L 5 KR 5254/07

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Reutlingen vom 21. September 2007 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Klägerin wendet sich gegen die Beendigung der Familienversicherung ihres Sohnes J. bei der Beklagten.

Die Klägerin ist pflichtversichertes Mitglied bei der Beklagten, der Betriebskrankenkasse Gildemeister/Seidensticker. Sie ist mit R. B. (R. B.) verheiratet, der bei der Schwenninger BKK als Justiziar in einem unbefristeten Arbeitsverhältnis steht. Gegen Krankheit hat sich R. B. nach Überschreiten der maßgeblichen Pflichtversicherungsgrenzen privat versichert.

Für das am 16.07.2004 geborene gemeinsame Kind J. (J.) beantragte die Klägerin am 03.08.2004 die Durchführung der Familienversicherung. Ergänzend hierzu legte sie am 04.08.2004 eine Lohn/Gehaltsabrechnung des R. B. für den Monat Dezember 2003 (SV - Jahresgesamtbrutto 41.286,71 Euro) vor.

Im Rahmen der Bestandspflege übersandte die Beklagte der Klägerin einen Fragebogen, den diese ausgefüllt am 16.05.2006 mit einer Bescheinigung der Schwenninger BKK, wonach R. B. bei ihr seit 01.02.2003 mit einem Jahresentgelt von (2006) 47.012,50 Euro in einem unbefristeten Arbeitsverhältnis beschäftigt sei, vorlegte. Auf Wunsch der Beklagten wurde weiterhin der Einkommenssteuerbescheid für 2004 (Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit Ehemann 49.280 Euro , Ehefrau 12.639 Euro) der Beklagten übergeben.

Nach Anhörung mit Schreiben vom 06.09.2006 stornierte die Beklagte mit Bescheid vom 28.9.2006 die bisher beitragsfreie Familienversicherung für das Kind J. rückwirkend zum 16.07.2004. Mit Bescheid vom 25. 10.2006 änderte die Beklagte diesen Bescheid ab und setzte das Ende der beitragsfreien Familienversicherung auf den 02.10.2006 fest.

Die Klägerin erhob hiergegen Widerspruch und bat, die Familienversicherung bestehen zu lassen. Sie vertrat (zunächst) die Auffassung, ihr Ehemann überschreite die entsprechende Entgeltgrenze nicht. Unabhängig davon habe sie auf die Wirksamkeit der festgestellten Familienversicherung für den Sohn J. mittlerweile über zwei Jahre und zwei Monate vertraut. Der Aufhebungsbescheid verstoße gegen § 45 SGB X, weil ein rechtswidrig begünstigender Verwaltungsakt nur bis zum Ablauf von zwei Jahren nach seiner Bekanntgabe zurückgenommen werden könne. Dieser Zeitraum sei abgelaufen. Hinzu komme, dass der Abschluss einer privaten Krankenversicherung zu spürbar höheren Beiträgen führe. Eine freiwillige Krankenversicherung sei wegen der ernormen Beitragshöhe finanziell erst recht nicht tragbar.

Mit Widerspruchsbescheid vom 25.01.2007 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Nach § 10 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - SGB V - seien Kinder nicht versichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner nicht Mitglied einer Krankenkasse sei und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat 1/12 der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteige und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds sei. Die im Falle von R. B. maßgebende Jahresarbeitsentgeltgrenze habe 2004 41.850,- Euro, 2005 42.300,- Euro und 2006 42.750,- Euro betragen. Demgegenüber habe ihr Ehegatte 2004 49.280,- Euro und 2006 47.012,50 ,- Euro verdient. Es bestehe somit nach dieser Vorschrift keine Mitgliedschaft des Kindes J. bei einer gesetzlichen Krankenversicherung. Auf Vertrauen könne sie sich dabei nicht berufen. Ein Verwaltungsakt, auf den sie sich berufen könne, sei nicht ergangen. Das Aushändigen der Versicherungskarte an ihren Sohn stelle keinen Verwaltungsakt über das Versicherungsverhältnis dar. Die Problematik einer Anwendung von § 45 SGB X stelle sich nicht mehr in vollem Ausmaß, weil die Beklagte die rückwirkende Begründung einer freiwilligen Versicherung für das Kind J. angeboten habe. Es komme deshalb nicht zu unzumutbaren Auswirkungen durch die Entziehung der Familienversicherung. Hinzu komme, dass das Bundessozialgericht es zulasse, dass Krankenkassen, durch Bescheid feststellen, dass eine Familienversicherung in der Vergangenheit nicht bestanden habe, vorausgesetzt es sei - wie hier - kein entgegenstehender Verwaltungsakt ergangen.

Hiergegen erhob die Klägerin am 20.02.2007 bei dem Sozialgericht Reutlingen (SG) Klage. Sie berief sich weiterhin auf Vertrauensschutz und machte geltend, die Beklagte hätte ihr nicht nur die Krankenversicherungskarte für ihren Sohn J. übersandt, sondern in einem Begleitschreiben die Familienversicherung festgestellt. Es sei also ein Verwaltungsakt über das Bestehen der Familienversicherung ergangen. Sie habe einen entsprechenden schriftlichen Bescheid erhalten, den sie allerdings nicht mehr in Besitz habe und deshalb nicht vorlegen könne. Die von der Beklagten angebotene Familienversicherung sei wegen zu starker finanzieller Belastung unzumutbar.

Die Beklagte trat der Klage entgegen und vertrat die Auffassung, § 45 SGB X komme nach der Rechtsprechung des BSG nicht zum Tragen. Die Krankenkassen seien danach befugt, eine Familienversicherung auch für die Vergangenheit rückwirkend aufzuheben, wenn zuvor kein entgegenstehender Verwaltungsakt ergangen sei, was hier nicht der Fall sei. Die Ausführungen der Klägerin könnten nicht nachvollzogen werden, ein Schriftwechsel, der das Bestehen einer Familienversicherung dokumentiere, sei nicht vorhanden. Ergänzend übergab die Beklagte ein Musterschreiben, mit dem üblicherweise die Versichertenkarten von den von ihr mit der Kartenherstellung beauftragten Firmen verschickt würden. Duplikate solcher Schreiben würden üblicherweise nicht in die Verwaltungsakte aufgenommen. Auf das Musterschreiben Bl. 40 SG-Akte wird insoweit Bezug genommen.

Das SG hat J. beigeladen und mit Gerichtsbescheid vom 21.09.2007 die Klage abgewiesen. Es nahm zunächst Bezug auf die in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht zutreffenden Gründe des Widerspruchsbescheides vom 25.01.2007. Diese Entscheidung sei nicht zu beanstanden. Zwischen den Beteiligten sei zu Recht zuletzt außer Streit gewesen, dass die Familienversicherung für den Beigeladenen nach § 10 Abs. 3 Satz 1 SGB V ausgeschlossen sei, weil das Einkommen des privat krankenversicherten Ehemannes die maßgebliche Jahresarbeitsentgeltgrenze nachhaltig überstiegen habe. Hätten aber von Anfang an die Voraussetzungen für das Zustandekommen einer Familienversicherung nicht vorgelegen, sei die Beklagte nicht an der Feststellung gehindert, dass die Familienversicherung des Beigeladenen jedenfalls mit Zugang des Bescheides vom 28.09.2006 mit Wirkung für die Zukunft geendet habe (Hinweis auf BSG Urteile vom 25.8.2004 - B 12 KR 36/03 R und 25.1.2006 - B 12 KR 10/04 R-). Ein anderweitiger bindender Verwaltungsakt über das Bestehen der Familienversicherung habe dem nicht entgegengestanden.

Soweit die Klägerin sich darauf berufe, die Krankenversicherungskarte für ihren Sohn J. sei ihr mit einem als Bescheid zur wertenden Begleitschreiben zugesandt worden, in dem die Beklagte die Familienversicherung festgestellt habe, sei die Existenz eines solchen Verwaltungsaktes über das Bestehen der Familienversicherung nicht nachgewiesen. Weder habe die Klägerin einen entsprechenden Bescheid vorlegen können noch finde sich ein solcher in den Verwaltungsakten der Beklagten. Die Übersendung einer Versichertenkarte mit den üblichen Hinweisschreiben erfülle regelmäßig nicht den Charakter eines feststellenden Verwaltungsaktes, wie die höchstrichterliche Rechtssprechung bereits entschieden habe. Wäre von der Beklagten ein entsprechender Bescheid über das Bestehen einer Familienversicherung von J. ergangen, hätte die Klägerin dieses Schreiben eher verwahrt als entsorgt. Der Beweis der Existenz eines entsprechenden Verwaltungsaktes sei jedenfalls nicht erbracht worden.

Darüber hinaus seien keine außergewöhnlichen Umstände festzustellen, die gerade im vorliegenden Fall einen besonderen Schutz des Vertrauens der Klägerin begründen könnten. Dabei könne nicht außer Betracht bleiben, dass nach dem aktenkundigen Sachverhalt die Voraussetzungen für eine Familienversicherung für den Beigeladenen von Anfang an nicht vorgelegen haben dürften und dieser Sachverhalt dem Ehemann der Klägerin, der immerhin seit Jahren als Justiziar einer überregional erfolgreich aktiven Betriebskrankenkasse beschäftigt sei, schwerlich entgangen sein könne. Auch sei nicht ersichtlich, dass die Auswirkungen der Beendigung der Familienversicherung hier belastender wären als in vergleichbaren anderen Fällen. Die Klägerin könne jedenfalls nicht ein unbegrenztes Fortdauern der beitragsfreien Familienversicherung beanspruchen, obwohl die gesetzlichen Voraussetzungen dafür von Anfang an gar nicht vorgelegen hätten.

Gegen das ihr am 19.10.2007 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 06.11.2007 Berufung eingelegt, mit der sie ihr bisheriges Vorbringen weiter verfolgt. Das SG spekuliere, wenn es ihr unterstelle, sie hätte den betreffenden Bescheid, wenn er ergangen wäre, mutmaßlich eher verwahrt als entsorgt. Richtig sei, dass die Familie im September 2005 von Schwenningen nach Niedereschach umgezogen sei und der Bescheid bei diesem Umzug abhanden gekommen sei. Ein Musterschreiben, wie von der Beklagten vorgelegt, habe sie nicht erhalten, sie habe vielmehr von der Beklagten einen Bescheid bekommen, in dem die Familienversicherung ihres Sohnes festgestellt worden sei.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 21. September 2007 sowie den Bescheid der Beklagten vom 25. Oktober 2006 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. Januar 2007 aufzuheben und den Fortbestand der Familienversicherung für den Beigeladenen über den 02. Oktober 2006 hinaus festzustellen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des SG im Ergebnis und in der Begründung für zutreffend.

Die Beteiligten haben einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung zugestimmt.

Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die, die Klägerin betreffenden Verwaltungsakten sowie die Prozessakten erster und zweiter Instanz Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin, über die der Senat im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung gem. § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entschieden hat, ist zulässig, insbesondere statthaft. Berufungsausschlussgründe nach § 144 Abs. 1 SGG liegen nicht vor. Der Rechtsstreit geht nicht um Geld oder Sachleistungen, sondern um das Bestehen der Familienversicherung des Beigeladenen.

Die Berufung ist jedoch nicht begründet. Zu Recht hat die Beklagte mit dem Bescheid vom 25.10.2006 die Familienversicherung des Beigeladenen zum 02.10.2006 beendet.

Der Umstand, dass der hier streitige Bescheid gegenüber der Klägerin ergangen ist und nicht gegenüber dem in erster Linie betroffenen Beigeladenen, macht die Klage nicht unzulässig. Zum einen war der Bescheid direkt an die Klägerin adressiert, zum anderen billigt die Rechtssprechung dem Stammversicherten, hier also der Klägerin, ein Feststellungsinteresse für eine Klage, dass der Angehörige nach § 10 SGB V versichert ist (BSG E 72,292), zu. Stammversicherte wie die Klägerin sind durch die Feststellung oder Ablehnung der Familienversicherung ihrer Angehörigen unmittelbar in eigenen Rechten berührt und haben daher die Befugnis, ihr Bestehen feststellen zu lassen (BSG Urteil vom 25.08.2004 - B 12 KR 36/03 R). Der Familienangehörige, um dessen eigene Versicherung nach § 10 SGB V der Rechtsstreit geführt wird, ist allerdings nach § 75 Abs. 2 SGG zum Rechtsstreit notwendig beigeladen, was hier durch Beschluss durch SG vom 21.09.2007 erfolgt ist.

Bezüglich des streitigen Versicherungsverhältnisses hat das Sozialgericht in seinem Gerichtsbescheid zutreffend dargelegt, dass die Voraussetzungen des § 10 Abs. 3 SGB V hier erfüllt sind und diese Vorschrift der Familienversicherung des Beigeladenen entgegensteht. Das SG hat im Weiteren rechtsfehlerfrei dargelegt, dass im Falle der Klägerin ein die Familienversicherung ihres Sohnes J. feststellender Bescheid nicht ergangen ist und auch sonst keine Umstände vorliegen, die einen besonderen Vertrauensschutz der Klägerin auf das Fortbestehen der Familienversicherung ihres Sohnes J. begründen können. Der Senat nimmt zur Vermeidung von Wiederholungen auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Gerichtsbescheides voll inhaltlich Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG). Ergänzend ist im Hinblick auf das Berufungsvorbringen anzumerken:

Sinn und Zweck des § 10 Abs. 3 SGB ist die Systemabgrenzung zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung. Die Vorschrift löst die Frage, welchem Elternteil die Kinder versicherungsrechtlich zuzuordnen sind, wenn nur ein Elternteil gesetzlich versichert ist. Sie lässt dabei den Ausschluss aus der Familienversicherung zunächst nur dann eintreten, wenn das Gesamteinkommen des nicht gesetzlich versicherten Elternteils die Jahresarbeitsentgeltgrenze des § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V überschreitet und dieser damit nicht mehr dem Personenkreis zugehört, für den die gesetzliche Krankenversicherung grundsätzlich besteht. Dementsprechend ist nach der Rechtsprechung des BSG (vgl. zuletzt BSG vom 25.01.2006 - B 12 KR 10/04 R-) ausschließlich entscheidend, ob von Gesetzes wegen eine beitragsfreie Familienversicherung besteht oder nicht.

§ 45 SGB X findet in Bezug auf das Bestehen einer Familienversicherung keine Anwendung. Das BSG hat sich im Urteil vom 7.12.2000 - B 10 KR 3/99 R Juris-Umdruck Rn. 34 grundsätzlich der früheren Rechtsprechung der für die Krankenversicherung zuständigen Senate angeschlossen und den Rechtssatz aufgestellt, dass Bescheide über die rückwirkende Feststellung, dass keine Familienversicherung nach § 10 SGB V mehr bestanden habe, nicht zu beanstanden seien, sofern kein anderweitiger bindender Verwaltungsakt entgegensteht. Gesichtspunkte des Vertrauensschutzes kommen nur zur Anwendung, wenn ein bestandskräftiger Verwaltungsakt über den Status im Versicherungsverhältnis ergangen ist. Ist dies nicht der Fall, kommen auch die Vorschriften von § 45 bzw. 48 SGB X nicht zur Anwendung.

Entgegen der Auffassung der Klägerin ist ein Vertrauensschutz begründender Bescheid über die Feststellung der Familienversicherung des Sohnes J. nicht ergangen. An der Richtigkeit der Angaben der Beklagten, ein solcher Verwaltungsakt sei nicht ergangen und ergehe üblicherweise auch nicht, hat der Senat keine Zweifel. Die Beklagte hat dazu näher ausgeführt, in ihren Unterlagen seien entsprechende Bescheide nicht dokumentiert. Dies erscheint dem Senat glaubhaft, weil die vorliegende Aktenführung zwar alle Angaben der Klägerin in den entsprechenden Formularen sowie die Notizen über aufgezeichnete Gespräche am 03.08.2004 enthält, aber keine entsprechenden Bescheide. Der Klägerin vermag der Senat allerdings nicht zu glauben. Ihr Vorbringen, sie habe einen solchen Bescheid erhalten, ist viel zu unbestimmt. Den genauen Inhalt des Bescheides vermag sie nicht zu beschreiben, ebenso wenig den Zeitpunkt des Zugangs. Erst recht hat die Klägerin diesen - für den Versicherungsschutz des Kindes außerordentlich wichtigen - Bescheid nicht aufbewahrt. Mangels Kenntnis des konkreten Bescheidinhaltes könnte deswegen auch gar nicht geprüft werden, ob die Klägerin schon anhand der Mitteilung hätte erkennen müssen, dass dieser Bescheid irriger Weise von falschen Voraussetzungen - etwa bei der Höhe des Einkommens oder der maßgebenden Jahresarbeitsentgeltgrenze - ausgeht und sie insoweit der Vorwurf der groben Fahrlässigkeit träfe. Jedenfalls ist sie nicht in der Lage, den Zugang eines solchen Bescheides nachzuweisen. Bei dieser Sachlage hält der Senat das Vorbringen der Klägerin, sie habe einen solchen Bescheid erhalten, für eine unglaubwürdige Schutzbehauptung, die es ihr ermöglichen soll, weiterhin ihr Kind entgegen der klaren Rechtslage beitragsfrei bei der Beklagten versichern zu können. Angesichts der zitierten Rechtsprechung des BSG bestehen bei dieser Ausgangslage keine Zweifel an der Rechtmäßigkeit der Beendigung der Familienversicherung von J. bei der Beklagten ab 2.10.2006.

Nach alledem ist das Urteil des SG in vollem Umfang zu bestätigen. Die Berufung der Klägerin kann keinen Erfolg haben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor. Die Frage des Vertrauensschutzes im Bezug auf das Fortbestehen einer (rechtswidrigen) Familienversicherung ist höchstrichterlich geklärt. Ob hier ein Bescheid über die Familienversicherung des Beigeladenen ergangen ist, ist Tatfrage.