L 4 KR 5353/08 PKH-B

Die Beschwerde der Klägerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Stuttgart vom 21. Oktober 2008 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.

Gründe:

I.

Die am 1976 geborene Klägerin erhob am 10. Mai 2006 beim Sozialgericht Stuttgart (SG) Klage gegen die Beklagte wegen Übernahme von Kosten für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe ab dem 01. November 2005 (Az.: S 12 KR 3329/06).

Die Klägerin, die seit April 2004 getrennt lebt, ist Mutter zweier 1996 und 2003 geborener Kinder und war im streitigen Zeitraum bei der Beklagten krankenversichert. Sie erhielt vom 03. bis 31. Oktober 2005 Haushaltshilfe als Mehrleistung in Höhe von EUR 1.512,00.

Unter dem 30. November 2005 beantragte die Klägerin bei der Beklagten Haushaltshilfe für die Zeit ab 01. November 2005 bis 31. Januar 2006 mit einem Abrechnungsbogen für die Zeit vom 01. bis 30. November 2005 (täglich acht Stunden, Auslagenersatz in Höhe von EUR 7,50 pro Stunde). Beigefügt waren zwei ärztliche Bescheinigungen für Haushaltshilfe des Internisten Dr. F. vom 28. Oktober und 01. Dezember 2005. Als Diagnose einer akuten schweren Krankheit gab er "Lumboischialgie" und "LWS-Osteochondrose" an. Des Weiteren war ein Arztbrief der Ärztin für Orthopädie Dr. M. vom 13. Oktober 2005 beigefügt, wonach eine akute Lumboischialgie, eine lumbosakrale Übergangsstörung und eine Beinlängendifferenz bestehe. In ihrem Arztbrief vom 29. November 2005 gaben die Radiologen Dr. K. und Dr. S. an, dass eine chronische Lumboischialgie sowie eine breitbasige Protrusion bei L4/5 und bei L3/4 sowie L5/S1 vorliege. Nach Stellungnahme des Dr. Sc. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) vom 13. Dezember 2005, wonach keine schwerwiegende Gesundheitsstörung vorliege, lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 20. Dezember 2005 ab. Mit ihrem Widerspruch legte die Klägerin ein Attest des Internisten Dr. F. vom 12. Januar 2006 vor, wonach sie wegen Lumboischialgie und LWS-Osteochondrose nach der Geburt ihrer Tochter vor zwei Jahren in seiner ärztlichen Behandlung stehe. Aufgrund der krankheitsbedingten Einschränkungen sei es ihr nicht möglich, den Haushalt zu führen, weshalb sie eine Haushaltshilfe für acht Stunden täglich bis Ende Januar (2006) benötige. Nach Stellungnahme des Dr. W. (MDK) vom 19. Januar 2006, der die Auffassung vertrat, es sei nicht erkennbar, dass eine akute schwere Erkrankung vorliege, teilte die Klägerin unter Vorlage eines ärztlichen Attests des Dr. F. vom 30. Januar 2006, wonach eine "nun wirklich schwere Erkrankung im Sinne eines Bandscheibenvorfalls" vorliege, mit, dass sie ihren Widerspruch aufrecht erhalte. Die Beklagte holte sodann eine weitere Stellungnahme von Dr. W. (MDK) vom 02. März 2006 ein, wonach sich keine neuen Gesichtspunkte ergeben hätten. Am 06. März 2006 beantragte die Klägerin die Gewährung von Haushaltshilfe für die Zeit vom 01. bis 28. Februar 2006. Beigefügt war eine ärztliche Bescheinigung des Arztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. Wi. (ohne Datum). Danach benötige die Klägerin Haushaltshilfe wegen einer akuten schweren Krankheit. Die Beklagte unterrichtete die Klägerin unter dem 09. März 2006, dass sie eine ihrer Entscheidung festhalte und dieses auch für den weiteren Antrag gelte. Mit Schreiben vom 20. März 2006 teilte Dr. Wi. der Beklagten mit, die Klägerin leide an einem L4-förmigen Wurzelreizsyndrom links bei Bandscheibenprotrusion L4/5 mit relativer spinaler Enge sowie an einer depressiven Anpassungsstörung. Sie leide unter starken Schmerzen und schneller Erschöpfbarkeit, weshalb sie eine Haushaltshilfe benötige. Nach Anhörung der Klägerin wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch der Klägerin zurück (Widerspruchsbescheid vom 18. April 2006). Die Voraussetzungen für die Kostenübernahme einer Haushaltshilfe lägen nicht vor, da eine akute schwere Krankheit nicht vorliege.

Zur Begründung ihrer Klage hat die Klägerin geltend gemacht, dass ihre behandelnden Ärzte der Meinung seien, dass sie eine Haushaltshilfe ab 01. November 2005 benötige. Ihre Kinder seien drei und zehn Jahre alt und sie sei alleinerziehend. Sie leide immer unter starken Schmerzen, die den ganzen Tag und die ganze Nacht anhielten.

Das SG hat die behandelnden Ärzte als sachverständige Zeugen vernommen. Dr. M. hat u.a. mitgeteilt (Auskunft vom 19. Juni 2006), die Klägerin leide an einer chronischen therapieresistenten linksseitigen Lumboischialgie. Arzt für Neurologie und Psychiatrie Dr. Wi. hat u.a. angegeben (Auskunft vom 20. Juni 2006), die Klägerin leide an einem L4-förmigen Reizsyndrom links bei Bandscheibenprotrusion L4/5 mit daraus resultierender spinaler Enge sowie an einer depressiven Anpassungsstörung bei Partnerschaftskonflikt. Es bestehe eine Schmerzsymptomatik.

Die Beklagte trat der Klage entgegen und verwies darauf, dass spätestens seit Anfang 2005 ein chronisches Krankheitsbild vorgelegen habe, sodass Haushaltshilfe aufgrund ihrer Satzung nicht gewährt werden könne.

Nachdem das SG Termin zur mündlichen Verhandlung auf den 15. Oktober 2008 bestimmt hatte, hat sich die Prozessbevollmächtigte mit Schreiben vom 23. September 2008 für die Klägerin legitimiert und zugleich beantragt, der Klägerin Prozesskostenhilfe zu gewähren. Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 15. Oktober haben die Beteiligten folgenden Vergleich geschlossen:

"1. Die Beklagte verpflichtet sich unter Abänderung ihres Bescheids vom 20. Dezember 2005 in der Gestalt ihres Widerspruchsbescheids vom 18. April 2006 der Klägerin für die Zeit vom 01. bis 14. November Haushaltshilfe in einem Umfang von vier Stunden täglich zu einem Stundensatz von 7,50 EUR zu gewähren. 2. Die Beklagte erstattet 1/3 der außergerichtlichen Kosten der Klägerin. 3. Damit erklären die Beteiligten den Rechtsstreit S 12 KR 3329/06 übereinstimmend für erledigt."

Durch Beschluss vom 21. Oktober 2008 hat das SG den Antrag auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe abgelehnt, da zum Zeitpunkt der Bewilligungsreife des Prozesskostenhilfeantrags der Rechtsstandpunkt der Klägerin nicht vertretbar gewesen sei. Leistungen der Haushaltshilfe würden abschnittsweise bewilligt. Für die vorliegend streitgegenständlichen Zeiträume vom 01. November 2005 bis 31. Januar 2006 und vom 01. bis 28. Februar 2006 habe die Klägerin Haushaltshilfe bereits in Anspruch genommen, bevor sie die Leistungsgewährung bei der Beklagten beantragt habe. Damit scheide eine unrechtmäßige Leistungsablehnung aus, sodass ein Kostenerstattungsanspruch nicht in Betracht komme.

Hiergegen hat die Klägerin am 20. November 2008 beim SG Beschwerde eingelegt. Sie macht geltend, dass die Beklagte den Antrag auf Haushaltshilfe mit der Begründung abgelehnt habe, dass die medizinischen Voraussetzungen nicht vorlägen. Auf eine verspätete Antragstellung sei sie nicht hingewiesen worden. Sie habe daher darauf vertrauen können, dass sich die Krankenkasse nicht auf eine verspätete Antragstellung berufe. Für die Erfolgsaussicht sei außerdem entscheidend gewesen, ab welchem Zeitpunkt ihre Erkrankung als chronisch anzusehen sei. Da letztlich eine genaue Festlegung des Zeitpunktes nicht mehr möglich gewesen sei, habe sich die Beklagte verpflichtet, ihr vom 01. bis 14. November 2005 Leistungen zu gewähren.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

den Beschluss des Sozialgerichts Stuttgart vom 21. Oktober 2008 aufzuheben sowie ihr für das Klageverfahren S 12 KR 3329/06 Prozesskostenhilfe ohne Ratenzahlung zu bewilligen und Rechtsanwältin Bettina Narr, Stuttgart, beizuordnen.

Die Beklagte hat sich im Beschwerdeverfahren nicht geäußert.

II.

Die Beschwerde der Klägerin ist nach § 172 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) in der ab 01. April 2008 geltenden Fassung statthaft, da das SG den Prozesskostenhilfeantrag mangels Erfolgsaussicht der Klage abgelehnt hat (§ 172 Abs. 3 Nr. 2 SGG). Sie hat aber keinen Erfolg. Es besteht kein Anspruch auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe unter Beiordnung von Rechtsanwältin Bettina Narr für das bereits abgeschlossene Klageverfahren S 12 KR 3329/06.

Prozesskostenhilfe darf verweigert werden, wenn die Erfolgschance nur eine entfernte ist (vgl. Bundesverfassungsgericht - BVerfG - BVerfGE 81, 347, 357). Da der Begriff der hinreichenden Erfolgsaussicht enger zu verstehen ist als das Gebot einer Beweiserhebung, ist im Rahmen des Verfahrens über Prozesskostenhilfe im begrenzten Rahmen auch eine vorweggenommene Beweiswürdigung zulässig (BVerfG NVwZ 1987, 786; NJW 1997, 2745, 2746). Der Ablehnung von Prozesskostenhilfe steht es auch nicht entgegen, wenn zur abschließenden Klärung des Sachverhalts nach pflichtgemäßem Ermessen des Gerichts noch einzelne Ermittlungen - wie Befragung behandelnder Ärzte - angestellt werden.

Nach § 38 Abs. 4 Satz 1 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V) sind dem Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe in angemessener Höhe zu erstatten, wenn die Krankenkasse keine Haushaltshilfe stellen kann oder Grund besteht, davon abzusehen. Nachdem die Klägerin keine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt hatte, kommt als Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch nur § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V in Betracht. Danach besteht ein Kostenerstattungsanspruch für die selbstbeschaffte Leistung, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Nach der im Prozesskostenhilfeverfahren gebotenen summarischen Prüfung vermag der Senat nicht davon auszugehen, dass die Klägerin Anspruch auf Erstattung von Kosten für die selbstbeschaffte Haushaltshilfe für die Zeit vom 01. November 2005 bis 28. Februar 2006 hatte. Anhaltspunkte dafür, dass es sich um eine unaufschiebbare Leistung handelte, liegen nicht vor.

Der Kostenerstattungsanspruch wäre vorliegend jedoch bereits daran gescheitert, dass die Klägerin die Haushaltshilfe ausweislich ihrer Anträge vom 30. November 2005 und 06. März 2006 bereits vor der Antragstellung bei der Beklagten in Anspruch genommen hatte. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - BSG - (z.B. SozR 4-2500 § 13 Nr. 12) sind Versicherte vor der Inanspruchnahme einer Leistung außerhalb des Sachleistungssystems grundsätzlich gehalten, sich an ihre Krankenkasse zu wenden, die Leistungsgewährung zu beantragen und die Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten. Die ablehnende Entscheidung der Beklagten konnte mithin das weitere Geschehen nicht mehr wesentlich beeinflussen. Aus diesem Grund - hierauf hat das SG zu Recht hingewiesen - ist auch die Erstattung der nach Bescheiderlass entstandenen Kosten nicht möglich (vgl. hierzu BSG SozR 3-2500 § 28 Nr. 6; SozR 4-2500 § 13 Nr. 1 RdNr. 11). Darauf, dass die Beklagte die Kostenerstattung für die selbstbeschaffte Haushaltshilfe allein aus medizinischen Gründen abgelehnt hat, kommt es nicht an. Ein etwaiger "Vertrauensschutz" der Klägerin konnte hierdurch nicht begründet werden. Der Kostenerstattungsanspruch ist im gerichtlichen Verfahren unter allen rechtlich relevanten Gesichtspunkten zu überprüfen.

Dieser Beschluss ist mit der Beschwerde nicht anfechtbar (§ 177 SGG).