L 4 KR 3045/06

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 27. April 2006 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Beklagte der Klägerin eine Behandlung zur Haarentfernung im Gesichts- und Dekolletébereich unter Einschluss der Pulslichtmethode zu gewähren hat.

Bei der am 1959 geborenen Klägerin, die bei der Beklagten versichert ist, liegt ein Mann-zu-Frau-Transsexualismus vor. Die geschlechtsumwandelnde Operation (mit dann erfolgter Namensänderung) wurde auf Kosten der Beklagten im Mai 2003 durchgeführt. Noch vor Durchführung der genannten Operation, jedoch nach Beginn einer Hormontherapie, bat die die Klägerin behandelnde Internistin - Endokrinologie - Dr. P. die Beklagte mit Schreiben vom 23. Oktober 2001, bei eindeutigem Mann-zu-Frau-Transsexualismus die Kosten für das Epilieren des Bartes zu übernehmen. Mit Schreiben vom 26. Oktober 2001 teilte die Beklagte der Klägerin mit, die Epilation der Gesichtsbehaarung gehöre nicht zu den vertraglich anerkannten Leistungen. Eine Kostenübernahme komme nur ausnahmsweise in Betracht. Dazu benötige sie, die Kasse, noch Unterlagen der behandelnden Ärztin. Bei der Beklagten gingen daraufhin die Angaben der Dr. P. vom 19. November 2001 ein, wobei deren Arztbrief vom 19. November 2001 beigefügt war. Die Ärztin teilte mit, es handle sich um einen Mann-zu-Frau-Transsexualismus; eine Frau könne schlecht mit einem Bart herumlaufen. Die Umwandlung sei mittels Hormontherapie begonnen. Die Operation sei geplant. Die für das Epilieren vorgesehene Lasermethode gelte heute als Methode der Wahl. Es gehe um die Oberlippe und die Kinnpartie. Die Beklagte erhob dazu die Stellungnahme des Dr. K. vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen Baden-Württemberg (MDK) in R. vom 23. November 2001, in der ausgeführt wurde, für die Epilation mit Laser habe der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen bisher keine Empfehlung gemäß den Richtlinien abgegeben. Es handle sich um ein Verfahren im Stadium der Erprobung. Die Wirkungsweise sei bislang nicht geklärt. Aufgrund der vorliegenden Daten gebe es Hinweise, dass durch eine einmalige Anwendung mit geeigneten Lasern eine vorübergehende Haarreduktion bzw. ein vorübergehender Haarverlust erzielt werden könne. Die Dauer dieses Effekts werde in den Studien sehr unterschiedlich dargestellt. Eine permanente Haarentfernung mittels Laser oder verwandter Verfahren, auch nach Mehrfachanwendungen, habe bisher in keiner Studie aufgezeigt werden können. Die derzeit dokumentierten Nebenwirkungen umfassten Erythem, Ödem, Krustenbildung und zum Teil lang anhaltende Hyper- und Hpo-Pigmentierungen je nach Hauttyp. Völlig ungeklärt sei die Langzeitwirkung. Derzeit gesicherte permanente Haarentfernungsmethoden seien die galvanische Elektrolyse, die Thermolyse und die Blendmethode. Mit Bescheid vom 12. Dezember 2001 teilte die Beklagte der Klägerin mit, bei der Epilation mittels Laser handle es sich nicht um eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der permanenten Haarentfernung seien die galvanische Elektrolyse, die Thermolyse und die Blendmethode. Im Übrigen käme eine Leistungsverpflichtung für eine Bartepilation auch nur in den Fällen in Betracht, in denen die Voraussetzungen des Transsexuellengesetzes vorlägen. Nach Eingang dieser Unterlagen könne der Antrag erneut geprüft werden. Die Klägerin widersprach mit Schreiben vom 12. Dezember 2001 der Ablehnung der Kostenübernahme der Epilation der Gesichtshaare mittels Laser. Dazu wies die Beklagte die Klägerin mit Schreiben vom 09. März 2002 nochmals auf die Vorlage der erforderlichen Unterlagen zu den Voraussetzungen des Transsexuellengesetzes hin, bestätigte jedoch nochmals, dass eine Bartepilation mittels Laser ausgeschlossen sei. Nach Durchführung der Operation zur Geschlechtsumwandlung hielt die Klägerin ihren Widerspruch aufrecht, mit dem sie weiterhin die Epilation der Gesichtshaare mittels Laser begehrte. Die Beklagte zog noch eine "Haarentfernung-Preisliste" mit einer Information zur Pulslicht-Fotoepilationstechnologie (der Fa. EKA-LMS) von Dr. P. bei; in der Preisliste wurden für die "Bartentfernung Herren/ganzes Gesicht" Gesamtkosten von EUR 1.250,00 angegeben. Auch bat Dr. P. mit Schreiben vom 10. Juni 2003 nochmals um eine Kostenübernahmeerklärung für eine dauerhafte Haarentfernung durch Licht- oder Lasertherapie. Der bei der Beklagten gebildete Widerspruchsausschuss wies den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 12. Juni 2003 zurück. In dem Widerspruchsbescheid wurde u.a. ausgeführt, für die Epilationsbehandlung mittels Laser gebe es zurzeit keine positive Entscheidung in den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen. Eine Leistungsmöglichkeit sei daher grundsätzlich nicht gegeben. Auch der MDK habe die Epilationsbehandlung mittels Laser nicht befürwortet. Derzeit gesicherte permanente Haarentfernungsmethoden seien danach die galvanische Elektrolyse, die Thermolyse und die Blendmethode.

Am 18. Juli 2003 erhob die Klägerin deswegen Klage beim Sozialgericht Reutlingen (SG). Sie begehrte mit der Klageschrift die Übernahme der Kosten für die Laserepilation, alternativ für die Lichtepilation, in der mündlichen Verhandlung vor dem SG vom 27. Juli 2004 "eine dauerhafte Haarentfernung mit dem DEKA-Pulslichtenthaarungssystem" und in der mündlichen Verhandlung vom 27. April 2006 eine Behandlung zur Haarentfernung im Gesichts- und Dekolletébereich unter Einschluss der Pulslichtmethode zu gewähren. Die Klägerin machte geltend, der Widerspruchsbescheid beziehe sich auf die Laserepilationsmethode, nicht jedoch auf die Lichttherapie. Bei dem bei ihr anzuwendenden Verfahren handle es sich um ein Thermolyseverfahren durch die Blendmethode. Es sei nicht mehr nachvollziehbar, für welche Verfahren von der Beklagten Kosten übernommen würden. Die Nadelepilation komme bei ihr zumindest ausschließlich nicht in Betracht. Aufgrund des Umfangs der Behaarung sei dieses Verfahren weder möglich noch zumutbar. Es sei auch das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Die Kosten für die durchzuführende Behandlung seien wesentlich geringer als die Kosten einer Nadelepilation. Für die dauerhafte Hautentfernung mittels Pulslicht-Fotoepilationstechnologie seien nur ungefähr acht bis zehn Sitzungen erforderlich. Zur Geschlechtsangleichung sei eine baldige Haarentfernung unbedingt notwendig. Diese sei Teil der Geschlechtsangleichung. Falls keine umgehende Epilation durchgeführt werde, sei eine langwierige psychiatrische Behandlung zu befürchten. Eine Epilation mittels Laser und hochenergetischer Lichtsysteme sei jetzt die Regel. Die Nadelepilation/Elektrokoagulation sei mittlerweile überholt. Bei der Epilation mittels Laser oder hochenergetischer Blitzlampen handle es sich um ein anerkanntes Verfahren, das regelmäßig durchgeführt werde. Grund dafür sei, dass die zuletzt genannten Verfahren gegenüber der Nadelepilation schonender und erfolgreicher seien. Dazu sei ein Sachverständigengutachten zu erheben. Der Auffassung des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) in den eingeholten Stellungnahmen sei nicht zu folgen. Bei ihr sei auch im Jahre 2002 eine auf private Rechnung vorgenommene Epilation mittels Laser an der Oberlippe erfolgreich gewesen. Die Klägerin reichte ein Schreiben des Internisten und Röntgenologen Dr. E. vom 27. August 2003 ein.

Die Beklagte trat der Klage entgegen. Selbst dann, wenn die Behandlung der Klägerin nicht mit einem Laser, sondern mit einem hochenergetisch gepulsten Lichtsystem (Blitzlampe) erfolgen solle, sei eine Kostenübernahme ausgeschlossen. Bei diesen Geräten handle es sich zwar definitionsgemäß nicht um Laser. Für diese Geräte werde der Begriff IPL-(intense-pulsed-light)Technologien verwandt. Auch diese Technologien befänden sich noch im Stadium der Erprobung. Eine permanente Haarentfernung mittels Laser oder verwandter Verfahren, auch nach Mehrfachanwendungen, habe bisher in keiner Studie nachgewiesen werden können. Eine Beratung von Verfahren zur Entfernung der Behaarung vor dem Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen sei derzeit auch nicht vorgesehen. Eine dauerhafte Haarentfernung sei gegenwärtig möglich und werde mit der Epilation mittels Elektrokoagulation oder Nadelepilation sichergestellt. Insoweit werde sie, die Beklagte, sofern notwendig, der Klägerin eine solche vertragsärztliche Behandlung (Nadelepilation) zur Verfügung stellen, wobei eine zeitliche Begrenzung für diese Behandlung nicht vorgesehen sei, denn die Notwendigkeit der Behandlung richte sich nach dem Krankheitsbild. Die Beklagte reichte die Grundsatzstellungnahme "Epilationsbehandlung mit Laser und artverwandten Verfahren" (Margitta Grimmel, MDK Rheinland-Pfalz, Oktober 2001) ein.

Das SG erhob Auskünfte der Dr. P. vom 20. Oktober 2003 (mit Informationen zur Fotoepilation, Bl. 14 bis 16 der SG-Akte) und vom 15. Februar 2005 (Bl. 197 der SG-Akte), die Auskunft des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 23. Dezember 2003 (Bl. 53 f. der SG-Akte), Auskünfte des MDS (Arzt für Innere Medizin Ko.) vom 13. Februar 2004 (Bl. 58 f. der SG-Akte) und vom 11. November 2004 (Bl. 176 f. der SG-Akte), wobei der MDS auch die genannte Grundsatzstellungnahme mit einreichte sowie ferner den Abschlussbericht der Projektgruppe P 29b "Behandlungsmaßnahmen bei Transsexualität" (Stand: 23. April 2001), und die Auskunft des Prof. Dr. R., Ärztlicher Direktor der Universitäts-Hautklinik T., vom 05. August 2004 (Bl. 157 f. der SG-Akte). Ferner zog das SG aus dem Verfahren S 3 KR 1549/04 den Gutachtenauftrag an Prof. Dr. Ro., Universitätsfrauenklinik B., vom 26. Januar 2005, deren Schreiben vom 16. Februar 2005, den Gutachtenauftrag an Privatdozent Dr. Ra. vom 31. März 2005 und dessen Gutachten vom 29. April 2005 bei (Bl. 198 bis 205 der SG-Akte). Auf diese Unterlagen wird Bezug genommen.

Mit Urteil vom 27. April 2006 verurteilte das SG die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 12. Dezember 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12. Juni 2003, der Klägerin eine Behandlung zur Haarentfernung im Gesichts- und Dekolletébereich unter Einschluss der Pulslichtmethode zu gewähren. Ein männlicher Bartwuchs bei einer weiblichen Identität stelle einen regelwidrigen Körperzustand dar. In diesen regelwidrigen Körperzustand sei ausdrücklich die Behaarung im Bereich von Hals und Dekolleté miteinbezogen. Der Verurteilung der Beklagten zur Gewährung einer Haarentfernung unter Einschluss der Pulslichtmethode stehe deren fehlende Einbeziehung in die vertragsärztliche Versorgung, insbesondere die fehlende Anerkennung als neue Behandlungs- und Untersuchungsmethode durch den Gemeinsamen Bundesausschuss nicht entgegen. Im vorliegenden Fall sei von einem Systemmangel auszugehen. Das Fehlen der Empfehlung des Bundesausschusses schließe den Leistungsanspruch der Klägerin ausnahmsweise nicht aus. Wäre die Einleitung oder die Durchführung des Verfahrens willkürlich oder aus sachfremden Erwägungen blockiert oder verzögert worden und könnte deshalb eine für die Behandlung benötigte Therapie nicht eingesetzt werden, widerspräche es dem Auftrag des Gesetzes. Daran anknüpfend und darüber hinaus sei auch dann von einem Systemmangel auszugehen, wenn eine Behandlung grundsätzlich dem kosmetischen Bereich zuzuordnen sei und damit nicht als Krankenversicherungsleistung in Betracht komme, diese Behandlung jedoch bei einer zahlenmäßig äußerst geringen Bevölkerungsgruppe zur Beseitigung eines krankhaften Zustands erforderlich sei. Unter Anwendung dieser Maßstäbe liege ein Systemmangel vor. Eine Haarentfernung, sei es durch Nadelepilation oder durch die Pulslichtmethode, stelle in der Regel keine Leistung der Krankenversicherung dar, da sie regelmäßig nicht wegen einer Krankheit notwendig sei, sondern wegen des ästhetischen Empfindens der betreffenden Person. Im Wesentlichen komme eine Haarentfernung als Krankenbehandlung nur bei einer Mann-zu-Frau-Transsexualität in Betracht. Diese sei jedoch nur selten. Insoweit gehe die Kammer davon aus, dass die in § 135 Abs. 1 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V) genannten antragsberechtigten Institutionen kein Interesse an der Durchführung eines Anerkennungsverfahrens beim Gemeinsamen Bundesausschuss hätten. Auf der Grundlage der eingeholten ärztlichen Stellungnahmen nehme die Kammer an, dass die Nadelepilation zwar noch durchgeführt werde. In der Regel werde sie jedoch nur bei kleinen Befunden angewandt. Die von der Klägerin gewünschte Pulslichtmethode habe sich in der Praxis durchgesetzt. Der von Seiten des MDS vorrangig erhobene Einwand des fehlenden Nachweises der dauernden Wirksamkeit der Haarentfernung stehe einer Anwendung dieser Methode nicht entgegen. Die Dauerhaftigkeit der Haarentfernung sei nicht das allein entscheidende Kriterium für die Prüfung eines wissenschaftlich abgesicherten Konsenses zum Einsatz der Pulslichtmethode. Die von der Beklagten angebotene reine Nadelepilationsbehandlung würde im Übrigen ebenfalls im Rahmen einer Systemmangelentscheidung erbracht werden.

Gegen das ihr am 29. Mai 2006 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 16. Juni 2006 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) eingelegt. Sie trägt vor, dass die Kostenübernahme einer Pulslichttherapie zur Entfernung des Bartes beantragt gewesen sei. Über diese Therapie habe der Gemeinsame Bundesausschuss und sein Vorgänger bisher nicht entschieden, wie die Stellungnahme vom 23. Dezember 2003 bestätige. Der Bundesausschuss habe klargestellt, dass sich Verfahren mit hochenergetischen Lichtsystemen noch im Rahmen der Erprobung befänden. Nur wissenschaftlich anerkannte Behandlungsverfahren könnten in die vertragsärztliche Versorgung einbezogen werden. Dies treffe, mangels Entscheidung des Bundesausschusses, auf die Pulslichtmethode nicht zu. Ein Systemmangel sei nicht zu erkennen. Es stehe die Nadelepilation als vertragliche Behandlungsmethode zur Verfügung. Im bisherigen Verfahren sei auch allein die Kostenübernahme der Pulslichtmethode streitig gewesen; nur diese sei Gegenstand des Widerspruchsbescheids gewesen. Die Verurteilung sei nun auf eine Kombinationsbehandlung aus Nadelepilation und Pulslicht erfolgt. Insoweit handle es sich um ein ganz neues Behandlungskonzept. Zu diesem Behandlungskonzept aus Nadelepilation und Pulslichttherapie habe der Bundesausschuss ebenfalls noch keine Beurteilung abgegeben. Auch insoweit sei ein Systemmangel zu verneinen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 27. April 2006 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Die streitige Behandlung habe sie bisher nicht durchführen lassen. Ihr sei empfohlen worden, sich im S. S. Kosmetikzentrum in M. behandeln zu lassen. Dort würden sowohl Behandlungen mit Laser, als auch mit Lichtpuls angeboten. Dazu werde auf die eingereichte Preisliste aus dem Internet verwiesen. Sie wolle die Epilation durch einen Arzt durchführen lassen. Durch Zeitablauf würden die Haare bei ihr im Gesicht zunehmend grau. Mit dem zeitlichen Verlauf sei eine Anwendung von Laser- und Lichtpulsmethode immer weniger sinnvoll, sodass wieder zur Nadelepilation zurückgegriffen werden müsse. Soweit es nicht um graue Haare gehe, wolle sie die vom SG zuerkannte Leistung nach wie vor in Anspruch nehmen. Kosmetische Korrekturen nehme sie derzeit in der Form vor, dass sie Hautcreme, Abdeckstifte, getönte Tagescremes in Hautfarbe, Cremepuder und normales Make-up verwende. Kosten für Kosmetikartikel würden von der Beklagten nicht erstattet. Die Klägerin reichte auch eine Fotodokumentation (Bl. 50 der LSG-Akte) ein.

Der Berichterstatter des Senats erhob die weitere Auskunft des MDS (Arzt für Innere Medizin Ko.) vom 31. Oktober 2007, der auch die Aktualisierung der Grundsatzstellungahme "Epilationsbehandlung mit Laser und artverwandten Verfahren" (Stand: März 2004) einreichte (Bl. 30 bis 43 der LSG-Akte), und die Stellungnahme der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (Prof. Dr. L.) vom 09. November 2007 (Bl. 44 f. der LSG-Akte). Auf diese Auskünfte und Stellungnahmen wird Bezug genommen.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte sowie auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

1. Die gemäß § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist zulässig. Sie ist insbesondere statthaft. Ein Berufungsausschlussgrund des § 144 Abs. 1 SGG (anwendbar noch in der bis zum 31. März 2008 geltenden Fassung) ist nicht gegeben. Das SG hat die Beklagte entsprechend dem zuletzt in der mündlichen Verhandlung gestellten Antrag der Klägerin verurteilt, ihr eine Behandlung zur Haarentfernung im Gesichts- und Dekolletébereich unter Einschluss der Pulslichtmethode zu gewähren. Diese Behandlung ist bisher nicht durchgeführt worden, weshalb es um den Sachleistungsanspruch geht. Im Hinblick auf die in der "Haarentfernungs-Preisliste" (Bl. 3 der Verwaltungsakte der Beklagten) ersichtlich für die durch einen Arzt durchzuführende "Bartentfernung Herren/ganzes Gesicht" mittels Pulslicht-Fotoepilationsmethode genannten Kosten von EUR 1.250,00 geht der Senat davon aus, dass hier der Beschwerdewert den Betrag von mehr als EUR 500,00 nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG erreicht, mithin die Berufung statthaft ist. Dem steht nicht entgegen, dass die Klägerin im Berufungsverfahren (Bl. 48 der LSG-Akte) die Preisliste des S. S. Kosmetikzentrum M. vorgelegt hat, in der neben Kosten für eine notwendige Voruntersuchung EUR 39,00, für Bartentfernung Herren EUR 144,00 (Behandlung mit Laser) bzw. EUR 129,00 (Behandlung mit IPL) genannt sind. Insoweit ist jedoch, schon im Hinblick auf die Bartentfernung, davon auszugehen, dass dafür mehr als eine Behandlung notwendig wäre. 2. Die Berufung der Beklagten ist auch begründet. Das SG hätte der Klage nicht stattgeben dürfen, denn der Bescheid der Beklagten vom 12. Dezember 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12. Juni 2003, mit dem der Anspruch auf Zurverfügungstellung einer Behandlung zur Gesichtshaarentfernung mittels Laser abgelehnt wurde, ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Sie hat keinen Anspruch auf Durchführung der ärztlichen Behandlung unter Einschluss der Pulslichtmethode.

2.1. Dabei kann die Beklagte gegen das Urteil nicht schon einwenden, dass im Verwaltungsverfahren lediglich eine Gesichtshaarentfernung mittels Laser begehrt und darüber entschieden worden ist, während im Klageverfahren zunächst (vgl. Klageschrift der Klägerin vom 03. September 2003) die Kostenübernahme für "Laserepilation-alternativ Lichtepilation" begehrt wurde, dann im Termin vom 27. Juli 2004 "eine dauerhafte Haarentfernung mit dem DEKA-Pulslicht-enthaarungssystem" und schließlich im Termin zur mündlichen Verhandlung am 27. April 2006 die Gewährung einer "Behandlung zur Haarentfernung im Gesichts- und Dekolletébereich unter Einschluss der Pulslichtmethode" beantragt wurde. Der Senat geht nämlich aufgrund der von der Beklagten eingereichten Grundsatzstellungnahme "Epilationsbehandlung mit Laser und artverwandten Verfahren" davon aus, dass es sich bei der Pulslichtmethode, d.h. der Epilation mittels hochenergetischem Lichtsystem (IPL), um ein der Laserbehandlung artverwandtes Verfahren handelt, über das nicht nochmals erst aufgrund eines besonderen Verwaltungsverfahrens zu entscheiden gewesen wäre. Abgesehen davon war die Pulslichtmethode bereits im Verwaltungsverfahren durch Vorlage von Unterlagen der Dr. P. eingeführt worden.

2.2. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versichere Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn die notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst nach Satz 2 Nr. 1 der Vorschrift ärztliche Behandlung. Nach § 28 Abs. 1 SGB V umfasst die ärztliche Behandlung die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung oder Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist (siehe auch § 15 Abs. 1 SGB V). Der Behandlungsanspruch eines Versicherten bei Vorliegen einer Krankheit unterliegt allerdings in den sich aus § 2 Abs. 1 und § 12 Abs. 1 SGB V ergebenden Beschränkungen. Nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V müssen Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Nach § 12 Abs. 1 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Schließlich dürfen nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V (in der seit 01. Juli 2008 geltenden Fassung des GKV-Wettbewerbstärkungsgesetzes [GKV-WSG] vom 26. März 2007 - BGBl. I, S. 378) neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1 SGB V, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V Empfehlungen abgegeben hat über 1. die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachten Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung, 2. die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methoden zu sichern und 3. die erforderlichen Aufzeichnungen in der ärztlichen Behandlung. Die entsprechenden Richtlinien sind seit 01. April 2006 die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (Methoden-Richtlinien), zuvor die Richtlinie zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (BUB-Richtlinien). An die Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses sind Krankenkassen und Gerichte gebunden (Bundessozialgericht [BSG] SozR 4-2500 § 27 Nr. 8). Als entsprechende neue Methoden gelten Leistungen, die nicht als abrechnungsfähige ärztliche oder zahnärztliche Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) oder Bewertungsmaßstab (BEMA) enthalten sind (vgl. § 9 Abs. 1 Buchst. a der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses; auch BSG, Urteil vom 04. April 2006 - B 1 KR 12/06 R -).

Da die Voraussetzungen des Transsexuellengesetzes für eine Mann-zu-Frau-Transsexualität bei der Klägerin vorliegen, geht der Senat davon aus, dass im Hinblick auf den von der Beklagten vorgelegten Abschlussbericht "Behandlungsmaßnahmen bei Transsexualität" (vgl. S. 60) ein männlicher Bartwuchs ein regelwidriger Körperzustand ist, der mit weiblicher Identität nicht zu vereinbaren ist. Dies gilt auch für eine dann vorliegende ausgedehnte männliche Behaarung im Bereich des Dekolleté. Insoweit hat sich die Beklagte im Übrigen gegenüber der Klägerin auch bereit erklärt, eine Epilationsbehandlung insbesondere mittels Nadelepilation zu gewähren. Darauf, ob bei der Klägerin die Haarepilation im Gesicht und Dekolleté im Hinblick auf die von ihr im Schriftsatz vom 11. März 2008 beschriebenen und fotomäßig dokumentierten kosmetischen Korrekturen überhaupt notwendig ist, kommt es nicht an.

Ein Anspruch auf Durchführung der Haarentfernung auch unter Verwendung von Laser oder Pulslicht besteht nicht. Denn insoweit handelt es sich um eine neue Behandlungsmethode, die nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im EBM oder BEMA enthalten ist (vgl. § 9 Abs. 1 Buchst. b der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses). Es wird das Vorliegen einer solchen neuen Behandlungsmethode auch von der Klägerin nicht bestritten. Zu der Haarentfernung mittels Laser oder Pulslicht fehlt eine positive Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses in den Methoden-Richtlinien. Der Senat entnimmt der Stellungnahme des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, des Rechtsvorgängers des Gemeinsamen Bundesausschusses, vom 23. Dezember 2003, dass die Methode einer Epilationsbehandlung mit Laser und artverwandten Verfahren bisher im zuständigen Arbeitsausschuss "ärztliche Behandlung" nicht überprüft wurde, weil ein entsprechender Antrag nicht gestellt worden ist. Ergänzend wurde im Hinblick auf die Grundsatzstellungnahme des MDS darauf hingewiesen, dass es sich bei Verfahren der Epilation mittels Laser oder hochenergetischer Lichtsysteme um Verfahren im Stadium der Erprobung handle. Der Senat vermag auch nicht festzustellen, dass sich der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen oder der Gemeinsame Bundesausschuss danach mit der Epilation mittels Laser oder hochenergetischer Lichtsysteme befasst hätte. Dies hat auch die Klägerin nicht geltend gemacht. Schließlich ist die Epilation mittels Laser oder hochenergetischer Lichtsysteme auch nicht in der Aufstellung des Gemeinsamen Bundesausschusses mit Beratungsthemen (www.g-ba.de/Informationen/Beratungsthemen, Stand 26. Juni 2007; recherchiert am 14. August 2008) aufgeführt.

Entgegen der Ansicht des SG ergibt sich ein Leistungsanspruch des Klägers auch nicht unter dem Gesichtspunkt eines Systemmangels. Danach kann eine Leistungspflicht der Krankenkasse ausnahmsweise dann bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem Gemeinsamen Bundesausschuss trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde ("Systemversagen"). Ein derartiger Systemmangel wird angenommen, wenn das Verfahren vor dem Gemeinsamen Bundesausschuss von den antragsberechtigten Stellen oder dem Gemeinsamen Bundesausschuss selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß durchgeführt wurde (vgl. BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 8). Der Senat vermag nicht festzustellen, dass der Gemeinsame Bundesausschuss die Überprüfung der Epilation mittels Laser oder hochenergetischer Lichtsysteme trotz Vorliegens der notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen willkürlich nicht durchgeführt hat. Eine solche Überprüfung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens sowie der medizinischen Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit, wozu gerade vor allem auch die Dauerwirkung gehört, nach dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse ist hier auch nicht deswegen entbehrlich, weil, so das SG, die Mann-zu-Frau-Transsexualität nur selten auftritt, weshalb sich auch nur äußerst selten die Frage nach der Notwendigkeit einer Epilation der Gesichtshaare als regelwidriger Zustand ergeben würde. Zwar hat das BSG entschieden, dass Maßnahmen zur Behandlung einer Krankheit, die so selten auftritt, dass ihre systematische Erforschung praktisch ausscheidet, vom Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung nicht allein deshalb ausgeschlossen sind, weil der Gemeinsame Bundesausschuss dafür keine Empfehlung abgegeben hat (SozR 4-2500 § 27 Nr. 1). Diese Rechtsprechung kann hier jedoch schon deswegen nicht herangezogen werden, weil insbesondere den Auskünften des MDS (Dr. Ko.) vom 13. Februar und 11. November 2004 sowie vom 31. Oktober 2007, ferner der Grundsatzstellungnahme "Epilationsbehandlung mit Laser und artverwandten Verfahren" und deren Aktualisierung sowie auch der Auskunft des Prof. Dr. R. vom 05. August 2004, dem beigezogenen Gutachten des Privatdozenten Dr. Ra. vom 29. April 2005 sowie den Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft zur Laser- und Lichtepilation (Stellungnahme des Prof. Dr. L. vom 09. November 2007) entnommen werden kann, dass die Epilation mit Laser und Lichtpuls durchaus wissenschaftlich erforscht wird. Diese wissenschaftliche Erforschung, die an dem Vorgang einer notwendigen Epilation als ärztliche Behandlung ansetzt, lässt nicht den Schluss zu, dass es wissenschaftlich fundierte Aussagen zur Wirksamkeit des Einsatzes von Lasern oder Pulslicht bei der Epilation, auch im Vergleich zu anderen Methoden, vor allem der Nadelepilation, im Hinblick auf die Wirksamkeit, insbesondere auch die Langzeitwirkung, sowie im Hinblick auf Nebenwirkungen nicht geben kann. Allein der Umstand, dass die Epilation überwiegend dem kosmetischen Bereich zugeordnet wird, macht einen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht entbehrlich.

Entgegen der Ansicht des SG vermag der Senat im Übrigen auch nicht feststellen, dass bei der Klägerin nur die Pulslichtmethode, sei es allein oder in Kombination mit der von der Beklagten als Vertragsleistung angebotenen Methoden, zu einer dauerhaften Haarentfernung im Gesichtsbereich und beim Dekolleté führt. Abgesehen von der Frage der Langzeitwirkung der Laser- und Lichtepilation, wobei nach den Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft die insoweit erzielbare Haarreduktion nicht als permanent angesehen werden kann, weswegen entsprechende Wiederholungsbehandlungen in zeitlich größeren Abständen zur Aufrechterhaltung eines guten Ergebnisses meist erforderlich sind, und dabei epitheliale Nebenwirkungen, wie Bläschen, Krusten, Pigmentverschiebungen und Närbchen auftreten können, hat die Klägerin selbst zuletzt im Schriftsatz vom 11. März 2008 vorgetragen, dass durch Zeitablauf bei ihr die zu epilierenden Haare zunehmend grau würden, weshalb bei den grauen Haaren eine Anwendung von Laser und Lichtpuls "immer weniger sinnvoll ist, sodass dann wieder zur Nadelepilation zurückgegriffen werden muss". Dazu hat auch Privatdozent Dr. Ra. in dem vom SG beigezogenen Gutachten vom 29. April 2005 darauf hingewiesen, dass die Nadelepilation noch für die Entfernung von hellem Haar angewendet werde, da dabei die Fotoepilation noch nicht den optimalen Wirkungsgrad zeigt. Auch in den Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft zur Laser- und Lichtepilation wird hervorgehoben, dass aufgrund der Abhängigkeit von der Pigmentbildung die Haare mittels Laser und Lichtepilation um so besser zu behandeln sind, je dunkler sie sind; danach ist bei hellen und weißen Haaren die klinische Wirksamkeit der Laser- und Lichtepilation sehr eingeschränkt.

Die Erhebung eines Sachverständigengutachtens war nicht geboten.

Danach war das sozialgerichtliche Urteil aufzuheben und die Klage abzuweisen.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.