L 12 KA 77/07

I. Auf die Berufung der Beigeladenen zu 2) wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 08. November 2006 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

II. Die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen hat der Kläger zu tragen. Er hat auch die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2) in der Berufungsinstanz zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.



Tatbestand:


Streitig ist die Rechtmäßigkeit eines Sprechstundenbedarfsregresses bezüglich der Verordnung von "Aqua Bidest Plastik" (steriles Wasser).

Der Kläger ist als fachärztlicher Internist vertragsärztlich tätig. Mit am 25. September 2003 beim Prüfungsausschuss Niederbayern eingegangenem Antrag wurde u.a. die Festsetzung eines Regresses wegen unzulässiger Verordnung von Sprechstundenbedarf in Gestalt der Verordnung von 10 x 6 x 1000 ml Aqua Bidest Plastik gefordert. Soweit darüber hinaus noch weitere Gegenstände dem Antrag zugrunde gelegt wurden, sind diese hier nicht streitgegenständlich. Der Arzt widersprach im Schreiben vom 12. Oktober 2003 der Regressierung durch die KV im sog. vereinfachten Verfahren. Im Übrigen berief sich der Arzt auf die Sprechstundenbedarfsvereinbarung Anlage zu III. Buchstabe f. Darin würden Mittel für Spülungen ausdrücklich als verordnungsfähig bezeichnet. Aqua Bidest werde in der Endoskopie als Spülmittel verwandt.

Mit Bescheid vom 15. September 2004 regressierte der Prüfungsausschuss Ärzte in Niederbayern u.a. die Sprechstundenbedarfsverordnung Aqua Bidest. Der dagegen eingelegte Widerspruch wurde insoweit mit Bescheid des Beschwerdeausschusses Ärzte Bayern Kammer Niederbayern vom 21. Dezember 2005 zurückgewiesen. Zur Begründung ist ausgeführt, dass Wasser jeglicher Art für Labor und zu Sterilisationszwecken zu Lasten der GKV nicht verordnungsfähig sei. Lediglich geringe Mengen Wasser könnten als Lösungs- und Verdünnungsmittel für Arzneimittel verordnet werden. Angesichts der Bestellung von 60 Litern sei davon auszugehen, dass der Arzt das Produkt zur Reinigung und Sterilisation der Endoskope benutze (Regressbetrag 224,75 EUR).

Dagegen hat der Kläger Klage zum Sozialgericht München erhoben und vorgetragen, dass das Mittel für Instillationen verwendet werde u.a. im Rahmen für Gallen- und Bauspeicheldrüsendarstellungen. Auch müsse der Führungsdraht für ERCP-Eingriffe in einem Wasserbecken mit speziell sterilem Wasser eingelagert werden. Für einen Eingriff bedürfe er 250 ml Wasser. Bei Magen- und Darmspiegelungen sowie bei Gallenblasen- und Bauchspeicheldrüsenspiegelungen benötige er sogar 500 bis 1000 ml Aqua Bidest. Das Wasser werde nicht für Reinigungs- und Sterilisationszwecke eingesetzt.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht erläuterte der Kläger seine Vorgehensweise. Er hat dargelegt, dass bei jeder Endoskopie über den Endoskopkanal Spülflüssigkeit in unterschiedlichen Mengen eingegeben werde, um die Endoskopoptik klar zu halten, um Bauchspeicheldrüsen- und Gallengänge zu spülen und um Unterspritzungen nach Blutungen durchzuführen.

Vorgelegt wurde ein Schreiben des Laborarztes Dr. S. vom 26. Juli 2006. Darin wird empfohlen, das Optikspülsystem des Endoskops gemäß einer Empfehlung des Robert-Koch-Instituts ausschließlich mit sterilem Wasser bzw. sterilem Aqua destillata zu befüllen. Die Verwendung von Leitungswasser in Optik-Spülsystemen genüge den Anforderungen der Qualitätssicherung nicht.

Mit Urteil vom 08. November 2006 hat das Sozialgericht den streitgegenständlichen Bescheid hinsichtlich des festgesetzten Regresses der Kosten für das Mittel Aqua Bidest aufgehoben. Nach den Urteilsgründen hat die Kammer es aufgrund der Schilderungen des Klägers im Termin als erwiesen angesehen, dass das Mittel nicht zur Reinigung der Endoskope verwendet werde, sondern zur Durchführung des Eingriffs selbst. Damit sei es nach Buchstabe f der Anlage zu Abschnitt III.1 der PC-Vereinbarung vom 01.04.1999 i.S. von Instillationen, d.h. tropfenweise Einbringen von Flüssigkeiten bzw. flüssigen Arzneimitteln in den Organismus als PC-Bedarf verordnungsfähig. Diese Notwendigkeit des Einbringens von Wasser in den Organismus sei auch durch die fachkundig besetzte Kammer zu bestätigen. Die Berufung wurde wegen Grundsätzlichkeit zugelassen.

Dagegen legte die beigeladene AOK Berufung zum Bayerischen Landessozialgericht ein. Sie bestreitet nicht, dass sowohl zur Reinigung des Endoskops als auch zur Spülung des Eingriffsgebietes beim Patienten steriles/destilliertes Wasser verwendet werden sollte. Sie weist jedoch darauf hin, dass Endoskope für die Durchführung von Magen- und Darmspiegelungen sowie insbesondere von Gallen- und Bauchspeicheldrüsendarstellungen eine Vorrichtung aufwiesen, die als Optikspülsystem bezeichnet werde. Das Optikspülsystem diene dazu, während der Durchführung von Magen- und Darmspiegelungen die freie Sicht durch die Spitze des Endoskops aufrecht zu erhalten, die ansonsten durch Verunreinigung mit Magen- und Darminhalt beeinträchtigt werden könnte. Dazu werde die Optik des in den Patienten eingeführten Endoskops während des Eingriffs mit Wasser gespült. Der Kläger habe selbst dargelegt, dass er Aqua Bidest zumindest überwiegend als Optikspüllösung im vorgenannten Sinne einsetze. Dies werde zusätzlich durch die verordneten Gebindegrößen und die Gesamtmenge unterstrichen. Nach den allgemeinen Bestimmungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes A I Teil A Nr.2 seien in den berechnungsfähigen Leistungen, soweit nicht anderes bestimmt sei, diejenigen Kosten enthalten, die durch die Anwendung von ärztlichen Instrumenten und Apparaturen entstanden seien. Ein Endoskop mit Optikspülsystem gehöre zu den ärztlichen Instrumenten und Apparaturen im vorgenannten Sinne. Die Kosten zu Beschickung des Optikspülsystems gehörten zu dessen Anwendungskosten. Jene seien durch die anzusetzenden EBM Ziffern 740 bis 775 abgegolten, da dort nichts anderes bestimmt sei. Dasselbe gelte für Mittel zur Reinigung, Desinfektion und Aufbewahrung der Endoskope. Hierzu gehöre die in der Klagebegründungsschrift erwähnte Einlagerung des Führungsdrahts in einem speziellen Wasserbecken.

Eine gesonderte Verordnungs- oder Vergütungsmöglichkeit könne nur dann bestehen, wenn es um eine Anwendung von flüssigen Arzneimitteln an den Patienten gehe. Die Spülung zur Freihaltung der Endoskopoptik sei keine Spülung zu therapeutischen Zwecken. Im Rahmen einer ERCP würden, soweit bekannt, keine Spülungen zu therapeutischen Zwecken am Patienten durchgeführt. Endoskopische Unterspritzungen nach Blutungen würden nicht mit Aqua Bidest durchgeführt. Aber selbst wenn das Mittel für solche Zwecke verwendet würde, wären erheblich niedrigere Mengen ausreichend als die verordneten Ein-Liter-Flaschen. Die Gebindegröße sei ein deutlicher Hinweis auf die tatsächliche Verwendung. Bei der therapeutischen Anwendung von wirkstofffreien Lösungen im Körperinneren oder in Wunden würde kein Wasser verwendet, sondern osmotisch neutrale Lösungen, wie Kochsalzlösungen, insbesondere dann, wenn größere Flüssigkeitsvolumen eingebracht würden. Im Übrigen verordneten andere bayerische Gastroenterologen, die endoskopische Leistungen durchführten, kein steriles Wasser im Sprechstundenbedarf.

Die Beigeladene zu 2. beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts München 8. November 2006 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.

Er verweist nochmals auf die Anlage zu Abschnitt III.1 Buchstabe f Sprechstundenbedarfsvereinbarung.
In der mündlichen Verhandlung wiederholte er, dass während des Eingriffs die Endoskopoptik mit Blut oder Schleim beschlage und durch Aqua Bidest wieder Sicht hergestellt werde. Das eingeführte Wasser habe in der Folge auch häufig eine eingriffsgebietsspülende Wirkung. Bei Bauchspeicheldrüsenendoskopien komme während der Einführung des Endoskopenrohrs zu innenseitigen Verunreinigungen durch einsickerndes Blut, was die Führung des Drahtes im Rohr behindere, und daher ausgespült werden müsse.

Für die weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte sowie auf den Inhalt der Streitsakte des Sozialgerichts München und der Verfahrensakte des Bayer. Landessozialgerichts Bezug genommen.



Entscheidungsgründe:


Die zulässige Berufung der Beigeladenen zu 2. erweist sich als in vollem Umfang begründet. Der angefochtene Bescheid vom 21. Dezember 2005 ist rechtmäßig, soweit die Kosten des durch den Kläger verordneten Mittels Aqua Bidest regressiert worden sind. Denn eine Verordnung als Sprechstundenbedarf ist nicht zulässig. Aus diesem Grunde ist das sozialgerichtliche Urteil aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Rechtsgrundlage für die Verordnung von Sprechstundenbedarf ist die Sprechstundenbedarfsvereinbarung der bayerischen Gesamtvertragspartner vom 01. April 1999 (i.f. BayPCV). Bei dem Sprechstundenbedarf handelt es sich um den sog. Pro-Communitate- Bedarf.

Die Sprechstundenbedarfseigenschaft erfüllen nach III. Nr.1 BayPCV solche Mittel, die ihrer Art nach bei mehr als einem Berechtigten im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung angewendet werden oder bei Notfällen für mehr als einen Berechtigten zur Verfügung stehen müssen. Bei der Anforderung von Sprechstundenbedarf ist die Anlage zu dieser Vereinbarung zu beachten.

Nach Buchstabe b. der Anlage zu Abschnitt III.1 BayPCV (Mittel zur Diagnostik und Therapie) ist Wasser und destilliertes Wasser nicht verordnungsfähig , es sei denn, es würde als Lösungs- oder Verdünnungsmittel für Arzneimittel verwendet. Dies ist weder vorgetragen noch erkennbar.

Nach Buchstabe f. der Anlage zu III.1 BayPCV (Arzneimittel oder andere Substanzen zur Anwendung bei mehreren Patienten) sind jedoch verordnungsfähig alle Mittel, die je nach dem Fachgebiet bei mehr als einem Anspruchsberechtigten im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung sofort oder in unmittelbarem ursächlichen Zusammenhang mit einem ärztlichen Eingriff anzuwenden sind und üblicherweise mit einem nur geringen Teil einer Einzelpackung vom Arzt appliziert werden. Genannt werden neben Gels, Globuli, Lösungen, Ovula, Puder, Salben, Sprays, Suppositorien, Styli, Tabletten, Augen-, Nasen-, Ohrentropfen u.a. auch Mittel für Spülungen , wobei eine Anwendung im Zusammenhang mit arthroskopischen Leistungen aber ausgenommen ist.
Nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab-Ärzte Allgemeine Bestimmungen I. Teil A Nr.2. in der damals gültigen Fassung sind in den berechnungsfähigen Leistungen, soweit nichts anderes bestimmt, alle Kosten enthalten, die durch die Anwendung von ärztlichen Instrumenten und Apparaturen entstanden sind.

Aufgrund des Regelungszusammenhanges tritt klar erkennbar hervor, dass Mittel im Sinne von Buchst f. Anlage zu III.1 BayPCV nicht vorliegen, wenn sie im Zusammenhang mit der Anwendung eines medizinischen Instrumentes stehen, eben weil diese Kosten bereits als Instrumentenanwendungskosten in den EBM-Ziffern enthalten und abgegolten sind. Nur dann, wenn destilliertes Wasser unter therapeutischer Zwecksetzung angewandt wird (therapeutisches Spülen), handelt es sich u eine Spülung im Sinne des Buchstabens f. der Anlage zu III.1 BayPCV.

Dafür dass es sich bei der genannten Vorschrift nicht um eine "andere Bestimmung" im Sinne der Allgemeine Bestimmungen I. Teil A Nr.2. handelt, spricht der Ausschluss von Spülungen im Zusammenhang mit arthroskopischen Leistungen. Dieser gründet sich darauf, dass in der damals maßgeblichen EBM-Leistungslegenden der GOP 2445 EBM das therapeutische Herausspülen freier Gelenkkörper einschließlich der Kosten ausdrücklicher Bestandteil der Leistungslegende war. Insoweit musste eine Doppelvergütung ausgeschlossen werden. Daneben zeigen die unter Buchst f. gelisteten Mittel eine deutlichen Therapiebezug. Die Nennung der "Spülungen" ist in diesem Zusammenhang zu interpretieren.

Das vom Kläger geschilderte Klar- bzw. Sauberhalten der Endoskopoptik durch das diese spülende Wasser während des Endoskopievorgangs erfolgt nach Ansicht des Senats unter der Zwecksetzung der Erhaltung der apparativen Einsatzfähigkeit. Daran ändert nichts, dass das Instrument selbst diagnostisch oder therapeutisch im Körper eingesetzt wird. Zur Erhaltung der Instrumenteneinsatzfähigkeit dient auch die vom Kläger geschilderte Spülung des Endoskops zur Verhinderung einer innwandigen Verklebung. Wenn quasi als weitere Wirkung der Säuberung der Geräteoptik das verwendete Wasser eine gewisse Spülwirkung des Einsatzgebiet besitzt, mithin z.B. als Nebenfolge der Gallengang gespült wird, ändert dies an der Vorrangigkeit der apparativen Anwendung nichts.

Nur soweit Aqua Bidest nicht zur Erhaltung des ordnungsgemäßen Funktionierens des Endoskops während des Eingriffs eingesetzt, sondern damit ausschließlich das Untersuchungs-/Behandlungsgebiets, z.B. Verhinderung von Einblutungen, für Unterspritzung oder zur Wunddesinfektion, gespült wird, liegt ein therapeutischer Einsatz vor.

Allerdings ist damit dem Begehren des Klägers, der einen Einsatz des Mittels auch unter dieser Zwecksetzung behauptet hat, nicht teilweise und nach Herausrechnung der für das therapeutische Spülen verwendeten Teilmenge der Verordnung, stattzugeben.

Denn weitere Tatbestandsvoraussetzung der Ziffer III.1 i.V.m. Buchstaben f. ihrer Anlage BayPCV stellt dar, dass das Mittel seiner Art nach bei mehr als einem Berechtigten im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung sofort oder in unmittelbarem ursächlichen Zusammenhang mit einem ärztlichen Eingriff anzuwenden ist und üblicherweise mit einem nur geringen Teil einer Einzelpackung vom Arzt appliziert wird. Der Kläger applizierte Aqua Bidest, das der Hersteller sowohl in Flaschengrößen von 1x 250 ml als auch in größeren Gebinden (1000ml, 2000ml, Mehrflaschengebinde) anbietet, nicht nur mit einem geringen Teil einer (im Handel angebotenen) Einzelpackung. Er hat erklärt, dass er je nach Art der Endoskopie 250ml - 1000 ml Aqua Bidest verwendete. In diesem Fall entfällt die Sprechstundenbedarfseigenschaft bereits aufgrund fehlender Anwendung bei mehreren Berechtigten. Der Kläger hätte daher eine passende Menge auf den Namen des Patienten verordnen müssen, soweit tatsächlich ein therapeutischer Einsatz intendiert gewesen ist. Auch wäre dann der Einwand unbehelflich, die antragstellende Krankenkasse erleide keinen regressfähigen Schaden, weil ihr im Einzelverordnungsfall gleiche oder höhere Kosten entstanden wären.

Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 197 a SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht erkennbar.