L 4 KR 5545/05

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 13. Oktober 2005 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte der Klägerin weitere EUR 685,00 für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe zu erstatten hat.

Die am 1971 geborene Klägerin, verwitwete Mutter zweier 1997 und 2001 geborener Söhne, war im streitigen Zeitraum bei der Beklagten krankenversichert. Sie ist bei ihrem Prozessbevollmächtigten als Rechtsanwaltsgehilfin beschäftigt. Sie erkrankte am 8. Januar 2004 an einer schweren eitrigen Mandelentzündung, verbunden mit einem massiven Arzneimittel-exanthem (Quaddeln). Vom 8. bis 15. Januar 2004 war sie deswegen in ärztlicher Behandlung bei Arzt für Allgemeinmedizin Dr. L.; am Samstag, 10. Januar 2004 wurde sie zudem im Rahmen des ärztlichen Notfalldienstes ambulant behandelt (Arztbrief der Ärzte für Allgemeinmedizin Dres. D. und S. vom 10. Januar 2004). Am 12. Januar 2004 stellte sie sich bei der Hautärztin Dr. W. in deren Praxis wegen des Exanthems und des damit zusammenhängenden Juckreizes vor (Auskunft vom 7. Februar 2008).

Am 14. Januar 2004 ging bei der Beklagten der Antrag der Klägerin vom 8. Januar 2004 für Haushaltshilfe ein. Die Kinder seien bisher bei Berufstätigkeit der Klägerin zur Arbeit mitgenommen worden. Ersatzkraft für Haushaltshilfe sei H. M., der spätere Bevollmächtigte der Klägerin. Für 24 Stunden pro Tag entstünden bei einem Stundenentgelt von EUR 10,00 tägliche Kosten von EUR 240,00. Sie benötige Haushaltshilfe ab dem 8. Januar 2004 für sieben Tage. Nachdem die Beklagte mit Schreiben vom 11. Februar 2004 die Klägerin aufgefordert hatte, als Nachweis für die medizinische Notwendigkeit der Haushaltshilfe eine ärztliche Bestätigung vorzulegen, bescheinigte Arzt Dr. L. unter dem 16. Februar 2004, die Klägerin sei vom 8. bis 21. Januar 2004 wegen der Erkrankung an der Weiterführung des Haushalts und der Beaufsichtigung der Kinder gehindert gewesen. Haushaltshilfe sei für acht Stunden täglich erforderlich gewesen. Am 2. Februar 2004 reichte die Klägerin bei der Beklagten eine Rechnung für Haushaltshilfe vom 20. Januar 2004 für den Zeitraum 8. bis 21. Januar 2004 ein, mit der ein Betrag von insgesamt EUR 240,00 (laut Rechnung: "Stunden 24 Std., je Std. EUR 10,00, insgesamt EUR 240,00") geltend gemacht wurde. Die Klägerin hatte auf der Rechnung handschriftlich vermerkt, dass bereits EUR 240,00 an die Haushaltshilfe gezahlt worden seien.

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) in L. (Dr. Sc.) erklärte in der Stellungnahme vom 24. Februar 2004, beim Krankheitsbild sei eine Einschränkung in der Haushaltsführung für sieben Tage nachvollziehbar gegeben. Die Indikation für eine Haushaltshilfe über den 15. Januar 2004 hinaus sei nicht erkennbar. Durch Bescheid vom 01. März 2004 lehnte die Beklagte den Antrag ab, da während der Erkrankung der Klägerin die Kinder am Arbeitsort des Prozessbevollmächtigten betreut worden seien und mithin keine umfassende Haushaltsführung erbracht worden sei. Mit dem Widerspruch hiergegen verwies die Klägerin auf die Angabe im Antrag, die Betreuung habe 24 Stunden Tag und Nacht stattfinden müssen. Die Behauptung, die Kinder seien am Arbeitsplatz ihres Prozessbevollmächtigten betreut worden, sei falsch. Mit Bescheid vom 13. Mai 2004 half die Beklagte dem Widerspruch dahingehend ab, dass für sieben Tage (vom 8. bis 14. Januar 2004) insgesamt EUR 85,00 erstattet wurden. Für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe könnten maximal EUR 7,50 je Einsatzstunde bis zu EUR 60,00 pro Tag, begrenzt auf die tatsächlich entstandenen Kosten erstattet werden. Zu beachten sei die tägliche Zuzahlung von 10 v.H. des Erstattungsbetrags, mindestens EUR 5,00. Aufgrund der eingereichten Rechnung könne für den Zeitraum vom 8. bis 14. Januar 2004 ein Betrag von EUR 120,00 abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung von EUR 35,00 (7 x EUR 5,00), mithin EUR 85,00 erstattet werden. Der bei der Beklagten gebildete Widerspruchsausschuss wies den Widerspruch im Übrigen und unter Ablehnung einer Kostenerstattung für das Widerspruchsverfahren zurück (Widerspruchsbescheid vom 25. Juni 2004). Kosten für eine Haushaltshilfe könnten lediglich im Rahmen des vom MDK angegebenen Zeitrahmens und auf Basis der vorgelegten Rechnungen erstattet werden.

Die Klägerin erhob am 12. Juli 2004 Klage beim Sozialgericht Freiburg (SG) und begehrte, für den Zeitraum vom 8. bis 21. Januar 2004 eine Entschädigung für eine Haushaltshilfe in Höhe von EUR 685,00 zu zahlen. Sowohl die Haushaltsführung als auch die Beaufsichtigung der beiden Kinder seien in der Zeit vom 8. bis 21. Januar 2004 wegen einer schweren eitrigen Angina sowie einer Arzneimittelallergie nicht möglich gewesen. Für die Kosten einer selbstbeschafften Ersatzkraft könne nach der Satzung der Beklagten EUR 7,50 je Stunde für höchstens acht Stunden täglich, insgesamt sonach pro Tag EUR 60,00 erstattet werden. Dies ergebe für den streitigen Zeitraum ein Betrag von EUR 840,00 (14 Tage x EUR 60,00). Unter Berücksichtigung des Eigenanteils von EUR 70,00 (14 Tage x EUR 5,00) verblieben EUR 770,00. Nachdem durch Teilabhilfebescheid ein Betrag von EUR 85,00 zuerkannt worden sei, stehe noch ein Betrag von EUR 685,00 offen. Nach den Ausführungen des SG im angefochtenen Urteil vom 13. Oktober 2005 gab der Prozessbevollmächtigte der Klägerin im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 13. Oktober 2005 an - insoweit in der Niederschrift nicht schriftlich festgehalten -, die Klägerin sei bei ihm als Rechtsanwaltsgehilfin beschäftigt. Während der streitigen Zeit habe er die Kanzlei nur auf Sparflamme weitergeführt. Er habe den älteren Sohn morgens zur Schule gebracht, das Mittagessen zubereitet und das Geschirr gereinigt, ab und zu Staub gesaugt und in der akuten Anfangszeit auch eingekauft. Später habe er nicht mehr so intensiv helfen können, weil er auch Termine habe wahrnehmen müssen. Es seien vermehrt die Geschwister der Klägerin eingesprungen. Er habe dann abends jeweils einen letzten Gang zum etwa 100 m entfernten Haus gemacht. Der jüngere Sohn, der im Kindergarten gewesen sei, sei gelegentlich in die Praxis mitgenommen, aber auch stundenweise zur Großmutter gebracht worden.

Die Beklagte trat der Klage entgegen und berief sich auf die angegriffenen Bescheide.

Das SG erhob die schriftliche Auskunft des sachverständigen Zeugen Dr. L. vom 13. November 2004. Dieser teilte mit, er habe die Klägerin am 8., 9., 10., 11., 14. und 15. Januar 2004 behandelt. Es seien folgende Diagnosen gestellt worden: Eitrige Angina tonsillaris und schwere Urticaria (allergisch bedingt nach Medikamenteneinnahme). Die Klägerin sei vom 8. bis 21. Januar 2004 krankheitsbedingt daran gehindert gewesen, ihren Haushalt zu führen und ihre Kinder zu beaufsichtigen. Da er die Klägerin während der letzten Tage ihrer Erkrankung nicht mehr persönlich gesehen habe, könne er zur Beendigung der Notwendigkeit einer Haushaltshilfe nicht detailliert Stellung nehmen. Er gehe davon aus, dass die Klägerin ab 22. Januar 2004 wieder in der Lage gewesen sei, ihren Haushalt und die Kinder selbst zu versorgen. Eine Haushaltshilfe (täglich acht Stunden) sei für 14 Tage vom 8. bis 21. Januar 2004 einschließlich erforderlich gewesen. Seiner Auskunft fügte er den Arztbericht der Dr. W. vom 12. Januar 2004 bei, wonach sich die Klägerin wegen einer Urticaria in der Praxis vorgestellt habe. Als Therapie wurden Medikamente sowie eine Creme verordnet. Beigefügt war zudem der Arztbrief der Dres. D. und S. vom 10. Januar 2004, wonach die Klägerin im Rahmen des ärztlichen Notfalldienstes am 10. Januar 2004 wegen Quaddeln und eitrigen Tonsillen behandelt worden sei.

Mit Urteil vom 13. Oktober 2005, das dem Prozessbevollmächtigten der Klägerin am 2. Dezember 2005 zugestellt wurde, änderte das SG den Widerspruchsbescheid vom 25. Juni 2004 im Kostenpunkt ab und verurteilte die Beklagte, ein Neuntel der Kosten des Widerspruchsverfahrens zu erstatten. Im Übrigen wies es die Klage ab. Die Klägerin habe für die Haushaltshilfe im streitigen Zeitraum lediglich EUR 240,00 gezahlt, wobei die Beklagte nur die Hälfte abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung zu zahlen habe. Eine weitergehende Erstattung sei nicht begründet. Es sei nicht ersichtlich, dass der Klägerin Kosten in Höhe von mehr als EUR 240,00 entstanden seien. Nach der von ihr unter dem 30. Januar 2004 vorgelegten Rechnung vom 20. Januar 2004 hätten sich die Kosten für die Haushaltshilfe auf eine Betrag von insgesamt EUR 240,00 belaufen. Der Prozessbevollmächtigte habe in der mündlichen Verhandlung bekundet, dass die Klägerin EUR 240,00 an ihn bezahlt habe und weitere Zahlungen nicht erfolgt seien. Im Übrigen habe der Prozessbevollmächtigte in der mündlichen Verhandlung angegeben, weitere Zahlungsbeträge von der Klägerin nur dann zu verlangen, wenn die Beklagte diese erstatten würde. Eine ernst gemeinte vertragliche Verpflichtung der Klägerin, der selbstbeschaffenen Haushaltshilfe mehr als die bezahlten EUR 240,00 für ihre Dienstleistung zu gewähren, sei mithin nicht zustande gekommen. Die Notwendigkeit von Haushaltshilfe habe nur bis einschließlich 14. Januar 2004 bestanden, so dass die Beklagte - wie erfolgt - die Hälfte des gezahlten Betrags zu erstatten habe. Dr. L. habe die Klägerin zuletzt am 15. Januar 2004 gesehen, sodass kein Nachweis dafür bestehe, dass sie auch noch darüber hinaus ganztägige Haushaltshilfe benötigt habe. Auch habe der Prozessbevollmächtigte angegeben, nur während der akuten Erkrankung zeitlich besonders eingespannt gewesen zu sein; später hätten die Geschwister der Klägerin mitgeholfen, während der ältere Sohn auch mal zu Hause bei der Klägerin gewesen sei. In der zweiten Hälfte des Erkrankungszeitraumes sei daher Haushaltshilfe nicht mehr notwendig gewesen, zumal sich die Klägerin mit der Hilfeleistung ihrer Geschwister und damit von Verwandten zweiten Grades habe behelfen können. Im Übrigen sei zu beachten, dass die Klägerin am 12. Januar 2004 in der hautärztlichen Praxis vorstellig geworden sei. Nachdem die Beklagte den Teilabhilfebescheid vom 13. Mai 2004 erlassen habe, sei es angemessen, der Beklagten ein Neuntel der Kosten des Widerspruchsverfahrens aufzuerlegen.

Gegen das Urteil hat die Klägerin am 28. Dezember 2005 durch ihren Prozessbevollmächtigten beim Landessozialgericht (LSG) Berufung eingelegt. Inzwischen habe sie den Restbetrag in Höhe von EUR 685,00 auf Anforderung des Prozessbevollmächtigten an diesen überwiesen. Auch ab dem 15. Januar 2004 habe sie eine ganztägige Haushaltshilfe benötigt. Es treffe nicht zu, dass ihre Geschwister während der üblichen Betreuungszeit mitgeholfen hätten. Während des Betreuungszeitraums von 9:00 bis 17:00 Uhr hätten weder die Eltern noch ihre Geschwister für Haushaltshilfeleistungen zur Verfügung gestanden.

Der Prozessbevollmächtigte trägt vor, er sei bei der Klägerin im streitigen Zeitraum gegen 7:30 Uhr erschienen, da beide Kinder Frühaufsteher seien. Zunächst habe er für die Kinder und die Klägerin das Frühstück zubereitet (Tisch decken, Tisch abräumen, Geschirrspülmaschine einräumen und ausräumen). Danach habe er die Kinder bei der Körperpflege unterstützt und sie angekleidet. Im Anschluss daran habe er das schulpflichtige Kind zur Schule gebracht. Danach habe er das kleinere Kind, das zu diesem Zeitpunkt noch nicht im Kindergarten gewesen sei, betreut. Im Haushalt habe er die Betten hergerichtet, das Bad gereinigt, Staub gewischt, den Boden gesaugt, den Kachelofen gereinigt und angefeuert, Holz herbeigeschafft, eingekauft und das Mittagessen vorbereitet. Danach habe er das schulpflichtige Kind aus der Schule abgeholt und für das jüngere Kind nach dessen Mittagsschlaf nochmals das Mittagessen zubereitet. Danach sei der Tisch abgeräumt, die Geschirrspülmaschine eingeräumt sowie die Küche gereinigt und aufgeräumt worden. Gegen 14:00 Uhr sei die Betreuung des schulpflichtigen Kindes bei den Schulaufgaben übernommen worden. Für die Klägerin habe er sodann Medikamente in der Apotheke besorgt und weitere Hausarbeiten ausgeführt (Blumen gießen, Wäsche waschen, Trocknen und dreimal im streitigen Zeitraum Wäsche bügeln). Nach der Zubereitung des Abendessens gegen 17:30 Uhr und erneutem Aufräumen der Küche seien die Kinder für die Nacht hergerichtet worden. Diese seien gegen 19:30 Uhr zu Bett gegangen. Aufgrund seiner Berufstätigkeit sei er in der Zeit von 7:30 Uhr bis 19:30 Uhr nicht ununterbrochen im Haushalt gewesen. Die Berufstätigkeit sei damals auf drei Stunden pro Tag beschränkt gewesen. Mit der Klägerin sei vereinbart gewesen, dass eine Haushaltshilfeentschädigung in Höhe von EUR 60,00 pro Tag in Anlehnung an die Leistungen der Beklagten bezahlt werde. Diese Zahlung habe die Klägerin tatsächlich an ihn erbracht.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 13. Oktober 2005 und die Bescheide der Beklagten vom 1. März 2004 und 13. Mai 2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 25. Juni 2004 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr weitere Haushaltshilfeentschädigung in Höhe von EUR 685,00 zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält ihre angefochtenen Bescheide und das Urteil für zutreffend und hat den Auszug aus ihrer Satzung aus dem Jahr 2004 bezüglich ihrer Leistungen bei Haushaltshilfe vorgelegt.

Der Berichterstatter hat die die Klägerin behandelnden Ärzte als sachverständige Zeugen vernommen. Dr. L. hat mitgeteilt (Auskunft vom 6. Dezember 2007), die Konsultationen hätten am 8., 9. und 14. Januar 2004 in der Praxis stattgefunden und am 10. und 15. Januar 2004 telefonisch bzw. am 11. Januar 2004 während eines Hausbesuchs. Am 12. Januar 2004 habe die Klägerin eine Hautärztin aufgesucht. Sie habe sich erstmals am 8. Januar 2004 wegen einer schmerz- und fieberhaften eitrigen Angina tonsillaris in seiner Sprechstunde vorgestellt. Am Tag darauf sei ein juckender Hautausschlag am ganzen Körper aufgetreten, vermutlich als allergische Reaktion auf Penicillin und/oder ein anderes Medikament. Am 10. Januar 2004 habe sie im ärztlichen Notdienst Medikamente intravenös erhalten. Da sich der Juckreiz und der Hautausschlag nicht gebessert hätten, sei am 12. Januar 2004 erneut ein Medikament injiziert und die Hautärztin zugezogen worden. Am 14. und 15. Januar 2004 habe die Klägerin immer noch über stärksten Juckreiz geklagt. In der Folge sei Kortison langsam bis zur Symptomfreiheit abgesetzt worden. Die Klägerin sei wegen der schweren eitrigen Angina tonsillaris bettlägerig gewesen aufgrund von Schmerzen und Fieber. Die Versorgung der Kinder und des Haushalts sei bis einschließlich 21. Januar 2004 nicht möglich gewesen. In seiner weiteren Auskunft vom 25. Januar 2008 hat Dr. L. mitgeteilt, am 16. Februar 2004 sei das Formular zur Bestätigung der Notwendigkeit einer Haushaltshilfe ausgefüllt worden. Nach annähernd vier Jahren könne er sich an die Gründe für diesen relativ späten Zeitpunkt nicht mehr detailliert erinnern. Es könne an der verspäteten Vorlage des Formulars gelegen haben, das erst von der Krankenkasse habe angefordert werden müssen. Zum anderen habe zu Beginn der Behandlung der äußerst ungewöhnliche komplikationsreiche und lang dauernde Verlauf noch nicht vorhergesehen werden können. Dr. W. hat mitgeteilt (Auskunft vom 7. Februar 2008), die Klägerin habe sich einmalig am 12. Januar 2004 in ihrer Praxis wegen eines urticariellen Exanthems begleitet von starkem Juckreiz vorgestellt. Sie sei mit Kortison-Tabletten sowie einem Antihistaminikum behandelt worden. Den Verlauf der Erkrankung könne sie nicht beurteilen, da die Klägerin danach nicht mehr vorstellig gewesen sei. Die Klägerin sei nicht bettlägerig gewesen. Die Frage, ob die Klägerin trotz der Erkrankung noch in der Lage war, z.B. den Kindern Frühstück und Abendessen zuzubereiten, ein Mittagessen für sie zu kochen und sie anzukleiden, hat Dr. W. bejaht.

Zur weiteren Darstellung wird auf den Inhalt der Berufungsakten, der Klageakten und der von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 151 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin ist zulässig. Sie ist insbesondere statthaft. Denn die Klägerin begehrt für die selbstbeschaffte Haushaltshilfe in der Person des Prozessbevollmächtigten EUR 685,00 für die streitige Zeit, sodass der Wert des Beschwerdegegenstands EUR 500,00 (§ 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG in der bis 31. März 2008 geltenden Fassung) übersteigt.

Die zulässige Berufung der Klägerin ist jedoch nicht begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 1. März 2004 in der Fassung des Bescheids vom 13. Mai 2004, beide in der Gestalt des Widerspruchbescheids vom 25. Juni 2004 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Denn sie hat, wie das SG zu Recht entschieden hat, im Rahmen des § 38 Abs. 4 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V) und der auf dieser Vorschrift beruhenden Satzungsbestimmungen der Beklagten nur einen Anspruch auf Erstattung von Kosten für den Prozessbevollmächtigten als selbstbeschaffte Haushaltshilfe für die Zeit vom 8. bis 14. Januar 2004 in Höhe von EUR 85,00.

1. Nach § 38 Abs. 4 Satz 1 SGB V sind Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe in angemessener Höhe zu erstatten, wenn die Krankenkasse keine Haushaltshilfe stellen kann oder Grund besteht, davon abzusehen. Daneben kommt nach § 13 Abs. 3 SGB V ein Kostenerstattungsanspruch für die selbst beschaffte Leistung in Betracht, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat.

Sowohl der Kostenerstattungsanspruch nach § 38 Abs. 4 Satz 1 SGB V als auch die beiden in § 13 Abs. 3 SGB V geregelten Fallvarianten setzen voraus, dass zunächst ein Sachleistungsanspruch des Versicherten auf Gewährung von Haushaltshilfe besteht. Daran scheitert der von der Klägerin geltend gemachte Erstattungsanspruch. Denn über den 14. Januar 2004 hinaus war die Beklagte nicht verpflichtet, der Klägerin Haushaltshilfe als Sachleistung zu erbringen.

1.1. Ein Anspruch auf Haushaltshilfe nach § 38 Abs. 1 SGB V bestand nicht. Nach Satz 1 dieser Vorschrift erhalten Versicherte Haushaltshilfe, wenn ihnen wegen Krankenhausbehandlung oder wegen einer Leistung nach § 23 Abs. 2 und 4, §§ 24, 37, 40 und 41 SGB V die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Die Klägerin befand sich zwischen dem 8. und 21. Januar 2004 weder in stationärer Krankenhausbehandlung noch wurde eine der sonstigen in § 38 Abs. 1 SGB V genannten Behandlungsmaßnahmen durchgeführt.

1.2. Die Klägerin kann sich auch nicht auf einen Anspruch nach § 38 Abs. 2 SGB V i.V.m. § 13 der Satzung der Beklagten berufen. Nach § 38 Abs. 2 SGB V kann die Krankenkasse in der Satzung bestimmen, dass Haushaltshilfe auch in anderen als in den in § 38 Abs. 1 SGB V genannten Fällen erbracht werden kann, wenn Versicherten wegen Krankheit die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Dabei kann die Krankenkasse von den Bestimmungen des § 38 Abs. 1 SGB V abweichen sowie Umfang und Dauer der Leistung bestimmen. Die Beklagte hat von dieser Ermächtigung Gebrauch gemacht.

Nach § 13 III Nr. 1 ihrer im Jahr 2004 geltenden Satzung gewährt die Beklagte, soweit nicht arbeitsrechtliche Regelungen eine entsprechende Leistung vorsehen, auch dann Haushaltshilfe

- wenn der Versicherte häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V erhält und eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann; die Haushaltshilfe wird für die Dauer der häuslichen Krankenpflege gewährt; - wenn und solange dem Versicherten die Weiterführung des Haushalts nach ärztlicher Bescheinigung allein wegen einer Krankheit nicht möglich ist und eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann, sowie im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist; die Haushaltshilfe wird längstens für einen Zeitraum von 210 Kalendertagen wegen einer Erkrankung gewährt; - wenn dem Versicherten nach einer ambulanten Operation aufgrund dieser Erkrankung die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist und eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann; die Haushaltshilfe wird für den Zeitraum der ärztlich bescheinigten Notwendigkeit, längstens für 14 Kalendertage, unmittelbar im Anschluss an die ambulante Operation gewährt; - wenn eine Hausentbindung oder eine ambulante Entbindung im Krankenhaus erfolgt, längstens für einen Zeitraum von 14 Tagen; - wenn dem Versicherten nach einer stationären Krankenhausbehandlung aufgrund dieser Erkrankung die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist und eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann; die Haushaltshilfe wird für den Zeitraum der ärztlich bescheinigten Notwendigkeit, längstens für 14 Kalendertage, unmittelbar im Anschluss an die stationäre Krankenhausbehandlung gewährt.

Nach § 13 III Nr. 2 ihrer Satzung ist als Haushaltshilfe eine Ersatzkraft zu stellen. Kann eine Ersatzkraft nicht gestellt werden oder besteht Grund, von der Gestellung einer Ersatzkraft abzusehen, so sind die Kosten für eine selbstbeschaffte Ersatzkraft in angemessener Höhe zu erstatten. Für Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad werden keine Kosten erstattet; die Beklagte kann jedoch die erforderlichen Fahrkosten und den Verdienstausfall erstatten, wenn die Erstattung in einem angemessenen Verhältnis zu den sonst für eine Ersatzkraft entstehenden Kosten steht. Damit greift die Beklagte in ihrer Satzung auf den Ausschlussgrund des § 38 Abs. 3 SGB V zurück, wonach ein Anspruch auf Haushaltshilfe nur besteht, wenn eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann.

Die Klägerin hatte im Zeitraum vom 15. bis 21. Januar 2004 nach keiner der genannten Anspruchsalternativen einen Anspruch auf Haushaltshilfe. Die Voraussetzungen der 1., 3., 4. und 5. Alternative sind nicht gegeben, weil die Klägerin weder häusliche Krankenpflege erhielt noch ambulant operiert worden war noch eine Hausentbindung erfolgte noch eine stationäre Krankenhausbehandlung vorangegangen war. Auch die Voraussetzungen der zweiten Alternative sind nicht gegeben. Dies ergibt sich aus dem Fehlen der medizinischen Notwendigkeit.

Nach § 13 III Nr. 1 zweite Alternative der Satzung wird Haushaltshilfe nur gewährt, wenn und solange dem Versicherten die Weiterführung des Haushalts nach ärztlicher Bescheinigung allein wegen einer Krankheit nicht möglich ist. Es lässt sich hier nicht feststellen, dass ab dem 15. Januar 2004 noch eine Krankheit vorlag, die die Klägerin an der Weiterführung ihres Haushalts hinderte. Die Befähigung zur Weiterführung des Haushalts hat, wer die damit verbundenen wesentlichen Aufgaben ordnungsgemäß wahrnehmen kann (vgl. hierzu Senatsurteil vom 15. Dezember 2006 - L 4 KR 1044/03 -). Diese Befähigung hatte die Klägerin ab dem 15. Januar 2004. Dies ergibt sich zur Überzeugung des Senats daraus, dass die ärztliche Behandlung der fiebrigen und eitrigen Angina tonsillaris, an der die Klägerin ab 8. Januar 2004 erkrankt war und zu der ab dem 9. Januar 2004 ein stark juckender Hautausschlag, vermutlich als allergische Reaktion auf Penicillin oder ein anderes Medikament, hinzukam, am 15. Januar 2004 beendet war. Wie sich aus der Auskünften des Dr. L. vom 6. Dezember 2007 ergibt, behandelte er die Klägerin wegen dieser Erkrankung am 8., 9. und 14. Januar 2004 in seiner Praxis und dazu am 11. Januar 2004 (Sonntag) im Rahmen eines Hausbesuches. Am 15. Januar 2004 kam es lediglich zu einem Telefonat zwischen der Klägerin und Dr. L ... Danach sind wegen dieser Erkrankung in der Zeit nach dem 15. Januar 2004 keine weiteren Behandlungen durch Dr. L. oder durch andere Ärzte erfolgt. Aus den vorhandenen ärztlichen Unterlagen ergeben sich damit keine objektivierbaren Anhaltspunkte dafür, dass die Klägerin ihren Haushalt ab dem 15. Januar 2004 nicht mehr weiterführen konnte. Insoweit ist dann auch nicht erkennbar, weshalb ab 15. Januar 2004 noch eine 24-stündige strenge Bettruhe erforderlich gewesen sein soll. Im Übrigen war die Klägerin zwischen dem 8. und 15. Januar 2004 auch in der Lage, ihre Wohnung zu verlassen und Dr. L. sowie im ärztlichen Notfalldienst am 10. Januar 2004 (Samstag) die Dres. D. und S. und am 12. Januar 2004 Dr. W. jeweils in den Praxisräumen aufzusuchen. Dies steht sowohl der Angabe der Klägerin in ihrem Antrag auf Bewilligung von Haushaltshilfe, wonach eine 24-stündige strenge Bettruhe verordnet worden sei, als auch der Einschätzung des Dr. L. entgegen.

Auch Dr. Sc. ist in seiner Stellungnahme vom 24. Februar 2004 zu der Einschätzung gelangt, dass aus medizinischer Sicht bei schwerer eitriger Angina tonsillaris mit Arzneimittel¬exanthem eine Einschränkung in der Haushaltsführung nur für sieben Tage nachvollziehbar gegeben ist. Dies deckt sich im Übrigen mit der Angabe der Klägerin in ihrem Antrag auf Haushaltshilfe, in dem sie angegeben hatte, voraussichtlich Haushaltshilfe für sieben Tage beginnend ab dem 8. Januar 2004 zu benötigen. In diesem Zusammenhang ist auch darauf hinzuweisen, dass Dr. W. in ihrer Auskunft vom 7. Februar 2008 angegeben hat, dass die Klägerin am 12. Januar 2004 nicht bettlägerig und in der Lage gewesen sei, sich um die Kinder zu kümmern. Auch wenn Dr. W. die Klägerin nur am 12. Januar 2004 persönlich gesehen hat, so hatte sie doch an diesem Tag den Eindruck gewonnen, dass sie (die Klägerin) nicht bettlägerig und damit nicht gehindert sei, ihren Haushalt weiterzuführen.

Demnach bestand zumindest ab dem 15. Januar 2004 kein Anspruch der Klägerin auf die Gewährung von Haushaltshilfe als Sachleistung. Da kein Sachleistungsanspruch bestand, kann sich auch kein hierauf gestützter und rechtlich davon abhängiger Kostenerstattungsanspruch ergeben.

Der Senat hat im Übrigen schon Zweifel, ob in der Zeit vom 8. bis 14. Januar 2004 die bei der Klägerin vorliegende Krankheit (eitrige Angina und Quaddeln) der Weiterführung des Haushalts entgegenstand. Für diesen Zeitraum hat die Beklagte jedoch Kosten für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe erstattet (hierzu unter 2.).

2. Auch die von der Beklagten gewährte Erstattung für den Zeitraum vom 8. bis 14. Januar 2004 ist der Höhe nach nicht zu beanstanden. Mit der bei der Beklagten am 2. Februar 2004 eingereichten Rechnung für Haushaltshilfe vom 20. Januar 2004 wurde ein Betrag von insgesamt EUR 240,00 geltend gemacht. Auf der Rechnung ist zudem von der Klägerin handschriftlich vermerkt, bereits EUR 240,00 an die Haushaltshilfe bezahlt zu haben. Nachdem die Rechnung den Zeitraum vom 8. bis 21. Januar 2004 betrifft (14 Tage) und ein Sachleistungsanspruch allenfalls für die Zeit vom 8. bis 14. Januar 2004 bestand (sieben Tage), hat die Beklagte insgesamt einen Erstattungsbetrag von EUR 120,00 zugrunde gelegt, abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung von EUR 35,00 (7 x EUR 5,00), so dass der Erstattungsbetrag letztendlich EUR 85,00 beträgt. Nach § 61 Satz 1 SGB V in der bis zum 31. Dezember 2004 geltenden Fassung betragen Zuzahlungen, die Versicherte zu leisten haben, 10 v.H. des Abgabepreises, mindestens jedoch EUR 5,00 und höchstens EUR 10,00, allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels. Die von der Beklagten errechnete Zuzahlung in Höhe von insgesamt EUR 35,00 ist mithin rechtmäßig.

Soweit die Klägerin im Klage- und Berufungsverfahren nunmehr einen Betrag von EUR 685,00 begehrt, ist darauf hinzuweisen, dass die Beklagte nur verpflichtet ist, die tatsächlich entstandenen Kosten zu erstatten. Es liegt jedoch bislang nur eine Rechnung über EUR 240,00 vor. Dass darüber hinausgehend Rechnungen des Prozessbevollmächtigten in Höhe von insgesamt EUR 685,00 bezahlt wurden, ist nicht nachgewiesen. Trotz Ankündigung hat die Klägerin einen entsprechenden Nachweis nicht vorgelegt. Zweifel an der entsprechenden Behauptung der Klägerin gründen sich zudem auf den im zeitlichen Ablauf des Verfahrens jeweils geänderten und erweiterten Vortrag der Klägerin. Nachdem zunächst nur EUR 240,00 in Rechnung gestellt wurden, machte die Klägerin, nachdem die Beklagte in ihrem Teilabhilfebescheid vom 13. Mai 2004 mitgeteilt hatte, für eine selbstbeschaffte Ersatzkraft könnten maximal EUR 7,50 je Einsatzstunden (bis zu maximal EUR 60,00 pro Tag) gewährt werden, erstmals mit der Klageschrift einen Anspruch von insgesamt EUR 685,00 (EUR 840,00 abzüglich EUR 70,00 Eigenanteil abzüglich EUR 85,00 gezahlte Haushaltshilfe) sowie erstmals im Berufungsverfahren sinngemäß geltend gemacht, es habe zwischen ihr und dem Prozessbevollmächtigten eine Vereinbarung in dieser Höhe bestanden, obwohl in dem ursprünglichen Antrag vom 8. Januar 2004 solche Angaben gerade nicht enthalten waren. Der Nachweis von tatsächlich höheren Kosten konnte damit nicht geführt werden.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.