L 16 B 74/08 KR ER

Die Beschwerde der Antragstellerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Düsseldorf vom 01. September 2008 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch im Beschwerdeverfahren nicht zu erstatten.

Gründe:

I.

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Antragsgegnerin (AG’in) die in der Zukunft entstehenden Kosten der häuslichen Krankenpflege vorläufig zu übernehmen hat.

Die am 00.00.1913 geborene Antragstellerin (ASt’in) ist als Rentnerin Pflichtmitglied der AG’in. Sie leidet unter den Folgen einer Demenz und an Depressionen. Im Rahmen der Pflegeversicherung (PV) ist das Bestehen von Pflegebedürftigkeit der Stufe 1 festgestellt; sie erhält Pflegesachleistungen nach § 36 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI). Daneben bedarf sie der Behandlungspflege in Form von Medikamentengabe und Verabreichen von Injektionen. Seit dem Jahre 2004 wohnt sie in einer Einrichtung in der B-Str. 0 in S, die von der Ehefrau (C P) des Inhabers des die ASt’in betreuenden Pflegedienstes (N P) betrieben wird. Über die Nutzung der Räumlichkeiten dieses Hauses hat die ASt’in einen Untermietvertrag mit der Mieterin C P geschlossen, der die Nutzung eines Mehrbettzimmers und weiterer Gemeinschaftsräume und -einrichtungen sowie u. a. der Leistungen einer Hausnotrufanlage, Hausmeistertätigkeiten und Gartenpflege umfasst. Der Mietzins liegt bei 215,00 EUR zzgl. 82,00 EUR Betriebskostenpauschale pro Monat (Stand: 22.12.2004). Parallel dazu hat die ASt’in mit dem Unternehmen "Häusliche Krankenpflege N P" einen Pflegevertrag über die Erbringung ambulanter Pflege gemäß § 120 SGB XI geschlossen. Von der Stadt S als örtlichem Träger der Sozialhilfe erhält die ASt’in regelmäßig Leistungen zur Deckung der Kosten einer besonderen Pflegekraft gemäß § 65 Abs. 1 S. 2 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII), die abzüglich eines Eigenanteils in Höhe von ca. 220,00 EUR und der anrechenbaren Leistungen der Pflegekasse in Höhe von 384,00 EUR bei rd. 900,00 EUR monatlich liegen.

Mit Bescheid vom 02.06.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.09.2005, gerichtet an die Betreiber C P und N P, letzterer als Inhaber des Pflegedienstes, stellte die Stadt S als Heimaufsichtsbehörde fest, dass die Einrichtung in der B-Str. 0 in S eine vollstationäre Pflegeeinrichtung gemäß § 1 Abs. 1 Heimgesetz (HeimG) darstelle. Es werde den Bewohnern, sämtlich ältere, in erhöhtem Maße pflege- und hilfebedürftige Personen, auf der Grundlage eines gemeinsamen wirtschaftlichen Interesses der Eheleute P von C P Wohnraum überlassen sowie von ihrem Ehemann N P über seinen Pflegedienst Betreuung und Verpflegung sowie Grund- und Behandlungspflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbracht. Konkurrierende Anbieter seien in dem Objekt nicht tätig. Eine gegen diese Einstufung vor dem Verwaltungsgericht Düsseldorf geführte Klage (Az.: 26 K 4416/05) wurde von dem Ehepaar P im Jahre 2007 zurückgenommen.

Die jeweiligen Kosten der quartalsweise verordneten Behandlungspflege in Form von Medikamentengabe und Verabreichung von Injektionen an die ASt’in hatte die AG’in auf der Grundlage einer "Vergütungsvereinbarung Behandlungspflege" mit dem Pflegedienst "Häusliche Krankenpflege P" bis Dezember 2007 übernommen. Mit Bescheid vom 12.02.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.06.2008 hat sie die Kostenübernahme der weiterhin verordneten Behandlungspflege, ebenso mit weiteren inhaltsgleichen Bescheiden für die Folgezeit, jedoch abgelehnt. Es bestehe kein Anspruch auf häusliche Krankenpflege während eines stationären Heimaufenthaltes. Von einem solchen stationäen Heimaufenthalt der ASt’in sei unter Berücksichtigung des zwischenzeitlich bestandskräftig gewordenen Bescheides von der Heimaufsicht der Stadt S vom 02.06.2005 auszugehen.

Dagegen hat die ASt’in Klage zum Sozialgericht (SG) Düsseldorf erhoben, die unter dem Az. S 8 KR 206/08 geführt wird, und darüber hinaus einen - hier streitigen - Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung mit dem Ziel der vorläufigen Übernahme der Kosten der Behandlungspflege gestellt. Zur Begründung hat sie vorgetragen, sie bedürfe dringend der Durchführung der Behandlungspflege, die Kosten in Höhe von 7,06 EUR (ab 01.04.2008: 7.01 EUR) zwei Mal täglich und sieben Mal wöchentlich (bei 31 Tagen im Monat: 437,72 EUR). Sie könne aufgrund ihrer eingeschränkten wirtschaftlichen Verhältnisse die Kosten nicht vorfinanzieren. Die Bewohner der Einrichtung gestalteten in der Form einer selbst verwalteten Seniorenwohngemeinschaft ihr Zusammenleben selbst. Die Kosten für eine Köchin, des Lebensmitteleinkaufs für kleinere Anschaffungen, z. B. Geschirr, würden anteilig umgelegt und in Form von monatlichen Vorauszahlungen geleistet. Dies erfolge unabhängig von dem Mietvertrag und den Vereinbarungen mit dem Pflegedienst. Im Übrigen bedeute die von der Heimaufsicht festgestellte Anwendbarkeit des Heimgesetzes auf die Einrichtung nicht, dass eine vollstationäre Einrichtung gemäß § 43 SGB XI vorliege. Dagegen spreche, dass sie als Bewohnerin der Einrichtung frei wählbare Leistungen, wie Frühstück oder Mittagessen, in Anspruch nehmen könne.

Die ASt’in hat schriftsätzlich beantragt,

die AG’in zu verpflichten, die Kosten der häuslichen Krankenpflege ab dem 01.01.2008 vorläufig und bis zur Entscheidung in der Hauptsache gemäß der vorliegenden und weiteren sie betreffenden ärztlichen Verordnungen zu übernehmen, und die AG’in zu verpflichten, ihr ab Zugang des Beschlusses vorläufig und bis zur Entscheidung in der Hauptsache häusliche Krankenpflege gemäß der vorliegenden und weiteren ärztlichen Verordnungen als Sachleistung zur Verfügung zu stellen.

Die AG’in hat schriftsätzlich beantragt,

den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung zurückzuweisen.

Sie hat den angefochtenen Bescheid und die Folgebescheide als rechtmäßig erachtet. Nach der Feststellung der Heimaufsicht der Stadt S lebe die ASt’in in einer vollstationären Einrichtung. Dies schließe einen Anspruch auf Bewilligung von häuslicher Krankenpflege aus.

Mit Beschluss vom 01.09.2008 hat das SG den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung abgelehnt. Zur Begründung hat das SG im Wesentlichen darauf abgestellt, dass ein Anordnungsanspruch nicht ersichtlich sei. Es könne aufgrund der von den Beteiligten vorgetragenen und zum Teil belegten Umstände nicht davon ausgegangen werden, dass der von der ASt’in geltend gemachte Versorgungsanspruch mit häuslicher Krankenpflege gemäß § 37 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) begründet sei; denn Versicherte erhielten nur im ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen, als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege. Es sei davon auszugehen, dass die ASt’in in einer vollstationären Pflegeeinrichtung lebe und untergebracht sei. Dies ergebe sich aus dem bestandskräftigen Bescheid der Heimaufsicht der Stadt S vom 02.06.2005. Dieser Bescheid führe in seinem Verfügungssatz wörtlich aus: "Sie betreiben im o.g. Objekt eine vollstationäre Pflegeeinrichtung gemäß § 1 Abs. 1 HeimG." Auch aus der Begründung werde deutlich, dass es sich um eine vollstationäre Unterbringung handele, da sowohl Unterkunft und Verpflegung als auch Betreuung ausschließlich durch das Ehepaar P gewährleistet werde. Dieser bestandskräftigen Entscheidung kommt im Rahmen des sozialgerichtlichen Verfahrens Tatbestandswirkung zu. Damit könne letztendlich dahingestellt bleiben und sei vom SG nicht gesondert zu prüfen, ob der ASt’in eine eigenverantwortliche Wirtschaftsführung im Sinne einer eigenen Haushaltsführung möglich sei (vgl. Bundessozialgericht (BSG), Urt. vom 01.09.2005, Az.: B 3 KR 19/04 R, www.bundessozialgericht.de). Insofern sei es auch letztendlich unschädlich, dass die ASt’in auf die entsprechende Nachfrage des Gerichtes nach dem Vertragspartner für Verpflegung (Einkaufen und Kochen), Reinigung des Wohnraumes, Waschen und Bügeln sowie nach diesbezüglichen vertraglichen Einzelheiten der Seniorengemeinschaft unbeantwortet bzw. unbelegt geblieben seien. Auch wenn die ASt’in ein Standardbegrüßungsschreiben der Seniorenwohngemeinschaft mit der Aufführung der diesbezüglichen Kosten der einzelnen Bewohner eingereicht habe, gehe z.B. aus ihren Ausführungen nicht hervor, von welchem Leistungsanbieter diese Leistungen erbracht würden. Gemäß den Ausführungen im Feststellungsbescheid vom 02.06.2005 erfolge auch diese Versorgung offensichtlich durch das Ehepaar P.

Aus den gesetzlichen Vorgaben folge, dass die Unterbringung in einer vollstationären Pflegeeinrichtung das Leben in einem eigenen Haushalt ausschließe. Dies ergebe sich aus einem Rückschluss zu § 37 Abs. 2 S. 3 SGB V, aus den Gesetzesmaterialien (Bundestags-Drucksachen (BT-Drucks) 15/1525, S. 90, und 14/6758, S. 47) sowie aus der Rechtsprechung des BSG (a. a. O.). Gemäß § 5 Abs. 3 HeimG stehe der ASt’in gegenüber den Heimbetreibern ein Anspruch auf einen die Betreuung regelnden Heimvertrag zu. Dieser müsse auch die Durchführung medizinisch notwendiger Behandlungspflege und nicht nur der Grundpflege umfassen. Ein solcher Anspruch ergebe sich als Schlussfolgerung auch aus § 11 Abs. 1 Nrn. 10 und 7 HeimG. Danach seien die Heimbetreiber für die Gewährleistung der notwendigen und umfassenden Betreuung verantwortlich. Dagegen könne nicht aus § 5 Abs. 5 HeimG der Umkehrschluss gezogen werden, dass Behandlungspflege nicht zu der mittels Heimvertrag zu gewährleistenden Versorgung gehöre. Denn die die Behandlungspflege in zugelassenen Pflegeeinrichtungen betreffende Vorschrift des § 37 Abs. 2 S. 3 SGB V wäre sinnlos, wenn in stationären Pflegeeinrichtungen ohnedies ein Anspruch auf häusliche Behandlungspflege gegenüber gesetzlichen Krankenkassen bestünde.

Gegen den ihren Prozessbevollmächtigten am 09.09.2008 zugestellten Beschluss hat die ASt’in am 06.10.2008 Beschwerde eingelegt, die sie auf richterlichen Hinweis auf die Gewährung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege für die Zukunft beschränkt hat. Zur Begründung des geltend gemachten Anspruchs trägt sie ergänzend vor, die Heimaufsicht der Stadt S habe mit Schreiben vom 13.11.2008 richtig gestellt, dass nach § 1 HeimG hätte formuliert werden müssen, dass das Ehepaar P in dem Objekt B-Str. 0 in S "ein Objekt betreibe, das dem Zweck diene, ältere Menschen oder pflegebedürftige oder behinderte Volljährige aufzunehmen, ihnen Wohnraum zu überlassen oder für sie vorzuhalten, und das in seinem Bestand von Wechsel und Zahl der Bewohner unabhängig sei und entgeltlich betrieben werde". Über eine ambulante oder vollstationäre Versorgung sei nach dem HeimG gar nicht zu entscheiden. Sie, die ASt’in, habe einen selbständigen Mietvertrag abgeschlossen, der die Kosten der Unterkunft und Verpflegung unabhängig von Pflegeleistungen umfasse. Damit trage sie die Kosten der Haushaltsführung eigenständig. Assistenz für eine eigenständige Lebensgemeinschaft erhalte sie durch die Seniorenwohngemeinschaft. Die AG’in sei im Übrigen die einzige gesetzliche Krankenkasse, die Bedenken im Hinblick auf den Status der Einrichtung habe; andere Krankenkassen leisteten für ihre in der Einrichtung lebenden Versicherten ohne Bedenken häusliche Krankenpflege. Dass ausschließlich der Pflegedienst P Leistungen der PV und der häuslichen Krankenpflege in der Einrichtung erbringe, stehe ihrem Anspruch nicht entgegen. Es liege auch ein Anordnungsgrund vor. Die Leistungseinstellung seitens der AG’in gefährde ihre Versorgung akut. Die Behandlungspflege könne von dem Pflegedienst nicht auf Dauer weitergewährt werden. Er sehe sich gezwungen, die Leistungserbringung einzustellen. Dies stelle für sie eine dramatische Situation dar, da sie gezwungen werde, aus der Einrichtung auszuziehen.

Die ASt’in beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

den Beschluss des SG Düsseldorf vom 01.09.2008 zu ändern und die AG’in zu verpflichten, ihr ab Zugang des Beschlusses vorläufig und bis zur Entscheidung in der Hauptsache häusliche Krankenpflege gemäß entsprechender ärztlicher Verordnungen als Sachleistung zur Verfügung zu stellen.

Die AG’in beantragt schriftsätzlich,

die Beschwerde gegen den Beschluss des SG Düsseldorf vom 01.09.2008 zurückzuweisen.

Sie vertritt die Auffassung, dass der angefochtene Beschluss auch nach Vorlage des o. g. Schreibens der Stadt S vom 13.11.2008 nicht zu beanstanden sei. Es handele sich bei der von der ASt’in bewohnten Einrichtung nicht um eine einem Wohn- oder Altenheim vergleichbare Einrichtung. Eine eigenständige und eigenverantwortliche Lebensführung sei dort unter Zugrundelegung der von der Stadt S getroffenen Feststellungen, von denen sie auch nicht abgerückt sei, nicht möglich. Abgesehen davon sei zweifelhaft, ob die ASt’in einen Anordnungsgrund glaubhaft gemacht habe.

Wegen der weiteren Einzelheiten der Sach- und Rechtslage und des Vorbringens der Beteiligten im Einzelnen wird auf den Inhalt der Prozess- und der Verwaltungsakten sowie der Prozessakte des Hauptsacheverfahrens (S 8 KR 206/08, SG Düsseldorf) Bezug genommen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der Beratung und Entscheidung gewesen sind.

II.

Die zulässige, insbesondere fristgerecht eingelegte Beschwerde der ASt’in ist nicht begründet. Das SG hat zu Recht mit Beschluss vom 01.09.2008 den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung, u. a. gerichtet auf Versorgung der ASt’in mit häuslicher Krankenpflege in der Zukunft, abgelehnt. Die ASt’in hat keinen Anspruch auf Gewährung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege im Wege einstweiliger Anordnung.

Nach § 86b Abs. 2 S. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) sind einstweilige Anordnungen zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Der Erlass einer einstweiligen Anordnung setzt das Bestehen eines Anordnungsanspruchs und eines Anordnungsgrundes voraus. Ein Anordnungsanspruch liegt vor, wenn der Antragsteller das Bestehen eines Rechtsverhältnisses glaubhaft macht, aus dem er eigene Ansprüche ableitet. Maßgeblich sind mithin grundsätzlich die Erfolgsaussichten der Hauptsache (vgl. Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Auflage 2008, § 86b, RdNr. 27 ff.). Ein Anordnungsgrund ist nur dann gegeben, wenn der Antragsteller glaubhaft macht, dass ihm unter Berücksichtigung der widerstreitenden öffentlichen Belange ein Abwarten bis zur Entscheidung der Hauptsache nicht zuzumuten ist.

Ob ein Anordnungsanspruch besteht, kann bei dem gegenwärtigen Sach- und Streitstand offen bleiben. Denn jedenfalls ist ein Anordnungsgrund nicht glaubhaft gemacht worden. Die ASt’in hat zwar vorgetragen, dass die aktuell vom Pflegedienst (noch) zur Verfügung gestellten Leistungen der häuslichen Krankenpflege nicht auf Dauer erbracht werden könnten und sie durch eine Leistungseinstellung akut gefährdet werde. Sie hat allerdings nicht glaubhaft gemacht, dass sie zum nächstmöglichen Fälligkeitstermin mit der Kündigung des zwischen ihr und dem Pflegedienst geschlossenen Dienstvertrages und einer Leistungseinstellung zu rechnen habe. Sie hat in diesem Zusammenhang außerdem weder vorgetragen, geschweige denn glaubhaft gemacht, dass ihr die Kündigung des Dienstvertrages vom Betreiber des Pflegedienstes ernsthaft angedroht worden sei. Der Senat hält eine unmittelbar bevorstehende Kündigung und Leistungseinstellung unter Berücksichtigung des aktuellen Sachstandes für eher unwahrscheinlich. Wie bereits in der 5. Senat mit Beschlüssen vom 18.12.2008, Az.: L 5 B 85/08 KR ER und Az.: L 5 B 86/08 KR ER, die vergleichbare einstweilige Rechtsstreitigkeiten von Bewohnern der Einrichtung betrafen, angedeutet hat, vermag auch der erkennende Senat gegenwärtig keine durchgreifenden Anhaltspunkte dafür zu erkennen, dass sich der die ASt’in versorgende Pflegedienst aufgrund einer erheblichen Gefährdung seiner wirtschaftlichen Existenz zu einer Kündigung und Leistungseinstellung veranlasst sehen könnte. Insoweit nimmt der erkennende Senat ergänzend auf einen weiteren Beschluss des 5. Senates vom 27.08.2008, Az.: L 5 B 44/08 KR ER Bezug, den der Inhaber des Pflegedienstes P wegen ausstehender Vergütungen für erbrachte häusliche Krankenpflege bei einem Bewohner der o. g. Einrichtung erbracht hat. Der Senat hält eine unmittelbar bevorstehende Kündigung, die wiederum den Verbleib der ASt’in in der von ihr bewohnten Einrichtung gefährden könnte, auch deshalb nicht für wahrscheinlich, weil nach wie vor davon auszugehen ist, dass der Inhaber des Pflegedienstes und seine Ehefrau als Betreiberin der Einrichtung bzw. Vermieterin der Räumlichkeiten - wie bereits in dem Widerspruchsbescheid der Stadt R. vom 06.09.2005 ausgeführt - ein gemeinsames wirtschaftliches Interesse verfolgen und sich eine Leistungseinstellung gegenüber "Mietern" jedenfalls gegenwärtig als kontraproduktiv darstellen dürfte. Hinzu kommt, dass der Pflegedienst P nicht nur Leistungen der häuslichen Krankenpflege, um deren Vergütung es vorliegend geht, sondern auch in besonderem Umfang Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Verrichtung erbringt, die über die Leistungen der Pflegekasse hinaus seitens des örtlichen Trägers der Sozialhilfe in einer Größenordnung von rd. 900,00 EUR monatlich erbracht werden. Im Verhältnis dazu stellen die abrechenbaren Leistungen der häuslichen Krankenpflege nur einen Bruchteil dar. Unabhängig von der Berechtigung, die Vergütung für Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach der Vergütungsvereinbarung u. a. mit der AG’in abrechnen zu dürfen, ist weiter zu bedenken, dass für den Pflegedienst P, der uneingeschränkt sämtliche Bewohner der Einrichtung im Rahmen der PV und der häuslichen Krankenpflege betreut und entsprechende Leistungen abrechnet, ohnehin keine Fahrkosten und Wegezeiten für die Leistungen der häuslichen Krankenpflege, die er der ASt’in gegenüber erbringt, entstehen. Dass wirtschaftliche Verflechtungen zwischen dem Inhaber des Pflegedienstes und seiner Ehefrau bestehen, kommt im Übrigen auch in dem von dem Prozessbevollmächtigten der ASt’in gezeichneten Vermerk über eine mit Vertretern der Stadt S am 16.04.2008 geführten Unterredung zum Ausdruck. Dort wird unter 2. ausgeführt, dass die Gesprächsteilnehmer dahin überein gekommen seien, dass "die tatsächliche Verbindung zwischen Vermieterin und Pflegedienst durch eine klare rechtliche Trennung von Vermietung und Pflege widerlegt" werden müsse und die Funktion der Vermietung der Wohnplätze an die Bewohner und Bewohnerinnen nicht länger in der Hand der Ehefrau liegen dürfe. Der Senat erlaubt sich insoweit den Hinweis, dass der Vortrag der ASt’in, die Seniorenwohngemeinschaft organisiere Einkäufe, beschäftige eine Köchin und beschaffe Haushaltsgegenstände, so dass ein eigenständiges Wirtschaften der ASt’in vorliege, nicht zu überzeugen vermag. Der Prozessbevollmächtigte der ASt’in hat nicht einmal dargelegt, wie die Seniorengemeinschaft rechtlich einzuordnen sei und wie die Entscheidungsprozesse ablaufen. Es ist kaum vorstellbar, dass die Entscheidungen auf eine andere Person als die Vermieterin der Räumlichkeiten zurückgehen, zumal die Bewohner der Einrichtung nach den Feststellungen der Heimaufsicht durchweg hochbetagt und in erhöhtem Maße pflege- und hilfebedürftig sind.

Gegen einen Anordnungsgrund spricht im Übrigen, dass der Prozessbevollmächtigte der ASt’in während des gesamten Verfahrens die konkreten finanziellen Verhältnisse der ASt’in nicht dargelegt hat. Dieser verbleibt beispielsweise der Differenzbetrag zwischen den Leistungen der PV und dem im Rahmen von § 65 SGB XII angesetzten Eigenanteil zur freien Verfügung.

Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.

Der Beschluss ist nicht mit der Beschwerde anfechtbar (§ 177 SGG).