalls könne die mit der Einführung des Praxisbudgets intendierte Steuerung des ärztlichen Verhaltens nicht greifen. Honorarkürzungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung dürften bei budgetierten Leistungen andererseits nur mit dem Wert erfolgen, den diese im Budget tatsächlich gehabt hätte. Entscheidender Faktor bei Honorarkürzungen im budgetierten Leistungsbereich sei die sogenannte Anerkennungsquote, mithin der Vomhundertsatz der abgerechneten Punkteanforderung nach Anwendung der Vorschrift über das Praxisbudget. Dieser sei infolge der Leistungsstreichung nicht neu festzusetzen (BSG a.a.O., s.a.: BSG vom 23.02.2005, B 6 KA 79/03 ArztR 2005 §§ 291 bis 294).

Entsprechendes gilt im Zusammenhang mit der nachträglichen Richtigstellung. Soweit das sozialgerichtliche Urteil ausführt, dass die Klägerin im Rahmen der nachträglichen Richtigstellung im Ergebnis so zu stellen ist, als hätte sie die richtigzustellenden Leistungen nicht erbracht, verkennt es die Unterschiede zwischen anfänglicher und nachträglicher Richtigstellung sowie das Wesen der nachträglichen Richtigstellung.

Die im Rahmen der Prüfung der Honoraranforderung richtigzustellenden Leistungen sind zu streichen. Unter Anwendung der Regeln über die Praxis- und Zusatzbudgets ergibt sich bei entsprechend vermindertem anerkannten Gesamtpunktzahlvolumen eine entsprechende höhere Budgetquote mit der Folge, dass rechnerisch die Klägerin nicht weniger Honorar erhält als bei Nichtdurchführung der anfänglichen Richtigstellung.

Dagegen hat der Vertragsarzt im Falle der nachträglichen Richtigstellung bereits eine Festsetzung des Honoraranspruches durch Verwaltungsakt erhalten. Die betragsmäßige Festsetzung des Honoraranspruchs gründet sich auf eine Ermittlung des nach Honorarprüfung anzuerkennenden Gesamtpunktzahlvolumens, einer Berechnung des im Quartal zuzuerkennenden Praxis- und Zusatzbudgets sowie der Ermittlung der Anerkennungsquote.

Daneben verpflichten § 45 Abs. 2 BMV-Ä und § 34 Abs. 4 EKV-Ä nur zur Richtigstellung durch Absetzung/Streichung von Leistungen auf der Grundlage des EBMÄ, sofern die Abrechnungsvoraussetzungen des EBMÄ oder sonstige Abrechnungsvoraussetzungen (Fachgebietskonformität, Abrechnungsgenehmigung) nicht gegeben sind. Die Berichtigungswirkung der Richtigstellungsentscheidung umfasst nicht nur die "Streichung" der Leistungsposition, sondern auch des darauf entfallenden Honorarbetrages, so wie er durch den Honorarbescheid konkretisiert worden ist. Damit beschränkt sich die Änderungswirkung auf den Honorarbescheid bei nachträglicher Richtigstellung der betroffenen Leistungen in einer Verminderung der Honorarsumme.

Eine darüber hinausgehende Aufhebung des Honorarbescheids und anschließende vollständige Neufestsetzung findet nicht statt. Insoweit unterscheidet sich die Richtigstellung von der häufig nach Plausibilitätsprüfung vorgenommenen vollständigen Honorarbescheidsaufhebung bei Neufestsetzung des Honoraranspruchs dann, wenn trotz unzutreffend abgegebener Garantieerklärung eine Einzelfallkonkretisierung der falsch abgerechneten Leistung nicht möglich ist. Die Vorschriften über die (nachträgliche) Richtigstellung verpflichten dagegen nicht zur kompletten Neuentscheidung über das zustehenden Honorar einschließlich der Neufestsetzung der Quote des anerkannten Gesamtpunktzahlvolumens. Entsprechendes ist den bundesmantelvertraglichen Vorschriften ist nicht zu entnehmen. Nur dann, wenn der Honorarbescheid aufgehoben wird, ist im Rahmen der Neufestsetzung die Anerkennungsquote mit einem entsprechend höheren Wert in Ansatz zu bringen.

Die Beklagte entscheidet nach pflichtgemäßem Ermessen, welches der beiden Verfahren der nachträglichen Honorarkorrektur sie anwendet, sofern die jeweiligen Voraussetzungen gegeben sind. Dabei bedarf es keiner Begründung dafür, das jeweils effektivste Verfahren in Anwendung zu bringen. Unter welchen Voraussetzungen das Ermessen eingeschränkt oder reduziert sein könnte, weil etwa die Beklagte selbst in irgendeienr Weise an der Fehlerentstehung mitgewirkt hatte, bedarf hier keiner Erörterung.

Nachdem die Beklagte die Quartalshonorarbescheide nicht aufgehoben hat und dazu im Rahmen der Vorschriften über die nachträgliche Richtigstellung auch nicht verpflichtet war, besteht kein Anspruch auf Neuberechnung der Honorarsumme unter Neufestsetzung der Quote des anzuerkennenden Gesamtpunktzahlvolumens. Die Beklagte hat zutreffend die Kürzungssumme auf der Grundlage der in den Gebührenordnungen festgesetzten Gesamtpunktzahl und der den Honorarbescheiden zugrundeliegenden Anerkennungsquote aufgrund der Regelungen des Praxisbudgets festgesetzt.

Davon abgesehen ist darauf hinzuweisen, dass im Hinblick auf die zitierte Entscheidung des BSG eine Pflicht zur Korrektur der Anerkennungsquote im Rahmen nachträglicher Richtigstellung eine Verzerrung bedeuten würde. Denn dann würde eine nachträgliche Richtigstellung etwa aufgrund nicht erbrachter Leistungen zu einer Kürzungssumme nur dann führen, sofern das abgesetzte Punktzahlvolumen die Budgetobergrenze unterschreitet. Das hätte das Ergebnis zur Folge, dass Leistungen, die leistungslegendengerecht, gleichwohl - etwa wegen Überversorgung - unwirtschaftlich erbracht worden sind, keine Honorarneufestsetzung mit Neuberechnung der Anerkennungsquote auslösen würden, während die gleichen Leistungen im Falle einer Falschabrechnung in der Regel zu keiner Rückforderung führen würden. Die weiteren Überlegungen des Bundessozialgerichtes (Urteil vom 05.11.2003, a.a.O.) hinsichtlich der Steuerung des Leistungsverhaltens der Ärzte treffen auch für die nachträgliche Richtigstellung zu.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs.1 VwGO.

Im Hinblick auf die grundsätzliche Bedeutung hat der Senat die Revision zugelassen.