L 4 P 945/08

Auf die Berufung der Beklagten wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Freiburg vom 06. Februar 2008 aufgehoben und die Klage in vollem Umfang abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Klägerin einen Anspruch darauf hat, dass die Beklagte über ihren Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für die im November 2003 durchgeführte Anschaffung eines Treppenlifts unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden hat.

Die am 1921 geborene Klägerin ist bei der Beklagten versichert. Nach dem Umzug in das Obergeschoss des Hauses der Tochter A. S., der die Klägerin am 19. Juni 2002 eine notarielle Vollmacht erteilt hatte, in R. beantragte sie am 14. Januar 2003 bei der Beklagten erstmals Pflegegeld als Leistung der Pflegeversicherung bei häuslicher Pflege. Die Beklagte erhob aufgrund einer am 03. März 2003 durchgeführten Untersuchung das von Dr. M. an diesem Tag erstattete Gutachten. Darin wurde ausgeführt, die Klägerin sei am 03. Januar 2003 in die häusliche Umgebung von Tochter und Schwiegersohn umgezogen; sie lebe im ersten Obergeschoss des Hauses. Eine steile Treppe mit 14 Stufen führe ins Obergeschoss. Als Pflegepersonen wurden neben der Tochter auch der Schwiegersohn der Klägerin und ihr Enkel angegeben. Als pflegebegründende Diagnosen wurden genannt beginnende senile Demenz, angstgefärbte Involutionsdepression, inkomplette Harninkontinenz, Hypertonie, koronare Herzkrankheit und Herzinsuffizienz. Dr. M. schätzte den täglichen Hilfebedarf bei der Grundpflege auf 29 Minuten, nämlich 16 Minuten für die Körperpflege (bei der Teilwäsche des Oberkörpers und dem Duschen) und 13 Minuten bei der Mobilität (beim Ankleiden Ober- und Unterkörper, beim Entkleiden Ober- und Unterkörper und beim Stehen [Transfer]). Der tägliche Hilfebedarf bei der Hauswirtschaft wurde mit 45 Minuten angegeben. Der von der Beklagten daraufhin erlassene ablehnende Bescheid vom 13. März 2007 wurde (zunächst) bestandskräftig.

Die Klägerin holte das am 28. Oktober 2003 erstellte Angebot der L. L. und A. GmbH (GmbH) für den Einbau eines Treppenlifts zum Gesamtpreis von EUR 7.250,00 ein. Der Treppenlift wurde dann am 12. November 2003 auch geliefert und darüber am 13. November 2003 eine Rechnung über EUR 7.250,00 erstellt, die die Klägerin bezahlte. Unter Vorlage des genannten Angebots beantragte die Klägerin bei der Beklagten am 20. November 2003 einen Zuschuss für den Einbau des Treppenlifts. Durch die Verschlimmerung ihrer Beschwerden könne sie allein nicht mehr sicher die Treppe hinauf- und hinabgehen, weshalb sie den Treppenlift dringend benötige. Mit Bescheid vom 08. Dezember 2003 lehnte die Beklagte den Antrag auf Auszahlung eines Zuschusses ab, weil ein Zuschuss u.a. nur dann gewährt werden könne, wenn vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mindestens erhebliche Pflegebedürftigkeit (Stufe I) festgestellt worden sei und die häusliche Pflege überhaupt erst ermöglicht werde. Diese Voraussetzungen lägen bei der Klägerin nicht vor. Dieser ablehnende Bescheid wurde (zunächst) ebenfalls bestandskräftig.

Am 09. Februar 2004 beantragte die Klägerin erneut bei der Beklagten Pflegegeld. Die Beklagte veranlasste die Untersuchung der Klägerin in ihrer häuslichen Umgebung am 24. Februar 2004 durch Praktischen Arzt - Sportmedizin - Y ... In dem an diesem Tag erstatteten Gutachten wurden als pflegebegründende Diagnosen aufgeführt beginnende senile Demenz, Herzinsuffizienz bei koronarer Herzerkrankung, Hypertonie und Herzrhythmusstörungen, Polyarthrose, Hypercusis sowie Sehminderung rechts. Aufgrund der Zunahme des geistigen Abbaus sei ein Grundpflegebedarf von mehr als 45 Minuten pro Tag seit Januar 2004 erreicht. Insoweit wurde ein täglicher Hilfebedarf bei der Körperpflege von 25 Minuten, bei der Ernährung von fünf Minuten und bei der Mobilität von 20 Minuten geschätzt. Der Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung wurde mit 45 Minuten pro Tag angenommen. Mit Bescheid vom 09. März 2004, der zunächst ebenfalls bestandskräftig geworden ist, gewährte die Beklagte der Klägerin ab 01. Februar 2004 Pflegegeld nach Pflegestufe I. Mit weiterem Bescheid vom 09. März 2004 wurde ferner festgestellt, dass die Voraussetzungen zur Anerkennung zusätzlicher Betreuungsleistungen vorlägen.

Mit Schreiben vom 03. April 2004, bei der Beklagten am 07. April 2004 eingegangen, beantragte die Klägerin nochmals den ihr zustehenden Zuschuss für den bereits eingebauten Treppenlift, denn seit 01. Februar 2004 sei die Pflegestufe I anerkannt. Nach Einholung einer Stellungnahme vom 28. April 2004 lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 03. Mai 2004 erneut ab, weil die Voraussetzungen, nämlich dass die häusliche Pflege erheblich erleichtert werde und damit eine Überforderung der Leistungskraft des Pflegebedürftigen und der Pflegekraft verhindert werde oder eine möglich selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt, also die Abhängigkeit von der Pflegekraft verringert werde, nicht vorlägen. Dagegen legte die Klägerin Widerspruch ein, mit dem sie geltend machte, schon zum Zeitpunkt der ersten Antragstellung auf Pflegebedürftigkeit habe sie nur sehr schwer die Treppe hochkommen können. Die GmbH habe ihr zugesichert, dass sie in dem Moment, in dem sie in die Pflegestufe I eingestuft werde, rückwirkend den Zuschuss erhalten würde. Bei den Begutachtungen habe man sich nicht die Mühe gemacht, sie auf der Treppe laufen zu lassen. Nach einem Hinweisschreiben an die Klägerin vom 04. Juni 2004 wurde der Widerspruch mit Widerspruchsbescheid der bei der Beklagten bestehenden Widerspruchsstelle vom 14. Juli 2004 zurückgewiesen. Grundlegende Voraussetzung der Bezuschussung sei, dass schon zum Zeitpunkt der Wohnumfeldverbesserung das Vorliegen einer Pflegestufe durch die Pflegekasse festgestellt worden sei oder zumindest rückwirkend festgestellt werden könne. Diese Voraussetzungen seien bei der Klägerin nicht erfüllt, da der Einbau des Lifts schon im November 2003 erfolgt sei, die Einstufung in die Pflegestufe I jedoch erst ab Februar 2004 ausgesprochen worden sei.

Dagegen erhob die Klägerin am 16. August 2004 Klage beim Sozialgericht Freiburg (SG), die unter dem Aktenzeichen S 5 P 2892/04 geführt wurde.

Am 13. August 2004 hatte die Klägerin bei der Beklagten einen Antrag nach § 44 des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB X) auf Zuerkennung der Pflegestufe I bereits ab Januar 2003 gestellt, denn eine Änderung in den gesundheitlichen Verhältnissen von Januar 2003 bis Februar 2004 sei nicht eingetreten. Ihr müsse Pflegegeld nach Pflegestufe I bereits ab Januar 2003 gewährt werden. Die Klägerin beantragte gleichzeitig das Ruhen des Klageverfahrens bis zur Entscheidung über den Antrag nach § 44 SGB X. Das SG setzte mit Beschluss vom 26. Oktober 2004 das Klageverfahren aus. Mit Bescheid vom 23. August 2004 lehnte die Beklagte den Antrag nach § 44 SGB X ab. Die Prüfung der Sach- und Rechtslage habe ergeben, dass dem rechtskräftigen Bescheid vom 13. März 2003 nicht abgeholfen werden könne. Mit dem dagegen eingelegten Widerspruch machte die Klägerin erneut geltend, die im Gutachten vom 24. Februar 2004 beschriebene Verschlechterung sei nicht eingetreten. Ihr Zustand sei schon von Anfang an so schlecht gewesen. Die Beklagte erhob die Stellungnahme der Dr. G. vom 14. Oktober 2004, in der ausgeführt wurde, der Vortrag, dass sich der Gesundheitszustand der Klägerin nicht verschlechtert und der Hilfebedarf nicht zugenommen habe, treffe nicht zu. Die Demenz habe vielmehr allmählich zugenommen. Zwischen den Begutachtungen sei auch in körperlicher Hinsicht eine Verschlechterung des Gesundheitszustands im Übrigen festzustellen. Der Widerspruch wurde dann mit Widerspruchsbescheid der bei der Beklagten bestehenden Widerspruchsstelle vom 25. November 2004 zurückgewiesen. Deswegen erhob die Klägerin am 03. Januar 2005 Klage beim SG, die unter dem Aktenzeichen S 5 P 5/05 geführt wurde. Das SG erhob schriftliche Auskünfte als sachverständige Zeugen des Facharztes für Allgemeinmedizin Dr. K. vom 09. Februar 2006 sowie des Dr. B., Neurologe und Psychiater, vom 22. Februar 2006. Ferner vernahm das SG im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 28. September 2006 die Tochter der Klägerin als Zeugin. Mit Urteil vom 28. September 2006 wies das SG die Klage ab, denn ein höherer Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege als täglich 41 Minuten lasse sich für Anfang 2003 nicht nachweisen. Dagegen hatte die Klägerin Berufung zum Landessozialgericht (LSG) eingelegt, die unter dem Aktenzeichen L 4 P 5939/06 geführt wurde. Die Klägerin legte Gutachten der Sachverständigen für Pflege St. vom 15. November 2006 und 18. März 2007 vor, wonach vor März 2003 ein Hilfebedarf bei der Grundpflege von täglich 103 Minuten bestanden habe. Die Beklagte reichte die Stellungnahme des Dr. Z. vom Medizinischen Dienst der Bahn-Betriebskrankenkasse und Betriebskrankenkasse des Bundesverkehrsministeriums und der zugehörigen Pflegekassen vom 11. Januar 2007 ein. Mit Urteil vom 13. Juli 2007, das rechtskräftig geworden ist, wies der Senat die Berufung der Klägerin zurück, weil nicht feststellbar gewesen sei, dass die Voraussetzungen der Pflegestufe I in der Zeit von Januar 2003 bis Januar 2004 erfüllt gewesen seien. Der gesundheitliche Zustand der Klägerin sei im Januar 2003 und Februar 2004 nicht unverändert geblieben, sondern habe sich verschlechtert.

Das Klageverfahren S 5 P 2892/04 wurde nach dem rechtskräftigen Senatsurteil vom 13. Juli 2007 unter dem Aktenzeichen S 5 P 4743/07 fortgeführt. Die Klägerin machte geltend, zwar habe sich das LSG im Urteil vom 13. Juli 2007 nicht darauf festlegen können, dass die Pflegestufe I bereits seit Januar 2003 bestanden habe. Das LSG sei jedoch davon ausgegangen, dass sich die Pflegebedürftigkeit sukzessive von Januar 2003 bis Januar 2004 verschlechtert und deshalb zum Zeitpunkt des Einbaus des Treppenlifts die Pflegebedürftigkeit nach der Pflegestufe I bereits unmittelbar bevorgestanden habe. Dies sei auch Anlass für den Senat gewesen, einen Vergleichsvorschlag dahingehend zu unterbreiten, dass sich die Gegenseite an den Kosten des Lifteinbaus zumindest beteilige. Die Beklagte habe eine solche sinnvolle Lösung jedoch abgelehnt. Zum Zeitpunkt des Einbaus des Treppenlifts habe die Pflegestufe I noch nicht feststehen müssen.

Die Beklagte trat der Klage entgegen. Das LSG habe entschieden, dass Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegestufe I vor dem 01. Februar 2004 nicht feststellbar gewesen sei. Somit könne auch der Einbau des Treppenlifts nicht bezuschusst werden, da zum Zeitpunkt seines Einbaus keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI gegeben gewesen sei.

Mit Gerichtsbescheid vom 05. Februar 2008 hob das SG den Bescheid der Beklagten vom 03. Mai 2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14. Juli 2004 auf und verurteilte die Beklagte, über den Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für die Anschaffung des Treppenliftes unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Im Übrigen wies es die Klage ab. Die Kammer sei der Auffassung, dass der Nachweis, dass schon im November 2003 die Pflegestufe I vorgelegen habe, nicht geführt werden müsse, sondern die gesetzliche Regelung in § 40 Abs. 4 SGB XI dahingehend ausgelegt werden könne, dass der Gesetzgeber den Zuschuss für Maßnamen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds nicht nur Personen zubilligen wolle, die bereits Pflegestufe I hätten, sondern auch solchen Personen, bei denen die Pflegestufe I unmittelbar bevorstehe, die also demnächst pflegebedürftig würden. Eine andere Auslegung des Gesetzes würde zu sinnwidrigen Ergebnissen führen. Dementsprechend lägen im vorliegenden Fall die Voraussetzungen vor, unter denen die Beklagte einen Zuschuss nach ihrem Ermessen gewähren könne. Der Gerichtsbescheid wurde der Beklagten gegen Empfangsbekenntnis am 11. Februar 2008 zugestellt.

Gegen den Gerichtsbescheid hat die Beklagte am 27. Februar 2008 Berufung beim LSG eingelegt. Der Rechtsauffassung des SG könne sie nicht folgen. § 40 SGB XI setze eine zwingend bestehende mindestens erhebliche Pflegebedürftigkeit voraus. Dies lasse sich schon aus den §§ 14 und 15 SGB XI erkennen. § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB XI besage, dass für die Gewährung von Leistungen nach dem SGB XI pflegebedürftige Personen einer der drei Pflegestufen zuzuordnen seien.

Die Beklagte beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Freiburg vom 05. Februar 2008 abzuändern und die Klage in vollem Umfang abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend. Auch habe der Senat selbst im vorausgegangenen Verfahren L 4 P 5939/06 in der mündlichen Verhandlung die Auffassung vertreten, dass für die Zuerkennung der geltend gemachten Kostenerstattung die Feststellung der Pflegestufe I nicht zwingend erforderlich sei. Diese Auffassung sei zutreffend und stehe im Einklang mit der gesetzlichen Regelung.

Die Beteiligten haben sich übereinstimmend mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts wird auf die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte, auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge sowie auf die weitere Akte des Senats L 4 P 5939/06 und des SG S 5 P 2892/04 Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten, über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten nach §§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 SGG durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entschieden, ist im Hinblick auf den letztlich streitigen Betrag von EUR 2.557,00 (§ 40 Abs. 4 Satz 3 des Elften Buches des Sozialgesetzbuchs - SGB XI) statthaft und zulässig, aber auch begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 03. Mai 2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14. Juli 2004, mit dem die Beklagte den Antrag vom 03. April 2004 erneut umfassend geprüft und beschieden hat, ohne sich auf die Bestandskraft des früheren Bescheids vom 08. Dezember 2003 zu berufen, ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Es liegen schon die Rechtsvoraussetzungen für einen Anspruch auf Zuschussgewährung nach § 40 Abs. 4 Satz 1 SGB XI nicht vor, weshalb das SG zu Unrecht die Bescheide aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet hat.

§ 40 Abs. 4 SGB XI bestimmt im Zusammenhang mit den Leistungen bei häuslicher Pflege: Die Pflegekassen können subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird (Satz 1). Die Höhe der Zuschüsse ist unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigenanteils in Abhängigkeit von dem Einkommen des Pflegebedürftigen zu bemessen (Satz 2 der Vorschrift). Die Zuschüsse dürfen einen Betrag in Höhe von EUR 2.557,00 je Maßnahme nicht übersteigen (Satz 3 der Vorschrift). Der Anspruch scheitert hier nicht daran, dass der Treppenlift im November 2003 installiert worden ist, bevor im April 2004 der erneute Antrag auf Zuschussgewährung gestellt worden ist (Bundessozialgericht (BSG) SozR 3-3300 § 40 Nrn. 3, 6 und 8). Jedoch fehlt es hier schon daran, dass die Klägerin im maßgeblichen Zeitraum, d. h. unmittelbar bei Installation des Treppenlifts im November 2003, keine Pflegebedürftige im Sinne des § 40 Abs. 4 Satz 1 SGB XI war. Die Leistungen nach § 40 SGB XI, insbesondere auch nach § 40 Abs. 4 Satz 1 SGB XI, dienen dem Grundanliegen des SGB XI, es dem Pflegebedürftigen zu ermöglichen, in seinem häuslichen Umfeld zu verbleiben, so lange er dies wünscht und eine sachgerechte Pflege durchführbar ist. Die Leistungen nach § 40 Abs. 4 SGB XI treten grundsätzlich neben die Leistungen bei häuslicher Pflege nach den §§ 36 bis 39 SGB XI. Die Erleichterung der Pflege und die größere Selbstständigkeit in der Lebensführung muss sich dabei zwar nicht auf die für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit maßgebenden Verrichtungen des täglichen Lebens nach § 14 Abs. 4 SGB XI beziehen (BSG SozR 3-3300 § 40 Nrn. 1, 4 und 5 und SozR 4-3300 § 40 Nr. 2). Dennoch setzt § 40 Abs. 4 SGB XI - ebenso wie § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI ("Pflegebedürftige") - Pflegebedürftigkeit im Sinne des § 14 SGB XI voraus, d. h. die Zuordnung zu einer der drei Pflegestufen. Denn § 14 Abs. 1 SGB XI bestimmt, wer pflegebedürftig im Sinne des SGB XI ist. Mithin verlangt Pflegebedürftigkeit mindestens erhebliche Pflegebedürftigkeit nach § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und Abs. 4 Satz 4 Satz 1 Nr. 1 SGB XI, was auch für § 40 Abs. 4 Satz 1 SGB XI gilt. Darüber, ob ein Anspruch auf einen Zuschuss nach § 40 Abs. 4 Satz 1 SGB XI dann ausscheiden würde, wenn zwar bei Beginn der Durchführung einer Maßnahme der Wohnumfeldverbesserung erhebliche Pflegebedürftigkeit bestanden hat, der Pflegebedürftige dann aber aufgrund der wohnumfeldverbessernden Maßnahmen nicht mehr dauerhaft erheblich pflegebedürftig ist, war hier nicht zu entscheiden.

Bei der Klägerin lagen im November 2003 die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit nicht oder nur aufgrund des Einbaus des Treppenlifts nicht mehr vor. Die Klägerin - bestätigt durch das rechtskräftig gewordene Urteil des Senats vom 13. Juli 2007 (L 4 P 5939/06) - bezog in der Zeit bis zum 31. Januar 2004 auch keine Leistungen nach der Pflegestufe I, weil der Hilfebedarf bei der Grundpflege von mehr als 45 Minuten pro Tag nicht erreicht war. Der Senat verweist insoweit auf die Feststellungen im Urteil vom 13. Juli 2007.

Darauf, dass die Voraussetzungen der Pflegestufe I dann ab Februar 2004 festgestellt worden sind, kann sich die Klägerin nicht berufen. Darauf, dass, wie das SG angenommen hat, sich der Hilfebedarf der Klägerin seit Januar 2003 vermehrt haben mag, weshalb im November 2003 die Voraussetzungen der Pflegestufe I unmittelbar bevorgestanden haben könnten, können die Rechtsvoraussetzungen für einen Zuschussanspruch nicht gestützt werden. Nach der Systematik des Gesetzes war es, solange noch nicht mindestens erhebliche Pflegebedürftigkeit festgestellt werden konnte, nicht Aufgabe der Pflegekasse, schon durch isolierte Leistungsgewährung nach § 40 Abs. 4 SGB XI zu verhindern, dass künftig erhebliche Pflegedürftigkeit eintreten könnte. Insoweit hat der Gesetzgeber der Beklagten auch kein Ermessen eingeräumt, einen Zuschuss nach § 40 Abs. 4 SGB XI auch dann schon gewähren zu können, wenn bei der Realisierung der Maßnahme erhebliche Pflegebedürftigkeit noch nicht vorgelegen hatte, jedoch in naher Zukunft zu erwarten war und sich diese Erwartung auch zeitnah realisiert hat.

Etwas anderes kann die Klägerin auch nicht aus Äußerungen des Senats in der mündlichen Verhandlung des Berufungsverfahrens L 4 P 5939/06 herleiten. In der damaligen mündlichen Verhandlung war die Frage der sukzessiven Verschlechterung der Erkrankung der Klägerin erörtert worden mit der Folge, dass der genaue Zeitpunkt des Eintritts der Verschlechterung schwierig festzustellen war. Allenfalls in diesem Zusammenhang ist auch erörtert worden, dass bei Annahme einer Verschlechterung im November 2003 oder früher nicht nur das Pflegegeld bereits zu dem früheren Zeitpunkt zu zahlen gewesen wäre, sondern dann auch ein Anspruch auf den Zuschuss bestehen würde.

Danach war der Gerichtsbescheid aufzuheben und die Klage in vollem Umfang abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.