L 4 KR 326/07

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 1. März 2007 aufgehoben.

Die Klage gegen den Bescheid der Beklagten vom 11. Februar 2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. Juli 2004 wird abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.



Tatbestand:


Die Beteiligten streiten darüber, ob der Kläger ein Krankengeldanspruch für die Zeit vom 25.10.2003 bis 31.03.2004 hat.

Der 1942 geborene Kläger ist seit 1960 Mitglied der Beklagten und war von 1981 bis Mai 1985 freiwillig als Selbständiger versichert. In dieser Zeit bestand Anspruch auf Krankengeld. Zwischen 01.06.1985 und 31.12.1986 war er als Arbeitnehmer weiterhin freiwillig versichert, ebenfalls mit Anspruch auf Krankengeld. Seit 01.01.1987 wird er bei der Beklagten wieder als selbständig Erwerbtätiger geführt, und zwar ohne Anspruch auf Krankengeld. Schriftliche Unterlagen aus dieser Zeit existieren weder bei der Beklagten noch beim Kläger, der vorträgt, seit einer Bestätigung vom Dezember 1986 über seine Beitragseinstufung keinerlei Bescheid mehr von der Beklagten erhalten zu haben. Vom 04.10.2003 bis 24.10.2003 wurde der Kläger stationär behandelt und anschließend bis 20.11. ebenfalls stationär rehabilitiert, von wo er als arbeitsunfähig entlassen wurde. Am 21.11.2003 stellte die behandelnde Ärztin weiterhin Arbeitsunfähigkeit vom 04.10. bis 13.12.2003 mit, was der Beklagten am 19.12. gemeldet wurde. In der Folgezeit wurden Arbeitsunfähigkeitszeiten bis 31.03.2004 ärztlich festgestellt und teilweise mit Verzögerung an die Beklagte weitergemeldet.

Nach Angaben und unter Berufung auf eine damals gefertigte Aktennotiz der früheren Ehefrau des Klägers hat diese, zu diesem Zeitpunkt bereits geschieden, am 28.11.2003 telefonisch bei der Beklagten nach eventuellem Krankengeldansprüchen angefragt. Soweit aus der Notiz sich entnehmen lässt, wurde ihr damals mitgeteilt, dass keine Versicherung mit Krankengeldanspruch bestehe und daher auch die Vorlage von AU-Bescheinigungen überflüssig sei. Mit Schreiben vom 23.12.2003 hat die Beklagte dies insoweit schriftlich bestätigt, nämlich, dass seit 01.01.1987 der Kläger in einer Beitragsklasse ohne Krankengeldanspruch versichert sei. Der sogleich eingeschaltete Bevollmächtigte des Klägers trug die unveränderte Mitgliedschaft mit Krankengeldanspruch vor, was die Beklagte dann mit förmlichem Bescheid vom 11.02.2004 erneut zurückwies. Auch eine rückwirkende Umstufung könne nicht erfolgen, denn seit 01.01.1987 werde der Kläger nach den vorhandenen EDV-Unterlagen als Mitglied ohne Krankengeldanspruch versichert und auch entsprechend die Beiträge erhoben. Den dagegen eingelegten Widerspruch mit dem Hinweis, dass für den Wechsel des Versichertenstatus die Beklagte beweispflichtig sei, wies die Beklagte unter Hinweis auf die bei ihr vorhandenen Daten im Widerspruchsbescheid vom 20.07.2004 zurück.

Mit der Klage vom 05.08.2004 unterstrich der Kläger erneut, zu keiner Zeit einen Antrag auf Einstufung ohne Krankengeldanspruch gestellt zu haben. Angesichts der geringen Beitragsdifferenz habe er seine Beiträge nicht nachrechnen müssen, da er ja nicht benachrichtigt worden sei. Die dazu vorgelegten Beitragsunterlagen betrafen die Zeit vor 1987.

Mit Urteil vom 01.03.2007 hat das Sozialgericht die Beklagte verpflichtet, dem Kläger für die Zeit vom 25.10.2003 bis 31.03.2004 Krankengeld dem Grunde nach zu bezahlen, denn die Beklagte trage die Feststellungslast dafür, dass der Kläger eine Versicherung ohne Krankengeldanspruch gewählt habe. Unstreitig sei, dass der Kläger zunächst eine Versicherung mit Krankengeldanspruch abgeschlossen habe. Dass er zum 01.01.1987 einen Antrag auf Versicherung in einer Beitragsklasse ohne Krankengeldanspruch gestellt habe, könne die Beklagte nicht nachweisen.

Zur Begründung der hiergegen am 02.08.2007 eingelegten Berufung verweist die Beklagte auf den Grundsatz, dass derjenige, der aus einer bestimmten Sachlage Rechte herleiten möchte, dies auch zu beweisen habe. Für eine Beweislastumkehr bestehe hier kein Anlass, der Kläger könne einen Verwaltungsakt für eine Einstufung mit Anspruch auf Krankengeld nicht vorlegen. Sie beziehe sich auf ihre elektronische Speicherung, schriftliche Unterlagen habe sie für eine so weit zurückliegende Zeit nicht mehr aufzubewahren.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts München vom 01.03.2007 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.

Er habe keinen Grund gehabt, eine Beitragsklasse ohne Krankengeld zu wählen, insbesondere bei der geringfügigen Beitragsdifferenz, zumal er als Selbständiger auf das Krankengeld angewiesen sei. Es hätten sich durchaus bei der Umstellung der Datenverarbeitung bei der Beklagten Buchungsfehler einschleichen können.

Im Übrigen wird zur weiteren Darstellung des Tatbestandes auf den Inhalt der Gerichtsakten, der beigezogenen Akten und der gewechselten Schriftsätze Bezug genommen.



Entscheidungsgründe:


Die gemäß §§ 143, 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig und in der Sache begründet, denn die Beklagte ist nicht verpflichtet, dem Kläger in der streitigen Zeit das begehrte Krankengeld zu bezahlen.

Voraussetzung für die Zahlung eines Krankengeldes nach den §§ 44 f. SGB V ist das Bestehen einer Mitgliedschaft, die auch den Anspruch auf Zahlung von Krankengeld umfasst, was sich bei freiwilligen Versicherten, die einer selbständigen Tätigkeit nachgehen, ausschließen lässt, wie das nunmehr in § 44 SGB V geregelt ist.

Nach den elektronischen Unterlagen der Beklagten hat der Kläger im Jahr 1987 von der damals geltenden Satzungsregelung, die ihrerseits wieder auf den damals geltenden
§ 215 Abs.2 RVO fußte, Gebrauch gemacht und seine freiwillige Versicherung ohne einen Krankengeldanspruch fortgeführt, nachdem er zuvor einige Zeit als Beschäftigter versichert gewesen war.

Dass der Kläger seit 01.01.1987 in den jeweils geltenden Versicherungsklassen ohne Krankengeldanspruch versichert gewesen und die dafür geltenden Beiträge entrichtet hat, steht fest. Die Frage, ob die Beklagte ihn so zu behandeln hat, als ob er mit Krankengeldanspruch versichert gewesen wäre, ist zu verneinen. Der Kläger kann eine derartige Einstufung innerhalb der Beitragsklassen bei der Beklagten nicht nachweisen. Aus den vorgelegten EDV-Auszügen ergibt sich vielmehr schlüssig, dass in den späten Achtzigerjahren hinsichtlich des Versichertenstatus eine Korrespondenz mit dem Kläger stattgefunden hat. Dabei unterstellt das Gericht die Einlassung der ehemaligen Gattin des Klägers, dass sie von einer solchen Korrespondenz nichts erfahren hatte. Wie sich aus den anlässlich der mündlichen Verhandlung vom 09.03.2006 vor dem Sozialgericht vorgelegten Unterlagen aus dem Datenbestand der Beklagten ergibt, ging am 28.11.1986 die Anfrage hinsichtlich der sozialversicherungsrechtlichen Beurteilung seiner Geschäftsführertätigkeit hinaus. Am 30.01.1987 erfolgte die Änderungsmeldung. Aus dem Formular, wie es seinerzeit Verwendung fand, konnte die Spalte angekreuzt werden, dass im Falle einer Arbeitsunfähigkeit kein Arbeitseinkommen verloren gehe und daher kein Anspruch auf Krankengeld entstehen könne. Am 13.03.1987 ist dann die Einstufung zum 01.01.1987 mit der Angabe der nunmehr geltenden Beitragsklasse herausgegangen. Mit Schreiben vom 19.06.1987 ist dann noch einmal eine Aufforderung zur Zahlungskorrektur ergangen. Die von der Beklagten gezogenen Schlüsse aus dem noch vorhandenen EDV-Datenbestand sind einleuchtend, nicht nur weil der Kläger keine gegenteiligen schriftlichen Mitteilungen vorgelegt hat, sondern weil sie im Anschluss an die Beendigung einer kurzfristigen abhängigen Beschäftigung bzw. seinerzeit als abhängig angegebenen Beschäftigung sich abgespielt haben. Damit bleibt für einen Herstellungsanspruch, aus dem die Beklagte verpflichtet wäre, den Kläger so zu stellen, als wäre er tatsächlich mit einem Krankengeldanspruch zu versichern, kein Raum. Es fehlt an einer Pflichtverletzung der Beklagten, die ursächlich gewesen sein müsste, den Kläger eingeschränkt mit den nunmehr nachteiligen Folgen versichert zu haben. Es besteht auch keine Pflichtverletzung darin, dass die Beklagte ihre schriftlichen Unterlagen im Jahre 2003 nicht mehr zur Verfügung hatte, sondern nur auf die EDV-Daten zurückgreifen konnte. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG zum Herstellungsanspruch (z.B. vom 27.01.2000 - B 12 KR 10/99 R - Breithaupt 2000, 689, 691) reicht es aus, dass ein Versicherungsträger fehlerhaft gehandelt haben muss, auf ein Verschulden kommt es dabei nicht an. Hier lassen sich jedoch keine Fehler erkennen. Der vage Verdacht des Klägers, dass im Rahmen der seinerzeitigen EDV-Umstellung eine falsche Buchung erfolgt sein könnte, überzeugt nicht, denn, wie sich bei der ausführlichen Besprechung in der mündlichen Verhandlung herausgestellt hat, ist seinerzeit nicht nur eine einmalige Buchung erfolgt, also eine Umstellung der Versicherung, sondern ein umfangreicher Schriftverkehr erfolgt. Auch die Darstellung des Klägers, dass es unsinnig gewesen wäre, seinerzeit sich ohne Krankengeld zu versichern, ist nicht unbedingt zwingend, wenn man aus dem Formular "Änderungsmeldung" 52 0291 die damals geltende Bestimmung herausliest, dass bei Eintritt von Arbeitsunfähigkeit das Arbeitseinkommen ungeschmälert bleibt.

Nach alledem besteht keinerlei Verpflichtung der Beklagten, den Kläger so zu behandeln, als wenn er mit einem Anspruch auf Krankengeld in der streitigen Zeit versichert gewesen wäre.

Angesichts des Verfahrensausgangs besteht kein Anlass, dem Kläger seine außergerichtliche Kosten zu erstatten (§ 193 SGG). Gründe, die Revision nach § 160 SGG zuzulassen, sind nicht ersichtlich.